Sağlık doğuştan kazanılmış bir hak yani bir insan hakkı mıdır? Yoksa insanların sahip olduğu diğer “şeyler” gibi toplumdaki her bireyin farklı miktarına sahip olduğu, zaman zaman kaybedilen ya da kazanılan, alınıp satılabilen bir şey midir? Bu iki soruya verilecek “evet” yanıtları aslında iki aşırı uçtaki toplumcu ve liberal dünya görüşlerini yansıtmaktadır.
Toplumcu görüşe göre sağlık, her insan için doğuştan gelen temel bir hak olup tüm diğer hakların kullanılabilmesi için de bir ön koşul niteliğindedir. Ve bu hakkın korunması kamu adına görevli olan devletin ödevidir.
Liberal görüşe göre ise sağlık bir insan hakkı olmayıp sahip olunan her şey gibi bireylerin tercihlerine ve imkânlarına bağlı olarak az ya da çok miktarda sahip olunan bir şeydir. Sağlığın korunması ve geliştirilmesi bireyin sorumluluğunda olan bir ödevdir. İsterse kötü kullanır isterse iyi korur ve geliştirir.
Birbirinden farklı ancak kendi içlerinde bütüncül ve görece tutarlı kuralları olan bu görüşlerin sağlık hizmetlerinin finansmanı ve sunumu konusunda ortak bir nokta arayışı içinde oldukları görülmektedir. Bu arayışın en güncel ve somut örnekleri ABD ile Sovyetler Birliği sonrası ülkelerdir.
Her türlü sağlık hizmet sunumu ve finansmanının devletin sorumluluğunda olduğu Sovyetler Birliği’nde başlangıçta tüm dünyaya örnek olacak kadar hızla düzelen temel sağlık göstergelerinin ülke dağılma aşamasına geldiğinde hızla bozulduğu ve sürdürülemez duruma geldiği anlaşılmıştır. Birlik dağıldıktan sonra ortaya çıkan ülkelerde hızlı bir değişim ve dönüşüm ile özel sektörün rolü artmaya başlamıştır.
Sağlık konusunda katı bir liberal anlayışa sahip olan ABD’de kişi başına yıllık sağlık harcaması 12 bin doların üzerinde olduğu hâlde temel sağlık göstergeleri pek çok ülkenin gerisindedir. Hiçbir sağlık güvencesi olmayan 70 milyondan fazla kişinin bulunması bu ülkenin bir başka sorunudur. Otuz yıldan uzun bir süredir her başkanlık seçiminde sağlık hizmetleri sunum ve finansmanında devletin rolünün arttırılması konusu bu ülkedeki demokratların bir numaralı vaadidir.
Her iki deneyimde ortaya çıkan açmazların başlıca nedeni sağlık hizmetlerinin kendine özgü doğası ile ilgilidir. Sağlık hizmetlerini ne tamamen pazar koşullarında sunmak ne de tamamen kamusal bir hizmet olarak devletin sorumluluğunda sürdürmek mümkün olmamaktadır. Bu imkânsızlığın başlıca önemli nedenleri aşağıda sıralanmıştır.
Sağlık hizmetlerinin tamamen pazar koşullarına bırakılamama nedenleri
Öngörülemezlik, ertelenemezlik: Bir bireyin sağlık hizmetlerine ne zaman ve ne kadar ihtiyacı olacağına karar vermesi, gerektiğinde bu ihtiyacını ertelemesi çoğu zaman mümkün değildir. Başta acil hizmetler olmak üzere bazı sağlık hizmetlerinin pazar, piyasa koşullarına bırakılması uygun değildir.
Bilgi asimetrisi: Sağlık hizmetlerini sunanlar ile alanlar arasındakibilgi asimetrisi, bilgi eşitsizliği vardır. Pazar koşullarında alınacak hizmetlerin gerekliliğinin ve yararının alanlarca değerlendirilmesi güç hatta imkânsızdır. Bu durum onları sunanlar karşısında savunmasız yapmaktadır.
Ahlaki tehlike: Ücretini sigortadan alacağını bilen bir doktor veya sağlık kuruluşu ile alacağı hizmet için cebinden ödeme yapmayan bir hastanın, hizmetlerin miktarı, maliyeti konusunda tutumlu ve mantıklı davranmasını beklemek çok gerçekçi değildir. Aynı durum hizmeti sunanlar için de geçerlidir. Bunun sonucu olarak “ahlaki tehlike” adı verilen sorun ortaya çıkmaktadır.
Kamusallık: Bağışıklama, gıda güvenliği, çevre sağlığı gibi kamusal özellikleri olan bazı hizmetlerin bireysel tercihlere bırakılmaları, özel sunulmaları doğru değildir. Öte yandan bulaşıcı hastalık salgınları gibi bazı sağlık sorunları sadece sorunun sahiplerini değil, yakın çevreden başlayarak tüm toplumu ilgilendirir. Bu tür hizmetlerin kamu adına sunulması bir zorunluluktur.
Risk grupları: Yoksullar, yaşlılar, mülteciler, mahkumlar, seks işçileri gibi ödeme gücü düşük gruplar aynı zamanda her türlü hizmete en çok ihtiyacı olan gruplardır. Özel sağlık hizmetlerinden yararlanma güçlüğü olan bu gruplara devlet desteğinin sağlanması gerekir. Aksi hâlde var olan toplumsal eşitsizliklerin artması kaçınılmaz olmaktadır.
Heterojenlik: Heterojenlik “Tıpta hastalık yok hasta vardır” sözü ile özetlenen ve aynı sağlık sorununa sahip farklı bireylerin farklı hizmetlere ihtiyacı olabildiğini ifade eden önemli bir özelliktir. Bu özellik nedeniyle bireysel ihtiyaçları, talepleri karşılamak amacıyla pazar koşullarında sunulan hizmetlerde bile serbest piyasa kurallarını işletmek, verilecek hizmetin kapsamını, değerini/bedelini doğru belirlemek her zaman mümkün olamamaktadır.
Sağlık hizmetlerinin tamamen devlet tarafından sunulmasının sakıncaları
Politik güç dengesizliği: Kamunun yararını gözetmesi beklenen devlet kuruluşları, genellikle toplumun güçlü kesimlerinin kontrolündedir. Bunun doğal sonucu olarak politik gücü daha fazla olan varlıklı kesimlerin kamusal hizmetlerden yararlanma olanağı her zaman yoksullardan daha fazla olmaktadır.
Uzman grupların etkisi: Sağlık bakanlıklarında daha etkili olan uzman grupların taleplerine bağlı olarak temel sağlık hizmetleri yerine pahalı tedavi edici hizmetlere ağırlık verilmesi riski vardır.
Yoğun bürokrasi: Bazı sağlık hizmetleri beklemeye tahammülü olmayan, acilen sunulması gereken hizmetlerdir. Devlet işleyişindeki yoğun bürokrasi nedeniyle acil durumlar için çözüm bulunması veya yeni düzenlemelere gidilmesi zor olmaktadır.
Uzun vadeli yatırım gerektirmesi: Seçimle iş başına gelen her politikacının ilk düşüncesi bir sonraki seçimi garantiye almaktır. Uzun vadeli yatırım gerektiren ve sonuçları hemen görülmeyen sağlık hizmetleri sürekli seçime hazırlanan politikacılar için öncelikli uğraş alanı olma özelliğini taşımamaktadır.
Hangi tür sağlık hizmetlerinin devletin sorumluluğunda olması hangilerinin tamamen özel sektöre bırakılması konusunda tüm ülkeler için geçerli olabilecek bir formül, sistem önerisi ne yazık ki bulunmamaktadır. Ancak, tüm deneyimlere göre mutlaka devletlerin sorumluluk alanında olması gereken konular şu şekilde özetlenebilir:
- Kamusal nitelikteki mal ve hizmetlerin optimal derecede üretimini sağlamak.
- Yoksullar ve hizmete erişimi olmayanların hizmet almasını güvence altına almak.
- Pazara bırakılan mal ve hizmetler için uygun düzenleme ve etkili denetim yapmak.
Sağlık hizmetlerinin profesyonel özellikleri: Sağlık hizmetlerinin üzerinde durulması ve iyi planlanması gereken bir diğer yönü de profesyonel yönüdür. Bu anlamda dikkate alınması gereken bazı özellikler şu şekildedir:
- Mesleki çeşitlilik
Hekimlik, hemşirelik gibi geçmişi daha eski olan mesleklerin yanı sıra üniversite düzeyinde öğrenim gerektiren onlarca sağlık mesleği bulunmakta ve bunlara her yıl yenileri eklenmektedir. Hekimlik ve hemşirelikteki uzmanlaşma alanları da dikkate alındığında yüzlerce sağlık mesleğinden söz etmek mümkündür. Bu durum mesleki güç alanları arasında Psikiyatrist-psikolog, fizyoterapist-FTR uzmanı çatışması benzeri karışıklıklara yol açmaktadır.
- Mesleki özerklik
Başta hekimlik olmak üzere neredeyse tüm sağlık meslekleri özerkliği gelişmiş mesleklerdir. Gelişmiş özerklik hem mesleki hataların etkin şekilde denetlenmesini hem de hizmet maliyetlerinin verimlilik temelinde yönetilmesini zorlaştıran en önemli etkendir. Nitekim sağlık hizmetlerindeki tıbbi hatalar ile maliyet artışları günümüzde gelişmiş zengin ülkeler de dâhil olmak üzere tüm ülkelerin başta gelen ortak sorunudur.
- İletişim becerileri
Sağlık hizmetleri insan ilişkilerinin yoğun olduğu bir hizmet alanıdır. Fiziksel ve ruhsal kırılganlığı zaten artmış olan hastaların sağlık personelinden beklediği en önemli şey ilgi, empati ve güler yüzdür. Sağlık mesleklerinin eğitim programlarında her ne kadar bu konulara yer verilmekte ise de yeterli olmadığı günlük deneyimlerle bilinen bir gerçektir.
Sonuç olarak; sağlık sektörü farklı açılardan bakıldığında sorunlu alanları çok olan ve iyi yönetilmesi gereken bir hizmet sektörüdür. İyi yönetilen bir sağlık sisteminden beklenenleri de şu şekilde özetlemek mümkündür:
- Halkın sağlık düzeyinde yükselme
- Hizmet maliyetlerinde ve harcamalarda azalma
- Hizmet alan ve sunanların memnuniyetlerinde artma
- Sağlık hizmetlerine erişimde ve kullanımda hakkaniyet
Bunları başarmanın yolu sağlık meslekleri eğitim programlarında ve politikaların şekillenmesinde bu konulara daha fazla odaklanmaktır.
