Aralık 1954’te Boston’da plastik cerrah Dr. Joseph Murray 23 yaşında ölen bir kişinin böbreğini bir başka insana nakil yaparak ilk uzun süreli organ naklini başarmıştır. O zaman bir devrim sayılan bu tıbbi gelişme, bazıları tarafından tıbbın harikası sayılırken bazıları da bunu Allah’ın işine karışma olarak değerlendirmişler ve cerrahları Tanrı rolünü oynamakla suçlamışlardır. Her ne kadar tıbbi gelişmeler beraberinde etik tartışmaları getirmişse de, son 50 yılda yalnızca ABD’de 400.000 kişiye organ nakli yapılarak kişilerin hayatları kurtarılmıştır.
Dünyanın her yerinde organ nakilleri yapılıyor olsa da bu nakiller in temel amacı hayatın kurtarılması ve korunmasıdır. Organ nakillerinde ana sorun, uygun organın bulunması ve bu organ naklinden sonra, nakledilen organın, alıcı doku tarafından atılmaması için uzun süre bağışıklık sistemini baskılayan ilaçların kullanılmasıdır. Bu ilaçların istenmeyen birçok yan etkisinin olduğu yadsınmaz bir gerçektir. Diğer organ nakillerinin aksine, hayati bir sonucu hedeflemeyen ve ömür boyu kullanılması gereken bu ilaçların yan etkilerine rağmen yüz nakli yapılmalı mı ve hangi şartlarda, kimlere yapılmalıdır?
İnsanların birbirinden ayırt edilmesini sağlayan ve en fazla göz önünde olan anatomik yapı yüzdür. Duyguların canlandığı, ifadelerin renklendirildiği bir tablo olan yüz, kişiliğin ortaya çıkmasını ve insanın kendinin farkında olmasını sağlayan bir anahtardır.
Kendimizle ve çevremizle iletişim sağladığımız ana yapı olan yüzümüzdeki değişik anatomik yapılar bizim fiziksel karakterimizi vermektedir.Yüzümüz; sesimiz, konuşma tarzımız, gözlerimiz ve bakışlarımızla bir uyum içinde olacak şekilde duygusal iç dünyamızın dışa açılan ana kapısını oluşturmaktadır. Ağlama, gülme, sevinme, kızma gibi temel duygusal yansımalarımız yüzümüzde şekillenmektedir, ve bu yansımalar kişiye özgü bir ifadenin bileşenlerini oluşturmaktadır.
Yüzün dış örtüsü olan deri kendine özgüdür. Yüzün değişik alanlarında inceliği, içerdiği deri ekleri ve yapısı diğer bölgelerden farklılıklar göstermektedir. Deri altı yağ dokusu, bunun altında uzanan sıkı bir bağ dokusu, bu bağ dokusuyla iç içe geçmiş ve alttaki yüz kemiklerine tutunan yüzün mimik adaleleri, yüzü anatomik olarak daha kompleks hale getirmektedir.Bu yapıyı besleyen damar yapıları, yüzün duyusunu sağlayan sinir dağılımı ve mimik adaleleri ve bunlara fonksiyon veren motor sinirlerin anatomik dağılımı iyi bilinmektedir.
Bu kompleks yapının, ciddi yanık, travma ve kanser tedavisi sonrası bozulması ve ortaya çıkacak defektin ideal olarak kendisi gibi bir dokuyla onarılması asıl hedef olmalıdır.
Günümüzde deri greftleri, lokal ve uzak flepler, mikro cerrahinin gelişmesiyle birlikte serbest doku nakilleri ve prostetik rekonstrüksiyon ile yüz defektlerinin çoğu onarılmaktadır. Fakat nihai noktada hastaların büyük bir çoğunlukta defektleri onarılmış olsa da fonksiyonel ve estetik açıdan mutlu gözükmemektedir.Bu onarım yollarının yetersizliği onarım için kullanılan dokuların yüzdeki dokulardan yapı, doku, görünüm, renk ve mekaniksel özellikler bakımından farklı olmasıdır.Yüz nakli bu problemi potansiyel olarak çözecekmiş gibi görünmektedir.
1998 ve 2003 yılında kafa derisini de içine alan tüm yüzün oto replantasyonu yani kişinin kendi yüzünün yeniden kendisine nakledilmesi plastik cerrahide yüz onarımı açısından bir dönüm noktası olmuştur. Bu iki olgunun sonuçları, kişinin yüzü yine kendi yüz dokusuyla onarıldığı için oldukça başarılı bulunmuştur. Her ikisinde de, yüzdeki mimik kaslarının yeterli fonksiyon gördüğü ve kafa derisinde saçların yaşamaya devam ettiği gözlenmiştir. Asıl zor olan, tümör, yanık veya ciddi kaza sonucu yüzünü kaybetmiş birine başka birinin yüzünün nakledilmesi ve başarı sağlanabilmesidir. Bu amaçla deney hayvanları ve taze kadavralar üzerinde oldukça fazla sayıda çalışma yapılmaktadır. Hayvanlar üzerinde yapılan bu çalışmalarda aynı tür başka bir hayvandan nakledilen yüz 400 güne kadar yaşatılabilmiştir. Yüz nakli için dokuların ve yüzün ölmüş birinden nasıl alınacağı ve hangi doku katmanına kadar alınıp taşınabileceği teknik olarak kadavralar üzerinde çalışılmış ve modeller ortaya konmuştur. Bu modellerde yüzün deri ve yumuşak dokusu subgaleal, subSMAS ve sub platismal planda veya tüm bu yumuşak dokuyla birlikte orta yüz kemik yapıları da komposit flep olarak alınabilmektedir. Bu nakil esnasında yüzün beslenmesini , duyulanmasını ve adale fonksiyonlarının devamını sağlayacak damar ve sinirlerin neler olduğu ve bunların alıcıdaki uygun damar ve sinirlere nasıl bağlanacağı da bilinmektedir.
27 Kasım 2005 tarihinde Fransız cerrahlar dünyanın ilk yüz naklini yaptıklarını açıkladılar. Bu gelişmenin dünyada büyük yankı yapmasının yanı sıra cerrahların bu ilke imza atma ve bu operasyonu ilk gerçekleştirenler olarak tıp literatürüne geçme hırsı etik bir tartışmayı da açmış oldu. Bir şeyin arzulanması ve yapılabiliyor olması bunun ahlaki ve kabul edilebilir olduğu anlamına gelmemelidir. Bu yüz naklinde de böyledir.Yapılmış olan bu kısmi yüz naklinde mevcut defekt aslında günümüzde kullanılan plastik cerrahi yöntemlerle onarılacak boyutta iken böyle komplike ve risklerle dolu bir yolun seçilmiş olması da tartışılmaktadır. Bu naklin etik olarak suçlanan diğer tarafı, naklin kişinin hayatının kurtarılmasına yönelik değil kişinin görüntüsünün düzeltilmesine yönelik olmasıdır.
1998 yılında yapılan ilk el naklinden bu güne kadar 18 hastada 24 el nakli yapılmış ve nakledilen ellerin ortalama yaşam süreleri 2-6 yıl olarak rapor edilmiştir.Bunun yanı sıra içlerinde diz, larynks kas trakea ve sinir de olan 30’u aşkın kompozit doku nakli yapılmış olguların olması gelecekte yüz naklinin de literatürde yer alacağını göstermektedir.
Yüz naklinde teknik alt yapının ve tedavinin yeterli olmasının yanı sıra bu işlem için seçilecek hasta da çok önemlidir.Yüz naklinde zor olan bir şey de nakle fiziksel ve ruhsal olarak uygun olan hastayı bulmaktır.Genelde yüz nakli için başvurmuş kişiler taşıdıkları ciddi deformasyon nedeniyle duygusal açıdan yıpranmış ve zayıf düşmüş kişiler olacaktır.
İnsan yüzünün nakledilmesi için gerekli cerrahi teknikler ortaya konulmuş olsa da temelde önümüzde iki sorun bulunmaktadır. Birincisi ömür boyu ilaç kullanmak ve bunun getirdiği yaşamsal sorunlar; diğeri ise etik tartışmalardır.
Yüz naklinde etik tartışmanın odağında risk –fayda ikilemi vardır. Burada organın reddini önlemek için ömür boyu kullanılması gereken, vücudun bağışıklık sistemini baskılayan ilaçların oluşturduğu komplikasyonların, elde edilecek yeni yüze değip değmeyeceğidir.
Yüz naklinde nakledilen yüzün alıcı dokular tarafından reddedilmesini önlemek için vücudun immün sistemini, (bağışıklık sistemini) baskılayan ilaçların ömür boyu kullanılması gerekmektedir. Bu ilaçların yan etkilerinin oldukça fazla olduğu bilinmektedir.Bunlar bulantı/kusma, böbrek yetmezliği, kalp yetmezliği ve değişik dokularda kanser gelişme olasılığına kadar uzanmaktadır. Nakli isteyen birinin bunları biliyor ve kabullenmiş olması gerekir.Diğer taraftan bu ilaçların kullanılmasına rağmen vücudun yine de yeni yüzü atabileceğini ve yeni sorunların ortaya çıkabileceğini de bilmesi gerekir. Ayrıca yukarıda sayılan, hayatı tehdit edici komplikasyonlar ortaya çıkarsa bu ilaçların kesilmesi gerekeceğinden sonuçta organın atılımı söz konusu olacaktır.Yüz naklini arzulayan kişinin bu olasılığı da bilmesi gerekir.
Duygularımızın ve ifademizin bir portalı olan yüzde yapılacak bu majör değişiklik kişiler ve yakınları tarafından hangi oranda tolere edilebilecektir? Yüz nakli yapılmış bir kişide ameliyat sonrası yeni yüzün nasıl bir emosyonel ve psikolojik yansımalar ortaya çıkaracağını bilmiyoruz.
Biz estetik ve plastik cerrahlar günümüzde bilimin bize sunduğu cerrahi ve cerrahi olmayan yöntemlerle kişilerin isteklerine yönelik, yüze değişik şekillerde müdahale etmekteyiz. Bu kişiler yüzlerinde kendi istekleri doğrultusunda yapılan estetik operasyona bağlı değişiklikleri bile ilk aşamada kolay tolere edemezken, tüm yüzün tamamen değiştirilmiş olmasını nasıl tolere edeceklerdir bilmiyoruz.
Bir kişi yüz naklinin beraberinde getirdiği değişimle nasıl baş edecektir? Yüz naklinin kişiler üzerinde nasıl bir psikolojik etki yaratacağı henüz bilinmemektedir.Ölmüş bir kişinin yüzü, nakledilen kişide yeni bir kişilik oluşumuna mı yol açacak; yoksa kişiliği ne oranda değişecek bunlar bilinmemektedir.Ölmüş kişinin yüzünün, diğer bir anlamda kişiliğinin, yüz nakli yapılmış hastada yeniden can bulması ve devam edebilmesi bir sorun oluşturacak mı? Özellikle yüz naklinde ifade (mimik) adalelerin transfer edilmesiyle kişinin donöre çok benzer olması olasıdır. Ancak Dr. Siemionow kadavrada yaptığı yüz nakli çalışmalarında nakledilen yüzün görünümünün alıcı kadavranın nakilden önceki görünümüne benzemediği gibi verici kadavranın önceki görünümüne de benzemediğini ifade etmiştir.Elde edilen yeni yüzün her iki yüzden özellikler taşıdığı belirtilmiştir.
Yüz nakli yapılırken yüzü alınan ve nakil yapılan kişilerin ailelerinin tutumu ve olaya bakış açıları çok önemlidir. Öncelikle onlara ölmüş olan yakınlarının yüzünün diğer bir insanda olacağı ve yeniden hayat bulacağı fikri tanıtılmalı ve aileler bu fikre alıştırılmalıdır.
Kişinin ses tonu, konuşma tarzı, gözleri ve bunların ifadeye yansımaları yeni yüzle nasıl bir uyum içinde olacaktır? Elimizde hiçbir veri yokken bunları önceden öngörmek oldukça zor gözükmektedir.
Estetik amaçlı yüz nakli pek olası gözükmemektedir. 50 yaşındaki bir kişiye 15 yaşındaki bir kişinin böbreği, karaciğeri veya kalbi nakledilebilir. Ancak organ naklindeki tüm sorunlar aşılsa bile 70 yaşına gelmiş yaşlı bir bayana 20 yaşında ölmüş güzel bir bayanın yüzünü nakletmek ne kadar etik ve estetik olacaktır.
Yüz nakline karar vermek ve bu kararı uygulamak için bir ekip çalışması gerekecektir. Bu ekip içinde operasyonu yapacak plastik cerrahlar, immunolog, psikyatris, psikolog, etik komite üyeleri, hukukçular, sosyal hizmet uzmanları ve gelecekte buna dahil olacak birçok uzman olacaktır.
Yüz naklinde, cerrahi ve tekniksel sorunların kolay aşılabileceği gözükürken, ömür boyu immunsupresyona ihtiyacın veya bu ilaçlara bağlı yan etkilerin yok edilememesi, günümüz için bir ciddi engel olarak önümüzde durmaktadır.Bu sorun aşılsa bile etik, psikolojik, hukuksal ve sosyal konularda birtakım yeni sorunların ortaya çıkabileceğini şimdiden düşünmeliyiz.
Yüz nakli ile ilgili tüm tıbbi sorunların aşıldığı bir zamandasınız. Akşam evinize geldiniz ve haberleri izlemeye başladınız. Haberlerde, ülkenin tanınmış bir politikacısının uçak kazası geçirdiğini ve yüzünün tamamının yanmış olduğunu öğreniyorsunuz. Ertesi gün başka bir ünlü politikacının ciddi bir kaza sonucu hastaneye kaldırıldığını ve komada olduğunu duyuyorsunuz. Yüzü yanan politikacıya yüz nakli kararı veriliyor ve yüzünü verebilecek organ bağışı yapmış kişi kayıtlardan aranmaya başlıyor. Tesadüf o ki, rakip olan karşı görüşteki ve komada olan politikacının dokuları uygun bulunuyor. Kısa bir süre sonra komadaki politikacı ölüyor ve her ne kadar ailesi buna razı olmasa da, o zamanki yasaların tanıdığı hak nedeniyle, yüzü diğer politikacıya naklediliyor. Bir ay sonra yüz nakli yapılan politikacının yeni yüzüyle televizyonda ki basın toplantısını izliyorsunuz.
Ölen politikacının, eş, çocuk ve yakınları ile seçmenlerinin içine düşeceği psikolojik durumu ve takınacakları tavrı düşünmek ister misiniz?
Yeni yüzüyle basın toplantısı düzenleyen politikacının ailesi, yakınları, seçmenleri ve kamuoyunun içinde bulunacağı durumu düşünmek ister misiniz?
Daha önceki iktidar döneminde, uluslar arası toplantılarda ülkesini temsil eden politikacının cenaze törenine gelen devlet adamlarının , bir süre sonra aynı yüzü kendi ülkesini ziyarete gelmiş başka bir lider olarak gördüğündeki takınacağı tavır ile kamuoyunun tutum ve yorumunu düşünmek ister misiniz?
Öyle gözüküyor ki gelecekte yüz naklinin nasıl yapıldığı ve kimlere yapılacağı değil yukarda ki soruların cevaplarını tartışıyor olacağız.
* Mart-2007 tarihli SD Dergi 2’nci sayıda yayımlanmıştır.
