“Sağlık hizmetlerine hükümetler tarafından bütçeden ayrılan pay yeterli midir?”
“Sağlık hizmetlerinin özelleştirilmesi, Pazar koşullarına bırakılması uygun mudur?”
“Kaynaklar daha çok hastane yapmak için mi yoksa temel sağlık hizmetlerinin yaygınlaştırılması için mi kullanılmalıdır?”
“Hekim sayısı, hekim dışı sağlık personeli sayısının yeterliliği nasıl değerlendirilmelidir?”
Yukarıdaki sorular sağlık sistemi tartışmaları sırasında karşımıza çıkan ve kesin yanıtları olmayan pek çok sorudan bazı örneklerdir. Kesin yanıtları yoktur çünkü yanıtlar sağlık sisteminden beklentilere, sağlık hizmetlerine bakış açısına, ülkenin genel durumuna, bireylerin dünya görüşüne göre değişkenlik gösterecektir ve bu durumu normal karşılamak gerekir.
İzlenen sağlık politikalarını değerlendirme amaçlı bu tür eleştirel sorulara bulunacak tatmin edici yanıtlar izlenen sağlık politikaları ile bu politikaları oluşturan etik anlayışın ne olduğuyla yakından ilişkilidir. Yanıt arama tartışmalarının kör dövüşüne dönüşmemesi için sağlık politikaları etiğine farklı bakış açılarını ve yaklaşımları bilmek gerekir. Gerek politika sözcüğü gerekse etik sözcüğü günlük konuşma dilinde sıkça kullanılan ancak anlamı kişiden kişiye farklılık gösterebilen kavramlardır. Dil, tartışma ve iletişim birliği sağlama amacıyla önce bu sözcükleri netleştirmek yararlı olacaktır.
- Politika
Dilimize başka dillerden girmiş olan bu sözcüğün İngilizce’de ‘Policy’ ve ‘Politics’ şeklinde ifade edilen başlıca iki farklı kullanımı söz konusudur.
‘Policy’ anlamındaki politika, bir sorunu ele almak veya bir amacı gerçekleştirmek için bir hükümet, kuruluş veya kurum tarafından benimsenen belirli bir eylem planı veya kurallar dizisidir. Ne yapılması gerektiği sorusuna en doğru ve kanıta dayanan yanıtlar verir. Sorunları çözmek, kararları yönlendirmek ve sistemleri iyileştirmek gibi amacı vardır.
‘Politics’ karşılığı olan politikanın anlamı ise dilimizde siyaset sözcüğü ile de ifade edilir ve özellikle hükümetler içinde kararların alınmasıyla ilgili faaliyetler, tartışmalar, iktidar mücadeleleri ve müzakereler için kullanılır. Kim için, ne zaman ve nasıl sorularına ilgi alanları, ideolojiler ve etkileşimler çerçevesinde yanıtlar arar. Siyasi partiler, çıkar grupları tarafından şekillendirilen kararlardan oluşur. Amaç; güç kazanmak, bazı kararları oluşturmak ya da engellemek, kamuoyunu yönlendirmektir (1, 2).
- Etik
Günlük hayatta bazen gelişigüzel kullanıldığı görülen ve sıklıkla ahlak anlamında kullanıldığı dikkati çeken bu sözcüğün tam karşılığı “ahlak felsefesi” demektir. Yani, etik felsefe biliminin bir alt dalı olup “iyi ve kötünün ne olduğu, ahlaki anlamdaki görev ve zorunluluklar ile uğraşan disiplin” anlamına gelir.
“İnsanların toplum içindeki davranışlarını ve birbirleriyle ilişkilerini düzenlemek amacıyla başvurulan kurallar dizgesi, başka insanların davranışlarını olumlu ya da olumsuz biçimde yargılamakta kullanılan ölçütler bütünü” anlamındaki ahlak ile karıştırılmamalıdır.
- Sağlık politikaları etiği
Sağlık hizmetlerinin nasıl organize edileceği, kaynakların nasıl dağıtılacağı ve hangi etik ilkelerle kararlar alınacağına odaklanan bir alandır. Bu alan, yalnızca tıbbi etik ile değil aynı zamanda kamu politikası, adalet ve toplum sağlığı gibi disiplinlerle de kesişir.
Sağlık politikalarını etkileyen önemli etik teoriler ve yaklaşımlar şu şekilde özetlenebilir:
- İlkecilik (Principlism) Yaklaşımı
Bu etik yaklaşım Beauchamp ve Childress tarafından tanımlanan ve biyomedikal çevrelerde yaygın şekilde kabul gören dört evrensel etik ilkeye uymaya dayanır (3). Bu ilkeler:
-Özerklik
-Yararlı olma
-Zarar vermeme
-Adalet ilkeleridir.
Etik açıdan çok tartışmalı olan ve üzerinde uzlaşılması zor olan politika konularında kestirme yol olarak bu dört ilkeye birden uygunluğun yeterli olması düşünülebilir. Ancak, zorunlu aşılama, organ bağışı gibi karmaşık politik kararlar gerektiren uygulamalarda bu dört ilkenin dengelenmesi zor olabilmektedir.
- Faydacı Anlayış
Faydacı anlayışa göre bir politikanın iyi olup olmadığı, sonuçta ne kadar çok kişiye fayda sağladığı ile ölçülür. Eğer izlenen politikalardan çok fazla sayıda kişi önemli faydalar sağlıyor ise o politikalar iyidir (4). Kaynakların en fazla fayda sağlanacak alanlarda kullanılmasını, örneğin, nadir hastalıkların tedavisi yerine aşılama programlarına öncelik verilmesini savunan bir yaklaşımdır. Başlıca iki türü vardır: Objektif ve Subjektif Faydacılık.
Objektif faydacılık, politika sonuçlarının sağladığı faydaların bilimsel açıdan geçerliliği uzmanlar tarafından kabul gören yöntemlerle ölçülmesi mantığına dayanır (DALY, QALY vb.).
Subjektif faydacılık yaklaşımında ise sağlanan faydanın objektif kriterlere göre ölçülmesi yerine subjektif değerlendirmelere göre yorumlanması, örneğin hasta memnuniyetinin ölçülmesi ön plandadır.
Çok yaygın olan bu yaklaşımın istatistiksel olarak önemli bulunmayan azınlıklar veya savunmasız nüfus gruplarının göz ardı edilebilmesi gibi sakıncaları vardır.
- Deontolojik Etik-Görev Temelli Yaklaşım
Sonuçları ne olursa olsun saygı gösterilmesi gereken insan onuru, özerklik ve kişilik hakları gibi evrensel ahlaki ödevler ve hakları esas alan bir yaklaşımdır. Bu anlayışa göre sunulacak hizmetin yararının, etkisinin daha az olacağı bilinse bile bireylerin bu değerlerine saygı ön planda olmalıdır. Bilgilendirilmiş onam, mahremiyete uyma ve zorlamadan özgürlük gibi ilkeler bu anlamda önemli kavramlardır (5).
Bu yaklaşımın pratik kısıtlamalara daha az duyarlı olması, katı politikalara yol açabilmesi gibi sakıncaları bulunmaktadır.
- Eşitlikçi Anlayış
Bu yaklaşıma göre sağlık bir adalet meselesidir ve herkes iyi bir sağlığa sahip olmak için eşit fırsatlara sahip olmalıdır (6). Bu amaçla sağlıkta eşitsizliklerin azaltılması, dezavantajlı gruplara öncelik verilmesi, kaynakların hakkaniyetli kullanımı gerekir. Evrensel sağlık kapsayıcılığı, kamusal hizmetlerde pozitif ayrımcılık gibi uygulama örnekleri vardır.
Kaynakların sınırlı olduğu ortamlarda çok idealist veya uygulanması zor bir yaklaşım olarak görülebilir.
- Toplumcu Etik
Toplumcu anlayışa göre politik açıdan etik olan kararlar toplumun ortak değerlerine ve ortak yararına uygun olan kararlardır (7).
Toplumculuğa iki farklı şekilde yaklaşılmaktadır: Evrensel ve Relativist
Evrensel toplumculuğa göre tüm toplumlar için iyi ve doğru olan politikalar tektir. O politikaları oluşturup izlemek gerekir.
Relativist toplumculuğa göre ise toplumlar birbirinden farklıdır. Bu nedenle her toplum kendi normlarına ve koşullarına göre politika geliştirmelidir.
Kulağa hoş gelen bu yaklaşımın çoğunluk yararı uğruna bazı bireysel hakların sınırlanmasına neden olabilmesi gibi bir sakıncası bulunmaktadır.
- Yeterlilik Yaklaşımı
Sağlık politikalarında adalet ve hakkaniyet, bireylerin yapabilecekleri ve olabileceklerine ilişkin kapasiteleri ile, yani, sağlıklı ve doyurucu bir yaşam sürme “yetenekleri” ile doğrudan ilişkilidir. Bu nedenle izlenecek politikalarda bireysel inisiyatifin güçlendirilmesi ve sağlığın önündeki yapısal engellerin kaldırılması öncelik olmalıdır (8). Bu yaklaşım sağlık hizmetlerine erişimin ötesine geçerek sağlığın sosyal belirleyicilerini (ör. eğitim, çevre, barınma) ele alma şeklinde uygulamaları öncelemektedir.
Yeteneklerin işlevselleştirilmesinin ve ölçülmesinin karmaşık yöntemler gerektirmesi, zorluğu gibi sakıncaları bulunmaktadır.
- İnsan Hakları Temelli Yaklaşım
Sağlık hizmetlerine erişimin, uluslararası hukukta güvence altına alınmış temel bir insan hakkı olduğu gerçeğinden hareketle hükümetlerin hakkaniyetli ve erişilebilir sağlık hizmetleri sunma konusundaki yasal ve ahlaki yükümlülüklerine öncelik veren bir anlayıştır (9, 10).
Bu anlayışa göre sağlık politikalarının uluslararası insan hakları standartlarına uygun olması, örneğin ayrımcılık gütmemesi, temel sağlık hizmetlerinin her bireyin hakkı olması gibi özellikler taşıması gerekir.
Uygulamaların, ulusal öncelikler veya kapasitelerle çelişmesi söz konusu olabilir.
- Liberal Etik
Liberal etik anlayışa göre bireysel haklar ve fırsatlar toplumun çıkarlarından daha ön plandadır.
Bu yaklaşımın da iki türü bulunmaktadır: Özgürlükçü ve Eşitlikçi liberalizm.
Özgürlükçü liberalizme göre, bireylerin negatif hakları ön planda olmalıdır. Bu amaçla, bireysel tercihlerin sonuna kadar korunması, devletin politikalara etkisinin en az düzeyde olması gerekmektedir.
Eşitlikçi liberalizme göre ise bireylerin pozitif hakları ön planda olmalıdır. Eşitlikçiler istenildiğinde sağlık hizmetine ulaşılabilmesi için devletin daha fazla devrede olmasını, her şeyin bireysel tercihlere bırakılmasının doğru olmayacağını savunurlar.
Liberal etik türleri arasındaki farkı netleştirmek için haklar konusuna kısaca değinmek gerekir. Fransız ihtilalinden beri öncelikli bir alan hâline gelen insan hakları negatif ve pozitif haklar olarak ikiye ayrılmaktadır. Çok basit bir tanımla bireylerin talep etmesi durumunda sahip olabilmesi gereken haklar pozitif hakları, talep etmemesi durumunda zorlanamayacakları haklar ise negatif hakları oluşturmaktadır.
Örneğin hekim-hasta ilişkilerinde “mahremiyet”i belirleyen ve koruyan yasal ya da kurumsal düzenlemeler insanların taleplerinden önce gerçekleştiği için “negatif haklar”ı belirlemektedir.
Kişinin yararına olan, gerektiğinde kurumlardan ve devletten talep edilen haklar- ki bunlar İnsan Hakları Evrensel Bildirgesiyle özetlenen haklardır -ise “pozitif haklar”ı oluşturmaktadır.
Sağlıklı yaşamak ve bunun için sağlık hizmeti almak bir insan hakkıdır. Bu hak negatif bir hak olarak hasta ile hekim arasına başkalarının, devletin girmesini engeller. Pozitif bir hak olarak bireylerin gerek duydukları zaman sağlık hizmeti almalarını sağlar.
Bu kavramları bir örnek üzerinde somutlaştırmak gerekirse, negatif bir hak olarak kanserli bir hastanın tedaviyi kabul etmeyerek ölümü tercih etmesine kimse karışmamalıdır. Pozitif bir hak olarak da aynı hastanın gerekli tedaviyi alabilmesi için ortam yaratılmalı, olanak sağlanmalıdır.
Yaşamak ve özgürlük gibi temel haklar, ancak, eşit sağlık hizmeti hakkı gerçekleştiğinde insanlar için anlam kazanmaktadır. Yani, sağlık hizmeti için gereken pozitif hak, özgürlük ve yaşam için gereken negatif hak olmaktadır. Sağlık politikaları tartışılırken haklar konusunda kafa karışıklığının olmaması bu nedenle önem taşımaktadır.
Sonuç olarak sağlık politikalarına etik yaklaşımlar için yukarıda örnekleri verilen çeşitli sınıflamalar yapılabilmekle birlikte, bu yaklaşımların birbirinden kesin sınırlarla ayrılması, birbirini mutlaka dışlaması söz konusu değildir. Bir sağlık politikasının bazı özellikler açısından bu yaklaşımlardan birisine, bazı özellikler açısından ise bir diğerine uygun düşmesi mümkündür.
Kaynaklar
1. Laswell H. Politics: Who Gets What, When and How. New York: McGraw Hill, 1936.
2. Carpenter WS. Politics: Who Gets What, When, How. By Harold D. Lasswell. (New York: Whittlesey House. 1936. Pp. ix, 264.). American Political Science Review. 1936;30(6):1174-1176. DOI: https://doi.org/10.2307/1948299.
3. Beauchamp TL, Childress JF. Principles of biomedical ethics (7th ed.). Oxford University Press, 2013.
4. Mill JS. Utilitarianism. London: Parker, Son, and Bourn, 1863.
5. Kant I. Groundwork of the Metaphysics of Morals (L. W. Beck, Trans.). Harper Perennial, 1785/1993.
6. Rawls J. A theory of justice. Harvard University Press, 1971.
7. Etzioni A. The new golden rule: Community and morality in a democratic society. Basic Books, 1996.
8. Nussbaum MC. Creating capabilities: The human development approach. Harvard University Press, 2011 (Sen A. Development as freedom. Oxford University Press, 1999.)
9. UN General Assembly. Universal Declaration of Human Rights (Article 25), 1948.
10. Gruskin S, Mills EJ, Tarantola D. History, principles, and practice of health and human rights. The Lancet, 2007;370(9585):449–455. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(07)61200-8.
