Bir toplumda istenilen sağlık düzeyine ulaşmak için, sağlığın belirleyicilerinin sayısal değerleri önem kazanmaktadır. İki şehir, bölge veya ülkenin sağlık düzeyini karşılaştırmak için anne ve bebek ölümleri değerlerine bakılmaktadır. Anne ve bebeğini yaşatamayan ülkeler insanına yatırım yapamayan ülkelerdir. Anne ve bebeği yaşatmak için yeterli sağlık hizmetlerinin sunumu tek başına yeterli değildir. Sağlığın sosyal belirleyicileri (SSB) olarak adlandırılan unsurlar bu noktada ortaya çıkar. SSB “Yaşama sağlıklı başlamak, eğitim, ekonomi, işsizlik ve iş güvenliği, istihdam ve çalışma koşulları, gıda güvenliği, bağımlılık, sağlık hizmetlerine erişim, ulaşım, barınma durumu, sosyal dışlanma ve sosyal destek” demektir (1). SSB ne kadar yüksek düzeyde ise iyi sağlık ve tam iyilik halini üzerine inşa etmek o kadar kolaydır. Bir başka bakış açısı ile “SSB yaklaşımı, yaşam tarzına dayanan kötü sağlığın nedenlerinin sosyal çevrede olduğunu vurgulamaktadır.” (3).Sağlıklı çevreler oluşturmak ve bunları sürdürülebilir kılmak için yapılan çalışmalar uzun yıllardır devam etmektedir. Uluslararası bildirgelerde bu kavramın altı çizilmekte, özellikle sürdürülebilirliği için metotlar, araçlar önerilmektedir. Sağlığın Geliştirilmesi Ottowa Bildirgesi, Sundsvall ve Jakarta Bildirgeleri, Herkes İçin Sağlık Hedefleri, Sağlık 2020 Belgesi bunlara örnek verilebilir. Bu husustaki en son nokta sürdürülebilir kalkınma hedefleridir (SKH). Sürdürülebilirlik için 2030 yılına kadar ulaşılacak 17 hedef vardır. Ana başlıkları ile hedefler aşağıda sunulmuştur (2):
– Yoksulluğa son
– Açlığa son
– Sağlıklı bireyler
– Nitelikli eğitim
– Toplumsal cinsiyet eşitliği
– Temiz su ve sıhhi koşullar
– Erişilebilir ve temiz enerji
– İnsana yakışır iş ve ekonomik büyüme
– Sanayi, yenilikçilik ve altyapı
– Eşitsizliklerin azaltılması
– Sürdürülebilir şehir ve yaşam alanları
– Sorumlu tüketim ve üretim
– İklim eylemi
– Sudaki yaşam
– Karasal yaşam
– Barış ve adalet
– Hedefler için ortaklıklar
SKH’nin, özellikle SKH 3 ve SKH 11’in, günlük hayata uygulanmasında, yerel yönetimlerin rolü önemlidir. Herkes için en iyi sağlık ve sağlıklı çevreleri daha da geliştirici, güvenli, dayanıklı ve sürdürülebilir hale getirmek hedefleri arasındaki ilişkiyi kurmak, plan, program, proje ve uygulamalara yansıtmak yerel yönetimlerin işi olarak görülmektedir (3). Bunun nedeni, yerel yönetimlerin doğrudan şehir sakinleriyle temas halinde politika oluşturma araçlarına, iş birliği-ortaklık alanlarına, ilgili kurul ve komisyonlara, insan kaynağına, genel ve şehirden kaynaklanan bütçeye sahip olmasıdır. 13 Şubat 2018’de, Danimarka’da toplanan belediye başkanları, 2030 Sürdürülebilir Kalkınma Gündemi ile uyumlu bir sözbirliğine imza atmışlardır. Belediye başkanları gelecekte ortaya çıkacak ve tüm dünyayı etkileyecek sorunlarla baş etmek için bakış açılarını genişletmeye, liderliklerini şehrin sağlığını geliştirmek için kullanmaya ve şehir sakinleri ile diğer taraflar arasında diplomasi yürütmeye söz vermişlerdir (4). Sözbirliğine vardıkları konular İngilizce baş harfleri ile “Altı P”dir. Altı P:
– Şehirlerimizin Sakinlerine (People) Yatırım Yapmak
– Sağlığı ve Refahı İyileştiren Kentsel Mekanları (Place) Tasarlamak
– Sağlık ve Esenlik İçin Daha Fazla Katılım, Ortaklıklar (Participation)
– Geliştirilmiş Toplum Refahı ve Ortak Mal, Hizmetlere Erişim (Prosperity)
– Kapsayıcı Toplumlar Aracılığıyla Barışı ve Güvenliği Teşvik Etmek (Peace)
– Sürdürülebilir Tüketim ve Üretim İle Gezegeni Bozulmadan Korumak (Planet)
Şehir sakinlerine yani insana yatırım önceliklidir. İnsana yatırım erken çocukluk döneminden ölüme kadar geçen süreyi kapsamaktadır. Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ), Avrupa Sağlıklı Şehirler Ağı Faz VII (2019- 2024) Uygulama Çerçevesi başlıklı bilgi notunda insana yatırımı aşağıdaki başlıklar altında ele almakta ve yerel yönetimlere ödevler vermektedir (5).
1. Pozitif Erken Çocukluk Deneyimleri Dahil Sağlıklı Erken Yaşlar:
– Ev ve aile koşulları büyüme ve gelişmeyi etkiler
– Çocuk bakımı ve ebeveynlik destek hizmetlerine yatırım yapmak olumsuzlukları en aza indirir
– Erken çocuklukta olumsuz yaşam deneyimleri (suiistimal, ihmal, şiddet, kötü alışkanlıklar) stresi artırır
– Stres; beyin, sinir ve bağışıklık sistemini etkiler
– Olumsuz deneyimler, olumsuz yaşam döngüsünü tetikler (bağımlılık, bulaşıcı olmayan hastalıklar, depresyon, yeme bozuklukları, HIV/AIDS)
– Yerel yönetimlere ödevler: Olumlu erken çocukluk deneyimleri ve gelişimi sağlayan stratejik ve bütünleşik planlara yatırım yapılması; sağlığın geliştirilmesi için uzun soluklu, şehrin sakinlerinin katılımıyla gelişen stratejilere odaklanılması
2. Sağlıklı Yaşlı İnsanlar:
– Yaşa bağlı değişimlerle barışık olmak hayatı kolaylaştırır
– Sağlıklı yaşam ve fiziksel aktivite sağlıklı yaşlılığı sağlar
– Kaliteli hizmet almak herkesin hakkıdır, yaş ayrımcılığı eşitsizliği derinleştirmektedir
– Yerel yönetimlere ödevler: Yerel düzeyde sosyal ve ekonomik alanda politik kararlılıkla yaşlıların sağlığının güvence altına alınması
3. Savunmasızlığın Azaltılması:
– İnsan savunmasız hissettiğinde sosyal soyutlanma ve dışlanmaya maruz kalabilir
– Sağlık ve sosyal alanda kendisine sağlanan hizmetleri göremez, erişemez, yararlanamaz
– Savunmasızlık incinebilir gruplarda daha yoğun hissedilir
– Yerel yönetimlere ödevler: Toplumdaki incinebilir grupların belirlenmesi; bu gruplara, şehirde birbirini tamamlayan hizmet modelleri, eşitsizliği azaltıcı yöntemlerle yaklaşılması
4. Ruh Sağlığı ve Esenlik:
– Ruh sağlığı hizmetlerine yakın duran şehir sakinleri arttıkça hizmetler herkese ulaşabilir
– Hizmetlerde insan onuruna uygun, saygılı davranışlar, hizmet alımını teşvik eder
– Ruh sağlığı hizmeti alan kişiler, kendilerine ilişkin karar süreçlerine dahil edilmeli, kararlarda yer almalıdır
– Yerel yönetimlere ödevler: Geleneksel yaklaşımlarla hizmet veren ruh sağlığı merkezlerinden, şehrin sakinlerinin her düzeyde -ruh sağlığı danışmanlığından tedaviye kadar- hizmeti anında alabildiği alanlara dönüşüme katkı verilmesi
5. Yenilenen Halk Sağlığı Kapasitesi:
– Sağlığı korumak, sağlığı geliştirmek ve hastalıkları önlemek önceliklidir
– Halk sağlığı hizmetlerini geliştirmek için mevzuat gözden geçirilmeli, uluslararası halk sağlığı yaklaşımlarındaki yeniliklere uyarlanmalıdır
– Özellikle iklim değişikliğinin etkilerini izleme, erken uyarı, uyum kapasitesini artırma, dayanıklılığı artırma ve ortaya çıkacak zararlardan etkilenen toplumun normal yaşamına dönüşünü kolaylaştırma aşamalarını ele alan halk sağlığı yaklaşımları; acil olarak, yerel halk sağlığı hizmetlerine eklenmelidir
– Yerel yönetimlere ödevler: Yerelde kümülatif sağlık etkileri yönetilmeli, sağlık etki değerlendirmesi politika aracı olarak kullanılmalı, yerel planlar ve stratejiler yoksa yapılmalı; varsa harekete geçirilmeli
6. Sağlıklı Beslenme ve Kilo:
– Sağlıksız beslenme, aşırı kilo ve obezite ile mücadele; sistematik yaklaşım ve çok paydaşlı, sektörel katılımlı çalışma gerektirmektedir
– Şehirlerde DSÖ’nün konuya ilişkin ortaya koyduğu tüm karma yaklaşımlar kullanılmalıdır
– Yerel yönetimlere ödevler: Bulaşıcı olmayan hastalıkların artışında yerel yönetimlerin rolü olduğunun anlaşılması; yerel yönetimlerce, toplumun her düzeyine yönelik sağlıklı beslenme stratejilerine, güçlü liderlik yapılması
7. Alkolün Zararlı Kullanımının Azaltılması:
– DSÖ’nün küresel yaklaşımlarından ayrılmamak şarttır
– Yerel yönetimlere ödevler: Alkolün kendisinin ve yasadışı/sahte üretilen alkolün, halk sağlığına etkilerinin ön plana çıkarıldığı stratejilere güçlü liderlik yapılması
8. Tütün Kontrolü:
– Dumansız şehirler
– DSÖ Tütün Kontrolü Çerçeve Sözleşmesi
– DSÖ MPOWER stratejisi
– Yerel düzeyde araştırmalar, müdahale modelleri
– Yerel yönetimlere ödevler: “Tütün kontrolü müdahaleleri, çocukluk çağında aşılamadan sonra sağlığı iyileştirmek için fon kullanmanın en etkili ikinci yoludur. Tütün fiyatını yüksek vergilerle artırmak, tütün tüketimini azaltmanın ve tütün kullanıcılarını bırakmaya teşvik etmenin en etkili yoludur.” (5)
9. İnsan Sermayesi:
– İnsanlar bilgi, deneyim, gelişim ve alışkanlıkları ile sürdürülebilir kalkınmanın temelini oluştururlar
– İstihdama katılırlar, sosyal ve ekonomik katkı sağlarlar
– Toplumda yaşamın devamı, güven ve katılımın ana unsurlarıdır
– Yerel yönetimlere ödevler: İnsan sermayesine sağlık, sosyal, eğitim ve işgücü alanlarında yatırım yapılmalı, sağlık ve sosyal gelişimleri garanti altına alınmalı
10. Sosyal Güven ve Sosyal Sermaye:
– Sosyal etkileşim olumlu ortamlarda, kişiyi geliştirici, düzenli sıklıkta, sürekli olmalı (arkadaşlarla birlikte olmak, akrabalarla görüşmek, sosyal ortamlarda bulunmak gibi)
– Sosyal etkileşim güncel ve kaliteli bilgiye erişimi sağlayıcı olmalı
– Yerel yönetimlere ödevler: Yerel düzeyde sosyal ve sağlık hizmetlerine kolay, ücretsiz, güncel bilgilerle erişimi kolaylaştırıcı sosyal etkileşim ağları oluşturulmalı
11. Bilgiye Erişimin İyileştirilmesi:
– Sağlık tedarikçileri ve tüketiciler arasında iletişim hataları yaşanabilir
– Evde bakım, çocuk bakımı, sosyal yardım hizmetleri alanında kayıt dışı hizmet talepleri olmaktadır
– Şehir sakinlerinin kullanımına tahsis edilen sağlık ve sosyal altyapılar, sağlığı geliştiren hizmetler için yerel yönetimlerin halka açık verileri bu tür hata ve kayıt dışı durumları önleyebilir
– Yerel yönetimlere ödevler: Yerel düzeyde sosyal ve sağlık hizmetlerine kolay, ücretsiz, güncel bilgilerle erişimi kolaylaştırıcı ağlar oluşturulmalı
İnsana yatırım yapan yerel hedefler, stratejiler ve eylem planları, yerel yönetimlerin politik kararlılıkları, sağlığın belirleyicilerini olumlu etkileyecektir. Halk sağlığı sorunları ile mücadelede kurumsal kapasiteyi artıracaktır. Yerel yöneticilerin sağlığa bakışı, her politikada sağlık prensibine dayanmalıdır. İyi sağlık, tam iyilik hali ve sağlığın sosyal belirleyicilerinde düzeyin artması; doğuşta beklenen yaşam süresini uzatır, toplumda hastalık yükünü azaltır, yaşam kalitesini ve memnuniyeti artırır. Bu olumlu değişimler toplumların gelişmişliğine katkı sağlar ve böyle toplumlarda liderlik çok zevklidir.
Kaynaklar
1) Social Determinants of Health, The Solid Facts, Ed. R. Wilkonson, M. Marmot, WHO, 2003, http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0005/98438/e81384.pdf (Erişim Tarihi:13.07.2019).
2) Sürdürülebilir Kalkınma Hedefleri, UNDP Türkiye, http://www.tr.undp.org/content/turkey/tr/home/sustainable-development-goals.html (Erişim Tarihi:13.07.2019).
3) AD. Tsouros, Çev. Ed. ED. Evci Kiraz, “Sağlık ve Sürdürülebilir Kalkınma İçin Şehir Liderliği,” Türkiye Sağlıklı Kentler Birliği, 2019.
4) Copenhagen Consensus of Mayors, Healthier and Happier Cities for all, A Transformative Approach for Safe, İnclusive, Sustainable and Resilient Societies, http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0003/361434/consensus-eng.pdf?ua=1 (Erişim Tarihi:13.07.2019).
5) DSÖ Avrupa Sağlıklı Şehirler Ağı Faz VII (2019-2024) İçin Uygulama Çerçevesi: Hedefler, Gereksinimler ve Stratejik Yaklaşımlar, Nihai, Dünya Sağlık Örgütü 2018 (Sağlıklı Kentler Birliği Tercümesi) http://www.skb.gov.tr/wp-content/uploads/2019/05/DSO-7.Faz-Rehberi-1.pdf (Erişim Tarihi 1.7.2019).
SD (Sağlık Düşüncesi ve Tıp Kültürü) Dergisi, Eylül, Ekim, Kasım 2019 tarihli 52. sayıda sayfa 10-13’de yayımlanmıştır.
