SD Sağlık Düşüncesi ve Tıp Kültürü Dergisi’nin 28. sayısında Doç. Dr. Bülent Kılıç imzasıyla “Sağlıkta Dönüşüm Programı’nın kapsayıcılık ve eşitlik iddiaları üzerine bir eleştiri” başlıklı bir yazı yayımlandı. Bu yazıda Haziran 2013 tarihinde The Lancet Dergisinde çıkan bir yazının eleştirisi yer alıyor. Türkiye’de 2003-2013 yılları arasında SDP (Sağlıkta Dönüşüm Programı) ile yaşanan bazı gelişmeler The Lancet aracılığıyla dünyaya duyurulmak istenmiş, Dr. Kılıç da bu yazıya bir cevap yazmıştır. Eleştirinin özünde derli toplu ve gerçekten her aklı başında insanın sorgulaması gereken konular üzerinde yoğunlaşmış olması sevindiricidir. Yedi başlık altında SDP bir bakıma özetlenip sorgulanmış olmaktadır. Ancak tartışmalar, temelinde bazı varsayımlar ile şekillendiğinden, “kaliteli” de olsa başlangıçta sorgulanması gereken bazı kabullerin zemininden yola çıktığı için bu eleştiri yazısı da “bir eleştiri”yi hak etmiştir.
Dr. Kılıç eleştiri yazısının sonuç bölümünde ilginç bir tespitte bulunarak şunları söylüyor: “..Yazarların 2 yıl kadar önce BMJ’de yayımlanan benzer bir makaleden (29) daha doyurucu bir makale kaleme aldıklarını ve daha dikkatli bir dil kullandıklarını rahatlıkla söyleyebiliriz…” Bahsedilen 2 makalenin yazarlarına bakıldığında; The Lancet’te Haziran 2013 tarihinde yayımlanan makalenin 10 yazarılarını şu şekilde görüyoruz: Atun R, Aydın S., Chacvkraborty S. vd. British Medical Journal’da yayımlanan Mart 2012 tarihli makalenin yazarları ise Enis Barış, Sabahattin Aydın ve Salih Mollahaliloğlu’dur. Bu 2 makalenin yazarları arasında her 2 yazıda da bulunmuş tek isim Dr. Sabahattin Aydın’dır ve burada dikkatli bir dil kullanmalı, ortak yazara atıf yapılacaksa da diğer yazarları bundan özenle ayırmayı bilmelidir. Toplam 10 yazarlı bir makale ile toplam 3 yazarlı bir makalede 12 ayrı ve 1 aynı isim geçti diye yazarların ilk makalesine göre ikincisi daha dikkatli yazılmıştır gibi bir ifade kullanmak uygun olmaz. Bu ifadenin arka planında bütün bu kişilerin hepsini aynı kafada ve birbirinden farklı düşünce üretemez kimseler olarak gören bir önyargı varsa bu çok üzücü bir durum haline gelir. Yazarlar derken buradaki çoğulun bir baskı hatasından ileri geldiğini düşünmek okuyucu açısından daha iyi olabilir.
Belirtilmesi gereken bir husus, ülkenin SDP ile ana finansman modelini vergiye dayalı olmaktan prime dayalı sosyal sigorta modeline dönüştürmüş olduğudur. Zaten öncelerden beri sürüp giden tartışmalarda sağlık politikalarında uzmanlaşmış bir grup, prime dayalı değil vergiye dayalı finansman, sağlık çalışanlarına sabit maaş şeklinde ödemeler, özel sağlık hizmeti kuruluşları değil kamunun kuruluşlarının hizmeti sürdürmesi, aile hekimliği değil sağlık ocaklarının varlığını sürdürmesi vb. şeklinde sembolleşen bir yapıyı savunmaktaydı. Bu eleştiri yazısı da aynı eksendeki görüşün SDP’ye yönelik bir karşı çıkışı şeklinde ifade edilebilir.
Özellikle sosyal sigorta mantığıyla ana finansman modelini kurmuş ülkelerde bazı dezavantajlar yaşanması kaçınılmazdır, tıpkı vergiye dayalı modelde bazı başka dezavantajlar yaşanacağı gibi. Sosyal sigorta kuruluşlarının prim toplamada yaşayacağı zorluklar, primlerini ödememiş kişilerin başına bir hal geldiğinde ne gibi hizmetlerin verilip nelerin verilmeyeceği, kapsam dışında tutulacak hizmet türleri, hizmeti sunanlara ödeme modelinin seçilmesi, ödemeler yapılmadan önce kontrol mekanizmalarının oluşturulması, vatandaşlara yüklenecek katkı paylarının neleri kapsayacağı ve bunların ne miktarda olacağının hesaplanması gibi teknik sorular gerçekten konunun zorluğunu ortaya koymaya yeter. Zaten dünyada en iyi sistem diye bir şey yoktur. Ülkemizdeki GSS’nin sorunsuz olduğunu söylemek mümkün değildir ama bütün vatandaşları kapsadığı, kapsamasa bile zaten neredeyse hiçbir yaptırım uygulamadan sistemden yararlanmaya müsaade ettiği bir gerçektir.
Eleştiri yazısında ilk vurgulanan, GSS’nin eşitlik getirmediği ve bizzat kendi eliyle eşitsizlik yarattığı, evrensel sağlık kapsayıcılığını sağlayamadığıdır. GSS bireylerin gelirlerine orantılı bir prim toplamıyor. Çünkü aylık geliri asgari ücretin üçte birinin altında olanlar tam koruma altına alınıyor. Hâlbuki asgari ücretli düzeyi ile bunu üçte birinden fazla (mesela asgari ücretin üçte ikisi) geliri olanlar haksızlığa uğramaktadır deniliyor.
Bu eleştiri, bazı düzeltmelere ihtiyaç duysa bile yetkililer tarafından dikkate alınması gereken bir eleştiridir. Ancak ekleme yapmakta yarar vardır. Bugün ülkemizde75 milyon kişinin tamamı SGK kapsamındadır ve herkes şu veya bu şekilde bir subvansiyon desteği görmektedir. Zaten 2012 yılında 160 milyar TL (bunun içinde emeklilik ve sağlık birliktedir) ödeme karşılığında kurum yaklaşık 143 milyar TL. prim toplamış durumdadır. GSS primleri emeklilikten ayrılabilse sağlık subvansiyonsuz olarak kendini çekip çevirebilecek gibidir. Emeklilik ödemelerinde ise büyük sıkıntı vardır. Yani zaten herkes bir şekilde sağlık güvencesi kapsamı altındadır. Aslında GSS’ye buradan yapılması gereken eleştiri 300 TL veya her neyse bunun hane geliri bazından çıkarılıp kişi bazında ifade edilmesine olan ihtiyaçtır. Çünkü haneye gelir getiren kişiler ve hane gelirinden yararlananlar bazında hesaba girmedikçe bu işlerin hakkaniyete uygun hale getirilmesi imkânsızdır. Şimdilerde gelir testi uygulamasıyla yeşil kartı hak edenler ve diğer asgari ücretin altında kalan grubun ayrıştırılması çalışmaları sürmektedir. Asgari ücretten az ama bunun üçte birinden fazla geliri olanların primleri de devlet tarafından SGK’ya ödenmektedir. Bu çalışmaların tam olarak başarıya ulaşması kayıt dışı ekonominin ülkemizdeki gibi yüksek oranlarda gittiği ülkelerde mümkün değildir. Dolayısıyla biz bu konu üstünde daha çok çalışmalar yapmak durumunda kalacağız. Ama Dr. Kılıç’ın eleştirdiği noktalar sadece SGK’nın bugünkü durumunun değil ülkenin gerçeğidir ve vergi bazlı finansmanı benimsemiş olsak da bu sorunları başka fenomenler olarak karşımızda bulacaktık. Gerçi GSS bugün vergiye dayalı ve ödeneklerin çarçur edildiği modelden çok daha iyisini bize sağlamış durumdadır ama yapılacak en iyi iş GSS’nin gittikçe daha güçlü, primini daha iyi toplayıp ödemelerini zamanında yapan ve subvansiyon noktalarını ve miktarlarını çok iyi kanıtlara dayandırabilen sağlıklı bir aktüeryal dengeye oturtulmasıdır.
İkinci eleştiri konusu asgari ücretin 6,5 katından fazla geliri olanlardan ancak bu tavan kadar prim alınmasıyla ilgilidir. Yani geliri 100.000 TL olan birisinden de ayda en fazla yaklaşık 6.000 TL’nin % 12’si olan 720 TL prim alınmaktadır deniyor. Bu doğrudur bu tartışmalar GSS’nin işleyişi ile ilgili ayrıntılardır ve eğer bir eksiklik varsa düzeltmek, tavanı 6,5 kat yerine 16,5 kat yapmak zor bir iş değildir. Teknik olarak her zaman belirli bir tavan konulması da adaletin bir gereğidir. Aylık geliri 100.000 TL olan birinden her ay 12.000 TL sağlık sigortası primi almak makul bir şey olamaz. Bu spesifik vergi haline gelir ve eşitliği sağlamak yerine belirli kişilere sigorta havuzunun büyük yükünü taşıtmış oluruz. Bu da adalet değildir. Zaten en büyük vergi rekortmenlerinin bile kişisel aylık gelirleri öyle ahım şahım düzeylerde değildir, bütün harcamaları şirket tarafından karşılanır ve mal mülk genellikle şirket üstünedir. Kişisel olarak aylık geliri 50.000 TL’den fazla insan sayısı nedir diye araştırdım ancak bir veriye rastlamadım. Konuştuğum kaynak kişiler de hep sayısı fazla değildir diye cevap verdi. Şu halde bir tavan koymak gerekir ve bu tavanın ne olacağını her zaman tartışıp düzeltebiliriz.
Üçüncü eleştiri konusu 18 yaş üzeri kişilerin ağız diş ve gözlük harcamalarına % 50 katkı istenmesi meselesidir. Dünyada devletçi sistemin kaynak ülkesi sayılan İngiliz NHS’te bile ağız diş hizmetleri kapsam dışı tutuluyor. Küba gibi sosyalist birkaç ülke örneğinde bu hizmetler kapsam içindedir ama bu ülkelerde verilen hizmetlerin kalite (haksızlık etmeyelim belki de lüks dememiz doğru olur) meseleleri ödeme gücü olanların ABD’ye şuraya buraya gitmesiyle sonuçlanmaktadır. Demek ki standart gömlek kişilerin bedenine bir yere kadar uyuyor.
Sağlık harcamaları ve kamunun bunun içindeki payı konusunda Dr. Kılıç’ın eleştirileri belirli kaynaklara dayanmaktadır. Başka belirli kaynaklarda ise bu verilerle uyumlu olmayan rakamlar bildirilmektedir. Bu durumda kime inanacağız? OECD’nin hangi formülle ve neleri kapsayarak hesap yaptığını bilmeden böyle bir tartışmaya girilemez ancak şu bir gerçektir ki son yıllarda ülkemizde kişi başına yıllık sağlık harcamaları 200 $’lardan 800 $’lara gelmiştir. Bu iyi midir kötü müdür? Harcamayı doğru yere ve doğru şekilde yaptıysanız iyidir, değilse kötüdür. Ben sağlık harcamalarının uygun şekilde kişi başına daha fazla yapılmasını arzulamaktayım. Kişi başı yıllık geliri 13 bin $’ları bulmuş bir ülkede harcamalar da en azından 1.000 $’ı geçmiş olmalıdır. Uygun harcama derken, bunu kamu-özel payları, cepten yapılan harcamalar ve tedavi hizmetleri ile koruyucu hizmetlere olan harcamaların dengesi başta olmak üzere birçok oranların amaca uygun tutulmasını kastediyoruz. Sağlık Bakanlığı’nın resmi istatistiklerinde kamunun harcamalar içindeki payını 2010 yılından itibaren hep % 80 civarında gördük ki bu aslında finansal sürdürülebilirlik ve vatandaşın güvence altına alınması tartışmalarında iyi gözle bakacağımız bir oran demektir. Hükümeti kamu kaynaklarını çok kullanmıyor diye eleştirmek bence hiç isabetli değildir.
Tartışmanın ilerleyen bölümlerinde harcamaların artmasında harcama kalemlerinin incelenmesi yer alıyor. Sağlık harcamalarında genel olarak en büyük 3 gider kalemi insan kaynağına yapılan ödemeler, ilaç giderleri ve tıbbi cihaz/malzeme giderleridir. Bu durum hiç değişmez. Bizde de, eskiden olduğu gibi şimdi bu 3 gider kalemi ağırlığını sürdürmektedir. Bir yandan sağlık emekçilerinin mutlu olacağı ödemeleri yapalım diyoruz, hizmet kuruluşlarımızda çağın teknolojileri ve teknikleri kullanılsın diyoruz, vatandaş tedaviden yoksun kalmasın, ilaca ve hizmete erişim kolay olsun diyoruz. Bu kalemlerde maliyetler arttı diyeceksek o zaman arzularımızı ve hedeflerimizi gözden geçirmemiz gerekir. Hizmetlerde gelişme olacaksa, bu kalemlere harcama yapmayıp neye harcama yapacağız? Ama ülkemiz için genel ve her zaman başımızın belası olmuş sorunları burada da vurgulamak yerinde olacak. Evet, ülkemizde ilaçların akılcı kullanımını da, teknolojilerin akılcı kullanımını da henüz sağlayamamış durumdayız. Ortada büyük bir pazar söz konusudur ve bu uğurda çok mücadele vermek gerekecektir. Harcama artışlarında rolü olduğu muhakkak bir durum da kişilerin yılda ortalama 8,2 kez hekim muayenesine gitmiş olmasıdır. Hizmetlere yıllarca zor erişmiş ve talepleri baskılanmış bir toplumun sağlık hizmeti kullanımında muayene olma enflasyonunu yaşıyoruz. Bu sadece kolay erişimin bir etkisi midir, yoksa hizmeti tam alamamanın sonucunda hizmeti talepte toplumun ısrarı mıdır o da belli değildir. Gerçek şu ki, sağlık hizmeti kullanım kültürümüzün de yeniden istenen şekilde oluşması için çalışmalar yapılmalıdır. Bunun için özellikle kalitatif ve sosyal bilimler kaynaklı çalışmalara ihtiyacımız vardır. Bu sorunları SDP’nin bir başarısızlığı saymak ancak toplumun hizmetleri gereksiz kullandığı kanıtlanırsa kabul edilebilir. Bunu kanıtlayacak da çürütecek de bir çalışma henüz yapılmamıştır. Yapılan çalışmaların tamamı hipotetik ve enformasyon sisteminden alınan bilgilerle olsa olsa diyerek sonuca ulaştığımız çalışmalardır. Bir iki küçük yerel örneklemden alınan bilgilerle yürütülmüş tezler de ülkenin tamamını ilgilendirecek sonuçları ortaya koyacak değildir.
Başka bir eleştiri sağlık hizmetlerinin verilmesine yüklenildiği halde toplumda mesela obezite gibi sağlık sorunlarına yönelik çabaların olmadığı yönündedir. Sağlıklı yaşam tarzlarının desteklenmesi, sağlığın geliştirilmesi çalışmaları ülkemizde Sağlık Bakanlığı’nın Stratejik Planı’na girmiş durumdadır. Bununla ilgili illerde yürütülen birçok çalışma var. Türkiye Halk Sağlığı Kurumu’nun kurulmuş olması burada özellikle övgüye değer bir gelişmedir. Bu çabalar son yıllarda tabii ki artmıştır ama istenilen düzeye henüz gelemediğimizin de belirtilmesinde yarar vardır.
Cinsiyete dayalı hakkaniyesizlikler ve sosyoekonomik sınıflara göre hakkaniyetsizlikler konusuna da değinmek gerekiyor. Evet, kadının statüsü konusunda birçok eksikliğimiz var ve bunları her platformda ifade etmeliyiz. Ama kadınların sağlık hizmetini kullanmak açısından dünyanın birçok ülkesindeki kadınlara göre “göreceli iyi” olduğu, bu tür eşitsizliklerin on yıllar boyunca sürecek sistematik çabalarla azala azala eritilebileceği unutulmamalıdır. Yani SDP uygulanmayıp başka bir strateji uygulansa bu sorunlar ülkemizde tamamen kaldırılabilir miydi dersiniz? Her şeyi SDP’ye yüklemek inandırıcı değildir. Sosyoekonomik sınıflara göre sağlıkta hakkaniyetsizlikler istisnasız bütün ülkelerin sorunudur ve bunu çözebilecek net bir öneriyi geliştirmiş bir ülke de yoktur. Hakkaniyet tartışmalarında “sosyoekonomik sınıflara göre farklılık günden güne artmaktadır ve bunu yok etmek şöyle dursun, makasın gittikçe açılmasını da önleyemeyeceğiz, ama bari makasın açılan açısını azaltmayı hedefleyelim de bir yerinden başlamış olalım” görüşü Dünya Sağlık Örgütü dahil bütün uluslar arası mercilerin ortak söylemi haline gelmiştir. Böyle bir dünya gerçeğinde 2002 yılına göre tartışmasız olarak söyleyebiliriz ki, hizmetlere erişim ve hizmeti kullanım açısından hakkaniyetsizliğin boyutu çok ama çok azaltılmıştır. Bunun sağlığın gerçek durumuna elbette olumlu katkıları görülecektir. Ancak yine de sadece erişim tartışmasıyla bu derin sorunu geçiştirmek bize yakışmaz.
Bir başka eleştiri, cepten yapılan harcamalar üstüne olmuştur. 2000’li yıllarda vatandaşların cepten yaptıkları harcamalar toplam sağlık harcamaları içinde tahminen (gerçek durumu kimse bilmiyordu, çünkü büyük oranda kayıt dışı harcamalar yapılıyordu) % 35 oranındaydı. Bugünkü durumda gerçek oranı yine tam bilemiyoruz ama kesin olarak söyleyebiliriz ki en azından yarıya indirilmiş durumdadır. Yayımlanmış değişik oranlardan en düşük olan % 27’den düşünsek bile, bugün için yapılan tahminlerin yükseği olan % 17’yi alsak bile gene de % 10 düşürülmüştür. Sağlık Bakanlığı bugün için bu oranı % 11 olarak vermektedir. Cepten yapılan harcamaların azaltılmasında en büyük 2 etkeni düşündüğümüzde bu durum şaşırtıcı değildir. Şaşırtıcı olan bunun azalmaması olurdu. Bu 2 etken; özel kuruluşlarla SGK anlaşması yapılarak buraya bir fark ödeme ile kişilerin gidebilmesi ve bu farkların uzun süre SUT fiyatlarının % 30’undan fazla olmasına izin verilmemesidir. Daha 1 ay önce Sağlık Bakanı artık ihtiyaca hiç cevap veremez olmuş SUT listelerine göre % 200 farka izin verdi. Maliye Bakanlığı SUT fiyatlarını arttırmayınca politika vatandaştan alınacak paranın artırılmasına bağlanmış oldu.
Dr. Kılıç spesifik olarak SDP’nin değil de, ülkenin her zaman sorunu olmuş hizmet içi eğitimler gibi aslında bazen iyi yürüyen ama iyileştirme yapmamız gereken faaliyetlerine de değinmiş. Bu eleştirileri önemseyip uygulamaları güçlendirmek gerekmektedir.
Sonsöz
Ülkemizde ilk tartışılması gereken 3 sağlık göstergesinin üçünde de çok sevindirici gelişmeler olmuştur. Doğumda beklenen ortalama yaşam süresi 75 yılı aşmıştır. Anne ölümlerinde yüz binde 15’lere; bebek ölümlerinde de bize göre binde 8,8; DSÖ’ye göre binde 12 düzeyine gelinmiştir. Sadece bu üçü bile ülkede iyi şeyler olduğunun yeterli kanıtıdır.
Ülkemizde hizmetlere erişim sorunu yoktur. Hizmetlere erişimde belki de dünyanın en kolaylık sağlanan ülkesinde yaşamaktayız. Hiçbir sevk zincirinin uygulanmadığı, acil hizmetlerin ve yoğun bakım gerektiren hizmetlerin her yerde (özelde ve kamuda) ücretsiz olarak sağlandığı, bekleme listelerinin eskiden olduğu gibi 15-18 aylarla değil günlerle ifade edildiği, ambulansın bir telefonla ayağınıza geldiği bir ülkede yaşamaktayız. Bu tatlı bahar ne kadar sürecek bilmiyoruz ama hizmetlerde kullanıma bir filtre mekanizmasının da uygulanması zamanı gelmiştir.
