İstikrar; genel ekonomik faaliyetlerde daralma ve aşırı genişleme gibi ciddi bir dalgalanmanın görülmemesi durumunu ifade eden iç ve dış istikrar diye ikiye ayrılabilir. İç ekonomik istikrardan fiyatların sabit kalması, üretim ve istihdamın düzenli biçimde genişlemesi anlaşılır. Ülkemizde AK Parti Hükümetlerinin görev yaptığı son 16 yılda, sağlıkta önce hızlı bir değişim ve sonrasında istikrar dönemi yaşanmıştır. Sağlıkta Dönüşüm Programı ile beraber kamuda ve özel sağlıkta hızlı bir değişim ve yapılanma dönemi başlamıştır. SGK’nın özel sektörden hizmet alması ile özel hastaneler verimli ve etkin çalışmaya başlamış, kalite standartları ve artan rekabet şartlarından dolayı uygun fiyat ve kalite olarak kendilerini yenilemiştir. Ancak bu dönemde özel sağlık sektörü çoğunlukla devlete hizmet satan ve çalışma koşulları da devlet tarafından belirlenen bir yapıya girmiştir. Artık hekim kadroları, çalışma saatleri, branş ilaveleri, muayene ve ameliyat fiyatları vs. konusunda tamamen devletin kontrolünde, yarı resmî kurumlar olarak hareket etmek zorunda kalınmıştır.
Sağlıkta Dönüşüm Programı’nın ilk fazıyla birlikte hastaların sağlık hizmetine ulaşımı kolaylaşmış ve hastaların sağlık kurumlarına müracaatı artmıştır. Talep artışı nedeniyle verimlilik ve etkinliğin artması ile müspet yönde gelişme sağlanmış; ancak bu durum, kaynak kısıtlılığı nedeniyle ilerleyen dönemde sağlık sektöründe kârlılığın ve verimin azalmasına sebep olmuştur. Bu tablo hasta ve hizmet alıcı memnuniyetini artırırken hem kamu hem de özel sektörde hizmet sunucuları ve sağlık çalışanlarına yorgunluk, memnuniyetsizlik ve tükenmişlik olarak yansımıştır. Sağlıkta Dönüşüm Programı ile Türkiye OECD ülkeleri içerisinde en az harcama ile yaşam beklentisini en çok yükselten ülkelerden biri olmuştur. Bu başarıda 16 yıl boyunca istikrarlı bir şekilde uygulanan sağlık politikalarının etkisi çok önemlidir. Bu başarının sürdürülebilir olması için hem sağlıkta hizmet veren insan kaynaklarının artırılması ve memnun edilmesi hem de maddi kaynakların artırılması gerekmektedir.
Sağlıkta İstikrar Dönemi
Geçmiş dönemlerde uygulanan sağlık politikaları kendi dönemleri için kısmen başarılı olsa da daha sonraki dönemlerde toplumun gelişimine ayak uyduramamış, ortalama 18 ayda değişen hükümetler istikrarlı bir sağlık politikası uygulayamamıştır. AK Parti’nin uzun iktidar döneminin ilk yıllarında hızlı bir değişim ve yapılanma dönemi yaşanmıştır. Kamu ve özel sağlık sektörü birlikte yeni döneme göre değişim ve gelişim içerisine girmiştir. Sağlık hizmetine ulaşım kolaylaşıp ucuzlarken hasta memnuniyeti artmıştır. Ancak sağlık çalışanları memnuniyeti hala çok düşük seviyelerdedir.
Sağlık hizmetlerinde performans uygulaması hasta kuyruklarının azalmasına ve hasta memnuniyetinin artmasına sebep olmuştur. Ancak sağlık çalışanlarının iş yükü artmış, bu arada adeta kışkırtılan hasta şikâyetleri nedeni ile sağlık çalışanları şiddet ve baskı görmeye başlamışlardır. Sağlık yönetmeliklerinde ve kalite uygulamalarında değişim ve iyileştirmeler devam ederken hizmet maliyeti artmış fakat SUT fiyatları adeta sabitlenmiştir. Yaklaşık 10 yıl boyunca SUT ödeme fiyatlarının sabit olması özel sağlıkta önemli bir handikap olmuştur. Aynı zaman diliminde asgari ücret tam 4 kat artarken enflasyon oranı kümülatif olarak TÜİK verilerine göre %225 seviyelerine artmıştır. Elden alınan farklar kanuni kısıtlamalar ve rekabet koşulları nedeniyle azalınca özel sektör gittikçe zorlaşan bir döneme girmiştir. Özel sağlık işletmeleri ılık suda yavaş yavaş ısıtılan kurbağa misali kaynayıp piştiğini anlayamaz duruma gelmiştir. Devletin sağlığa ayırdığı pay sabit olunca hatta enflasyon farkı nedeniyle azalınca gelişen ve sayıları artan sağlık kurumları enflasyon oranında zarar etmeye başladılar.
Özel Sektörde Farklı Senaryolar
Özel sağlık kurumları bu durumda kârlılıklarını muhafaza etmek ve ayakta kalabilmek için farklı bakış açıları geliştirmek zorunda kaldılar. Ana başlık olarak giderleri azaltmak/gelirleri artırmak mantığı ile yapılan uygulamalarda gelirler kısmen sabit olduğu için giderleri azaltmak üzerine yoğunlaşılmıştır. Ancak giderleri azaltmak iyi planlanmaz ve yönetilmezse hizmet kalitesinde azalmaya neden olarak işletmeye zarar vermeye başlar. Giderleri azaltmak için özel sektör üç ana kalemde azaltmaya gidilmiştir. Birincisi, hekim ve personel maaşlarındaki azaltma nedeni ile maaş artışları enflasyonun gerisinde kalmıştır. İkincisi, toplu alımlar ile sarf ve ilaçta maliyet düşürülmeye çalışılmıştır. Üçüncüsü, cihaz yatırımları azaltılmış veya dış satın alma modellerine geçilmiştir. Gelirleri artırmak için gelir kalemlerini çeşitlendirmeye ve kârlılığı korumaya çalıştılar. Bunun için sağlık turizmi, özel ve tamamlayıcı sağlık sigortaları, göz, estetik ve diş kliniklerine yatırım, kronik hastaların bakımı, geriatri bakım vs. gibi alanlara yöneldiler.
Sağlık Turizmi
Ülkemizin coğrafyası sağlık turizmi açısından büyük bir şans ve fırsat olabilir. Özellikle kolay ulaşım açısından THY uçuş ağı içerisinde bulunan ülkelerden hastalar hem coğrafi yakınlık hem uygun fiyat ve kaliteli hizmet nedeni ile ülkemizi tercih etmeye başladılar. Daha kârlı ve devlet kısıtlaması olmayan dış hastalar, özel hastaneler için yeni bir alan olarak görüldü. Sağlık sektöründeki gelişme ve kalite artışı bölgede komşu ülkelerde yaşayan ve sağlık hizmetleri yeterli olmayan ülke vatandaşları için ülkemizdeki özel hastaneleri cazip hale getirdi. Daha çok yurt dışında yaşayan Türkler Libya, Irak, Suriye vs. gibi sağlık sistemi çalışmayan ülke vatandaşları sağlık turizmi olarak getirildi. Sağlık sisteminin oturmuş ve kaliteli olması ülkemizi çevre komşu ülkeler için ulaşım ve fiyat açısından cazip hale getirmektedir. Gerçek medikal turizm sayılabilecek diğer hastalar genellikle göz, diş ve estetik branşlarında ülkemizi tercih ettiler. Sağlık turizminde dikkatli ve kaliteli hizmet verilmeli, sağlık turizminin “Laleli bavul turizmi”ne dönmemesi için çok dikkatli hareket edilmelidir. Sağlık turizmi kârlılığı olduğu kadar ve riskleri de yüksek bir alandır. Ülkemizin dış politika değişimlerinden, güvenlik durumundan, döviz kurundan vs. çok hızlı ve kolay etkilenmektedir. Öte yandan sağlık turizmi; kaplıca turizmi, yaşlı ve engelli bakımı ile medikal turizm şeklinde gelişim gösterecektir. Özellikle ülkemizde hizmet sektörünün gelişmiş olması bu açıdan avantajdır. Ayrıca özel ve tamamlayıcı sigortalar gelişmesi desteklenmeli, geniş halk kesimine hitap eder hale getirilmelidir.
Farkların Artırılması
SGK tarafından hasta başı ödenen SUT miktarları artırılmayınca hastadan alınan farkları artırmak zorunda kalınmıştır. Önceleri %50-100 farklarla sınırlı iken, en son alınan kararla %200 fark alınabilmektedir. Bu durum özel hastaneleri kısmen rahatlatmıştır. Ancak piyasada oluşan rekabet şartları ve cezalar fark almayı zorlaştırmaktadır. Hastalardan alınan farklar dikkatli yönetilmezse orta ve uzun vadede gelirin azalmasına neden olabilir.
Özel Sağlık Sektöründe Riskler
Sağlıkta pazar hızlı büyümüyor, kârlılık düşüyor, dış politika kaynaklı riskler var, kamu hastanelerinin hizmet şartları ve kapasiteleri iyileşiyor, SUT fiyatları artmıyor, rekabet artıyor gibi hususlar özel sağlık sektörü için birer risk. Ancak özel sektör yatırımları devam ediyor. Bunun izahı sağlık politikalarının istikrarlı olarak devamı ve artan kalite nedeniyle özel sektörün şimdi az kâr ediyor olsa bile, ileride daha çok kâr edebileceği beklentisidir. Özel hastanelerin karlılığının azalmasına rağmen, zincir hastaneler gruplarının yatırıma devam etmesi borsaya açılma ve yabancı ortak bulma isteğine bağlıdır. Zincir hastaneler ve yabancı yatırımcılar sektörde bir balon oluşturdular. Reel kârlar ve EbitDA artırılması değil, ciro ve hasta sayısını artırarak piyasa değerini artırmak ve dış ortak bulmak peşindeler. Aslında reel kârlarına göre değil, gelecek 10 yılın kârına göre piyasa değeri belirliyorlar. Bu senaryonun işlemesi için gelecekteki kârlılık beklentisinin devam etmesi gerekiyor. Fakat göstergeler 2008 yılından itibaren sağlık sektöründe reel kârlılığın gittikçe düştüğünü göstermektedir. Özel sağlık sektöründe zincir hastane grupları ve dış ortaklı gruplar dışında kalan gruplar ise adeta can havliyle rekabetten düşmemek, piyasada ayakta kalmak, ileride kâr etme beklentileriyle yatırım yapmaya kısmen devam etmekteler. Bazen de değişimi fark etmeyerek eski dönem kârlılığı devam ediyor sanarak yatırım yapmaya çalışan gruplar varsa da genelde sağlık yatırımları azalmaktadır.
Özel Sağlık Sektöründe Gelecek Öngörüleri
Sağlık politikalarında istikrarlı olarak devam eden uygulamalar kalite ve standartlarda da iyileşmeyi getirecektir. Bunun yanında performans kriterleri, hasta ve sağlıkçı hakları, SUT fiyatları vs. konularında yeni şartlara göre değerlendirme ve yenilemeler yapılmalıdır. Nitekim performans uygulamaları “hasta memnuniyeti” ve “işlem sayısı” artışı açısından başarılı olsa da vakaların zorluk derecesi, yapılan işlemin kalitesi ve “eğitim faaliyetleri” vs. gibi parametreler göz önünde bulundurularak yeniden düzenlenmelidir.
Gelecek dönemde Türkiye’de nüfus profili ve hastalıkların seyri önemli oranda değişecektir. Artık sağlık sistemi hastalığa değil sağlığa yatırım yapmaya başlamalıdır. Sağlıklı yaşam merkezleri önümüzdeki dönemde hastanelerin yanında yeni bir sağlık yatırım alanı olarak yer alabilir. Sağlık sistemi akut tedaviler yerine kronik, geriatrik hastalıklar ve koruyucu hizmetlere yoğunlaşacaktır.
SGK ödemelerinin SUT fiyatlarının sabit kaldığı, en azından enflasyona endekslenmediği bir ortamda SGK ya bağlı özel hastanelerin geleceği oldukça zor görünüyor. Giderleri azaltmak bir yere kadar durumu idare etse de bir noktadan sonra hizmet kalitesinde düşmeye yol açmakta ve oldukça ciddi riskleri içerisinde barındırmaktadır. Hastalardan alınan farkların artması; pazarı küçültecek, rekabeti daha yoğun hale getirecektir. Artan rekabet kredi ve borçlanma nedeni ile finans yapısı sağlam olmayanların ve rekabet şartlarına ayak uyduramayanları kapanmasına neden olacaktır.
Özel sektör önümüzdeki dönemde büyüyen kamu hastaneleri içerisine girerek hizmet satma şeklinde gelişebilir. Şu an uygulanan görüntüleme hizmetlerinin kamu hastaneleri içerisinde hizmet vermesi bu şekildedir. İleriki dönemlerde klinik hizmetlerinin verilmesinde bu uygulama örnek alınabilir. Eldeki verilere göre özel sağlık sektörü önümüzdeki dönemde krize doğru ilerliyor. Artan rekabet, azalan kârlılık, risklerin artması vs. nedenleri ile özel sağlık sektörünü zor günler bekliyor. Öte yandan kriz ortamları aynı zamanda fırsat ortamlarıdır. İyi yönetenler, finans durumu sağlam olan, kaliteli ve uygun fiyata hizmet veren kurumlar için bu dönem fırsatlar dönemi olabilir.
Sonuç olarak sağlık sektörü çalışanları ve yatırımcıları, insan sağlığı gibi bilgi ve hizmet ağırlıklı çok rafine bir alanda, az kâr, yüksek kalite, en az hata ile hizmet vermeye çalışıyor. Bu konunun önemi daha iyi anlaşılarak sağlık çalışanlarını ve sağlık yatırımcılarını da memnun eden sağlık politikalarının oluşturulması gerekmektedir. Sağlıkta istikrar ve değişim bir arada değerlendirilmelidir. Sağlık sisteminde iyi planlanmış ve istikrarlı olarak uygulanan politikalar güven verir. Bu yüzden de sistemdeki tüm paydaşların hizmet alan, hizmet veren ve yatırımcının memnuniyeti birlikte değerlendirilmeli, sahadan gelen geri bildirimleri de dikkate alarak değişim ve yenilenme yapılmalıdır. Sağlık hizmetlerinin verimli ve sürdürülebilir olması için hizmet sunumunda devletin rolünün azalması, denetleme ve standartları belirlemede daha aktif olması, sağlığın korunmasına daha çok yatırım yapılması, SUT fiyatlarının enflasyona endekslenmesi, hastadan alınan farklarda marjların daha geniş olması, özel ve tamamlayıcı sigortanın yaygınlaşması, sağlık turizminin devlet-özel sektör iş birliği ile geliştirilmesi vs. yapılması gereken ana konulardandır.
SD (Sağlık Düşüncesi ve Tıp Kültürü) Dergisi, Haziran-Temmuz-Ağustos 2018 tarihli 47. sayıda, sayfa 44-45’te yayımlanmıştır.
