Önce sağlık ocakları aile sağlığı merkezlerine dönüştürüldü. Pratisyen hekim yerine aile hekimi denilmeye başlandı, aile hekimliği uzmanlarının itirazları oldu. Sonra zaten hiç işlemeyen sevk zinciri kaldırıldı. İsteyen dilediği hekime ve sağlık kuruluşuna başvurmaya başladı. Ardından aile hekimlerine hafta sonlarında ve mesai saatleri dışında nöbet gündeme geldi… İtiraz edildi, iş bırakma eylemi yapıldı. Nöbet uygulanamadı. Başlangıçta çok cazip olan ücretler zamanla cazibesini yitirdi. Ücret belirleme amacıyla konulan performans kriterleri hep tartışma konusu oldu.
Ülkemizdeki sağlık sisteminde hiçbir zaman oturmamış olan birinci basamak sağlık hizmetlerindeki son yıllarda gözlenen hızlı değişim ve dönüşümün bir özeti sayılabilir bunlar. “Birinci basamak”, ayakta tanı ve tedavi hizmeti verilen muayenehane, poliklinik, sağlık ocağı, aile sağlığı merkezi gibi sağlık birimlerine verilen genel bir addır. Sağlık hizmetlerinin basamaklanması ilk kez İngiliz hekim Lord Dawson tarafından 1920 yılında Birleşik Krallık Sağlık Bakanlığı için hazırlanan bir raporda tanımlanmış, daha sonra Ulusal Sağlık Hizmetleri (NHS) modelinin temelini oluşturacak olan birinci, ikinci ve üçüncü basamak sağlık hizmetleri örgütlenme modeli oluşturulmuştur. (1) Birinci basamak, ayakta tanı ve tedavi hizmetlerine ek olarak bireye yönelik bazı koruyucu hizmetleri de kapsaması nedeniyle çok zaman ve yanlış olarak “Temel Sağlık Hizmetleri” kavramı ile aynı anlamda kullanılagelmiştir. Oysa “Birinci basamak” İngilizce “Primary care” teriminin dilimizdeki karşılığı, “Temel Sağlık Hizmetleri” ise “Primary Health Care”in karşılığıdır. Karışıklık İngilizce terimlerin benzerliğinden kaynaklandığı halde maalesef dilimizde de sürmektedir. DSÖ tarafından 1978 yılında Alma-Ata Bildirgesi ile tanımlanan Temel Sağlık Hizmetleri, bir ülkede vatandaşların tamamına, yaygın biçimde ve yaşadıkları yerin yakınında, sektörler arası işbirliği ve vatandaşın katılımı ile sunulması gereken, ülke koşullarına göre değişebilmekle birlikte ‘en az’ı belirlenmiş olan bir hizmet paketini ifade ederken, “birinci basamak” o ülkenin tedavi edici hizmet sunumunda ilk başvuru yerini ifade eden bir kavramdır. (2, 3) Yani birinci basamak hizmetler, temel sağlık hizmetleri paketinin içinde yer alan bir grup hizmetin adıdır.
Dünyadaki yaygın uygulamalara göre birinci basamakta hizmet veren hekimler genellikle pratisyen hekimler veya aile hekimliği uzmanlarıdır. Demografik, epidemiyolojik, sosyal ve ekonomik farklılıklara bağlı olarak çeşitli ülkelerde hekimlere ek olarak başta hemşire olmak üzere başka sağlık profesyonellerinin de birinci basamakta görev aldığı görülmektedir. ABD’de yaygın olan pratisyen hemşirelik ve hekim yardımcılığı, Batı Avrupa, Kanada ve ABD’de örnekleri çok görülen Kiropraktörler, Hindistan’daki Ayush’lar, Rusya ve eski Sovyet ülkelerinin önemli bir bölümündeki Feldsher’ler, Sahra-altı ve Doğu Afrika’da yaygın olan toplum sağlıkçıları, sağlık memurları, hekim olmadıkları halde tanı ve tedavi hizmeti veren diğer sağlık mesleklerinin örnekleridir. Öte yandan, uzman hekimlerin muayenehanelerinde verdikleri hizmetler de tanım itibariyle birinci basamak kapsamındadır.
Herhangi bir toplumda ortaya çıkabilecek hastalık ve sağlık sorunlarının ilk tanılarının konulması, tedavilerinin yapılması, ya da karmaşık vakaların uygun yerlere sevk edilmesi için, birinci basamak her sağlık sisteminin zorunlu olan ilk halkasıdır. O nedenle gerekliliği tartışma konusu bile olamaz. Ancak, birinci basamakta kimlerin görev yapması ve hizmetlerin hangi koşullarda sunulması gerektiği konuları çok değişken ve tartışmalı konulardır. Değişkenlik, toplumdan topluma farklılık gösteren uygulamalar ve meslekler şeklinde olabildiği gibi, aynı toplumda değişen sosyo-ekonomik ve demografik koşullara bağlı olarak, farklı zamanlarda farklı uygulamalar şeklinde de olabilmektedir. Bu farklılıklara örnek olarak çeşitli ülke uygulamalarının kısa bir özeti aşağıda verildiği gibidir.
Batı Avrupa’da birinci basamak hizmetler:
Batı Avrupa’da yer alan ülkelerde birinci basamak sağlık hizmetleri, Genel Prastisyen veya Aile Hekimi adını alan hekimler ile bunların yanında bulunan, sayı ve mesleki özellikleri değişebilen bir ekip tarafından, devlete ait birimlerde ve/ya özel muayenehanelerde sunulmaktadır. Hizmetlerin finansmanı için bazı ülkelerde ağırlıklı olarak vergi gelirlerinden ayrılan paylardan, bazı ülkelerde ise sosyal ve özel sağlık sigortalarından yararlanılmakta ancak hemen her ülkede karma uygulamalar da bulunmaktadır.
İngiltere ve İskandinav ülkeleri gibi, sağlık sisteminin ağırlıklı olarak vergi gelirlerinden finanse edildiği, birinci basamak hizmetlerin kontrolünün büyük ölçüde devletin elinde olduğu ülkelerde, birinci basamak ile ikinci basamak arasında sevk zinciri bulunmakta, birinci basamak örgütler bir anlamda kapı-tutucu rol üstlenmektedir. Bu şekilde hizmetlere erişim ve hakkaniyette başarı sağlanabilmekte, ancak, hizmet seçenekleri ve verimlilik zayıf kalmaktadır. Almanya, Hollanda ve Yunanistan gibi sistemin ağırlıklı olarak sosyal ya da özel sigorta ile finanse edildiği ülkelerde ise etkin bir sevk zinciri bulunmamakta, isteyen istediği yerden, yani birinci, ikinci ya da üçüncü basamaktan hizmet alabilmektedir. Bu sistemlerde vatandaşa sunulan seçenekler ve hizmetlerde verimlilik artmakta, ancak bu sefer de hakkaniyet zayıf kalmaktadır. (3, 4)
Doğu Avrupa, Rusya ve Orta Asya’da birinci basamak hizmetler:
Rusya ile Sovyetler Birliğinin dağılması ile ortaya çıkan Doğu Avrupa ve Orta Asya ülkelerindeki yapı ise bambaşka olup hızlı bir özelleşme eğilimi gözlense bile hala eski devletçi sistemin izlerini taşımaktadır. Eski sistemin temel özelliği birinci basamak sağlık hizmetleri için yetişmiş özel bir hekim grubunun olmaması, bu hizmetlerin Dahiliye, Kadın-doğum ve Pediatri uzmanları tarafından veriliyor olmasıdır. Bu sistemde pratisyen hekim bulunmamakta ve tıp eğitiminde koruyucu ve geliştirici hizmetlere fazla yer verilmemektedir çünkü koruyucu hizmetler için ayrı bir tıp fakültesi, hekim grubu ve hizmet örgütlenmesi bulunmaktadır. Kırsal kesimde tüm hizmetler feldsherler tarafından sunulmakta, koruyucu, tedavi edici ve geliştirici hizmetler genellikle dikey örgütlenmiş şekilde ve parçalı bir görünüm sergilemektedir. Örneğin, kadın ve çocuk sağlığı, üreme sağlığı, bulaşıcı hastalıklar, tüberküloz, kalp hastalıkları gibi konularda dikey örgütlenmiş dispanserler, askeri personel ve demiryolu çalışanları için ayrı hizmet sunan sağlık örgütleri bulunmaktadır. Sovyetler Birliğinin dağılması ile birlikte bu ülkelerin bir kısmı sigorta ile finansman modeline ve Batı Avrupa’dakilere benzer birinci basamak hizmet örgütleme modellerine geçmeye çalışmış olsa da sistem hala büyük ölçüde eski şeklini korumaktadır. (5)
ABD’de birinci basamak hizmetler:
ABD sağlık sisteminde birinci basamak, tek başına ya da grup halinde genellikle özel muayenehanelerinde hizmet sunan, tıbbın çeşitli alanlarında uzmanlaşmış hekimler, kiropraktörler, podiatristler, osteopatik doktorlar, hekim yardımcıları ve pratisyen hemşirelerden oluşmaktadır. Hizmetlerin finansmanı ağırlıklı olarak özel sigortalar yoluyla gerçekleştiğinden basamaklar arası sevk zinciri tamamen maliyet kontrolü amacıyla kullanılmakta ve sigortasına göre farklılık göstermektedir. Devlet bütçesi ile finanse edilen yoksullar ve gaziler için ayrı örgütlenme modelleri bulunmakta, yaşlılar için ise farklı kurallar uygulanmaktadır. ABD’deki hekim yardımcıları ve pratisyen hemşireler 4 yıllık üniversite eğitimi almış ve birinci basamakta pek çok tanı ve tedavi işlemini başarı ile yapabilen sağlık personelidir. Yapılan araştırmalara göre hekim yardımcıları, pratisyen hekimlerin yaptıkları işlerin yüzde 85’ini başarılı şekilde yapabilmektedir. (6)
ABD’nin pek çok eyaletinde pratisyen hemşirelerin tanı koyma ve tedavi verme hatta reçete yazma yetkisi bulunmaktadır. Ülke çapında 500’den fazla pratisyen hemşirelik kliniği bulunmaktadır. 2013 yılında pratisyen hemşirelere olan başvuru sayısı 900 milyondan fazla olmuştur. Pratisyen hemşirelerin kendilerine başvuran aile hekimliği vakalarının yüzde 90’ını başarı ile tedavi edebildiği görülmüştür.(7) Hekim yardımcılığı ve pratisyen hemşirelik uygulamalarının hekimlerin prestijini ve güç alanlarını azaltması beklenmediği, tam aksine bu şekilde hekimlerin kendilerine gerçekten ihtiyacı olan hastalara daha fazla zaman ayrılabileceği anlaşılmaktadır. Hekimden daha kısa eğitim görmüş bazı sağlık mesleklerinin birinci basamak sağlık hizmetlerinde hekimin yerini doldurabileceğine ilişkin çok sayıda örnek bulunmaktadır. (8,9)
Çin ve Hindistan’da birinci basamak hizmetler:
Çin ve Hindistan, sağlık hizmetleri konusunda Batı tarzı hekim ve hastane tekellerinin tam olarak kırıldığı, çoğulculuğun egemen olduğu ilginç ülkelerdir. Her iki ülkede de birinci basamakta batı tarzı hekimlere ek olarak geleneksel uygulamalar konusunda uzmanlaşmış folk sektör elemanları da görev yapmaktadır. Hindistan’da geleneksel uygulamalar arasında Ayurvedik tıp ön plana çıkmaktadır. Ayurvedik tıp eğitimi almış hekimlerin yanı sıra, 3,5 yıllık bir üniversite eğitimi ve 1 yıllık stajı takiben kırsal kesimdeki sağlık merkezlerinde tam yetki ile hekimlik yapmakta olan Kırsal Tıp Yardımcıları (RMA) bulunmaktadır. (10) Ayurvedik tıp eğitimi almış olan AYUSH sağlık memurları da bir tür birinci basamak hekimi olarak çalışmaktadırlar. RMA ve AYUSH’ların verdiği birinci basamak sağlık hizmetinin hekimlerce verilen hizmetle karşılaştırıldığı bir çalışmada hasta memnuniyeti açısından RMA’lardan hizmet alanlar (yüzde 85) ile hekimlerden hizmet alanlar (yüzde 84) arasında hiç fark bulunmadığı, AYUSH’lardan hizmet alanların memnuniyet yüzdelerinin de bunlara yakın olduğu (yüzde 80) görülmüştür. (11) Çin’de, Mao döneminde söz konusu olan “çıplak ayaklı doktor” uygulamasının nostaljik değerini bir yana bırakırsak, Batı tıbbına ek olarak Çin tıbbının yaygın olduğu görülmektedir. Bu doğrultuda akupunkturistler, herbalistler, Çin tıbbı uzmanları yaygın olarak birinci basmak hizmeti sunmaktadırlar.
Afrika ülkelerinde birinci basamak hizmetler:
Afrika ülkelerinde birinci basamak sağlık hizmetlerinin örgütlenme ve finansman modelleri büyük ölçüde sömürge dönemlerinde, sömüren ülkelerce kurgulanan modellerdir. Ancak her şeyin yetersizliği gibi hekim sayısı ve sağlık alt yapısı da yetersiz olduğundan, birinci basamak sağlık hizmetleri Doğu-Afrika ile Sahra-altı Afrika’da ağırlıklı olarak 2-3 yıllık yükseköğrenim görmüş sağlık memurları tarafından yürütülmektedir. Bu tür sağlık personeli klinik görevlisi, toplum sağlıkçısı gibi farklı isimlerle diğer Afrika ülkelerinde de yaygındır. (12)
Görüldüğü gibi gelişmişlik düzeyi ne olursa tüm ülkelerde birinci basamak sağlık hizmetleri için bir sağlık örgütlenmesi ve sorumlu sağlık personeli bulunmakta ancak gerek örgütlenme biçimi ve finansmanı gerekse personelin özellikleri açısından çok çeşitlilik göstermektedir. Birinci basamak ile diğer basamaklar arasında sevk zinciri bulunmakta ya da bulunmayabilmektedir. Son yıllarda hızla yaygınlaşmakta olan sanal visitler, tele-tıp ve tele-evde bakım uygulamaları da dikkate alındığında birinci basamak sağlık hizmetlerinin örgütlenmesi ve işleyişi konusundaki çeşitliliğin daha da artacağı görülmektedir.
Bilgi ve teknolojideki gelişmelere uygun olarak tıptaki uzmanlaşmanın artması, ikinci ve üçüncü basamak hizmetleri de karmaşık hale getirmekte ve bu durum, birinci basamağın kapı-tutuculuk ve doğru yönlendirme işlevlerinin daha da önem kazanması sonucunu doğurmaktadır. Ancak bu basamaktaki tanı ve tedavi hizmetleri için genel pratisyen ya da aile hekimi istihdam edilmesinin gerekliliği tartışmaya açık bir konudur. Yukarıdaki çeşitli ülke örneklerinde de görüldüğü gibi hekim olmayan profesyoneller de bu hizmetleri gayet başarılı bir şekilde sunabilmektedir. Üstelik mesleki beklentileri pratisyen hekimlerden daha farklı olduğu için motivasyonları da fazla olan bu profesyonellerin hizmetlerinden duyulan memnuniyet düzeyinin daha yüksek olduğu araştırmalarda ortaya çıkan bir gerçektir. Neden oldukları veya olabilecekleri tıbbi hataların ise iyi bir geri bildirim ve denetim sistemi kurulması halinde, ikinci ve üçüncü basamaklardaki hatalarla kıyaslanamayacak kadar az olacağı anlaşılmaktadır. Yıllardır birinci basamak hekimliğin öneminin vurgulanması ve yüceltilmeye çalışılmasına karşın, tıp fakültelerine giren öğrencilerin öncelikli hedeflerinin hala uzmanlaşmak olduğu dikkate alındığında bu tartışma kaçınılmaz olmaktadır.
Bu hizmetlerin, umudunu yitirmiş, mutsuz hekimler tarafından sunulmaya çalışılması için ısrar mı edilmeli, yoksa bir yandan tanı-tedavi konusunda hekim tekelinin kırılması sağlanıp diğer yandan da her hekimin uzmanlaşmasının önü mü açılmalı? Ülkemiz için temel sorun budur.
Önemli not: Ayrı bir yazı konusu olması nedeniyle, bu yazıda Temel Sağlık Hizmetlerinin örgütlenme ve sunum şekillerine değinilmemiştir.
Kaynaklar
1) “Interim Report on the Future Provision of Medical and Allied Services 1920 (Lord Dawson of Penn)”. Socialist Health Association. (erişim: 16.Temmuz.2015)
2) Muldoon LK, Hogg WE, Levitt M. Primary care (PC) and primary health care (PHC). What is the difference? Can J Public Health 2006;97(5):409-11.
3) Atun R. What are the advantages and disadvantages of restructuring a health care system to be more focused on primary care services? Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, 2004. (Health Evidence Network report) http://www.euro.who.int/document/e82997.pdf (erişim:14.Temmuz.2015)
4) http://www.euro.who.int/en/health topics/Health-systems/primary-health-care/data-andstatistics/a-selection-of-country-profiles (erişim:14.Temmuz.2015)
5) Farmer GR, Sirotkin AY, Ziganshina LE, Greenberg HM. The Russian health care system today: Can American-Russian CME programs help? Cleveland Clinic Journal Of Medicine 2003;70(11):937-944.
6) Bangalore and Framingham. The future of medicine Squeezing out the doctor: The role of physicians at the centre of health care is under pressure. The Economist, 2012: http://www.economist.com/node/21556227/print (erişim: 18.Temmuz.2015)
7) Kreimer S. Building better care teams with nonphysician providers. Medical Economics. 19 November 2014. http://medicaleconomics.modernmedicine.com/medical-economics/news/building-better-care-teams-non-physician-providers?page=full (erişim:18.Temmuz.2015)
8) Laurant M, Reeves D, Hermens R, Braspenning J, Grol R, Sibbald B. Substitution of doctors by nurses in primary care. Cochrane Database Syst Rev. 2005;(2):CD001271.
9) Abegunde DO, Shengelia B, Luyten A, Cameron A, Celletti F, Nishtar S, et al. Can non-physician health-care workers assess and manage cardiovascular risk in primary care? Bull World Health Organ 2007;85(6):432–440.
10) Raha S, Bossert T, Vujicic M. Political economy of health workforce policy: the Chhattisgarh experience with a three-year course for rural health care practitioners. Washington, DC: World Bank; 2010.
11) Rao KD, Stierman E, Bhatnagar A, Gupta G, Gaffard A. As good as physicians: patient perceptions of physicians and non-physician clinicians in rural primary health centers in India. Global Health: Science and Practice 2013;1(3):397-407.
12) Mullan F, Frehywot S. Non-physician clinicians in 47 sub-Saharan African countries. Lancet 2007;370: 2158–63.
