Dünya nüfusu 1987 yılında 5 milyar iken, 1999 yılında 6 milyara, 2011 yılında 7 milyara ulaşmıştır. Her 12 yılda 1 milyar artış eğiliminin sürmesi halinde 2023 yılında 8 milyar olması beklenmektedir. (1) Özellikle, yirminci yüzyılın başında 1,6 milyar olan nüfusun yüzyıl sonunda 6,1 milyara çıkmış olması, nüfus artışının nedenleri, dinamikleri ve sonuçları konusundaki çalışmaları arttırmıştır. Nüfustaki değişimler ile toplum kalkınması, sağlık düzeyi arasında yakın ilişki olduğu eskiden beri bilinmekle birlikte, bu değişim ve ilişkilerin modellenmesi görece yakın tarihte olmuştur. İlk kez Thompson tarafından 1929 yılında yapılan bir çalışmada nüfus değişiklikleri konusunda modelleme yapılmış (2), daha sonra Landry, Davis ve Notestein tarafından bugün kullanmakta olduğumuz demografik geçiş teorisinin ilk versiyonları oluşturulmuştur. (3-5)
Dünya ve ülkelerin nüfuslarındaki değişimi açıklama amacıyla geliştirilen Demografik Geçiş Teorisine göre hızlı nüfus artışları ve önemli değişimler büyük ölçüde 1750 yılından sonra gerçekleşmiştir. Önce Batı Avrupa ülkelerinde gözlenen demografik geçişler daha sonra gecikmeli olarak diğer ülkeleri de kapsamıştır. Teori başlangıçta üç dönem olarak oluşturulmuştur: Sanayi devrimi öncesindeki yüksek doğum hızlarının yüksek ölüm hızları ile dengelendiği ve nüfusun oldukça durağan seyrettiği birinci dönem, sanayi devriminin kazanımlarına bağlı olarak ölüm hızlarının azalmaya başladığı, ancak, doğum hızlarındaki yüksek seyrin devam ettiği ikinci dönem ve modernleşme ile birlikte düşük ölüm hızlarının düşük doğum hızları ile dengelendiği üçüncü dönem. Daha sonra bu dönemlere 4. hatta 5. Dönemler eklenmiştir. Teori, gelişmiş Batı toplumlarındaki nüfus değişimlerinden hareketle geliştirilmiş olmakla birlikte tüm toplumlara uygulanabilme özelliğine sahiptir. Ancak, teoride yer alan dönemlerin her ülkede farklı, hatta aynı ülkenin alt toplum gruplarında bile farklı tarih ve zaman dilimleri içerisinde gerçekleşebileceği akılda tutulmalıdır.
Yaygın olarak kullanılan teoriye göre nüfus değişimleri dört dönemde incelenmektedir: “Sanayileşme öncesi dönem”, “Sanayileşme dönemi”, “Olgun sanayi toplumu dönemi” ve “Sanayileşme sonrası dönem”.
Sanayileşme öncesindeki feodal toplumlar ve daha öncesindeki ilkel toplumlara denk gelen birinci dönemde ekonomiler büyük ölçüde insan gücüne dayanmaktadır. Bu nedenle doğum hızları yüksek seyretmektedir, ancak, ortam koşullarının olumsuzluğu ve sağlık hizmetlerinin yetersizliği nedeniyle ölüm hızları da aynı derecede yüksek seyrettiğinden nüfus dengede kalmakta, önemli bir artış olmamaktadır.
Sanayileşmenin başladığı, kentleşmenin hızlandığı ikinci dönemde, yenilikler ve toplu yaşamanın getirdiği bilgi paylaşımı, dayanışma, gibi nedenlere bağlı olarak ölüm hızları hızlı bir şekilde düşmekte, ancak, doğurganlık eğilimleri değişmediğinden doğum hızları yüksek seyrini sürdürmekte ve nüfus artışına neden olmaktadır. Bu dönem doğal nüfus artış hızının en fazla olduğu dönemdir.
Sanayi devrimini başarmış toplumların ulaştığı üçüncü dönemde ise, doğum hızlarında hızlı bir azalma görülmekte, ölüm hızları da eskisi kadar olmasa bile azalmaya devam etmektedir. Bu değişimlerin çok sayıda nedeni olmakla birlikte en belirgin nedenler: ekonomilerin artık insan sayısından çok nitelikli insana bağlı olması, gelişen sosyal güvenlik sistemleri ile çocuk sahibi olmanın sosyal güvence aracı olmaktan çıkmış olması, sağlık hizmetleri ve tıptaki gelişmeler sayesinde ölümlerin daha geciktirilebilir hale gelmiş olması şeklinde özetlenebilmektedir. Sonuç olarak, nüfus artışı yavaşlamış şekilde sürmektedir.
Sanayileşme sonrası ya da post-modern dönem adı verilen dördüncü dönemde ise ölümlülük ve doğurganlıktaki azalmaların yavaşlamasına bağlı olarak ikinci bir demografik denge durumu ortaya çıkmakta ve nüfus artık artmamakta, bazı yıllar azalmalar, bazı yıllar küçük artışlarla dengede bir seyir izlemektedir.
Litvanya, Macaristan, Fransa ve Almanya gibi bazı Batı Avrupa ülkelerinde görülen, toplam nüfusun azalması ve geriatrik yaş grubunun artışı ile karakterize olan değişimler nedeniyle orijinal geçiş teorisindeki dönemlere beşinci bir dönem eklenmesi de kabul gören bir yaklaşımdır. (6, 7)
Günümüzde Batı Avrupa ülkeleri, Japonya, ABD, Kanada gibi ülkelerin dördüncü döneme geldiği, gelişmekte olan pek çok ülkenin ise ikinci ve üçüncü dönemde olduğu görülmektedir. Gelişmiş batı toplumlarında yaklaşık 150-200 yıllık bir süre alan bu değişimlerin, küreselleşmeye bağlı olarak günümüzde daha hızlı gerçekleştiği anlaşılmaktadır.
Demografik geçiş teorisinde ölüm hızları ile doğum hızlarının dengede olması ve nüfusun durağan hale gelmesi, göçlerden bağımsız olarak, toplam doğurganlık hızının 2,1 olması ile gerçekleşmektedir. Toplam doğurganlık hızı, bir ülkede ya da bölgedeki nüfus içerisinde yaşa özel doğum hızlarının toplanması ile hesaplanan ve çok kaba bir ifade ile o bölgedeki bir kadının doğurganlık çağı olan 15-49 yaş grubunda sahip olması beklenen ortalama çocuk sayısını gösteren bir ölçüttür. Bu değer 2,1’in altına indiğinde nüfus azalmakta, üzerine çıktığında nüfus artmaktadır. Nüfustaki bu değişimlerin, artış ve azalmaların göçler, doğal afetler gibi nüfusu etkileyen diğer değişkenlerden bağımsız olarak hesaplanması halinde geçerli olduğunu tekrar hatırlatmak gerekir.
Demografik geçiş teorisinden sonra geliştirilen ve ayrıntılı olarak ilk kez bir Halk Sağlığı uzmanı olan Abdel R. Omran tarafından 1971’de yayınlanan “Epidemiyolojik Geçiş Teorisi” ise, toplumlardaki hastalık ve sağlıkla ilgili olayların değişimini açıklamak amacıyla geliştirilmiş bir modeldir. Bu teorinin ilk şekline göre de üç dönem bulunmaktadır. (8, 9)
Birinci dönem, az gelişmiş toplumlara özgü sorunlar olan yetersiz beslenme, açlık ve bulaşıcı hastalık salgınlarının yaygın olduğu dönemdir. Özellikle sağlık hizmetlerinin gelişmediği çağlarda ve yerlerde bu sorunlar yüzünden insanlar genç yaşta ölmekte, doğumda yaşam beklentisi düşük olmaktadır.
İkinci dönem, sağlık hizmetlerinin geliştiği, yaygınlaştığı ve bunun sonucu olarak da açlıktan kimsenin ölmediği, bulaşıcı hastalık salgınlarının kontrol altına alındığı dönemdir. Bu dönemde, erken ölümler azaldığı için doğumda yaşam beklentisi, yani, ortalama yaşam süresi hızla artmaya başlamıştır.
Üçüncü dönem ise, toplumların yaşlanmaya başladığı, doğumda yaşam beklentisinin uzaması nedeniyle yaşlı nüfusun arttığı ve bunun sonucu olarak da bulaşıcı olmayan hastalıkların, dejeneratif sağlık sorunlarının yaygınlaştığı dönemdir.
Bu dönemler de gelişmiş Batı toplumları için tanımlanmıştır ve diğer toplumlarda, hatta aynı toplumun farklı kesimlerinde farklılık gösterebilmektedir.
Bu modele daha sonra eklenen dördüncü dönem, çok yaşlı nüfusun sorunları olan Alzheimer, Parkinsonizm, Demanslar gibi geç dönem dejeneratif sorunların ön plana çıktığı dönemdir. (10-12) Modele eklenmesi önerilen beşinci dönem için öngörülen sağlık sorunları ise, geç dönem dejeneratif sorunlara ek olarak yeniden boy göstermesi beklenen bulaşıcı hastalıklardır. (13)
Demografik ve epidemiyolojik değişimler birlikte ele alındığında toplumların sağlık durumlarındaki değişim ve dönüşümleri anlamak daha kolay olmaktadır. Her iki teorideki geçiş ve değişim dönemlerinin zaten birbiri ile ilişkili olması nedeniyle bu iki modelin bir arada kullanılması alışkanlık haline gelmiştir. Hatta bu iki modeli birlikte tek bir model olarak ifade eden “Sağlık Geçiş Modeli” genel kabul gören kavramdır. (14)
Ülkemiz, bu modeller açısından üçüncü dönemin sonunda bir yerdedir. Ülkemizin batı bölgelerinde demografik ve epidemiyolojik göstergeler dördüncü dönemle; doğu, güneydoğu ile iç bölgelerin kırsal kesimlerindeki göstergeler üçüncü dönemle uyumlu göstergelerdir. Üçüncü dönemin sonunda, doğumların azalması ile başlayan ve oranı hayli fazla olan mevcut genç nüfusun en az 15 yıl süre ile daha üretken nüfusu besleyerek artmasına neden olacağı ve yaşlı bağımlı nüfus oranındaki artışın ise görece yavaş olacağı dönem “demografik fırsat penceresi” olarak adlandırılmaktadır. Bu dönem toplumlara hem eğitim ve sağlık hizmetleri, hem de sosyal ve ekonomik gelişme için önemli fırsatlar sunan bir dönemdir.
Bu modellerden de anlaşılacağı gibi birinci dönemde çok önemli sorun olan bulaşıcı hastalıkların önemi ikinci dönemde azalmakta, üçüncü dönemde bulaşıcı olmayan kronik ve dejeneratif hastalıklar ön plana çıkmaktadır. Dördüncü dönemde ise doğumda yaşam beklentisinin artmış olması, toplumdaki yaşlı bağımlı nüfusun fazlalığına bağlı olarak gecikmiş dejeneratif hastalıklar artış göstermekte ve sağlık sistemleri için ciddi yükler oluşturmaktadır. Dördüncü ve beşinci döneme gelmiş toplumlar üretken yaş grubunu arttırmak ve yaşlı bağımlılık oranını göreli olarak düşük tutmak amacıyla çeşitli yöntemler kullanmaktadır. Başka ülkelerden üretken yaş grubundaki işgücü göçünün teşviki ya da toplumdaki doğurganlığın teşviki, bu amaçla kullanılan yöntemlerden bazılarıdır.
Demografik ve epidemiyolojik değişimlerin en önemli sonuçları toplumların sağlık düzeyi ve sağlık harcamaları ile ilgilidir. Üretken nüfusu fazla ve dinamik bir nüfusa sahip olan ülkeler ile yaşlı bağımlı nüfusu artmış olan ülkelerin karşı karşıya olduğu sağlık sorunları ve ihtiyaç duyacakları sağlık hizmetleri kaçınılmaz olarak birbirinden farklı olmaktadır. Bu gerçekten hareketle, her politikacının, sağlık yöneticisinin ve profesyonelinin hizmet ettikleri toplumlardaki değişim ve dönüşümleri öngörebilmesi, izleyebilmesi ve geleceğe yönelik gerçekçi planlar yapabilmesi için bu tür modellemelerden yararlanması gerekmektedir.
Kaynaklar
1) Haub C, Gribble J. The World at 7 Billion. Population Bulletin 2011;66(2).
2) Thompson W. Population. Am J Sociol 1929; 34: 959_75.
3) Landry A. La re´volution de´mographique. Paris: Sirey; 1934.
4) Davis K. The world demographic transition. Ann Am Acad Polit Soc Sci 1945; 237: 1-11.
5) Notestein FW. Population : the long view. Içinde: Schultz TW, ed. Food for the world. Chicago: University of Chicago Press; 1945:36-57.
6) Myrskyla&s76; M, Kohler H-P, Billari FC. Advances in development reverse fertility declines. Nature 2009;460(7256):741-743.
7) Hoşgör Ş, Tansel A. 2050’ye doğru nüfusbilim ve yönetim: Eğitim, işgücü, sağlık ve sosyal güvenlik sistemlerine yansımalar. TÜSİAD Yayın No.2010/11/505, İstanbul, 2010.
8) Omran AR. The epidemiologic transition: a theory of the epidemiology of population change. Milbank Mem Fund Q 1971; 49: 509_38.
9) Omran AR. The epidemiologic transition theory. A preliminary update. J Trop Pediatr 1983; 29: 305_16.
10) Omran AR. The epidemiologic transition theory revisited thirty years later. World Health Stat Q 1998; 51: 99_119.
11) Olshansky J, Ault A. The fourth stage of the epidemiologic transition: the age of delayed degenerative diseases. Milbank Q 1986; 64: 355_91.
12) Rogers RG, Hackenberg R. Extending epidemiologic transition theory: a new stage. Biodemography Soc Biol 1987; 34: 234_43.
13) Olshansky SJ, Carnes BA, Rogers RG, Smith L. Emerging infectious diseases: the fifth stage of the epidemiologic transition? World Health Stat Q 1998; 51: 207_17.
14) Johansson SR. Health transition. Içinde: Demeny P, McNicoll G, eds. The encyclopedia of population. New York: Thompson and Gale; 2003, pp. 479_83.
