Yasal altyapı
Anayasamızın 56. maddesinde sağlık hizmetlerinin yaygın bir şekilde yerine getirilmesi için kanunla genel sağlık sigortası kurulabileceğinden söz edilmektedir. Bilindiği üzere, genel sağlık sigortası Sağlıkta Dönüşüm Programı’nın bileşenleri arasında yer aldığı gibi Sosyal Güvenlik Reformu bileşenleri arasında da yer almıştır.
Altmışlı yıllardan beri şarkısı söylenegelen Genel Sağlık Sigortası, 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu’nun Türkiye Büyük Millet Meclisi’nde kabulü ve Cumhurbaşkanınca onaylanmasını takiben 16.6.2006 tarihinde 26200 sayılı Resmi Gazete’de yayınlanmış ve böylece teorik anlamda kurulmuştur. Kanunun yürürlük tarihi 1.Ocak 2007’dir. Bu tarihten sonra ülkemizde sağlık hizmetinin sunumu adına ne değişeceğini hep birlikte göreceğiz.
Genel sağlık sigortasına hazırlanma süreci
Genel sağlık sigortası, kavramsal olarak en yalın haliyle güvenlik şemsiyesi kapsamının toplumun bütününü içine alacak şekilde genişletilmesi olarak anlaşılabilir. Kanunun hazırlık aşamasında, sağlık sistemimizde kararlı adımların art arda atıldığına şahit olduk. Bu süreçte kapsayıcılık açısından genel sağlık sigortasının hedeflerine ulaşacak derecede değişiklikler zaten yapılmıştır. Sosyal sigorta kapsamında bulunan vatandaşlarımıza getirilen erişim kolaylıkları, Yeşil Kart sahiplerinin tam bir sağlık sigortacılığına dönüştürülmesi gibi bir dizi uygulama, kapsayıcılık anlamında genel sağlık sigortasının ülkemizde kanunundan önce var olmasını sağlamıştır. Hatta bir bakıma genel sağlık sigortasının sağlık harcamasını artırıcı bütün uygulamaları bu süreçte gerçekleştirilmiştir.
Sosyal güvenlik reformu ile başlıca sosyal sigortalar yeniden yapılandırılmakta, bütün sosyal güvenlik kurumları birleştirilerek genel sağlık sigortası tesis edilmekte, sosyal yardımlar ve primsiz ödemeler kurumsal bir yapıya kavuşturulmakta ve bütün bu sorumlulukları üstlenecek yeni kurumsal yapı oluşturulmaktadır.
5510 sayılı Kanun’da neler var?
Öncelikle 5510 sayılı Kanun’un neler getirdiğine bir göz atalım. Kanun, bütün nüfusun kapsanmasının yanında hak ve yükümlülüklerdeki eşitsizliğin ve finansmandaki eşitsizliğin giderilmesini hedeflemekte, dağınık kurumsal yapıya son vererek izleme ve değerlendirme yapabilecek, bilgiye dayalı politika üretebilecek, kamuya ait sağlık hizmeti satın alma gücünün tek elde toplandığı güçlü bir yapı tasarlamaktadır.
Sosyal güvenlik kapsamı açısından bakarsak, doğumdan itibaren tüm vatandaşlar, Türkiye’de 1 yıldan fazla ikamet eden yabancılar ile vatansız ve sığınmacılar güvenlik şemsiyesi altına alınmaktadır. Kendi kanunlarındaki haklara istinaden er ve erbaşlar ile tutuklu ve hükümlüler kapsam dışı bırakılmıştır.
Sağlık yardımları bakımından, geçmişte farklı sosyal güvenlik kurumlarının karşıladığı hizmetlerin gerisine düşmemeye özen gösterilmiş, hatta bazı kurumların kapsamı genişlemiştir. Türkiye’de tedavinin yapılamadığı durumlarda herkese yurtdışında tedavi imkanı sağlanmış, bütün vatandaşlar eşit haklara sahip olmuştur. Önceki sosyal güvenlik anlayışımızdan farklı olarak, koruyucu sağlık hizmetlerine öncelik verilmiştir. Pirim borcu gibi sigortalılık sorgulamasına bakılmaksızın, hiçbir şarta bağlı olmadan verilecek hizmetler ayrıca tanımlanmıştır. 18 yaş ve altındakilere, acil vakalara, tıbbi bakıma muhtaç kişilere, bulaşıcı hastalığı olanlara, doğum, iş kazası ve meslek hastalığı ile afet ve savaşta ve grev ve lokavt durumunda verilecek sağlık hizmetleri bu kapsamda değerlendirilmektedir.
Aile hekimi muayeneleri, iş kazası ve meslek hastalığı, kronik hastalıklar, kişisel koruyucu sağlık hizmetleri, kontrol muayenesi ve hayati önemi haiz ortez, protez, iyileştirme araç ve gereçlerinin kullanımı dışında farklı oranlarda ve sınırlı katkı payları tanımlanmıştır. Bu katkı paylarının ne kadar gerçekçi olduğunu zaman gösterecektir. Katkı payının caydırıcı etkisini elde edebilmek açısından çok geçmeden bu oranlarda değişikliğe gidilmesinin kaçınılmaz olacağına inanıyorum. Ancak şu aşmada, geçiş döneminde politik kabul edilebilirlik ve anlamsız muhalefet oluşturmamak adına cömert davranılması gerçekçilikten uzak değildir.
Ayrıca 2. basamak sağlık kurumuna sevksiz başvuru halinde bedelin sadece %70’inin ödeneceği yer almaktadır. Sevk zincirini zorlamak için konduğu anlaşılan bu hükmün benzeri 3359 sayılı Sağlık Hizmetleri Temel Kanununun 3. maddesinde de yer almaktadır. 1987 tarihli bu kanundaki ifade “acil vakalar hariç olmak üzere sevk sistemine uymayanlar hizmet karşılığı fazla ücret öderler. Sosyal güvenlik kuruluşlarına bağlı olanlar bu farkı kendileri karşılar,” şeklinde yer almış ve farkın ne olacağını bildirmeksizin Bakanlık yetkili kılınmıştır. 224 sayılı Sağlık Hizmetlerinin Sosyalleştirilmesi Hakkında Kanunun 14. maddesi, sağlık ocağı tarafından sevk edilmedikleri halde sağlık merkezlerine veya hastanelere veya sağlık merkezi ve bir hastaneden diğer bir hastaneye sevk edilmeden hastanelere müracaat edenlerin hizmeti paralı alacağını belirtmektedir. Görüldüğü gibi 224 Sayılı Kanunun kabul tarihi olan 1961 yılından beri sevk zinciri tanımlanmaktadır. Ancak, bu zincire uymadan hastaneye doğrudan gidenlerin masrafın tamamını veya bir kısmını karşılayacağı kanunlarımızda yer almasına rağmen bu güne kadar uygulanamamış bir husustur. Genel Sağlık Sigortası Kanunu aynı anlayışı koruyarak masrafın %30’unun doğrudan hastaneye giden hasta tarafından karşılanmasını istemektedir.
Bunun uygulanabilmesinin ne derece mümkün olacağını zaman gösterecektir. Ancak Türkiye’deki doktor sayısı, dağılımı ve pratisyen uzman hekim dengesinin sevk zincirinin uygulanmasına fırsat vermeyeceği açıktır. Sevk zincirinin uygulanabilmesi, birinci basamakta görevli pratisyen hekimleri altından kalkamayacakları bir yükle yüz yüze getirecek, sevk memuru olmaya zorlayacak ve son yıllarda artmaya başlayan hasta memnuniyetini kötüleştirecektir. Yıllardır sağlık politikamızda söz sahibi olanların ısrarla üzerinde durduğu bu uygulamanın bugüne kadar uygulanamamış olmasının altında bu gerçek yatmaktadır. Kabul edilebilirlik adına sevk zinciri konusunda iyi analiz yapılmalı, bu hedeften sapmadan kararlı adımlarla teşvikler oluşturarak tedricen sevk zincirini hayata geçirecek politikalar geliştirmeliyiz. Bu politikaların öncelikleri arasında hastalar için birinci basamağı cazip hale getirecek teşvikler olduğu kadar, doktorlar için de birinci basmağı hastane ortamına tercih edilir cazip bir alan haline getirmek olmalıdır.
Konumuz olan 5510 Sayılı Kanun temelde sağlık hizmeti satın alma üzerine kuruludur. Şimdiye kadar olduğundan farklı bir anlayışla sözleşmeli ve sözleşmesiz kurumları tanımlamakta ve bunlar için farklı ödeme modelleri kabul etmektedir. Sözleşmeli hizmet sunucularında otelcilik hizmeti ile öğretim üyesi tarafından sağlanan sağlık hizmetleri için sınırlı bir fark ücret talep edilebilecektir. Bu ücret ve belirlenen katkı payı dışındaki masraflar sigorta kurumu tarafından karşılanacaktır. Sözleşmesiz sağlık hizmeti sunucularından sağlık hizmeti almayı tercih eden genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilere, sözleşmeli sağlık hizmeti sunucuları için belirlenen bedellerin %70’i fatura karşılığı ödeneceği de hükme bağlanmıştır. Eğer hasta sözleşmesiz hizmet sunucusuna sevk zincirine uymaksızın doğrudan giderse ödenecek miktar %50 olacaktır. Bu hükümler hasta için bir avantaj gibi görünmekle birlikte, pratik uygulamasının nasıl olacağı, bu kurumların dışına taşan tanı ve tedavi işlemleri ile yazılan reçete bedellerinin ne olacağı henüz belli değildir. Hazırlanacak yönetmelikle bu hususlar açığa kavuşturulmalı, ya da en azından yasal değişiklikle bu durum sadeleştirilmelidir.
Genel sağlık sigortasının getirdiği en önemli yenilik, doğrudan hizmet sunumunu üstlenmeksizin, hizmetin özel veya kamu kuruluşlarından sözleşmelere dayalı olarak satın alınmasıdır. Finansman açısından ise sağlığa ayrılacak fonun bütçe ile garanti ediliyor olması, gelir düzeyine göre prim alınması, ödeme gücü olmayanların primlerinin devlet tarafından karşılanması dikkat çekmektedir. Kanunun yürürlüğe girmesinden sonra, koruyucu sağlık hizmetlerinin sigorta kapsamında önem kazanması, maliyet kontrolünün yapılabilmesi, farklı ödeme yöntemlerinin uygulanabilir olması, ortak veri tabanı sayesinde hizmet sunucu ve kişi bazında kontrol mekanizmalarının kurulması beklentiler arasında olacaktır. Bunların başarılması Sosyal Güvenlik Kurumu’nun uygun yapılanması ile yakın ilişkilidir.
Genel sağlık sigortasında Sağlık Bakanlığı’nın yeri
Öncelikle kanun maddeleri içine sıkıştırılmış Sağlık Bakanlığı’nın, genel sağlık sigortasının uygulanmasında sınırlı bir yetkiye sahip olduğu anlaşılmaktadır. Kritik konularda karar sürecinde yer almakla birlikte, bu yer alış sınırlı bir etki oluşturacaktır. Bir çok konuda Sağlık Bakanlığı’nın görüşüne başvurulması öngörülmekle birlikte, Kurum’un vizyon veya çıkarları ile uyuşmaması halinde bu görüşlerin fazlaca bir anlamı olmayacağı açıktır.
63. maddede Kurum’a, finansmanı sağlanacak sağlık hizmetlerinin teşhis ve tedavi yöntemleri ile sağlık hizmetlerinin türlerini, miktarlarını ve kullanım sürelerini belirlemeye yetki verirken, Sağlık Bakanlığı’nın görüşünü almayı öngörmektedir. 70. madde sağlık hizmet sunucularının basamaklandırılmasının Sağlık Bakanlığı’nın görüşü alınarak Kurum tarafından belirlenmesini öngörmüş, geçici 12. madde ise geçiş döneminde bunu erteleme hakkı tanımıştır. 95. madde, sağlık raporlarının usûl ve esaslarının belirlenmesinde Sağlık Bakanlığı ile Kurum’un birlikte çıkaracağı yönetmelikten söz etmektedir.
Ayrıca 58. maddede Sosyal Sigorta Yüksek Sağlık Kuruluna hekim görevlendirecek kurumlar arasında Sağlık Bakanlığı da sayılmaktadır. 73. madde sözleşmesiz sağlık kuruluşlarının muhatap alınabilmesi için Sağlık Bakanlığınca ruhsat veya izin alınmış olması şartını getirmektedir. Aynı şartı ne yazık ki, sözleşmeli sağlık hizmet sunucusu için getirmemektedir. Ancak maddenin bütünü incelendiğinde, sözleşmeli hizmet sunucunun doğal olarak Sağlık Bakanlığı tarafından ruhsat verilmiş bir sunucu olması gerektiği anlaşılabilir.
Sağlık Bakanlığı’nın uygun görüşünü gerektiren, yani Bakanlığın görüşünün doğrudan icraata yansıyacağı alanlar, Kurum tarafından finansmanı sağlanmayacak sağlık hizmetleri ile ilgili maddenin (madde 64) uygulanmasına ilişkin usûl ve esasları belirleyen yönetmeliğin hazırlanması, yurtdışı tedavi ile ilgili olarak (madde 66) ve acil hallerin ve acil sağlık hizmetlerinin neler olduğuna, hangi yöntem ve ölçütlerle tespit edileceğine ilişkin hususlardır (madde 71). Dikkat edileceği gibi bunlar çok sınırlı konular ve hatta acil hizmetleri gibi tartışmalı hususlardır.
Bunlardan başka 63. madde, sağlık hizmetlerinin ödenecek bedellerinin belirlenmesi amacıyla bir komisyon teşkilini öngörmektedir. Bu komisyon, Maliye Bakanlığı, Sağlık Bakanlığı, Devlet Planlama Teşkilatı Müsteşarlığı, Hazine Müsteşarlığı ve Kurum’u temsilen toplam beş üyeden oluşmaktadır. Görüldüğü gibi sağlık hizmeti satın alınması ve sistemin yönlendirilmesinde ana rol oynayacak bir komisyondan söz edilmektedir. Bu komisyonda Sağlık Bakanlığı’nın yer alması da önemli bir husustur. Ancak beş üyenin sadece biri toplumun sağlığından sorumlu, diğerlerinin ise finansın sürdürülebilirliğinden sorumlu olduğuna dikkatinizi çekmek isterim.
Kurum, aldığı kararlarla toplumda en ücra köşeye kadar her ferdi çok yakından ilgilendirecektir. Etkili, verimli hakkaniyete dayalı bir sağlık hizmetinin sunulması sorumluluğu taşırken, mali sürdürülebilirliği de gözetmek zorundadır. Kurum’un icraatlarında bu iki tarafın denge çatışması her zaman görülecektir. Bu çatışmanın zaman zaman sürdürülebilirlik adına vatandaş aleyhine olması kaçınılmazdır. Böyle durumlarda halkla, politikacı ile ve bütün kamuoyu ile Kurum karşı karşıya gelecektir. Toplumun sağlığından sorumlu olan Sağlık Bakanlığı’nın Kurum’un kararlarında aktif rol alması, zaman zaman karar alma sürecini zorlaştırma ihtimali taşımakla birlikte toplumsal kabul edilebilirlik ve kamuoyunun uygulamaları benimsemesi açısından çok önemlidir. Böyle bir durum Kurum’un elini güçlendirecektir.
Beklentiler ve tartışmalar
Genel sağlık sigortası, pirime dayalı bir poliçe dayatmamaktadır. Bu yönüyle alışageldiğimiz özel sağlık sigortacılığından ayrı olarak sosyal sağlık sigortacılığını tanımlamaktadır. Gelire oranlı pirim ödemesi tarif etmekte, düşük gelir guruplarının primlerinin genel bütçeden karşılanmasını öngörmektedir. Bütün bu primlerden oluşan mali havuzun miktarı ile sınırlı bir tedavi hizmeti de tarif etmemektedir. Kanunun ilgili maddelerine bakıldığında herkesin ihtiyaç duyduğu kadar sağlık hizmeti alması ön görülmektedir. Arada mutlaka bir finanssal açık olacaktır. Bu açığın kapatılması ise genel bütçeye bırakılmaktadır. Aslında bu kanunla birlikte sosyal güvenlik açığının kapatılması anlayışı yerine, sosyal güvenlik bütçesinin toplanan pirimler ve genel bütçe desteğinden oluştuğu anlayışı getirilmektedir. Bu görüşümüzü destekleyen ifadeler kanunda net olarak yer almamakla birlikte, sağlık hizmet sunumunda ciddi bir sınır veya teminat paketi belirtilmemiş olması, bu sınırın üzerinde hizmet verecek tamamlayıcı sağlık sigortasının tanımlanmamış olması sözünü ettiğimiz sonucu zorunlu kılmaktadır. Kısacası 5510 sayılı kanunla getirilen genel sağlık sigortası sosyal güvenliğin gelirine odaklı bir yapı değil, havuza toplanan ve genel bütçeden subvanse edilen gelirin tek elden ve akılcı kullanımına dayalı bir yapı öngörmektedir.
Aslında bu açıdan bakıldığında bu kanunla oluşturulan sağlık sigortası, genel sağlık sigortası kavramının içini kendi algı düzeylerine göre “olumlu” veya “olumsuz” dolduranların hiçbirinin beklentilerini karşılayan bir yapı oluşturmayacaktır. Genel sağlık sigortası diğer bir bakış açısıyla, herkese temel ve sınırlı bir sağlık hizmetinin layık görüldüğü, bunun üzerindeki hizmetlerin, kişilerin ekonomik düzey ve davranışlarına bağlı olarak doğrudan veya özel sigortalar eliyle karşılanacağı bir yapıyı ifade etmektedir. Böylece ödeyenler hakkını alacak, devlete katkıda bulunmayanlar (!) sadece minimal destekle yetinecektir. Yine bir diğer bakış açısı, genel sağlık sigortasını, ödenen pirim kadar sağlık hizmetinin sunulduğu, bu yüzden pirime dayalı sağlık hizmeti talebinin kamçılandığı bir yapı olarak görmektedir. Aslında bu bakış açılarını, kavramın içinin farklı görüş sahiplerince dolduruluşuna göre daha da çeşitlendirebiliriz.
Genel sağlık sigortası ile ilgili tartışmalarda da, ne yazık ki her zaman olduğu gibi, tartışma, ortaya konan icraatla değil, kendi inançlarımız ve kabullerimizle sınırlı kalıyor. Korkarım ki 5510 Sayılı Kanun, bu farklı inanç sahiplerinin hiçbirini tam olarak tatmin edici bir ortam oluşturmayacaktır. Çünkü ortada ne sınırları çizilmiş bir teminat paketi, ne pirimle paralel bir sağlık hizmeti, ne de bütçe hizmet ilişkisini formüle eden bir yapı mevcuttur. Yani aslında geçmiş tecrübelerimizden çok fazla bir değişiklik yapılmamaktadır. Sadece devlet sağlık güvencesi verdiği nüfusu artırmakta, sosyal güvenlik kurumlarının doğrudan sağlık hizmeti vererek sistemi deforme etmesini önlemekte, sosyal güvenlikteki parçalı yapıyı tek elde toplayarak harcamaların kontrol mekanizmalarını ele geçirmiş olmaktadır.
Ortaya çıkan tekel hizmet satın alıcı ile çoğul bir hizmet sunum cephesi arasındaki ilişkinin nasıl kurulacağını şimdiden kestirebilmek kolay değildir. Bu ilişki iyi yönetilebilirse, sağlık hizmet sunumu daha da yaygınlaşabilir. İyi yönetilemezse, sözleşmeli hizmet sunucular azalırken, kayıt dışı ve cepten ödemeye dayalı bir sağlık hizmet sunum sektörünün hızla gelişmesine şahit olabiliriz. Yani yukarıda sözünü ettiğim sigortacılığın tartışma konusu yapılan temel dinamikleri değil, tekel yönetimin tavrıdır geleceğimizi belirleyecek olan.
Aralık-Ocak-Şubat 2006-2007 tarihli SD 1’inci sayıda yayımlanmıştır.
