Sağlık Bilimleri Üniversitesi, sayıları hızla artan üniversite yelpazemizde kendi özel yasası olan yeni bir devlet üniversitesidir. Üniversitenin Mekteb-i Tıbbiye-i Şahane binasında kuruluyor olması ayrıca tarihi bir önem kazandırmakta ve hatta üniversiteye önemli bir misyon yüklemektedir. Resmi olarak kuruluşundan bu yana geçen bir yıllık süre içinde alt yapı açısından toparlanma aşamasındadır. Sadece alt yapı değil, bu üniversiteye biçilen rolün tanımlanması ve tanımlanan rolün üstlenilmesi açısından da bir hazırlık ve uyum süreci geçirmektedir. Bu üniversiteyle işbirliği tesis edilen Sağlık Bakanlığı Eğitim hastaneleri ve bu hastanelerde eğitim almakta olan tıpta uzmanlık öğrencileri düşünüldüğünde bu alanda en güçlü otorite olmaya aday bir kuruluştan söz ediyoruz. Görülüyor ki Sağlık Bilimleri Üniversitesi bir yol haritası çizmenin eşiğindedir. Bu çerçevede üniversitenin 26-27 Mayıs tarihlerinde düzenlediği “Tıpta Uzmanlık Eğitiminde Kalite” konulu Çalıştayda bana da, “Tıpta Uzmanlık Eğitiminde Gelecek Öngörüleri “ başlığı altında birkaç söz söyleme fırsatı verildi. Kısa bir süreye sığdırmak zorunda kaldığım konuşmamda aktarmaya çalıştığım mesajlarımı bir yazı kapsamında ele almamın yararına inanarak okuyucuyla paylaşmak istiyorum.
Derler ki; “geleceği tahmin etmek, ne bilimdir ne de sanat: geleceği tahmin bir spordur ve bütün spor aktivitelerinde olduğu gibi oyuncular seyircinin eleştirilerine ve muhalefetine maruz kalır” (1). Böyle bir uyarıyla, eleştirilere hazır olduğumu belirterek görüşlerimi paylaşmak isterim. Tıp eğitimiyle ilgili çeşitli kuruluşların bir araya gelerek oluşturduğu bir konsorsiyum tarafından yürütülen Kanada’da Mezuniyet Sonrası Tıp Eğitiminin Geleceği Projesi kapsamında hazırlanan bir rapor, tıpta uzmanlık eğitimini geleceğine ilişkin önemli tespitler yapmaktadır (2). Mezuniyet sonrası tıp eğitiminin geleceğini yönlendirecek olan en önemli şey, sağlık sistemini ve hizmet sunum modelini etkileyen değişim trendleridir. Raporda yer aldığı şekliyle ana başlıları ele alırsak, demografik değişimler, bilim ve teknolojideki gelişmeler, sosyal ve ekonomik trendler, küresel ve çevresel değişimler ile bu değişimlerin sağlık sistemine etkilerinin ciddi olarak irdelememiz gereken hususlar olduğu görülmektedir. Bu başlıkları özetleyelim.
1. Demografik Değişimler: Yaşlanma, nüfus artışı, göçler ve uluslararası insan hareketliliği hem arzı hem de talebi değiştirmektedir.
2. Bilim ve Teknolojide Gelişmeler: Tıp bilimi 19. yüzyılda anatomiye, 20. yüzyılda fizyolojiye odaklanmışken, 21. yüzyılda moleküler biyolojiye yönelmiştir. Araştırmalar, hastalıkların genetik ve moleküler düzeyde anlaşılmasına fırsat veriyor. Günümüz bilimi genetiğin sağlığın diğer belirleyicileriyle etkileşimini açığa çıkarmaya başlamıştır (3).
20. yüzyılın sonlarında fiber optik ve dijital görüntüleme gibi öne çıkan teknolojiler, başka teknolojilerle birleşerek hızla gelişti. Birçok alanda robotlar kullanılmaya başlandı. Uzaktan tanı, monitorizasyon ve cerrahide uzaktan müdahale imkânları doğdu. Bilgisayar sistemleri genomiks ve farmakogenomikste genetik materyale, proteomiks, lipidomiksde diğer moleküllere müdahale etmeye başladı. Gelişen teknolojiler fiziksel alana uygulandığında, gelişmiş sentetik materyallerin tasarımı ve üretimi başladı. Bu materyaller, tanı koyma (mikro sıvılar) ve Teflon greftlerden hedefe yönelik ilaca kadar gelişen yöntemlerle tedavide kullanılır oldu. Artık bilgi teknolojileri uzak mesafeleri kısaltma, gümrük ve sınır engellerini tanımayan köprüler oluşturma, maliyetleri azaltma, katılımcılığı genişletme ve bunlarının hepsini de eş zamanlı olarak yapma imkânı sunmaktadır. (4).
3. Sosyal ve Ekonomik Değişimler: Dünya Sağlık Örgütü sağlığı belirleyen sosyal faktörleri, içinde insanların doğduğu, büyüdüğü, hayatını devam ettirdiği, çalıştığı ve yaşlandığı ve hastalıkla mücadele için ortaya konan sistemlerin de olduğu şartlar olarak tanımlamaktadır. Bu şartlar; neticede ekonomik politikalar, sosyal politikalar ve siyaset ile şekillenmektedir (5).
4. Küresel ve Çevresel Değişiklikler: Küreselleşme; malların, sermayenin, işgücünün ve bilginin akışı ile değiş tokuşunu işaret etmektedir. Seyahat ve göçlerle fiziksel olarak, enformasyon ve iletişim teknolojileriyle sanal olarak kendi içinde sıkı bağlantıları olan bir dünyada yaşıyoruz. Göç ve seyahatler bazı hastalıkların epidemiyolojisini değiştirmekte, bulaşıcı hastalık pandemi riskini artırmaktadır. Bu ortamda, insan, patojen, teknoloji, finans, enformasyon ve bilginin küresel hareketleri gerçekleşmektedir. Bu durumda sağlığı bu etkenlerden bağımsız bir yapı gibi ele almak imkânsızdır (4). Diğer taraftan iklim değişikliği 21. yüzyılın en büyük küresel sağlık tehdidi olarak kabul edilmektedir. İklim değişikliği ile birlikte hastalık ve morbidite paternleri, beslenme, su ve sanitasyon, barınma ve habitat, doğal afetler, nüfus ve göç hareketleri gibi bir dizi değişiklikler meydana gelmektedir (6).
5. Sağlık Hizmet Sunumuna Etkileri: Sağlık hizmetlerinin yaralanma ve akut hastalıklardan kronik hastalık yönetimine kayması birçok hususu etkilemektedir. Genomiks ve diğer biyoteknolojiler gelişmiş dijital görüntülemelerle birlikte erken presemptomatik tanı ve genetik predispozisyonun ortaya çıkarılmasını mümkün kılmaktadır. Embriyo taramaları ve diğer tarama programları devreye girdikçe etik problemler artacaktır (7).
Teknolojiler tanı ve tedavide daha güvenli, daha az invaziv yöntemlere yönelmektedir. Bu gelişmeler sağlık harcamalarını kontrol etme arzusuyla birlikte hastanede kalış süresini azaltmakta, hastalık bakımı daha çok toplum içine ve eve kaymaktadır. Teletıp gittikçe gelişerek telekonsültasyonun sınırlarını şimdiden aşmış bulunmaktadır. Cep telefonu ve internet tabanlı iletişimle uzaktan evde hasta yönetimi, video takibi, uzaktan hasta başı monitorizasyonu, hasta takip çizelgeleri, elektronik hasta profilleri ve doktor gözlem notu gibi bir dizi telekominikasyon aracını kapsamaktadır (8). Giyilebilir teknolojilerle bu uzakta takip daha da kapsamlı hale gelmektedir.
Girişimsel radyoloji gibi minimal invaziv tanı ve tedaviler tıbbi uygulama kapsamında ve uygulama alanlarında kaymalara yol açmaktadır. Bazı uzmanlık alanları kaybolurken bazıları doğmakta veya öne çıkmaktadır. Sağlıkta takım çalışması sadece hastanelerde değil, toplumsal yapıların her düzeyinde de gerekli ve mümkün hale gelecektir. Sanal ekiplerin kurulması, cihazlardan doğrudan veri aktarımı ve hasta merkezli bir dokümantasyon ağının oluşturulması mümkündür.
Tıp uygulamaları, biyomedikal bilimlerin ve teknolojinin spesifik bir probleme uygulanmasından ibaret değildir. Doktorlar sadece uygulamacı bilim adamları (applied scientist) ve tıp bilimi uzmanları değil, aynı zamanda hasta merkezli bir hizmet sürecinde bilgileri birleştirici, iletişim kurucu, sağlığı savunucu, yönetici, bilge ve profesyoneldirler. Bu yüzden teknolojinin varlığı robotların yakın gelecekte sağlık çalışanlarının yerini alacağı yanılgısına yol açmamalıdır. Yine de robot destekli cerrahi ve uzaktan cerrahi girişimlerin, gelişmiş dijital görüntülemelerle eş zamanlı olarak yapılabilmesi bu uygulamaları daha da yaygınlaştıracak izlenimi vermektedir (2). Rapor, sözü edilen değişim trendlerinin eğitim müfredatı, eğitim sistemi ve doğrudan sağlık hizmet sunumu olmak üzere başlıca üç hususta tıpta uzmanlık eğitimini etkileyeceği sonucuna varmaktadır (2).
1. Eğitim Müfredatı
Tıpta uzmanlık eğitimi müfredatında, gelecekteki değişimlere cevap verecek geliştirmeler ve güncellemeler yapılmak zorundadır. Bu müfredat muhtemelen toplum sağlığı ve kronik hastalık yönetimine daha fazla odaklı olacaktır. Tanı ve tedavide ileri teknolojinin kullanımı müfredatta yer alacak, daha güvenli ve daha az invaziv hasta müdahalesi esas olacaktır. Tıpta uzmanlık eğitiminde yaklaşım, daha ziyade ürüne ve beklenen çıktıya yönelmektedir. Çıktı odaklı eğitimde öğrenme kazanımları net olarak belirlenir; eğitimin içeriği ve nasıl organize edileceği, uygulanacak eğitim stratejileri, eğitim metotları, değerlendirme yöntemleri ve eğitim ortamı belirlenen öğrenme kazanımları çerçevesinde ele alınır (9).
Tıp eğitimi bilgi ve uzmanlık alanı olduğu kadar araştırma için uygun bir alan olarak kabul edilmektedir. Önemli hususlarından biri, tıpta uzmanlık eğitiminde kanaat temelli eğitimden kanıt temelli eğitime geçiştir (10). En İyi Kanıtlı Tıp Eğitimi (Best evidence medical education-BEME), eğiticilerin mümkün olan en iyi kanıtlara dayalı olarak eğitim metodu ve yaklaşımı ortaya koymalarıdır. Gelecekte tıp eğitiminde klinik uygulamayla birlikte araştırmacılığa da ağırlık verileceği, araştırmanın gittikçe artan bir oranda önem kazanacağı anlaşılmaktadır.
2. Eğitim Sistemi
Eğitim sistemimizin gelecekteki değişimleri karşılayacak köklü değişikliklere ihtiyacı vardır. Esnek, hızlı, belirsizliklere ve çıkan yeni ihtiyaçlara cevap verebilecek tarzda olmalıdır. Gelecek problemler bugün kullandığımız kaynakları artırarak çözülemeyecektir. Yetmeyen doktor sayısını, yetersiz kalan sağlık harcamasını sürekli artırmak beklenen sonucu vermeyecektir. Kaynakları biteviye artırmak yerine, bugün kullanmakta olduğumuz kaynakları ihtiyaca göre dönüştürmenin yolunu bulmak zorundayız. Ayrıca her tülü değişimi sadece tıp camiası olarak karşılamak mümkün değildir. İklim değişikliği gibi problemlerin bir kısmı ancak ekonomik, siyasi, sosyokültürel, çevre ve teknoloji sektörü gibi başka sektörlerle işbirliği kurularak çözülebilir. Yeni eğitim teknolojilerinin hızla yaygınlaşması, tıpta uzmanlık eğitim sisteminde önemli değişiklikleri göreceğimiz bir diğer alandır. Önde gelen birkaç tanesinden söz edelim (11).
Simulatörlerin kullanımı: Teknolojide hızlı gelişme ve klinik eğitimde artan talep, klinik becerilerin ve invaziv işlemlerle cerrahi girişimler için gerekli olan manuel becerilerin kazandırıldığı bir devrime yol açmaktadır (12). Yüksek düzeyde görsel eğitim sağlayan ve işlemi yaparken dokunma ve hissetme düzeyinde simule eden sofistike cihazların gelişen modelleri gittikçe artan oranda kullanılmaktadır. Simülasyon etkili bir geri bildirim, tekrarlanabilen uygulama, kademeli zorlaştırma, çoklu öğrenme stratejileri, farklı klinik tablolar üzerinde kontrollü bir eğitim ortamı ve kişiselleştirilmiş eğitim imkânı sunması bakımından eğitimi kolaylaştırmaktadır. Sanal gerçeklik simülasyonunun tıpta uzmanlık eğitiminde bir paradigma kaymasına yol açacağı ileri sürülmektedir (13). Gelecekte sanal gerçeklik teknolojisi tıp eğitiminde önemli bir rol oynayacak ve simülasyon temelli eğitimin önemli bir kısmını oluşturacaktır (12).
E‐öğrenme: İnternet ve yeni bilgi iletişim teknolojilerinin yaygınlaşmasının, insanların iletişim tarzı, üretim araçlarının çalışma biçimi ve devletlerin vatandaşlarıyla olan etkileşimini önemli bir derecede değiştirmesinin yanında eğitim yöntemlerimizi de belirgin bir şekilde değişikliğe uğrattığı bilinmektedir (13). Bu değişikliklere paralel olarak e-öğrenme, uzmanlık eğitiminde gittikçe önemli bir yer tutmaya başlamıştır. E-öğrenme, mekândan bağımsız ders anlatımı olan uzaktan eğitimden farklı ve daha kapsamlıdır. Öğrencilerin çevirim içi bir topluluğun üyesi oldukları bu alanda mezuniyet sonrası tıp eğitimi kaçınılmaz bir şekilde tarz ve içerik bakımından etkilenecektir. Eğitim tasarımlarında gittikçe artan oranda yeniden kullanılabilir (reusable) öğrenme objeleri (RLO) ve anlamsal ağa (semantik webe) dayalı modeller ortaya çıkmaktadır. Reusable öğrenme objeleri, basit bir diyagram veya resimden bir dizi eğitim senaryosuna kadar değişebilen eğitim kaynaklarıdır. Lego gibidir, farklı eğitim programlarına uyarlanabilmektedir (14). Anlamsal ağlar veri tabanında yer alan bilgilerin ilgili yazılımlar tarafından anlaşılabilir, yorumlanabilir ve kullanılabilir bir biçimde tasarlanmasını, veriye kolay ulaşmayı ve paylaşmayı sağlayan internet araçlarıdır.
Ölçme ve değerlendirme: Ölçme ve değerlendirme gelecekte tıpta uzmanlık eğitiminde en önemli hususlardan biri halini alacaktır. Hâlihazırda yapılan formel yazılı, sözlü ve klinik sınavlardan çok farklı olacağı tahmin edilmektedir. Ölçme değerlendirmede, belirlenen her öğrenme kazanımı için gerekli olan asgari standartların sağlanması, gerekli olan klinik beceriler, gerekli uygulama prosedürlerini destekleme, iletişim ve bilgiyi işleme becerisi, uygun klinik yargı ve karar verme becerisi, uygun davranış ve profesyonellik, sağlık hizmeti sunumunda diğer takım elemanlarıyla etkili ve verimli bir işbirliği yapabilme gibi hususlar değerlendirilmeyi beklemektedir. Mezuniyet öncesi tıp eğitimi için geliştirilmiş olan Objektif Yapılandırılmış Klinik Sınav (Objective Structured Clinical Examination – OSCE), tıpta uzmanlık eğitiminde de yaygın olarak kullanım alanı bulma potansiyeli taşımaktadır (15). Bu tür sınavla kontrollü bir ortamda anamnez alma ve fizik muayeneden iletişim becerilerine, laboratuvar tetkiklerin yorumlanmasına ve pratik uygulamalara kadar çeşitli yeterlikler test edilebilmektedir.
Portfolyo ve özdeğerlendirme: Portfolyolar (dosyalar) eğitim alan doktorların yetkinliğinin değerlendirilmesinde önemli bir yer tutmaktadır (16). Elektronik tabanlı takip sistemleri bu yöntemi daha kolay ve uygulanabilir hale getirmiştir. Bu tür değerlendirmeler, sınavın indirgemeci yaklaşımını elimine eder, girişimli ve karmaşık aktivitelerin değerlendirmesini kolaylaştırır, eğitimde çıktı odaklı yaklaşımı destekler, eğitim sürecindeki asistanın durumunu aktif olarak yansıtır ve bir anlamda öz değerlendirmesi gibidir (11). Bizim Tıpta ve Diş Hekimliğinde Uzmanlık Eğitimi Yönetmeliğinde hüküm bulunmasına rağmen bugüne kadar hayata geçirilemeyen tıpta uzmanlık öğrencisinin kendisinin eğitim sürecindeki aktivitelerinin kayıt altına alacağı elektronik kayıt sistemi (elektronik portfolyo) bu açıdan önem taşımaktadır.
3. Sağlık Hizmet Sunumu
Hızlı değişimin belki de en fazla etkilediği husus doğrudan sağlık hizmet sunumudur. Tıpta uzmanlık eğitimi iş-temelli bir eğitimdir. Dolayısıyla eğitimle hizmet üretimi birbirine bağımlıdır. Teknolojik gelişmeler ve maliyetlerin etkisiyle sağlık hizmet sunumundaki hızlı değişmeler, mevcut eğitim tarzımızı da etkileyecek hatta sürdürülemez hale getirecektir.
Sağlık hizmet talebinin karşılanmasında birçok sağlık meslek mensubu görev almakla birlikte ekibin liderliğini doktorlar yapmaktadır. Sözünü ettiğimiz görev kaymaları gibi nedenlerle doktora duyulan ihtiyaç değişken olsa da sağlık sistem planlayıcılarının ana sorunlarının başında doktor ihtiyacı gelmektedir. Uzmanlık eğitimi tek bir doktor kitlesi yerine farklı ana ve yan dallardan oluşan onlarca alt meslek grubunun ilgi alanıdır. Dolayısıyla farklı dallardaki uzman doktor ihtiyacının belirlenmesi, buna göre planlama ve uzmanlık eğitimi verilmesi mezuniyet öncesi eğitim planlamalarından daha zor ve karmaşıktır.
Hekim talep ve arzı: Uzmanlık eğitiminde asistan kadroları büyük önem arz etmektedir. Hem mevcut asistan kadrosundaki uzmanlık öğrencisinin fonksiyonu, hem de gelecekte yetişecek uzman hekim projeksiyonu açısından önemlidir. 2015 yılında Amerikan Tıp Fakülteleri Birliği (Association of American Medical Colleges, AAMC) Hekim Arz ve Talebinin Karmaşıklığı: 2013 den 2025’e Projeksiyonlar başlıklı bir araştırma yaptırmıştır (17). Bu araştırmada hekime olan talebin arzdan daha hızlı bir şekilde arttığı görülmüştür. 2013 den 2025’e hekim arzı tedrici olarak artarken talebin çok hızlı artacağı görülmüştür. Bu araştırmada nüfus artışı ve yaşlanma dikkate alınarak toplam hekim talebinin artışı % 17 tahmin edilirken, mevcut şartlarda bu talep artışının sadece % 2 oranında karşılanabileceği hesaplanmıştır.
Hekim açığını yönetmek çok yönlü bir bakış gerektirmektedir. Hizmet sunumunda inovasyon, teknolojinin daha fazla kullanımı, tanı ve tedavi ekibindeki profesyonellerin verimli kullanımı, uzmanlık eğitimi alan asistan kontenjanlarının artırılması gibi bir dizi tedbir alınsa da, bunların hiç biri hekim açığını tek başına giderecek bir çözüm sunmamaktadır. Hekimlerin eğitimi bir 10 yıl aldığı için 2025 yılının problemi 2015 yılında ele alınmak zorundadır. Hekim kaynağını sadece artırarak değil, alternatif kaynaklar üreterek çözüm aramak gerekmektedir (17).
Hastaneye dayalı uzmanlık eğitimi: Hastaneler temelde hastalara sağlık hizmetinin sunulduğu büyük ölçekli yataklı tedavi kurumlarıdır. Öncelikli işlevi sağlık hizmetini sunmaktır. Mezuniyet öncesi ve mezuniyet sonrası tıp eğitimi söz konusu olduğunda ilk planda hastane aklımıza gelmektedir. Ancak durumun biraz farklı olduğu unutulmamalıdır. Birçok ülkede tıp fakülteleri ve eğitim hastaneleri, tıp eğitimi için hastane içinde ve dışında farklı merkezler oluşturmaktadır. Bu merkezlerin arasında düşük gelirli kırsal bölgelerde ayaktan klinikler olduğu gibi serbest hekimlikle işbirliği içinde yürütülen uzmanlık eğitimleri de vardır (18). ACGME 2012-2013 Akademik Yılı Veri Kaynağı Kitabında uzmanlık (primary, non-primary) programların % 93’ünün asistanları eğitimlerinin bir döneminde hastane dışında ve mobil sağlık hizmetlerinde bulundurduğu belirtilmektedir (19). Sadece hastanede görev yapan ve eğitimini bu ortamda tamamlayan hekimlerin değişen durumlara uyum güçlüğü çekeceği aşikârdır. Tıp uygulamaları yataklı tedavi kurumlarından gün hastanelerine, oradan da evde sağlık hizmetlerine (ev hastaneleri) ve hatta mobil hizmetlere kaymaktadır. Bilhassa aile hekimliği eğitiminin hastane temelli yürütülmesi görev tanımıyla uyumlu değildir. Kaldı ki, sahada görev yapacak ve muhtemelen aile hekimliği sisteminde görev alacak pratisyen hekimlerin eğitiminin de ağırlıklı hastane dışına kayması üzerinde düşünülmelidir.
Tıp eğitimi ve tıpta uzmanlık eğitiminin verildiği hastaneler “eğitim hastanesi”, bir diğer tasnife göre de üçüncü basamak sağlık kuruluşu olarak tanımlanmaktadır. Geçmişte yetişmiş insan gücünün ve teknolojinin odaklandığı hastaneler olması bakımından eğitim hastanesi ve 3. basamak birlikteliği makul olabilir. Günümüzde kalifiye insan gücü ve teknolojinin dağılımı bu tasnife paralel işlememektedir. Diğer hastanelerin altyapı ve insan gücü olarak her zaman daha geride olduğunu söylemek mümkün değildir. Böyle bile olsa, eğitim ihtiyacıyla bu odaklanmalar uyum içinde değildir. Hatta belli alanlara spesifik olarak eğitilmiş sağlık personelinin çalıştıkları alana odaklı olarak yetkinliklerinin sınırlandığı, bir anlamda personelin marjinalizasyonuna yol açtığı, bunun da tıp eğitimine olumlu etki etmeyeceği görüşü ileri sürülmektedir (18). Artık tıp eğitiminde devlet hastanesi eğitim/üniversite hastanesi, ya da kamu hastanesi, özel hastane ayırımlarının kalkmakta olduğu bir döneme giriyoruz.
Sanayi hizmet ilişkisi: Pedagoji, çocuklarda eğitim bilim teorisi anlamına kullanılmaktadır. Klasik deyişle “ağacın yaş iken eğildiği” yani “eğitilebilir” formdaki çocukların eğitimi metodolojilerine bilimsel yaklaşımı ifade etmektedir. Hâlbuki kurumuş ağacın eğilmesinin zorluğu gibi erişkin eğitimi de çok daha zor ve karmaşıktır. Sadece bilgi aktarımından ibaret olmayıp davranış değişikliğiyle sonuçlanacak bir erişkin eğitimine (androgoji) pedagojiden de öte bilimsel bir yaklaşım gerektiğini düşünüyorum. Bu yaklaşım; öğretmek, benimsetmek, içselleştirmek, bilgiyle desteklenen beceriyi davranış kümesinin doğal bir parçası haline getirmek, bu davranışların nedenleri ve sonuçlarıyla analizinin yapılmasını sağlamak gibi birçok hususu içeriyor.
Böyle bir eğitimde kullanılan her türlü teknoloji sadece kolaylaştırıcı bir araç olmaktan başka bir şey değildir. Kullanma becerisi elde ettiğimiz teknolojilerin ve cihazların pratik hayatımızdaki yeri de hizmeti yürütürken sadece destek aldığımız aletler olmak durumundadır. Önce alete, sonra bu aleti üreten sanayiye bağımlı olmak, tıpta uzmanlık eğitimi sonunda cihaz operatörü halini almak hiç de arzulanan bir durum değildir. Bağımlılık bir süre sonra insanlar arası iletişimi, sunulan sağlık hizmetinin biçimini, sağlık harcamalarını ve tabii ki sağlık eğitimini toplumsal bir yarar için değil, sektörel yararlar için şekillendirmektedir. Bir yazar; tıp eğitiminde teknoloji kraliçeyse, pedagojinin kral olduğunu belirtmektedir (20). Kendi deyişimizle ifade edersek, teknoloji gümüşse pedagoji / androgoji altın olma durumundadır.
Daha ziyade literatürden yararlanarak aktardığım yukarıdaki hususların büyük bir kısmı ülkemizdeki uzmanlık eğitiminin geleceğinde de önemli bir yer tutmaktadır. Küreselleşen dünyada kültürel farklılıklara rağmen birçok davranış biçimi gittikçe birbirine yaklaşmaktadır. Bu durumda sorunlar ve hatta çözüm yolları da oldukça benzerlikler göstermektedir. Çoğu zaman sorun ve çözümlerin ortaya çıkış zamanları farklı olmaktadır. Bir kısmı tekrar olmakla birlikte daha çok ülkemizdeki uzmanlık eğitimini ilgilendirdiğini düşündüğüm birkaç hususun altını çizmek istiyorum.
1. Uzmanlık Dalları Dengesizliği: Tıp bilimi ilerledikçe yeni ana dalların altına yeni alt alanlar açılmaktadır. Uzmanlık eğitimini çok yakından ilgilendiren bu husus, gelişmenin doğal bir sonucu ve daha nitelikli hizmete gerekçe gösterilse de, bütüncül bakıldığında durum her zaman öyle olmamaktadır. Mesela yan dallara artan teveccüh ve sınırlı sayıdaki yan dal sahibi uzmanın büyükşehirlerde kümelenmesi, ana dalda hizmet verecek uzman hekim açığını artırmakta, sorun dezavantajlı nüfus açısından gittikçe büyümektedir. Ayrıca uzmanlık dalları arasında ihtiyaca uygun bir denge kurulamamaktadır. Bilhassa performansa göre ödeme modelinde eşitlikçi yaklaşım, nöbeti çok olan, iş yükü ağır ve riskli tıp dallarından kaçınılmasına, rağbetin daha çok laboratuvar ve dâhili branşlara doğru kaymasına yol açmaktadır. Gelecekte kadın hastalıkları ve doğum, beyin cerrahisi gibi alanlarda hekim sıkıntısı çekilmesi şaşırtıcı olmayacaktır.
2. Teknoloji Bağımlılığı: Derinlemesine bilgi, beceri ve analiz yeteneği ile ortaya konabilecek birçok tıbbi işlem gerek tanı, gerek tedavide teknoloji kullanılarak yapılmaktadır. Öyle ki, uzmanlık eğitimini bu teknolojik araçları kullanarak alan bir hekim, bu teknolojiden yoksun kaldığında becerisini sergileyemeyecek duruma düşmektedir. Hikmet sahibi bir hekim olmaktan öte tecrübeli bir cihaz operatörü gibi bir davranış kalıbı gelişmektedir.
3. Eğitimin Finansal Yükü: Eğitimin finansal bir yükü vardır. Uzmanlık eğitiminde bu yük genellikle eğitimin verildiği hastanenin üzerine kalmaktadır. Ülkemizde son dönemde Sosyal Güvenlik Kurumu ödemelerinde üçüncü basamak sağlık kuruluşlarında farklılık oluşturularak bu yük kısmen paylaşılmaya çalışılmaktadır. Hastaneler de, eğitim alan uzmanlık öğrencisini iş gücü olarak kullandığından kısmen bu yüke razı olmaktadırlar. Ancak ortada ölçülen bir eğitim maliyeti ve bu maliyetin eğitim kurumu, sosyal güvenlik kurumu, hastane ve belki eğitime destek vermesi gereken diğer kamu kaynakları tarafından adil paylaşılmasını sağlayacak bir model mevcut değildir. Maliyet esaslı işletme anlayışı yerleştikçe bu yükün paylaşımı giderek daha fazla sorun olacaktır. Kısacası eğitim hastanelerine eğitim ödeneği gibi bir finans kaynağı aktarımının yolları bulunmak zorundadır. Bu kaynak, kamu kaynakları, sigorta, eğitim alan vb. paydaşlar arasında paylaşımla da oluşturulabilir.
4. Asistan İş Gücü Değişimi: Tıpta uzmanlık eğitimi almakta olan asistanların bugüne kadar eğitim kliniklerinde yükü omuzlayan personel kesimi olduğunu biliyoruz. Bu kliniklerdeki uzmanlık öğrencisi talebi, eğitim kapasitesine değil, kiniğin hasta yüküne bağlı olmaktadır. Hatta birçok eğitim kliniği az sayıda eğitici gözetimindeki çok sayıda uzmanlık öğrencisi hizmetiyle yürütülmektedir. Son zamanlarda tıp fakültesi ve Bakanlık eğitim hastanelerindeki hızlı artış, bütün eğitim kliniklerine asistan kadrolarında mevcut iş yükünü üstlenecek oranda uzmanlık öğrencisi bulunmasını imkânsız hale getirmiştir. Böylece asistanın bir hizmet için istihdam edilen personel değil, uzmanlık eğitimi almakta olan bir öğrenci olduğu gündeme gelmektedir. Belki doğrusu da budur. Görülüyor ki, kliniğin iş yükünü paylaşacak ara elemanlar, yani klinisyen, hospitalist, doktor yardımcısı gibi tıp meslekleri veya uzman hekimler sistemde gittikçe daha fazla yer alacak ve sınırlı sayıda asistan eğitim için bu kliniklerde bulunacaktır.
5. Eğitim Teşviki İhtiyacı: Hizmet yükünün paylaşımında asistanın rolü azaldıkça, maaşını hastaneden almakta olan asistanın hastaneye yük olarak görülme ihtimali vardır. Böyle bir çıkmaz, tıpta uzmanlık eğitiminin geleceğini bekleyen önemli bir risktir. Bu durumda maaş alan değil, ücret ödeyerek eğitim alan asistanlarla karşılaşmamız şaşırtıcı olmayacaktır. Ülkenin ihtiyacı nispetinde uzman hekim projeksiyonlarının yapılması ve bu projeksiyona uygun asistan kadrolarının tahsisi gerekli olmakla birlikte sorunu çözmekte yeterli olmayacaktır. Bu planlamalara uygun olarak kamu kaynaklarından eğitim teşvikinin yapılması da gerekebilecektir. Neticede eğitimin bir maliyeti vardır ve bu bir şekilde üstlenilecektir.
6. Klinik Hizmet ve Eğitim Dengesi: Tıpta uzmanlık eğitimi teori aktarımından çok iş temelli bir eğitimdir. Sağlık hizmeti, yani klinik görev ile uzmanlık öğrencisinin yetiştirilmesi, yani eğitim etkinliği birbirine bağlı, birbirini destekleyen eylemlerdir. Ancak bu desteğin yanında iki ayrı iş yükü zaman, enerji ve kapasite kullanımı açısından birbirinin potansiyelini harcamaktadırlar. Bu itibarla hangi yöntem uygulanırsa uygulansın, klinik görev ile eğitim etkinliği arasında iyi bir denge kurulmak zorundadır. Bu dengenin herhangi bir yana kayması, her iki işleve de birlikte zarar vermektedir. Genelde algı; üniversitelerde eğitime, Bakanlık hastanelerinde klinik göreve ağırlık verildiği yönündedir. Süreç ve çıktılar incelendiğinde bu algının da tam olarak doğru olmadığı görülecektir. Ama gerçek olan bu dengenin tam olarak tesis edilmediği ve ihtiyacımızın da bu olduğudur.
7. Hekim Yetersizliği: Bugüne değin sağlık sistemini incelemek üzere ziyaret ettiğim onlarca ülkeden -Küba hariç- doktor yetersizliğinden şikâyet etmeyenine rastlamadım. Özellikle toplumun tamamını kapsayan sağlık hizmeti sunmayı ilke edinmiş ülkelerde bu serzeniş daha fazla olmaktadır. Bu konuya rakamsal olarak mutlak bir ihtiyaç miktarı gözüyle yaklaşmanın çözüm olamayacağı görünüyor. Zira doktor hizmetini talep gerekçeleri, toplumun algı ve beklenti düzeyleri, hastalık ve sağlık talebindeki kavramsal değişimler, hekime olan ihtiyaçta zamanla hızlı değişiklikler göstermektedir. Bilinen klasik nüfus bazlı, iş yükü bazlı analiz formülleriyle açıklanacak kadar basit bir konu olmadığının fark edilmesi gerektiği kanısındayım.
8. Görev Kayması ve Yeni Sağlık Meslekler: Neticede sağlık hizmetini doktora odakladıkça ihtiyaç da o oranda artmaya devam etmektedir. Birçok sağlık sistemi, bu sorunun üstesinden gelmek için görev kayması, sorumluluk paylaşımı gibi yöntemlerle doktoru daha özgün ve daha dar ama daha nitelikli bir alana çekemeye çalışmaktadır. Diğer bir ifadeyle, ihtiyaç doğrudan doktor sayısı artırılarak değil, daha kısa sürede eğitilebilen doktor dışı klinisyenlerle çözülmeye çalışılmaktadır. Yukarıda sözünü ettiğim bu ara elemanların gittikçe çeşitlenmesi, yani yeni mesleklerin ihdas edilmesi kaçınılmaz görünüyor. Bugün ülkemizde yardımcı hemşire, yardımcı ebe gibi mesleklerin doğması bir tesadüf değildir. Klinik eczacı ve klinik psikolog gibi meslekler zaten kendilerine sistemde yer açmaya başlamış durumdadır. Gelecekte bunları yeni mesleklerin takip etmesinin kaçınılmaz olduğunu düşünüyorum.
9. Değişen Eğitim ve Ölçme Yöntemleri: Dünyadaki temayüllere benzer şekilde ülkemizde de eğitimde simülatörlerin daha fazla yer bulduğu görülmektedir. Uzmanlık Yönetmeliğinde yer almasına rağmen hala hayata geçirilemeyen elektronik uzmanlık eğitimi takip sistemi, muhtemelen daha fazla geciktirilmeyecektir. Şimdiden bazı üniversitelerin kendi takip sistemlerini oluşturmaya başladıkları bilinmektedir. E-öğrenme ve eklentileri neredeyse hayatın her alanında hâkimiyet kurmaktadır. Mezuniyet öncesi tıp eğitiminde kullanılmaya başlanan OSCE sınavları, hastayla ilgili legal sorunlar arttıkça uzmanlık eğitiminde de yer bulmaya başlayacaktır. Eğitimin standardizasyonu için tek veya aşamalı merkezi sınav şimdiden tartışılmaktadır. Hekim kısıtlılığı majör sorun olmaktan çıktıkça bu tür standardizasyon ve merkezi ölçüm yöntemlerine olan talep artacaktır. Board sınavları benzeri yeterlik sınavları da bu çerçevede değerlendirilebilir. Ayrıca mesleki yeterliğin korunması ve teknoloji ve bilginin hızlı değişimine ayak uydurabilmek için merkezi yenileme sınavları da gündemimize girecektir.
10. Doktor/ Bilim Adamı-Doktor Tartışması: Mesleğin cazibesi ve maddi imkânlar açısından tıp eğitimi daha çok klinisyen yetiştirmeye yöneliktir. Tıpta uzmanlık eğitimi iş temelli bir eğitim olmakla birlikte mevzuatımıza göre doktora eşdeğeri kabul edilmektedir. Eğitim modelimizi ne kadar eleştirirsek eleştirelim, çevremize baktığımızda klinik bilimlerde başarılı doktorlarımız azımsanmayacak kadar çoktur. Ancak araştırmacı bilim adamı olan doktor sayısı konusunda aynı iyimser bakışı ortaya koymak mümkün değildir. Ulusal ve uluslararası proje destek fonlarından yararlanarak klinik bilimlerde doktor başarımızı bilim adamı-doktor başarımıza evirmek için uzmanlık eğitiminde bir ayrışma kaçınılmaz gibi görünüyor (MD/PhD ayrışması). İş temelli uzmanlık eğitiminin yanına bilim uzmanlığı eğitiminin de konulması, bu iki eğitim ayrı ayrı alınabileceği gibi, ikisinin birlikte alınmasını sağlayacak modellerin de geliştirilmesinde yarar vardır diye düşünüyor olduğu kanısındayım.
Son olarak elimizdeki kaynakların kıymetini iyi bilmek ve bu kaynakları dönüştürmek gereğine vurgu yapmak istiyorum. Sağlık hizmet açığını karşılamak için sadece doktor ve hemşire sayısını artırmak, akılcı bir planlama yapmadan sağlık için ayrılan mali kaynakları artırmak makul bir çözüm gibi görünmüyor. Geleceğin hemşiresinin neler yapması gerektiğini, geleceğin doktorunun ve uzman doktorunun yetki ve sorumluluklarının neler olacağını bu yetki ve sorumluluklar arasında kalan boşlukların kimler tarafından doldurulacağını iyi tasarlamak zorundayız. Yani elimizdeki insan kaynaklarını dönüştürerek geliştirmek ihtiyacı vardır. Bu bakış açısı eğitime daha fazla ihtiyaç duyduğumuzu göstermektedir.
Kaynaklar
1) Abrahamson S. Essays on medical education. Lanham, MD: University Press of America, 1996
2) Jamieson J, Towle A. Future Health CareTrends: Impact On Postgraduate Medical Education. Members of the FMEC PG consortium; 2011.
3) Bortz WM. Biological basis of determinants of health. Am J PublicHealth. 2005; 95(3):389-92.
4) Frenk J, Chen L, Bhutta ZA, Cohen J, Crisp N, Evans T, Fineberg H, Garcia P, Ke Y, Kelley P, Kistnasamy B, Meleis A, Naylor D, Pablos-Mendez A, Reddy S, Scrimshaw S, Sepulveda J, Serwadda D, Zurayk H. Health professionals for a newcentury: Transforming education to strengthen health systems in an interdependent world. The Lancet. 2010; 12/4;376(9756):1923-58.
5) World Health Organization. Key concepts: Social determinants of health http://www.who.int/social_determinants/thecommission/finalreport/key_concepts/en/ (Erişim Tarihi: 25.06.2016)
6) Costello A, Allen A, Ball S, Bell S, Bellamy R, Friel S, Groce N. Managing the health effects of climate change. The Lancet. 2009;373:1693-733.
7) Goldstein DB. 2020 visions: Personalized medicine. Nature. 2010; 463(7):26-32
8) Ackerman MJ, Filart R, Burgess LP, Lee I, Poropatich RK. Developing next-generation telehealth tool sandtechnologies: Patients, systems and data perspectives. Telemed J E Health 2010;16(1):93-5. doi: 10.1089/tmj.2009.0153.
9) Harden R M, Crosby J R, Davis M H. An introduction to outcome‐based education. MedTeach 1999; 22: 7–14.
10) Harden R M, Grant J, Buckley E G. et al BEME guideno. 1: best evidence medical education, Med Teach 1999; 21:553–562.
11) R M Harden: Trends and the future of postgraduate medical education. Emerg Med J. 2006; 23(10): 798–802. doi: 10.1136/emj.2005.033738
12) Issenberg S B, Gordon M S, Gordon D L. et al Simulation and new learning technologies. MedTeach 2001; 23: 16–23.
13) Gallagher A G, Ritter E M, Champion H. et al Virtual reality simulation for the operating room: proficiency‐based training as a paradigm shift in surgical skills training. Ann Surg 2005; 241(2)364–372.
14) European Commission Better e‐learning for Europe. Luxembourg: Office for Official Publications of the European Communities, 2003
15) Harden R M, Gleeson F A. Assessment of clinical competence using an Objective Structured Clinical Examination (OSCE). MedEduc 1979; 13: 41–54.
16) Bond W F, Spillane L. The use of simulation for emergency medicine resident assessment. Acad EmergMed 2002; 9(11): 1295–1299.
17) Physician Supply and Demand Through 2025: Key Findings, AAMC https://www.aamc.org/download/426260/data/physiciansupplyanddemandthrough2025keyfindings.pdf (Erişim Tarihi: 23.06.2016)
18) Martin McKee, Judith Healy, Nigel Edwards and Antony Harrison: Pressures for change. In: Martin McKeeand Judith Healy (eds): Hospitals in a Changing Europe, Chapter 3, pp.36-58, Open UniversityPress, 2002.
19) ACGME (Accreditation Council for Graduate Medical Education). Data Resource Book: AcademicYear 2012–2013; http://www.acgme.org/About-Us/Publications-and-Resources/Graduate-Medical-Education-Data-Resource-Book. (Erişim Tarihi:11.7.2016)
20) Harden R M. Mythsand e‐learning. MedTeach 2002; 24(5): 469–472.
Yazının PDF versiyonuna ulaşmak için Tıklayınız.
SD (Sağlık Düşüncesi ve Tıp Kültürü) Dergisi, Eylül-Ekim-Kasım 2016 tarihli 40. sayıda, sayfa 84-89’da yayımlanmıştır.
