Uluslararası uygulamalar incelendiğinde kaliteli sağlık hizmeti sunumu için benzer araçlar kullanıldığını ancak ülkelerin kendi ihtiyaç ve önceliklerine göre farklı yol ve yöntemler izlediklerini müşahade etmekteyiz. Sağlık Bakanlığı da bu doğrultuda hazırladığı ve 2003 yılında ilan ettiği Sağlıkta Dönüşüm Programı ile kalite ve akreditasyon konusuna programın 6. bileşeninde yer vermiştir. Bu vesileyle kalite ve akreditasyon konusunu politika yapıcıların sahiplenmesi ve politika metinlerinde yer vermesi önemli bir aşama olarak karşımıza çıkmaktadır. 2003-2018 yılları arasını kritik kırılma noktalarını dikkate alarak ana hatlarıyla üç dönemde irdeleyebiliriz.
1. Dönem (2003-2011)
• Bakanlık bünyesinde kurulan daire başkanlığı ile performans ve kalite çalışmaları tek bir çatı altında yürütüldü. PDEÖS’nin tamamlayıcısı olan kurumsal performans uygulaması sisteme dahil edildi.
• Sağlıkta kalite standartları (SKS) geliştirildi ve değerlendirici havuzu oluşturuldu.
• Kalite değerlendirmeleri başlatıldı, çok sayıda rehber, kitap ve bilimsel yayın çıkarıldı.
• Yönetici ve birim performans uygulaması başlatıldı ve klinik kalite programı hayata geçirildi. Ayrıca SGK’nın, özel hastanelerin hastalardan alacağı ilave ücretlerin belirlenmesi amacıyla yayınladığı puanlandırma yönergesinde kalite standartlarına yer verildi.
2. Dönem (2011-2015)
• 663 sayılı KHK ile Bakanlığın yeniden yapılandırılması ile daha önce tek bir çatı altında yürütülen performans ve kalite çalışmaları 5 farklı birim tarafından yönetilmeye başlandı.
• Performans ve kalite çalışmaları birbirinden ayrıldı. Kurumsal performans uygulamasının bireysel performansa etkisi ortadan kaldırıldı.
• Yönetici ve birim performans uygulaması yürürlükten kaldırıldı. Klinik kalite çalışmalarının etkisi minimal düzeyde kaldı.
• Türkiye Kamu Hastaneleri Kurumu (TKHK), kalite standartlarının bir izdüşümü olan verimlilik kriterlerini yayınladı.
• Kalite ile verimlilik yerinde değerlendirmelerinin benzer standartlar üzerinden yapılması sonucu mükerrer değerlendirmelere sebebiyet verildi ve TKHK tarafından ayrı bir değerlendirici havuzu oluşturuldu.
• Hizmete esas denetim kriterleri kalite standartlarının bir benzeri oldu.
• SGK’nın ilave ücretlerin belirlenmesine ilişkin yönergesi yürürlükten kaldırıldı.
• Denetim Hizmetleri Başkanlığınca performans denetiminde kullanılan kriterlerin bir bölümü kalite standartlarının aynısı oldu.
3. Dönem (2015-2018)
• İkinci döneme ek olarak 2015 yılında kurulan TÜSEB Türkiye sağlık hizmetleri kalite ve akreditasyon enstitüsü (TÜSKA) ile sisteme yeni bir aktörün daha eklendiği görülmektedir.
• Kalite ve akreditasyon çalışmalarının tek çatı altında ve özerk bir yapıda olması düşünülürken TÜSKA’nın kurulması ile akreditasyon faaliyetleri kalite çalışmalarından ayrıldı. TÜSKA’nın kurumsal yapılanması sağlıkta kalite ve akreditasyon daire başkanlığının bir izdüşümü olacak şekilde dizayn edildi.
• TÜSKA tarafından; sağlıkta kalite ve akreditasyon dairesinin faaliyetlerine benzer şekilde kalite geliştirme adı altında çalışmalar yürütüldü, yayınlar çıkarıldı ve ayrı bir değerlendirici havuzu oluşturuldu.
• Sağlık Bakanlığı Teşkilat Kanunu’nda 2017 yılında yapılan değişiklik ile Yönetim Hizmetleri Genel Müdürlüğü de bu alanda yeni bir aktör olarak yerini aldı.
Kalite ve akreditasyon sorunları konulu bu yazıda sorunlar tespit edilirken tecrübe ve gözlemler dikkate alınmış ve ilgili bilimsel metinlerden faydalanılmıştır. Ayrıca açık uçlu 15 sorudan oluşan bir soru seti ile de merkez ve taşrada kurumsal ve bireysel düzeyde yaklaşık 40 katılımcının görüşü de alınmıştır. Alınan görüşlerin çok büyük oranda benzerlik göstermesi sorunlar noktasında bir konsensüs olduğunu da göstermektedir.
Aşağıda tespit edilen ana sorunlar ile yukarıda üç dönemde irdelenen hususların birlikte ele alınması faydalı olacaktır. Ayrıca her yeni düzenlemenin iyi yönetilmediği takdirde yeni sorunların kaynağı olabildiği net bir şekilde görülmektedir. Bundan dolayı son yıllarda kalite ve akreditasyon faaliyetlerinin gerek merkez gerekse taşrada etkisi bağlamında bir duraklama hatta bazı noktalarda gerileme yaşandığı tüm paydaşlarca ifade edilmektedir.
Tespit Edilen Ana Sorunlar
Değerlendirici; kalite değerlendiricisi, TÜSKA denetçisi ve verimlilik gözlemcisini ifade etmektedir. Standartlar ise; SKS, SAS ve verimlilik kriterlerini ifade etmektedir.
1. Kalite ve akreditasyon konseptinde farklı ad altında birbirine benzer içerikte ve birbirinden bağımsız bir şekilde 6 birim tarafından tekrarlar oluşturacak şekilde faaliyet yürütülmesi
2. Bakanlık üst yönetimince birimleri/paydaşları aydınlatıcı ve senkronizasyonu sağlayıcı bir politika ortaya konamaması ve konunun kişilerin insiyatifine bırakılması
3. Bakanlıkça gerek kendi uygulamalarında gerekse diğer kurumlarla(SGK) koordineli bir şekilde sahayı hareketlendirecek yeterli teşvik mekanizmalarının oluşturulamaması
4. SGK tarafından geri ödemede, hasta güvenliği/kalite esaslı sağlık finansmanı üzerinde herhangi bir çalışma yürütülmemesi
5. Son 5 yıldır kalite çalışmalarının bireysel performansa pozitif ya da negatif etkisinin olmaması ve herhangi bir ödül ve ceza sistematiğinin bulunmaması
6. Kalite puanlarının yönetici performansında ve sağlık turizmi belgesi almada bir kriter olarak kullanılmasının sınırlı ve yetersiz bir etki oluşturması
7. Yeni kurulan birimlerce geçmiş tecrübe ve yapılan çalışmalara ehemmiyet verilmemesi ve geçmişle bağı koparacak şekilde bir politika izlenmesi
8. Ruhsatlandırma, denetim, verimlilik, kalite ve akreditasyon çalışmalarının birbirinin hilafına çalışan dişliler gibi bir mahiyet arz etmesi
9. Hizmete esas denetim kriterleri, verimlilik kriterleri ile performans denetimi kriterlerinin kalite standartları ile benzer olması ve benzer kriterlerle farklı zamanlarda mükerrer değerlendirmeler yapılması
10. Kavramların doğru kullanılmayarak benzer işlere farklı adlar verilerek kafa karışıklığı oluşturulması
11. Bazı birimlere mevzuata aykırı bir şekilde diğer birimlerin görevlerinin tevdi edilmesi
12. Yeni kurulan birimlerce mevzuatta tanımlı yetkilerin yeterli bulunmaması ve diğer birimlerin faaliyet alanlarına yönelik çalışmalar yürütülmesi
13. Yapılan faaliyetlerin etki analizinin yapılmaması ve oluşturduğu etkinin yeterince bilinmemesi
14. Sağlık hizmet sunumu, hastane mimarisi, ruhsatlandırma ve birimlerin tesciline ilişkin yazılan mevzuatların kalite standartları göz önünde bulundurulmadan hazırlanması
15. Yapılan mükerrer faaliyetler (yayınlar, eğitimler ve değerlendirmeler gibi) sonucunda kaynak israfına yol açılması ve kaynakların etkin kullanılmaması
16. Kanun’da hastanelerin gruplandırılmasında yer alan ana parametrelerin gerçek manasıyla ikincil mevzuatta yer almaması
17. Yeni kurulan birimlerde oluşturulan bilim kurullarının fazlalığı ve efektif olmaması
18. Otelcilik hizmetleri müdürlüğünün adının kalite ve destek hizmetleri müdürlüğü olarak değiştirilmesi sonucu kalite kavramının otelcilik hizmetlerine indirgenmesi
19. Birimlerin ağırlıklı olarak çalışma alanları hastaneler ile sınırlı olup 1. basamak sağlık hizmetlerine yeterince yer verilmemesi
20. Tanı ve tedavi rehberlerinin kullanımı ve izlenmesine yönelik çalışmaların hayata geçirilememesi
21. Kalite ve akreditasyon kavramının süreç içerisinde gerçek manada hasta güvenliği kavramına dönüşmemesi ve çalışan güvenliğinin sistematik bir şekilde ele alınmaması
22. Branş/bölüm bazlı kalite ölçümüne yönelik çalışmaların tam olarak hayata geçirilememesi
23. Kalite puanlarının ilan edil(e)memesi
24. İlgili yönetmeliklerin içerik, etki ve tanımlama açısından yetersizliği
25. İlgili birimlerin hazırladığı standartların sayısal olarak fazlalığı ve çok fazla detaylara yer verilmesi
26.Standartların içerik olarak klinik performans ölçümüne yeterince odaklanmaması
27. Standartlarda asistan eğitimine yer verilmemesi
28.Standartların aşırı kayıt tutulmasına sebebiyet vermesi
29.Bazı standartların uygulanması/değerlendirilmesinin zorluğu
30. İlgili birimlerin ilan ettiği standartların bazılarının birbiriyle çelişmesi
31. Standartlara yönelik mevcut rehberliklerin çok net ve yeterli olmaması
32. Ölçme ve değerlendirmede kullanılan yöntemlerin/göstergelerin gerçek başarıyı yansıtmaması
33. Değerlendirmede nitel ve teknolojik araçlardan yararlanmadan klasik değerlendirme anlayışının devam ettirilmesi
34. Değerlendirici aday seçim kriterleri ve buna ilişkin süreçlerin, değerlendirici havuzunun doğru ve nitelikli belirlenmesi amacına hizmet etmemesi
35. Genel olarak değerlendirici standardizasyonu ve harmonizasyonunun sağlanamaması
36. Değerlendirici eğitimlerinin yetersizliği ile değerlendirici eğitiminde yer alan eğitimcilerin sürekli değişmesi ve eğitim komisyonlarının yetkinliğinin sorgulanması
37. Değerlendirici performansının yeterince değerlendirilememesi ve değerlendiriciliği teşvik edici bir uygulamanın olmaması
38. Haberli değerlendirmelerin etkinliğinin az olması ve yetersiz değerlendirme süreleri
39. Değerlendiricilere konaklama, ulaşım gibi konularda Bakanlıkça yeterli desteğin verilmemesi, yollukların (harcırah ve konaklama bedeli) geç alınması ve yetersizliği sonucu cepten ödemeler yapılması
40. Taşrada aynı konuda çok sayıda uyaran olmasından ötürü oluşan duyarsızlaşma
41. Merkez teşkilatının bir izdüşümü olarak il sağlık müdürlüğü bünyesinde farklı ad altında benzer işleri yapan birimlerin kurulması
42. Taşra teşkilatlarının görev ve sorumluluklarının net bir şekilde tanımlanmaması
43. Bakanlık merkezindeki iletişimsizliğin; taşrada yorgunluk, inanç kaybı ve karışıklığa yol açması ve normların uygulanmasında hiyerarşik karmaşa oluşturması
44. Sağlık kurumlarında yöneticilerin kalite çalışmalarını birkaç kişiye delege etmesi, yeterince desteklememesi ve kişisel gönüllü çabalar dışında zorunlu sistemler olmadıkça benimseme ve sahiplenme sorunu bulunması
45. Yöneticilerin kalite odaklı eğitimlere tabi tutulmaması, uygulayıcılara yönelik eğitim faaliyetlerinin yetersizliği ve Bakanlık ile taşra arasındaki etkileşim mesafesi makasının açılmış olması
46. Taşrada informasyon alt yapılarının mali odaklı yapılanıp tıbbi süreçleri destekleyici bir mahiyet içermemesi
47. Kalite çalışmalarının hemşireler üzerinden yürümesi ve hekimlerin sistemi sahiplenmemesi
48. Sağlık ilişkili lisans programlarında bu alana münhasır yeterli bir eğitim programının olmaması
Kaynaklar
Aydın, S. (2008-2009). Sağlık Sisteminde Kalite ve Güvenlik Stratejileri SD dergi, 9. Sayı
Demir, M. ve Güler, H. (2008-2009). SGK, Hastanelerin Hizmet Kalitesine Göre Ödeme Yapmalı mı, SD Dergisi, 9. sayı
Denetim Hizmetleri Başkanlığı Performans Eğitimi, http://denetim.saglik.gov.tr/TR,31766/performans-egitimi.html (Erişim Tarihi: 13.08.2018)
Güler, H. (2018) Kalite ve Akreditasyon Sorunları Araştırması, Yayınlanmamış Araştırma Notları
Güler, H. ve Demir B. (2018) Sağlık Hizmetlerinde Ruhsatlandırmadan Kaliteye, SD Dergi,47.sayı
Güler, H. ve Tarhan, D. (2011) Ayrılmaz İki Kavram Olarak Performans ve Kalite SD dergi, 19.sayı
Öztürk, A. ve Kapan, S.H. (2011) Sağlıkta Kalite Uygulamalarının Performansa Yansıması, SD dergi, 19. sayı
Sağlık Bakanlığı Yayınları (2018) Verimlilik Yerinde Değerlendirme Rehberi-Hastane
Sağlık Bakanlığı Yayınları (2015) Sağlıkta Kalite Standartları Hastane (v-5)
Sağlıkta Kalite ve Akreditasyon Daire Başkanlığı Birimler, www.kalite.saglik.gov.tr (Erişim Tarihi: 13.08.2018)
TÜSKA Birimler www.tuseb.gov.tr/tuska (Erişim Tarihi: 17.08.2018)
SD (Sağlık Düşüncesi ve Tıp Kültürü) Dergisi, Eylül-Ekim-Kasım 2018 tarihli 48. sayıda, sayfa 76-77’de yayımlanmıştır.
