Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) sağlık sistemi kavramını “toplumun sağlığını geliştirmek üzere o ülkede bulunan bütün kurumlar, kuruluşlar, kişiler ve kaynakların bütünüdür” şeklinde tanımlamaktadır. Bu kurum, 2007 yılında sağlık sistemlerinin altı temel bileşeni/yapı taşı olduğunu belirterek bütün sağlık sistemlerinin gidişatını bu altı yapı taşı başlıklarıyla izleyip değerlendirmeye başladı. Bu yapı taşları; 1) Hizmet sunumu, 2) Sağlık işgücü, 3) Sağlık bilgi sistemleri, 4) Temel ilaçlara erişim, 5. Finansman ve 6. Liderlik/yönetişim olarak sıralanmıştır. Sonraki DSÖ izleme çerçevesi sağlıklı ve güvenilir bilginin tüm sağlık sistemi yapı taşları temelinde karar ve izleme mekanizmaları ile olması gerektiğini kabul etti. Bu yapı taşlarından özellikle ikisi bu yazının özü ile ilgili olduğundan bunların önemine dikkat çekmek isteriz.
Hizmet sunumu; toplumda sağlığın korunması, geliştirilmesi, tedavi ve rehabilitasyon hizmetlerinin uygun şekliyle verilmesi, kaçınılmaz son olan ölüm mukadderse bunun da insan onuruna yakışır ve insana acı ve kaygı çektirmeden gerçekleşmesi için yardım edilmesi başlıklarını kapsar. Sonrasında da sayısız alt başlık bu başlıkların altında yer alır. Sağlık hizmetlerinin sunumu süreçlerinde mutfakta ne kadar başka kaynak kullanılırsa kullanılsın son noktada (hizmetin verilmesi esnasında) iş gelip insana dayanmaktadır. Bütün yüksek teknoloji kullanımı yoğunluğuna, çok değişik özellikte sarf malzemesi ve cihazlarına rağmen kitaplarda sağlık hizmetleri yine de “emek-yoğun” olarak tanımlanmaktadır. Emek-yoğun demek insan eliyle verilecek demektir. Hangi insanlar eliyle? Sıradan kişilerin veremeyeceği, çileli bir eğitim dönemi geçirmiş ve büyük miktarda bilgi ve beceri yetkinliği kazanmış kişilerin eliyle. Bu niteliği taşıyan ABD’de 80’i aşkın, ülkemizde de 55’i aşkın yasal düzenlemeyle yetkilendirilmiş meslek vardır. Her toplumda nüfusunun yaklaşık %2’sini oluşturan sayıda sağlık profesyoneli olmalıdır. Ama bu oranı tutturmuş bir ülke yok gibidir. Dahası sağlık profesyonelleri de yaşlanır, emekli olur ve ölürler. Yani zaman içinde eksilmeler olur. Böylelikle sağlık işgücü başlığının da önemi ortaya çıkmış olmaktadır. Sağlık hizmetlerinde kullanılan kaynakların en önemlisi insan kaynağıdır. Çünkü bu kaynağı borçlanarak elde edemezsiniz. O yoksa yerini az çok tutacak başka bir kaynak ile dolduramazsınız. Eksikliği hissedilince hemen kolları sıvayıp kısa sürede eksikliğini gideremezsiniz. Sağlık hizmetleri insan olmadan hiçbir surette verilemez. İnsan gücünüz yoksa sağlık sisteminiz de yok demektir.
Beyin Göçü
Yetiştirilmesi için büyük kaynak gerektiren nitelikli insan gücünün daha gelişmiş bir ülkeye göç etmesine beyin göçü denmektedir. İyi eğitimli, üreten, düşünen, nitelikli çalışanların araştırma veya çalışma hedefiyle yurt dışına gitmesi durumudur. Beyin göçünden bahsedilebilmesi için terk edilmiş olan ülke ile göç edilen ülke arasında gelişmişlik ve olanaklar açısından az da olsa bir fark bulunmalıdır. Beyin göçü temelde gelişmiş ülkelere yönelik bir kaynak aktarımı olarak değerlendirilir. Beyin göçü tabiri 1960’lı yıllarda ortaya çıktı. O yıllarda İngiliz bilim insanları ve entelektüelleri daha iyi iş olanakları elde edebildikleri için ABD’ye göçüyorlardı. Bugün bu tabirin anlamı “eğitimli veya profesyonel özellikleri yüksek olan kişilerin ülke dışına çıkışı” şekline bürünmüştür.
Gelişmekte olan ülkelerden gelişmiş ülkeler eğitimli ve yetkin kişilerin akışı belirli dallarda yoğunluk kazanmaktadır. Mühendislik, tıp, hemşirelik, temel bilimler alanlarında özellikle bu akışın hızlandığı görülmektedir. Göreceli olarak bakıldığında gelişmiş ülkelerden diğerlerine düşük hızla, gelişmekte olan ülkelerden diğerlerine yüksek hızla olan bu akış dinamiği sonunda gelişmekte olan ülkelerin aleyhine dönen bir çark oluşturmaktadır.
Yurt dışına beyin göçü demek insan sermayesinin yurt dışına beklenenden daha fazla oranda çıkışı ve yurt dışında uzun süre kalışı demektir. İyi eğitilmiş ve yüksek beceri düzeyine eriştirilmiş kişilerin ülkede kalmayıp başka yerler gidişi ve oralarda on yıllarca veya geri dönüşsüz kalışı elbette istenecek bir durum değildir.
Beyin göçü; kişilerin yurt dışında eğitimini tamamladıktan sonra ülkeye dönmeyip yurt dışına yerleşmesi şeklinde ya da kendi ülkesinde eğitimini tamamlamış kişilerin yurt dışına gidip yerleşmesi şeklinde olabilir. Bu gidişin iki temel sebepten biri veya her ikisi birden diyebileceğimiz nedeni vardır. Bunlar daha yüksek gelir elde etme ve daha iyi yaşam koşullarına erişme arzusudur. Bir ülkede beyin göçünü artıran etmenler arasında; işsizlik, düşük ücret, araştırma ve buluş yapma olanaklarının olmaması, özgürce düşünme ve davranma ortamlarının kısıtlanmış olması, ayrımcılık, kötü iş koşulları, daha canlı bir şehir hayatı özlemi, daha iyi kariyer seçenekleri arayışı sayılabilir.
Sağlık insan gücünde beyin göçü düşünüldüğünde ülkemizde bu etmenlerin hepsinin belirli bir oranda etkisinin olduğu söylenebilir. Az sayıda da olsa, bu konuda yapılan saha araştırmaları ve hazırlanan raporlar bize bunu düşündürmektedir.
Beyin göçü alan durumundaki ülkelere bakıldığında, ne sebeplerle cazibe oluşturdukları şu şekilde sıralanabilir:
• Daha iyi ekonomik durum
• Yüksek gelir verebilme
• Daha iyi yaşam koşulları sunabilme
• Yurt dışında eğitim konusundaki prestij ve marka değeri
• Daha iyi çalışma koşulları ve daha iyi iş olanakları
• Teknolojik üstünlükleri
• Araştırmalara yüksek oranlarda finans sağlayabilme.
Bu dinamikler dönemden döneme ve ülkeden ülkeye değişiklikler göstermekle birlikte temelde hep var olan durumlar olarak karşımızdadır.
Beyin Göçüne Ekonomik Bakış
Sağlık ekonomisi, ekonomi biliminin bir alt disiplinidir ve sağlık hizmetlerindeki kıt kaynaklarla uğraşır. Bu kaynakların kısıtlı olması, temel çıkış noktasını oluşturur ve bu kaynaklardan en büyük sağlık çıktısını elde etmek üzere neler yapılacağı bu çalışma alanının temel sorusu olarak ortaya konulur. Sağlık profesyonelleri için sağlık ekonomisinin anlamı; hizmette kullanılacak kaynakların toplumun ihtiyaçlarına göre belirlenmesi ve toplumsal vicdan ile bir araya getirilmesi, bu kaynakların da sağlık hizmeti çıktıları ve hizmetin akıbetiyle akılcı olarak bağlantılandırılmasıdır.
Bu yazının konusu beyin göçüne sağlık ekonomisi bakışı ortaya koymak olduğuna göre sağlıkta insan kaynaklarının ekonomisine ilişkin bir perspektif ile yaklaşmamız gerekiyor. Yurt dışına beyin göçü demek insan sermayesinin yurt dışına beklenenden daha fazla oranda çıkışı ve yurt dışında uzun süre kalışı demektir. İyi eğitilmiş ve yüksek beceri düzeyine eriştirilmiş kişilerin ülkede kalmayıp başka yerlere gidişi ve oralarda on yıllarca veya geri dönüşsüz kalışı elbette istenecek bir durum değildir. Beyin göçü veya insan sermayesinin çıkışı genellikle gelişmekte olan ülkeler üzerinde büyük bir olumsuz etkiye sahiptir. Bu boşluğu dolduracak benzer becerilere sahip çok sayıda insan olmayabileceğinden, genellikle doldurulması zor bir boşluk oluşur. Ayrıca, vergi gelirlerinde bir kayba yol açar, bu da açığı telafi etmek için daha yüksek vergilendirmeye yol açabilir. Vatandaşlar, yaşam kalitelerini de etkileyen eğitim ve sağlık hizmetleri gibi kaliteli kaynaklara erişemeyebilir.
Beşerî sermaye, ekonominin hayati bir parçasıdır. Ancak koşullar zorlaştığında, bu kişiler daha iyi işler, daha yüksek ücret ve daha iyi bir yaşam standardı için başka yerlere bakabilirler. Beşerî sermaye belirli bir alanda tükendiğinde, bunun yerel ekonomi üzerinde kalıcı etkileri olabilir. Bu olumsuz etkileri yok etmek on yıllarca sürebilir.
Belirli bir alanda fırsat eksikliği olduğunda beyin göçü meydana gelir. Örneğin, gelişmekte olan bir ülkede yaşayan profesyoneller, gelişmiş dünyanın bazı bölgelerinde daha iyi fırsatlar aramak için ayrılabilirler. Büyümeyi hızlandırmak için ekonomik yatırımlar yapmak, daha iyi (ve daha fazla) kaynağa erişim, kişisel ekonomik refah ve daha yüksek bir yaşam standardı potansiyeli anlamına geldiğinden, genellikle insanların kalmaları için teşvik sağlar.
Beyin göçünün önemli sonuçları olabilir. Etkiler sadece beyin göçünün olduğu bölgede değil, aynı zamanda beyin kazanımının (bireylerin taşındığı yer) gerçekleştiği bölgede de hissedilir. Ve genellikle bir zincirleme reaksiyon olmuştur.
Beyin göçünden etkilenen ülkelerde sonuç insan sermayesi kıtlığıdır. Başka yerlere giden profesyoneller, sonunda doldurulması gereken büyük bir boşluk bırakırlar ve bunun doldurulması kolay değildir. Daha iyi fırsatlar için gelişmiş ülkelere taşınan gelişmekte olan hekimleri düşünelim. Ayrıldıklarında yerlerine yeterli sayıda (nitelikli) insan bulmak kolay olmayacaktır ve geride kalanların sağlık hizmetlerinin kalitesi bu gidişten olumsuz etkilenecektir.
Beyin göçü yaşanan alanlardaki bir diğer olumsuz etki de hükümetin gelir kaybıdır. Hükümetler, sosyal programlarını ve altyapı projelerini finanse etmek için ağırlıklı olarak gelir vergilerine dayanır. Kitlesel bir göç, ekonomik büyümeyi ve gelişmeyi engelleyebilecek vergi gelirlerinde düşüşe yol açar.
Beyin kazanımı yaşayan alanlar da bazen olumsuz etkilenebilir. Bu faktörlerden biri özellikle daha fazla fırsatın mevcut olduğu büyük metropol alanlarda biriken aşırı kalabalıktır Bir bölgedeki daha fazla insan, daha yüksek fiyatlara ve vergilere yol açabilecek şekilde o şehrin kaynaklarını zorlamaya başlar.
Tersine Beyin Göçü
Tersine beyin göçü, beyin göçünün aksine, gelişmiş bir ülkeden gelişmekte olan bir ülkeye insan sermayesinin akışını anlatmaktadır. Daha az gelişmiş ülkeye giden üst yetkinlik sahibi kişiler belirli bir süre orada çalıştıktan sonra ülkelerine dönerler (belki gittiği yerde evlenip kalan veya kendi işini kurarak geliştirmiş kişiler kalıcı olarak o ülkede ikameti tercih edebilir ama bunlar istisnadır. Tersine beyin göçünü kabul edenlerin genellikle beklentileri çevre edinmek, uluslararasılaşmak, ucuz yaşam koşulları ve yüksek ücret önerileri ile bir süre bu şekilde yaşayıp sermaye biriktirmek, kendi şirketini kurarak burada serpilmek vb. amaçları olabilir. Kendi ülkesine dönünce üniversitede hoca olmak en sık görülen amaçlardan birisidir. Verdiği derslerde uluslararası deneyimlerden bahsetmek akademik ortamda büyük prestij sağlar.
Beyin göçünün önlenmesinde etkili olabilecek önlemler arasında başarılı akademisyenlerin gelişmiş ülke üniversitelerden birkaç yıllığına davet edilip kendi ülkesinde belirli bir grubu eğitmesi, öncülük etmesi, deneyimlerini ve becerilerini aktarması, sonra ülke vatandaşlarının bayrağı devralması iyi bir çözüm olabilir. Aynı şekilde davet edip bir müddet birlikte çalışma yöntemi teknolojinin transferini de sağlayacak şekilde kullanılabilir. Bu önerilerde hem gelişmiş ülkeler hem de gelişmekte olan ülkeler kazançlı çıkabilecektir.
Beyin göçü konusunda çalışacak kişilerin özellikle dikkatini yoğunlaştırması gereken konular arasında;
• kalkınma ve yatırım,
• insan sermayesinin rolü,
• fırsatı kaçırılmış/kaçırılmakta olan pozitif dışsallıklar,
• tıbbi hizmetler ve beyin göçü,
• beyin göçünün mali sonuçları,
• global ekonomi ve entegrasyon,
• gittiği yerden ülkeye döviz havale etme,
• teknoloji transferi,
• diaspora faaliyetleri gibi konular önemli sayılmalıdır. Konunun ekonomik boyutları
yanında insani ve etik boyutları da gözetilerek ekonomik tartışmalar yapılmalıdır. Bir kişiye göç etmemek konusunda bir yaptırım uygulama hakkımız var mıdır?
Beyin Göçünü Azaltacak Önlemler
Beyin göçü sorunu için kolay bir önlem olmasa da iş dünyası ve hükümetlerin bunu azaltmak veya en aza indirmek için yapabileceği bazı şeyler vardır. Bunlar arasında:
• ekonominin belirli alanlarına yapılan yatırımların artırılması,
• ücretlerin yetkin kişilere dış dünya ile rekabet edecek düzeye getirilmesi,
• hukuki ve sosyal reformlarla yaşam koşullarının iyileştirilmesi,
• barınma ve sağlık hizmetleri gibi konularda kalitenin yükseltilmesi,
• uygun fiyatlı konut çözümlerinin sunulması gibi düzenlemeler ilk akla gelenlerdir.
Ülkemizde Sağlık İnsan Gücünde Beyin Göçü Meselesi
Ülkemizde sayısı 55’i geçen sağlık meslekleri arasında beyin göçü tartışmalarının birincil odağı hekimler, ikincil odağı da hemşirelerdir. Beyin göçü konusunda özellikle gündem olabilecek meslekler hekimlik, diş hekimliği, eczacılık, hemşirelik ve ebelik olabilir. Fizyoterapistlerin ve diyetisyenlerin durumu hakkında yapılmış bir çalışma elimizde olmadığından bu konuda bir görüş ileri sürmüyoruz. Eczacıların ve diş hekimlerinin de yurt dışına göçme konusunda hekimler ve hemşireler kadar arayış içinde olmadığını biliyoruz. O hâlde konuyu özellikle hekimler, yeri geldikçe hemşireler açısından ele almak yararlı olabilir.
Merkez Bankası’nın verisine göre 2013 yılının ortalama 1ABD doları kuru 1.9 TL’dir. O yıl GATA akademisyenlerince yapılmış bir araştırmanın sonuçlarına bakılırsa, bir tıp öğrencisinin hekim olarak mezun oluncaya kadar doğrudan maliyetleri (buna dolaylı maliyetler ve İngilizcede “intangibles” diye ifade edilen manevi maliyetler, sıkıntılar, zorluklar katlanılan zahmetler vb. dahil değil) 200 bin TL’dir. Ağustos 2023 dönemi başlangıcında ABD doları 26,96 TL’dir. Bu araştırmanın sonucuna dayanırsak, bugünün kurundan bir hekimin mezun olma maliyeti 2,837,894 TL’dir. Buna yaklaşık 3 milyon lira diyebiliriz, dolaylı maliyetlerle bu miktar 4 milyon lirayı aşacaktır diye tahmin ediyoruz. Bu hesaplar meselenin sadece buzdağı üzerinde kalan kısmını gösteriyor ve bu kısmın bile ne kadar büyük olduğunun farkına varmamızı sağlıyor.
Aslında sağlık alanında deneyim kazanmış bir ekonomistin, bir bilişimcinin, bir antropoloğun, bir iletişimin kaybedilmesi belki de parasal miktarla ölçülemeyecek daha büyük kayıp sayılmalıdır. Çünkü bu interdisipliner sağlık profesyonellerinin sayısı ülkemizde çok azdır ve ihtiyaç da bir o kadar fazladır. Bunların ekonomik kayıp boyutunu hesap ederken, bu interdisipliner kişilerin ülkeye potansiyel katkıları tahmin edilse ve o potansiyelden mahrum kalmanın bedeli hesaplansa, belki her biri için milyon dolarlardan bahsetmemiz gerekecekti.
Dünya Sağlık Örgütü, yetişmiş sağlık profesyonellerini kendi ülkelerine çeken AB üyesi ülkeler, ABD, Kanada, Japonya, Avustralya gibi ülkelerin bu emiş dinamiğini ülkelerin yeraltı kaynaklarını sömürmekle eşdeğer bir duruma getirdiğini ifade etmektedir. Öte yandan kişilerin temel insan hakkı olarak istediği yere yerleşme özgürlüğü olduğunu ve kabul edildiği taktirde bir başka ülkeye gidişinin zorla önlenmesinin hak ihlali anlamına geldiğini bize bilim insanları ve akıllı uslu politik düşünce insanları belirtmekteler. Böylelikle bu zıtlığın dengelenmesi için yumuşak ve gönüllülük esasına dikkat ederek çözümler üretilmesi gerektiği sonucu çıkmaktadır.
Türkiye’den göç eden hekim ve hemşire sayısı tam olarak bilinmiyor. Gidenlerin ne kadarı bir-iki yıl içinde geri döndü bu da tam bilinmiyor. Ancak sistemimiz içinde çalışan genç hekim ve hemşirenin bir şekilde yurt dışına giderek orada kalıcı şekilde yerleşmek için yanıp tutuştuğu bir grubun olduğunu hepimiz biliyoruz. Bu grubun toplam hekim ve hemşire içinde oranı nedir, bu bilinmeden yapılan her tahmin yanıltıcı olacaktır. Yıllar geçtikçe bu isteğin genç meslektaşlar arasında giderek artış gösterdiğini bilmek de o kadar zor değildir.
Böylelikle başta hekimler ve hemşireler olmak üzere, sağlık profesyonellerinin yurt dışına çıkışının önüne bir şekilde geçilmesinin şart olduğunu anlamamız gerekir. Bu çıkışların bazıları masum, bazıları da özellikle desteklenmesi gereken çıkışlardır. Uzmanlık eğitimini tamamlayıp olgunlaşmak, uluslararası deneyim kazanmak, bilinmeyen bir yöntemi veya uygulamayı öğrenip yurda dönmek gibi amaç taşıyan gidişleri desteklemeliyiz.
Aslında her zaman belirli bir oranda gidişin olması sağlık mesleklerinin yurt içinde entropiye uğramalarının önüne geçmesi bakımından son derece yararlıdır. Ama belirli oranda yurt içine de hekim ve hemşire çekebilirsek o zaman dengemizi kaybetmeden sirkülasyonumuzu artırabilir ve kendimizi sürekli taze tutabiliriz. Değişik ülkelerden hekim ve hemşirelerin ülkemize gelerek ekiplerimizde yer almaları bizim için kazanım sayılabilir. Ancak hep bizden daha az gelirli ülkelerde ve eksik eğitimli hekimlerin ve hemşirelerin geldiği, iyi eğitimli hekim ve hemşirelerimizi de gelişmiş ülkelere bizim gönderdiğimiz durumda sayısal denge bir anlam taşımaz ve denge değildir. Niteliksel dengeyi de lehimize çevirmenin yollarını bulmalıyız.
Son Söz
Ülkemizden başka ülkelere sağlık insan gücünün çıkışı ile kalıcı olarak yurt dışına yerleşme veya uzun süreli kalışlar zaten sıkıntısını çekmekte olduğumuz hekim ve hemşire kıtlığı sorununu derinleştirebilir. Bir şekilde bunun önüne geçilmelidir. Beyin göçünün önlenmesi politikaları oluşturulurken hekim ve hemşirelerin yurt dışına 1-2 yıllık çıkışları, yeni beceri ve bilgi ile yurda dönüşleri, uluslararası bilgi ve becerilerin ülkemize transferi açısından değerli sayılmalı ve desteklenmelidir. Bunlara yönelik politikalar oluşturulurken yasaklama ve zorlama yerine cazibe oluşturma ve gönüllülük anlayışının ana eksende yer alması özellikle ilke olarak benimsenmelidir.
Kaynaklar:
Lazarus, Jeffrey V., A New Era for the WHO Health System Building Blocks? https://healthsystemsglobal.org/news/a-new-era-for-the-who-health-system-building-blocks/, (Erişim Tarihi: 01.07.2023).
Sur, Haydar, Sağlık ve Sağlık Ekonomisi, Çerçeve Dergisi, Yıl: 19, Sayı: 55, Şubat 2011.
Young, Julie, Brain Drain: Definition, Causes, Effects, and Examples, Çevrimiçi: https://www.investopedia.com/terms/b/brain_drain.asp (Erişim Tarihi: 02.08.2023).
Vikipedi, https://tr.wikipedia.org/wiki/Beyin_g%C3%B6%C3%A7%C3%BC (Erişim Tarihi: 02.08.2023).
Yazının PDF versiyonuna ulaşmak için tıklayınız.
SD (Sağlık Düşüncesi ve Tıp Kültürü) Dergisi 2023/1 tarihli, 63. sayıda sayfa 20 -23’de yayımlanmıştır
