Sağlığın promosyonu, önümüzdeki dönemde üzerinde sıkça durulacak konulardan biri olarak gözükmektedir. Bu alan, aslında yıllardan beri var olan, koruyucu tıp uygulamalarının bir ileri evresi olarak görülebilir. Tıp otoritelerinde, politikacılarda veya sağlık politikası ile uğraşanlarda genellikle şöyle bir kanaat vardır: “Koruyucu tıp daima iyidir”. Bu söylem bazen başka şekiller de alabilir: “Tedavi için ödenen paralar korunmaya harcansa, devlet büyük miktarlarda kâr eder”, “koruyucu tıbba ağırlık verirsek birçok insanın çilesini, ağrısını dindirdiğimiz gibi, ülke de kazanır” veya “koruyucu sağlık hizmetleri ile hem sağlık harcamaları düşer, hem de insanlar daha sağlıklı yaşar”. Acaba bu durum, her zaman, her koşulda gerekli ve geçerli midir?
Bir uygulama, eğer sağlığı geliştirirken, maliyetleri düşürüyorsa, “kâr edici” olarak kabul edilir. Koruyucu tıp uygulamaları bazen “tersiyer” önlemler olarak karşımıza çıkar. Burada, bir hastalık veya durumun yol açtığı olumsuzlukların giderilmesi ön plandadır. Bazen ise, “sekonder” önlemler gündeme gelir ki, burada da bir hastalık veya durumun ilerlemesinin durdurulması veya geriletilmesi söz konusudur. “Primer” koruyucu uygulamalar ise, daha çok aşı gibi, hastalıklar oluşmadan önce alınan önlemleri kapsar. Aslında bilinen bir gerçek vardır ki; ölüme yol açan birçok durum, “önlenebilir” kategoride bulunmaktadır. Bunlar arasında sigara içimi, kötü beslenme, hareketsizlik ve alkolizm gibi durumlar yer alır. Ayrıca, özellikle çocukluk çağında yapılan aşılar ve diğer koruyucu sağlık uygulamaları, ölümleri anlamlı derecede azalttığı gibi, sağlık bütçesine de önemli katkılar sağlamaktadır. Bu uygulamalar sonucu ortaya çıkan daha sağlıklı bir toplumun toplam iş gücüne yaptığı katkının ekonomik boyutunu da unutmamak gerekir. Diğer taraftan, belirli bir yaşın üzerindeki popülasyonda yapılan, koroner kalp hastalığından ve kanserden korunmaya yönelik uygulamalar, bu anlamda istenilen sonuçları vermekte midir? Bazı durumlarda, tedavi için kullanılan ileri teknoloji ve yapılan masraflar yüksek gibi gözükse de, aslında kaynakların daha efektif kullanımı sonucuna da yol açabilir. Bazen de tam tersi bir durum söz konusudur. Bir uygulamanın maliyet-etkinliği, yapılan girişimler için harcanan ekstra paranın, elde edilen ekstra sağlık kazanımlarına bölünmesi ile hesaplanır. Bu durum, kaliteli yaşam yılları olarak tanımlanır. Maliyet-etkinlik oranlarının “düşük” olması, istenilen bir durumdur, çünkü böylece elde edilen ilave kaliteli yaşam yılları, çok ucuz bir şekilde elde edilmektedir.
Koruyucu tıp açısından genellemeler yapmak doğru değildir. Koruyucu tıp açısından en fazla maliyet-etkin olan ve bu uygulamaların etkinliğine örnek olarak gösterilen uygulamaların büyük bir kısmı, primer koruyucu uygulamalardır. Sekonder ve tersiyer koruyucu uygulamalarda ise, bazı önlemler karlı olurken, bazıları ise kârlı olmamaktadır. Ancak bireysel planda “sağlığın parayla ölçülemeyeceği” gerçeği göz önüne alındığında, eğer gerçekten sağlıklı bir gelecek sağlıyorsa, bu uygulamalar da kabul edilebilir. Bu tip koruyucu uygulamalar için, riskli hedef kitlenin iyi tanımlanması çok önemlidir. Gerek uygulamanın fiilen yapılması, gerekse maliyet-etkinlik analizlerinin yapılabilmesi için, hedef kitlenin doğru tanımlanması gerekir. Genellemeler yapmak yerine, her bir uygulama için ayrı ayrı maliyet-etkinlik analizi yapılması ve ona göre karar verilmesi daha doğrudur. Hatta halen mevcut olması bile, büyük kitlelerde etkili olabilecek, maliyet-etkin uygulamaların araştırılıp kullanıma sunulması bile gerekir.
Koruyucu tıp uygulamalarının ve sağlık taramalarının faydalı ve etkili olabilmesi için, hedef kitlenin iyi seçilmesi, yapılacak uygulama ile kişilerin veya toplumun sağlığında anlamlı bir iyileşme olabileceğinin gösterilmesi, uygulama veya taramaların güvenilir, tanı koydurucu ve ucuz olması gerekir. Örneğin; prematüre bebeklere surfaktan tedavisinin uygulanması, küçük çocukların aşılanması veya 60 – 64 yaş arası erkeklerde bir kereliğe mahsus kolonoskopi yapılmasının maliyet etkin olduğu bulunmuştur. Buna karşılık, yüksek yoğunluklu sigara bırakma programının, düşük yoğunluklu programa kıyasla maliyeti, kaliteli yaşam yılı başına 190 dolar, 65 yaşın üzerindeki kişileri diyabet açısından taramanın maliyeti ise kaliteli yaşam yılı başına 590.000 dolar olarak hesaplanmıştır. Benzer şekilde, sağır çocuklara koklear implant takılmasının maliyeti sıfır iken, HIV ile enfekte hastaların antiretroviral tedavisinin maliyeti KYY başına 29.000 dolar, sklerozan kolanjit için karaciğer transplantasyonu yapılan hastaların maliyeti KYY başına 41.000 dolar, transplantasyon yapılamayacak derecede kalp yetersizliği olan hastalarda kullanılan sol ventrikül yardımcı cihazı konulmasının maliyeti ise KYY başına 900.000 dolar civarındadır. En fazla yapılan uygulamalardan birisi olan koroner arter by pass cerrahisinin KYY başına maliyeti 113.000 dolardır. 70 yaşındaki bir hastada tespit edilen prostat kanserinin tedavisi ise, hem maliyeti artırmakta hem de hastanın sağlığını bozmaktadır.
Dünyanın hiçbir ülkesinin kaynakları sonsuz değildir ve bütün ülkeler sağlık harcamaları üzerinde ciddi kısıtlılıklar ve zorluklar yaşamaktadır. Bu konuda, hastalar ile sosyal güvenlik ve geri ödeme kurumlarının karşıt fikirlere sahip olduğu muhakkaktır. Ancak yine de, herhangi bir koruyucu uygulamaya veya taramaya karar vermeden önce, durumun tıbbi ve sosyal tarafları kadar, maliyet analizlerinin de yapılması ve ona göre yapılanmanın kurularak kaynakların aktarımı daha doğru bir yaklaşım tarzı olacaktır.
* Makalenin orijinali SD Dergi Mart-Nisan-Mayıs 2008 tarihli 6. sayıdan alıntılanmıştır.
