Kırım ve Orta Asyada seyreden hemorajili hummaların âmilleri, yukarıda da yazıldığı gibi gruplandırılmamış arboviruslardır. Bu virüsler tavuk rüseymi ve doku kültürlerinde üretilememiş ve hassas laboratuvar hayvanı da bulunup tecrübe edilememiş olduğundan, hastalık âmilinin morfoloji ve biyoloji vasıfları tetkik olunamamıştır. Bu enfeksiyonların âmillerinin süzülen virüs olduğu, süzülmüş hasta kanı ile insanlar üzerin¬de (ruh hastalarında humma tedavisi maksadıyla) yapılmış enfeksiyon tecrübesi ile tespit olunmuştur. Burada özet olarak verilen bilgi için Dr. Gajdusek’in mahallinde yaptığı araştırmasına ait göndermiş olduğu ya¬yınlardan ve kitabından istifade edilmiştir.
Patojenite: İnsan bu virüse hassastır, hasta kanı telkih edilmiş insanda enfeksi¬yon husule gelir, aşağıda belirtilen arazlar görülür. Laboratuvar hayvanları bu virüse hassas değildir. Rhesus nevi may¬mun biraz hassastır. Hasta kanı zerk edilmiş rhesus nevi maymunlarda ancak hararet yükselmesi görülür. Hayvanda başka bir hastalık belirtisi görülmez. Enfeksiyon şifa ile nihayet bulur. Tavşanlara telkih olunmuş virüs belirli hiç bir araz husule getirmez.
Muafiyet: Hastalıktan kurtulmuş olan insanlar yeniden aynı hastalığa tutulmazlar. Bu hastalığı geçirmiş olanların kanlarında koruyucu, komplemanları birleştiren ve virüsü nötralize eden antikorlar teşekkül eder.
Bu virüs antijen bünyesi bakımından Omsk hemorajili humması âmi¬li virüsten tamamen ayrıdır. Serolojik testlerde antijen olarak hastada hummanın yüksek olduğu zamanda alınmış kan kullanılmıştır.
Klinik arazlar: Hastalık anî olarak üşüme hissi, humma, baş ağrısı, iştihasızlık, bu¬lantı ve kusma ile başlar. Hasta bütün vücudunda ağrı hisseder. Bunları müteakip karın ağrısı, ve ishal meydana gelir. Humma 7-9 gün devam eder. Humma iki safhalıdır. Birinci safha 3-4 günlük bir hummadır.
Bu hastalığın hummadan başka mühim bir arazı da cilt ve muhatı gışada vukua gelen hemorajilerdir. Bu araz hummanın takriben 4’cü gü¬nü başlar. Hemorajiler hazım borusundan başka akciğer, rahim ve vajinada da vukua gelir. Ciltteki hemoraji peteşi (petechiae), purpura yahut ekimoz (echymose) şeklinde vukua gelir.
Hastalarda lökopeni (leucopenia), biraz thrombocytopenia bulunma¬sı karakteristiktir. Hazım borusunda vukua gelen hemoraji sebebiyle kaybedilen kan miktarıyla mütenasip olarak hastada az veya çok anemi vardır. Merkezi sinir sisteminde mühim bir araz görülmez, bazı vak’alarda bu sisteme ait geçici bazı arazlar meydana gelebilir. Hastalığın hummalı devrinde kanda çok miktarda virüs bulunur.
Merkezî Asya hemorajik humması umumiyetle ağır seyreder, ölüm nisbeti takriben % 30 civarındadır. Kırım hemorajik humması nisbeten daha hafif seyreder, ölüm vak’aları takriben % 3 – 8 arasında vukua ge¬lir. Hastalıktan kurtulmuş olanlarda sequelae görülmez, lâkin hastalar uzun zaman eski hallerine gelemezler.
Tedavi: Hastalığın hususî tedavisi yoktur, arazlara karsı lüzumlu tedavi tatbik olunur. Kan kaybına karsı muhakkak surette kan nakli lâzımdır. Hastalara nekahat devrinde bulunan şahısların serumlarının zerki faydalı görülmüştür.
Epidemioloji: Hastalık Kırım, Bulgaristan, Astrakhan ve Sovyet .Rusya’nın orta mıntıkalarında, bilhassa Özbekistan’da vukua gelir. Hastalığın görüldüğü mevsim kenelerin (Hyalomma) faal olduğu ilkbahar ve yaz aylarıdır. Hastalığın vukua geldiği yerler, nâkil kene nevilerinin yaşadığı sahadır. Orta Asya’da virüs nâkili Hyalomma anatolicum, Kırım mıntıkasında ise Hyalomma marginatum Koch (Hyalomma plumbeum)’dur.
Korunma tedbirleri: Bu hastalığa karşı en mühim korunma tedbiri, enfekte keneler tarafından ısırılmamaktadır. Hastaları hastanede tecrit etmek şarttır. Hastala¬rın kanında çok miktarda virüs bulunduğundan, ciddi tedbir alınmazsa hastanede enfeksiyon yayılabilir. Hummalı hastaların kanı formolle inaktiv yapılarak koruyucu aşı hazırlamak mümkündür.
Yukarıdaki dizeler; Refik Saydam Merkez Hıfzıssıhha Enstitüsünde aşı serum şube müdürü olarak çalışmış ve Viroloji bölümünün kurucu başkanlığını yapmış merhum Prof. Dr. Zühdi Berke hocanın 1974 yılında basılan Tıbbi Viroloji kitabındaki “Kırım Kanamalı Ateşi” ile ilgili bölümüdür. Kitap, Kırım Kongo Kanamalı Ateşi (KKKA) ile ilgili bugün için bildiklerimizin detaylı bir özetini, tedavi ve korunma ile ilgili ise daha fazlasını içermektedir. Tedavi kısmında özellikle daha önceden hastalığı geçirmiş olanların serumlarının (nekahet serumlarının) akut dönemdeki hastalara verilmesi durumunda tedavideki yararından bahsedilmekte, ayrıca akut (viremili) dönemdeki hasta kanlarının formolle inaktive edilerek koruyucu bir aşı hazırlamanın mümkün olduğunun vurgulanması da, ‘KKKA’ya karşı aşı var mıdır? Yoksa neden aşı geliştirilmiyor?’ gibi soruların sıkça sorulduğu günümüzde oldukça manidardır.
Kırım Kongo Kanamalı Ateşi % 10 civarında ölümle seyreden, bu güne kadar 30’un üzerinde ülkede görülmüş ve temel olarak da Hyalomma cinsi keneler aracılığı ile bulaşan ateş ve kanamaların klinik tabloya hakim olduğu viral bir hastalıktır. Hastalık insanlara esas olarak kenelerin tutunması ile bulaşır. Bunun yanında kenelerin ezilmesi, viremik dönemdeki hayvanların kan ve dokuları ile temas ve akut dönemdeki hastalara hizmet veren sağlık personeline ve hasta yakınlarına hastanın kanı veya enfekte sekresyonları ile korunmasız mukozal veya bütünlüğü bozulmuş deri teması ile de bulaşabilir. Ateş ve kanamanın yanında, trombositopeni, lökopeni, transaminazlar (AST, ALT) , kreatinin fosfokinaz (CK) ve laktat dehidrogenaz (LDH) enzimlerinde yükselme ve pıhtılaşma testlerinde bozulma ile karakterize laboratuvar bulguları görülür. Temel patolojik bozukluk salınan proinflamatuvar sitokinlerin damar endotelinde ve hedef organlarda yaptığı hasara bağlı olarak gelişir. Kesin tanı, viremik dönemde virüs kültürü, PCR ile virüse ait nükleik asitlerin veya serumda antikorların gösterilmesi ile konur. Bu gün için tedavinin esasını destek tedavisi oluşturmaktadır.
Epidemiyoloji ve bulaş
Hastalık ilk defa İkinci Dünya Savaşı yıllarının (1944-1945) yaz aylarında Kırım’da tarım yapmaya yardımcı olan 200 civarında Sovyet askerinde akut gelişen ateş ve kanamalarla seyreden bir salgın şeklinde dikkati çekmiş ve “Kırım Kanamalı Ateşi” olarak adlandırılmış. Etken olarak da hastaların kanlarından bir virüs izole edilmiştir. Daha sonra bu virüsün 1956 yılında Zaireli ateşli bir hastanın kanından izole edilen virüs ile aynı olduğunun gösterilmesi üzerine hastalık 1969 yılından itibaren “Kırım Kongo Kanamalı Ateşi” olarak anılmaya başlanmıştır. KKKA hastalığı Balkanlar, Asya, Orta Doğu, Hint Yarımadası, Afrika kıtasında zaman zaman epidemiler şeklinde oldukça geniş bir coğrafyada görülmektedir. (Resim: 2 nolu slayttaki Dünya Sağlık Örgütünün KKKA ile ilgili risk haritası)
Aslında hastalığın tanımlanması daha eskilere dayanmakta olup, 12. yüzyılda Tacikistanlı bir doktor kanamalarla ve ateşle seyreden tipik klinik tablosu ile hastalığı tanımlamış, Özbekistan’da yöresel adı ile hastalık yıllarca; Khungripta (kan alımı), Khunymuny (burun kanaması), Karahalak (kara ölüm) gibi isimlerle anılmıştır.
KKKA Türkiye’de ilk defa 2002 yılının ilkbahar ve yaz aylarında başta Tokat ve çevresi olmak üzere, Sivas, Çorum, Amasya, Yozgat, Gümüşhane, Bayburt, Erzurum, Erzincan illerinde, İç ve Doğu Anadolu Bölgelerinin kuzeyi ile Karadeniz Bölgesinin güney kesimlerini kapsayan geniş bir coğrafi alanda ve kene teması öyküsü olan, ateş ve kanama ile seyreden bir salgın şeklinde dikkati çekmiştir. Başlangıçta hastalığın Q ateşi olduğunu ve hastaların doksisiklin tedavisinden dramatik şekilde yarar gördüğünü iddia edenler olmuş ise de 2003 yılı Ağustos ayında hastalığın KKKA olduğu anlaşılmıştır. Daha sonra Kastamonu, Bartın, Ankara, Çankırı, Bolu, Balıkesir gibi illerde de vakaların ortaya çıkması ile hastalığın görüldüğü alan daha da genişlemiştir. Ülkemizde hastalık her yıl kenelerin aktif olduğu nisan – eylül ayları arasında görülmekte, Sağlık Bakanlığı verilerine göre 2002-2006 yılları arasında laboratuvar olarak tanısı doğrulanmış toplam vaka sayısı 1203’dür. 2007 yılı Mayıs sonu itibarı ile toplam vaka sayısı 107dir. (Resim: 1-JPG)
KKKA virüsünün temel rezervuarı domuz, tavşan, fare gibi yabani vertebralı hayvanlar ve kenelerdir. Virüsün yaşam döngüsü vertebralılar ve kene arasında devam etmektedir. (Resim: 2- JPG) Sığır, koyun, keçi, at, eşek gibi evcil hayvanlar da ara konak olma özelliği gösterir. Virüs hayvanlarda hastalık oluşturmaz. Virüsün yerden beslenen kuşlarda viremi yaptığı gösterilememiş, ancak vektör keneler bu kuşlar üzerinde özellikle kekliklerde ve kargalarda gösterilmiştir. Bu da virüsün kuşlar aracılığı ile geniş bir coğrafyaya yayılmış olabileceğini düşündürmektedir. Enfekte kene, etkeni transovarian (anneden yavrularına) ve transstadiyal (larvadan nimf formuna, nimf formundan erişkin formlara) olarak kene popülasyonuna bulaştırır ve bu keneler vektör olmanın yanında aynı zamanda virüs için rezervuar özelliği de taşırlar. Enfekte dişi kenenin yumurtalarının %3’ünün enfekte olduğu gösterilmiştir.
Virüs Hyalomma genusundaki kenelerle, özellikle de Hyalomma marginatum marginatum cinsi kenelerle bulaşmaktadır. (Resim: 3-JPG) Virus ayrıca Hyalomma anatolicum anatolicum ve Rhipicephalus (Rhipicephalus bursa) cinsi kenelerden de izole edilmiştir. Virüsün farklı kene türlerinden izole edilmesi epidemiyolojik açıdan oldukça önemlidir. Dünya Sağlık Örgütünün haritasından da görüldüğü üzere Hyalomma cinsi keneler belli enlemin üzerinde iklimin uygun olmaması nedeni ile yaşayamamaktadır, ancak özellikle Rhipicephalus cinsi kenelerle bulaşıyor olması enfeksiyonun sadece Hyalomma cinsi kenelerin yaşadığı alanlarla sınırlı kalmayacağını düşündürmektedir.
Hyalomma cinsi keneler Türkiye ikliminde nisan – eylül ayları arasında aktif olmakta ve hastalık da kene vejetasyonuna uygun olarak bu dönemde görülmektedir. Çok yoğun kış şartları ve soğuk kış aylarında kene popülasyonunun azaldığına dair bildirimler mevcuttur. Önceki yıllara göre 2007 yılında klinik vakalar daha erken dönemde (Mart ayında) görülmeye başlamış olması muhtemelen 2006-2007 kışının yeterince karlı ve soğuk olmamasına bağlı olabilir.
Hastalığın ortaya çıkışında insanların doğal hayata müdahalesi bir faktör olarak öne sürülmektedir. Örneğin 1944 yılında Kırım’daki ilk salgında, daha önce yabani hayatın hüküm sürdüğü alanların ilk defa tarıma açılması ve insanların buradaki vahşi yaşamla iç içe olmaları sorumlu tutulmuştur. Türkiye salgınının ilk ortaya çıktığı Tokat’ın Almus ilçesi ve yaylalarında da daha önceden terör nedeni ile yaylaya çıkma ve avlanma yasağı getirilmiş ve daha sonra yasağın kalkması ile insanlar vahşi hayatın hakim olduğu bu alanlara yeniden gelmişlerdir.
Hastalığın görüldüğü bölgelerin belirgin coğrafi özellikleri vardır. Vadi sistemleri, yamaç yapısı kuru taban örtülü çalılık ormanlar içinde tarım yapılan parçalı arazi yapısı ara konak durumundaki yaban domuzu, tavşan gibi yabani hayvanların bulunduğu alanlardır. Bu durum ise insan kene temasında artışa neden olmaktadır. Resim: 20,21,22,23 nolu JPG)
Virüs insanlara esas olarak enfekte kenelerin tutunması ile bulaşır. (Resim: 5 ve 6 nolu slaytlar) Bunun dışında; viremik dönemdeki enfekte hayvanın kesilmesi ve akabinde etin işlenmesi sırasında da bulaş olabilir. Etin bekletilmesi ile pH’sı asidik olacağından virüs bu ortamlarda ölür ve etler teorik olarak bulaştırıcı değildir denilebilir. Bu açıdan veteriner hekimler, kasaplar ve hayvanlarla uğraşanlar bulaş açısından riskli grubu oluştururlar. Ayrıca kenelerin bulunduğu alanlarda çalışanlar (tarım işçileri), piknik yapanlar, izciler, avcılar vb bulaş açısından risk altındadırlar. Bu hastalara bakım veren sağlık çalışanlarına da hastaların kanı, enfekte doku ve sekresyonları ile korunmasız temas ile bulaş olabilir. Hastalığın görüldüğü ülkelerde sağlık çalışanlarına bu tip bulaş bildirilmiştir. Ülkemizde de iki sağlık personeline hasta bakımı sırasında hastalık bulaşmış ve bir hemşire geçen yıl bu hastalıktan maalesef kaybedilmiştir. (Resim: 4 nolu slayt) KKKA sıklıkla hastalığın görüldüğü bölgelerde kırsal kesimde yaşayan, tarım ve hayvancılık işi ile uğraşanlarda görülür. (Resim: 4,5,6,7 nolu JPG)
Etken
Etken Bunyaviridae ailesinden Nairovirus grubundan bir RNA virüsü olan Crimean-Congo haemorrhagic fever (CCHF) virüsüdür. CCHF’nin Filogenetik analiz çalışmaları ile değişik coğrafi bölgelerde görülen 8 genotipi tanımlanmış, Türkiye’den izole edilen suşun Kosova ve Güney Batı Rusya tipi ile benzer yapıda olduğu gösterilmiştir.
Klinik ve laboratuvar bulguları
Hastalığın inkübasyon süresi etkenin giriş yolu ve alınan virüs miktarına göre değişir. Kene ısırması ile alındığında inkübasyon süresi 1-3 gün, enfekte kan ve dokularla temasla alındığında ise 3-13 gün arasında değişmekte olduğu bildirilmektedir. Bizim kene ile teması olan olgularımızda bu süre 5 gün civarındadır. Keneler tutunmaları sırasında anestezik bir madde salgılamaları nedeni ile acı veya böcek sokması hissi duyulmamakta, çoğu kez beslenip büyüdükten sonra fark edilmektedir. Kırsal kesimde kadın erkek beraber çalışılması ve riske eşit maruziyet nedeni ile hastalardaki kadın erkek oranı hemen hemen eşittir. Hastalık temel olarak endoteli, hematopoietik sistemi, kas ve retiküloendotelyal sistemi etkilemektedir. Bunlara bağlı olarak da trombositopeni, lökopeni, cilt ve mukozalara ait kanamalar, kas ve karaciğer enzimlerinde yükseklikler görülür.
Hastalığın patogenezinde IL-6, TNF-alfa gibi proinflamatuvar sitokinlerin artışına bağlı tetiklenen doku hasarı sorumlu tutulmasının yanında kemik iliğinde trombosit ve eritrositlerin fagosite (hemofagositoz) edildiği de gösterilmiştir.
Hastaların yaklaşık % 90’ı hafif bir klinik seyir gösterir, muhtemelen etkeni alanların bir kısmı da hastalığı sessis (inaparan) geçirmektedir. Bölgede hastalık geçirme öyküsü olmayanlar arasında yapılan serosürveyans çalışmasında %16 civarında seropozitiflik tespit edilmiştir. Klinik olarak; ani başlayan ve 39-40 °C’ye çıkan ateş, halsizlik, kas ağrısı, baş ağrısı, yaygın vücut ağrısı, iştahsızlık, bazen bulantı, kusma ve ishal gibi belirtiler görülür. Hastaların bir kısmında özellikle trombositopenisi derin olanlarda veya hemostaz panelinde bozukluk olanlarda mukozal ve cilde ait kanamalar görülür. Bazen hasta ilk şikayet olarak kanamalarla başvurabilir. Bunlar dişeti kanaması, burun kanaması, GİS kanama, genitoüriner sistem kanamaları şeklinde olabilir. Hastalarda karaciğer ve dalak büyümesi olabilir. Şuur değişiklikleri, ajitasyon, konvülziyon, ARDS, böbrek yetmezliği, DİK (yaygın damar içi pıhtılaşma) tablosu, koma ve ölüme kadar giden ağır tablolara neden olabilir. (Resim: 8,9,10 nolu JPG)
Hastalarda ortak olarak görülen laboratuar bozuklukları temel olarak etkilenen sistemlerle ilgilidir. Hematopoietik (kan yapımı) sistem tutulumuna bağlı olarak hemen her hastada trombositopeni vardır. Lökopeni, sıklıkla görülmekte, anemi ise kanamaya bağlı olarak gelişebilir. Karaciğer tutulumu sonucu transaminazlarda yükselme, bilirübin artışı, PT ve aPTT gibi hemostaz testlerinde uzama, INR yüksekliği, GGT, alkalen fosfataz gibi staz enzimlerinde yükselme görülebilir. Ayrıca LDH yüksekliği ve kas enzimleri olarak da CK ve AST yüksekliği ön planda olmaktadır. Klinik olarak ağır vakalarda fibrinojen azalır, fibrin yıkım ürünleri artar. Hastalığın ağırlığı ve böbrek tutulumuna bağlı olarak idrarda kan, proteinüri gibi bozukluklar yanında üre ve kreatinin değerleri yükselebilir, elektrolit dengesi bozulabilir. Terminal dönemde ARDS ve koma durumunda kan gazlarında bozukluklar ve DİK göstergesi parametrelerdeki bozukluklar tabloya eklenir. Klinik olarak iyileşen hastalarda bozulan değerler 1-2 hafta içinde normale döner. İyileşen hastalarda sekel görülmez.
Hangi hastalar ölüyor?
Literatürde KKKA’dan ölüm oranı % 3 – 80 arasında değişen oranlarda bildirilmekte, Sağlık Bakanlığı verilerine göre Türkiye’de görülen tanısı kesinleşmiş vakalarda ölüm oranı %5.7 dir. Yaş, cins ve başlangıç semptomları ile ölüm arasında bir ilişki gösterilememiş, kanamalar ve şuur değişiklikleri, ölen hastalarda anlamlı derecede daha yüksek bulunmuştur. Ölen hastalarda trombosit sayısı daha düşük, PT ve aPTT daha uzun, ALT ve AST gibi enzimler daha yüksektir. Trombosit sayısının 20 000/mm3 altında ve şuur değişikliği olması mortalite ile ilişkili bağımsız risk faktörleridir. Ayrıca ölen vakalarda IL-6 ve TNF-alfa gibi proinflamatuvar sitokinlerin daha yüksek, kandaki virüs yükünün ölen hastaların tamamında belli bir eşik değerin üzerinde olduğu tespit edilmiştir.
Öykü, uygun klinik tablo ve yukarıda bahsedilen laboratuvar bulgularının yanında hastalığın kesin tanısı;
1- Virüs kültürü; bulaşma riskinin yüksek olması nedeni ile biyogüvenlik seviyesi 4 olan laboratuarlarda virüs kültürü önerilmektedir. Kültür için vireminin olduğu ilk hafta içinde kan alınması gerekir.
2- Moleküler yöntemler; RT- PCR ile virüs RNA’sının gösterilmesi. Viremik dönem hasta serumundan çalışmak gerekir.
3- Antijen aranması, hastalığın 5. gününden itibaren serumda IgM ve 7. gününden itibaren de IgG tipi antikorlar yükselmeye başlar. IgM tipi antikorlar yaklaşık 3-6 ay serumda pozitif bulunurken, IgG tipi antikorlar yıllarca pozitif bulunur. Hastalığı tekrar geçiren (reenfeksiyon) olmaması nedeni ile IgG antikorlarının koruyucu olduğu kabul edilmektedir.
Ülkemizde KKKA tanısı Refik Saydam Hıfzısıhha Merkezi Başkanlığı Viroloji laboratuarında ELİSA yöntemi ile IgM ve IgG antikorlarının aranması ve PCR yöntemi ile virüs RNA’sının gösterilmesi yöntemleri ile konulmaktadır. Ayrıca Ankara GATA Mikrobiyoloji laboratuarında da RT-PCR ile tanı konulmaktadır. Bu iki laboratuar ülkemiz için referans laboratuvarlardır.
Tedavi
Tedavide üç ana yaklaşım mevcuttur:
1- Etkene yönelik tedavi: Ribavirinin KKKA virüslerine laboratuvar şartlarında (in-vitro) etkili olduğunun ve hayvan (fare) deneylerinde viremiyi azalttığının gösterilmesi üzerine tedavi ve profilaksi amacıyla kullanılmıştır. Ribavirinin etkili olduğuna dair literatürde vaka tarzında gözlemsel bildiriler mevcuttur. Ribavirin kullanımı ile ilgili en kapsamlı bildiri İran’dan Mardani ve arkadaşları tarafından yapılmış; 69 hastada oral ribavirin kullanıldığı ve sağ kalımın %88.9 (61/69) olduğu vurgulanmaktadır. Oysa KKKA hastalığında ölüm oranının zaten %10 civarında olması nedeni ile burada ribavirinin etkinliğinden bahsetmek mümkün değildir. Bu konuda ilk ve tek kontrollü çalışma ülkemizde yapılmıştır. Çalışmaya KKKA vakalarını takip eden merkezler (Cumhuriyet Üniversitesi, Atatürk Üniversitesi, Ankara Numune Hastanesi 1. ve 2. Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Klinikleri) katılmış ve 126 hastaya oral ribavirin verilmiştir. Kontrol grubu olarak da bir önceki yıl ribavirin verilmeyen 92 vaka alınmıştır. Demografik özellikleri, klinik ve laboratuvar bulguları benzer olan grupların karşılaştırılmasında ribavirin verilen grupla verilmeyen grup arasında ölüm açısından fark bulunamamıştır. Oral ribavirinin etkili olmaması üzerine parenteral ribavirin etkili mi? sorusuna yanıt olmak üzere Sağlık Bakanlığı tarafından yurt dışından sınırlı sayıda hastaya yetecek kadar intra venöz ribavirin temin edilmiş, iv ribavirin verilen 9 hastadan 5’i ölmüştür. İV ribavirin deneyimi Kosova’dan da bildirilmiş 14 iv ribavirin verilen hastadan 6’sının kaybedildiği belirtilmektedir. Bu verilere göre ribavirinin iv formunun da etkin olmadığına dair kanaatler oluşmaya başlamış, bu konuda kesin bir şey söyleyebilmek için kontrollü prospektif çalışmalara ihtiyaç vardır.
2- Destek tedavisi: Bu gün için tedavinin esasını oluşturmaktadır. Trombositopeni tedavisinde trombosit replasmanı, aPTZ uzamasına yönelik olarak taze donmuş plazma replasmanı, anemiye yönelik eritrosit süspansiyonu verilmesi, sıvı ve elektrolit dengesinin korunması, böbrek yetmezliği gelişirse hemodiyaliz, gerektiğinde mekanik ventilasyon desteğinin sağlanması gerekir. Ayrıca hastaların ağrı, ateş ve ajitasyonlarına yönelik semptomatik tedavi gerekebilir. GİS kanamaya varsa enteral beslenmenin kesilmesi, H 2 reseptör blokerleri ile midenin korunması, parenteral beslenmenin sağlanması önemlidir. İntra müsküler enjeksiyondan, aspirin, steroid ve non-steroid anti inflamatuvar kullanımından kaçınmak gerekir.
3- İmmün plazma tedavisi: Hastalığı geçirenlerin tekrar hasta olmaması nedeni ile bunların kanlarında bulunan antikorların koruyucu antikorlar olduğu düşünülmekte, buradan yola çıkarak da hastalığı geçirenlerin immün plazmalarının akut dönem hastalara verilerek virüsün nötralize edilmesi düşüncesi ile Sağlık Bakanlığı koordinatörlüğünde bir çalışma yürütülmektedir.
Korunma:
Daha önce Bulgaristan’da aşı geliştirildiği ve etkili olduğuna dair bildirimler var ise de, bu gün için modern anlamda insanlarda kullanılan bir aşı yoktur. Korunmada dikkat edilmesi gereken hususlar: (Resim: 11,12,13 nolu JPG)
1- Genellikle solunum yolu ile bulaşan bir etken değildir. Ancak hasta ve hastanın sekresyonları ile temas sırasında mutlaka üniversal önlemler (eldiven, önlük, gözlük, cerrahi maske vb.) alınmalıdır. Kan ve vücut sıvıları ile temastan kaçınılmalıdır. Bu şekilde bir temasın söz konusu olması halinde, temaslının en az 14 gün kadar ateş ve diğer belirtiler yönünden takip edilmesi gerekmektedir.
2- Hayvan karkası hayvana ait diğer vücut sıvıları ile temas sırasında da gerekli korunma önlemleri alınmalıdır.
3- Kene mücadelesi çok önemli olmakla birlikte oldukça zor görülmektedir. Coğrafi bölgelere ve türlere göre değişmekle beraber, KKKA’yı bulaştıran Hyalomma cinsi keneler genel olarak nisan ve ekim aylarında aktiftirler; salgınların bu dönemlerde görülmesinin sebebi de budur. Bu nedenle öncelikle konakçılar kenelerden uzak tutulmalı ve kenelerin kan emmeleri engellenmelidir. Kene ile mücadelede amaç artan kene popülasyonunu kabul edilebilir düzeye indirmektir. Evcil hayvanların akarisitler ile ilaçlanması, yaban hayvanı ve çevre ilaçlaması, konak hayvan sayısının azaltılması alınacak önlemlerin başında gelmektedir. Evcil hayvanların ilaçlanması kene popülasyonunu azaltmak için yapılabilecek en etkili uygulamalardır. Özellikle endemik bölgelerde zorunlu kampanyalar şeklinde yapılması etkinliği artırır. Çevre ilaçlaması yerleşim alanlarının çevresinde yapılabilir. Yabani hayvan popülasyonunun azaltılmasında yaban domuzu, tavşan ve yerden beslenen kuşlar gibi keneler için ara konak görevi gören hayvanlara yönelik uygulanan av yasağının kaldırılması ve sürek avı yapılması kene ile mücadelenin önemli bir ayağını oluşturmaktadır.
4- Kenelere karşı biyolojik mücadele; kene ile beslenen keklik gibi kanatlılar keneler için aynı zamanda konak özelliği de göstermesi nedeni ile kene mücadelesinde yeri yoktur. Bazı yaban arıları, örümcekler, küf mantarları, bakteriler, irradiye keneler gibi laboratuar düzeyinde çalışmalar devam etmektedir. Henüz pratik kullanıma girmiş bir biyolojik mücadele yöntemi yoktur.
5- Mümkün olduğu kadar kenelerin bulunduğu alanlardan kaçınılması gerekmektedir. Hayvan barınakları veya kenelerin yaşayabileceği alanlarda bulunulması durumunda, vücut belirli aralıklarla kene yönünden muayene edilmeli; vücuda yapışmamış keneler dikkatlice toplanmalı, yapışan keneler ise kesinlikle ezilmeden ve kenenin ağız kısmı koparılmadan çıkarılmalıdır. (Resim: 14,15,16,17 nolu JPG)
6- Piknik amaçlı olarak su kenarları ve otlaklarda bulunanlar döndüklerinde üzerlerini kene bakımından kontrol etmeli ve kene varsa usulüne uygun olarak vücuttan uzaklaştırmalıdır. Çalı, çırpı ve gür ot bulunan yerlerden uzak durulmalı, bu gibi yerlere çıplak ayakla veya kısa giysilerle girilmemelidir. Mümkünse riskli bölgelerde piknik yapılmamalıdır.
7- Orman işçileri gibi bölgede bulunmaları zorunlu olanlar lastik çizme giymeleri veya pantolonlarının paçalarını çorap içine almaları koruyucu olabilmektedir.
8- Hayvan barınakları kenelerin yaşamasına imkân vermeyecek şekilde yapılmalı, çatlaklar ve yarıklar tamir edilerek badana yapılmalıdır. Kene bulunan hayvan barınakları uygun akarisitlerle usulüne göre ilâçlanmalıdır. (resim: 18,19 nolu JPG)
9- Gerek insanları gerekse hayvanları kene enfestasyonlarından korumak için repellent olarak bilinen böcek kovucular dikkatli bir şekilde kullanılabilir. Repellentler sıvı, losyon, krem, katı yağ veya aerosol şeklinde hazırlanmış olup, cilde sürülerek veya elbiselere emdirilerek uygulanabilir. Aynı maddeler hayvanların baş veya bacaklarına da uygulanabilir; ayrıca, bu maddelerin emdirildiği plâstik şeritler, hayvanların kulaklarına veya boynuzlarına takılabilir.
10- Tutunmuş kenelerin çıkarılması ile ilgili son zamanlarda medyada çeşitli spekülasyonlar yapılmakta; bunlardan bir tanesi, kenelerin üzerine sıvı sabun döküldükten sonra kendiliğinden çıkacağı görüşüdür. Bu yöntemler kene için kimyasal uyarıya neden olarak kusmasına neden olacağından önerilmemektedir. Diğeri ise özellikle Avrupa’da kullanılan çentikli kartlarla kenelerin çıkarılması. Bu tip kartlar keneyi çıkarmak için daha çok bilimsel amaçlı çalışmalarda kullanılmaktadır. Lüks ve gereksiz ekipmanlardır. Unutulmamalıdır ki; kene ne kadar erken çıkarılırsa etkeni bulaştırma ihtimali o kadar düşüktür. Kene tespit edildiğinde bir eldiven giyerek veya açık arazide bir yaprak yardımı ile bile kene tutularak uzaklaştırılabilir. Keneyi çıkarmak için saatlerce bir sağlık kuruluşuna ulaşmak için zaman kaybetmemek gerekir. Kene çıkarılması ile ilgili sık yapılan bir başka yanlış ise cerrahi olarak kenelerin uzaklaştırılmasıdır. Son derece gereksiz ve hatta zararlı bir yöntemdir. Kenelerin çıkarılması sırasında baş kısmının içeride kalması durumunda bir şey yapmaya gerek yoktur, kalan kısım bulaş açısından risk oluşturmaz. Bu durumda da cerrahi müdahale sık başvurulan yanlış bir uygulamadır. Doku yabancı cisim reaksiyonu nedeni ile kısa sürede içeride kalan parçaları atmaktadır.
Keneler çıkarıldıktan sonra KKKA düşündürecek semptom ve bulgular yoksa herhangi bir tetkik yapmaya gerek yoktur. Ancak hasta 1-2 hafta içerisinde şikayeti olması durumunda en yakın sağlık kuruluşuna başvurması konusunda bilgilendirilmelidir.
Korunma konusunda alınacak önlemlere bakıldığında özellikle kene ile mücadele konusunda daha çok Tarım Bakanlığı ile Çevre ve Orman Bakanlığının sorumluluk almaları gerekliliği ortadadır. Halbuki kamuoyunda hastalığın insanlarda görülmesi nedeni ile Sağlık Bakanlığının sorunu imiş gibi lanse edilmektedir. Yabani hayvanlarla mücadele av yasağının kaldırılması, sürek avı, evcil hayvanların ilaçlanması, uygun akarisitlerin temini ve uygulama ile ilgili halkın eğitimi daha çok Tarım, Çevre ve Orman bakanlıklarının sorumluluğundadır. (Resim: 24, 25, 26 nolu JPG)
KKKA ve dezenfeksiyon-sterilizasyon yönetimi
Hastane kaynaklı bulaş olması nedeni ile, KKKA hasta kabul eden kliniklerde standart izolasyon önlemlerine uyulmalıdır. Önlemler kan, kan içeren vücut sıvıları, semen, vajinal sekresyonlar, dokular BOS, snovyal, plevral, peritoneal, perikardiyal ve amniyotik sıvı ile temas riskine karşı uygulanmalıdır.
Bu nedenle;
• Sağlık personeli KKKA’lı hasta kanı, vücut sıvıları ile temas riskine karşı uygun bariyer önlemlerini almalıdır. Eldiven ve maske kullanmalı, önlük giyilmeli el hijyenine dikkat edilmelidir.
• Kan ve vücut sıvıları ile kontamine olmuş eller veya deri hemen su ve sabun ile yıkanmalıdır.
• Delici kesici alet yaralanmasına karşı önlem alınmalı, iğneler kullanıldıktan sonra kılıfına geçirilmemeli. İğne uçları delinmeye dirençli kaplarda biriktirilerek imha için gönderilmelidir.
• Eksüdatif deri lezyonu olan sağlık personeli iyileşene kadar doğrudan hasta bakımı ile ilgilenmemelidir.
• Kan ve vücut sıvıları ile kirlenen çarşaflar özel torbalar içinde direk çamaşır makinasına atılacak şekilde toplanmalıdır.
Önlemlere uyum konusunda personel sürekli olarak eğitilmelidir.
KKKA tanısı ile bir hasta kabul edildiğinde:
1. Hasta izole edilmelidir
2. Hasta izolasyon bölgesinde koruyucu ekipmanlar giyilmeli, temizlik personeli ve atık toplayıcı personel de uygulamalar sırasında koruyucu giysi giymelidir.
3. Yere dökülen kirli materyal, çöpler ve yeniden kullanılabilir malzemeler güvenle dezenfekte edilmelidir.
4. Çarşaf ve kirli çamaşırlar güvenli bir şekilde dezenfekte edilmelidir.
5. Mümkün olduğunca tek kullanımlık malzemeler tercih edilmelidir.
6. Tüm sağlık personeli KKKA, bulaş yolları ve korunma konusunda yeniden eğitilmelidir.
7. Hasta yakınlarına ve topluma hastalık ve korunma konusunda bilgi verilmelidir.
KKKA’lı bir hasta hastaneye kabul edildikten sonra hastaya bakım veren tüm sağlık personeli, temizlik çalışanları ve hastanın tetkiklerini yapan laboratuvar çalışanları dezenfeksiyon ve korunma konusunda azami dikkati göstermeliler, alınacak önlemler yeniden gözden geçirilmelidir.
Çamaşır, atık toplama ve temizlik personeli de hastaya bakım veren sağlık personeli gibi koruyucu giysiler giymeli, çalışırken çift eldiven kullanmalıdır.
Virüs genellikle evlerde kullanılan su-sabun, çamaşır suyu (sodyum hipoklorit) gibi temizlik malzemelerine duyarlıdır. Virüsün duyarlı olması ve çamaşır suyunun ucuz ve kolay temin edilebilir olması önemli bir avantajdır.
Yeniden kullanılması gereken KKKA’lı hastanın enfekte materyalleri ile kirlenmiş aletler otoklavda steril edilebilir. Acil kullanılması gereken aletler 20 dakika suda kaynatılmakla KKKA virüsü açısından güvenli hale gelir.
Gelecekteki çalışmalar
KKKA hastalığı modern anlamda 50 – 60 yıldır biliniyor olmasına ve dünyada bu kadar geniş bir coğrafyada görülmesine rağmen hala bilinmeyen çok şey vardır. Hastalığın ülkemize getirdiği yükü göz önüne alınırsa hastalığın önlenmesine ve hastaların tedavi edilmesine dair yapılması gerekenler;
1- Beş yıldır yayılarak devam eden epidemiyi Sağlık, Tarım, Çevre ve Orman Bakanlıklarının işbirliği ile kontrol altına alacak, hastalığı eradike ve elimine edecek planlama ve çalışmaların yapılması,
2- Risk gruplarına yönelik immün profilaksi (aşı veya immün globulin) yönünden çalışmaların yapılması.
3- Serolojik tanıya yönelik ticari kitlerin geliştirilmesi,
4- Parenteral ribavirinin etkinliğinin prospektif kontrollü çalışmalarla ortaya konması ve etkene yönelik alternatif tedavilerin araştırılması.
5- İmmün plazma tedavisinin etkinliğinin araştırılması.
6- Kenelerle biyolojik mücadele yöntemlerinin geliştirilmesi.
Kaynaklar
1- Bakir M, Uğurlu M, Dokuzoğuz B, Bodur H, Tasyaran MA, Vahaboglu H and Turkish CCHF Study Group. Crimean-Congo haemorrhagic fever outbreak in Middle Anatolia: a multicentre study of clinical features and outcome measures
2- Cevik MA, Erbay A, Bodur H, Gulderen E, Bastug A, Kubar A, Akinci E. Clinical and laboratory features of Crimean-Congo haemorrhagic fever: predictors of fatality. (Ankara, TR) Poster, ECCMID-ICC meeting, 2007 Munich.
3- Ergönül Ö. Crimean-Congo haemorrhagic fever. Lancet Infect Dis 2006;6:203-14
4- http://www.kirim-kongo.saglik.gov.tr/G2.pdf
5- http://www.cdc.gov/ncidod/dvrd/spb/mnpages/dispages/Fact_Sheets/cchf.pdf
6- Infection control for viral haemorrhagic fevers in the African health care setting WHO/EMC/ESR/98.2
7- Kartı SS, Odabası Z, Korten V et al. Crimean-Congo hemorrhagic fever in Turkey. Emerg Infect Dis 2004; 19:1379-84
8- Mardani M, Jahromi MK, Naieni KH, Zeinali M. The efficacy of oral ribavirin in the treatment of crimean-congo hemorrhagic fever in Iran. Clin Infect Dis 2003,36.1613-18
9- Ozkurt Z. Kiki I, Erol S, et al. Crimean-Congo hemorrhagic fever in Eastern Turkey: clinical features, risk factors and efficacy of ribavirin therapy. J Infect 2006; 52:207-15
10- Swanepol R, Shepherd AJ, Lernan PA, Shepherd SP, Miller GB, A common source outbreak of Crimean-Congo haemorrhagic fever on a dairy farm. S Afr Med J 1985; 68;635-37
11- Yapar M, Aydogan H, Pahsa A, Besirbellioglu BA, Bodur H, Basustaoglu AC, Guney C, Avci IY, Sener K, Setteh MH, Kubar A. Rapid and quantitative detection of Crimean-Congo hemorrhagic fever virus by one-step real-time reverse transcriptase-PCR. Jpn J Infect Dis. 2005 Dec;58(6):358-62
Eylül-Ekim-Kasım 2007 tarihli SD 4’üncü sayıda yayımlanmıştır.
