Dr. Abdullah Öztürk
Dr. Dilek Tarhan
Sağlık Bakanlığı’nca 2003 yılından beri uygulanmakta olan “Sağlıkta Dönüşüm Programı”nın 8 ana temasından biri nitelikli ve etkili sağlık hizmetleri için kalite ve akreditasyondur. Bu doğrultuda yapılan çalışmalar 2007 yılında kurulan Performans Yönetimi ve Kalite Geliştirme Daire Başkanlığı çatısı altında kurumsallaştırılarak sağlık kurumlarında kaliteli, etkin, verimli ve hakkaniyetli hizmet sunumunun sağlanması hedefine yönelik olarak kurumlarda hizmet kalitesinin değerlendirilmesi, izlenmesi ve iyileştirilmesi amacı ile özgün ve ulusal bir model oluşturulmuştur. Kurumsal Performans ve Kalite Yönergesi çerçevesinde uygulanmakta olan bu modelde kurumlar ilk dönemlerde yılda üç kez değerlendirilirken son iki yıldır yılda iki kez değerlendirilmekte ve bu değerlendirmeler sonucunda hastaneye veya sağlık kurumuna özgü kurumsal performans katsayısı belirlenmektedir. Belirlenen bu katsayı, hastanelerimizde personele dağıtılacak ek ödeme miktarının belirlenmesinde kritik öneme sahiptir. Kurumsal performans katsayısının yüksek olduğu kurumlarda, bireysel performans da daha fazla ödüllendirilmektedir.
Kurumsal performans katsayısını belirleyen 4 ana parametre bulunmaktadır. Hastaneler için uygulamada kullanılan parametreler şunlardır:
1. Hastane hizmet kalite standartları
2. Hasta memnuniyeti
3. Muayeneye erişim
4. Kurum verimlilik göstergeleri
Bu parametreler içinde yer alan Hizmet Kalite Standartları, Sağlık Bakanlığı’nca belirlenen Hizmet Kalite Standardı Değerlendiricileri tarafından 6 ayda bir kurumlarımızda yerinde değerlendirilmektedir.
Sağlık sisteminde önemli ve büyük bir yer tutan sağlık kurumlarının; zamanında, doğru, hakkaniyetli, etkili, aynı zamanda da verimli, maliyet etkin, israfı önleyen bir şekilde sağlık hizmeti sunmaları ve bu bağlamda güvenli sağlık çıktılarının elde edilmesi bu çalışmaların ana amacını oluşturmaktadır. Bu amacın gerçekleştirilebilmesi noktasında ülkede sağlık alanında ulusal bir kalite yapılanmasının temelleri atılarak önemli mesafeler alınmıştır. Böyle bir yapılanma içinde ülkeye özgü hizmet kalite standartlarının ortaya konması ve bu standartların uygulanmasının, ülkenin en üst otoritesi olan Sağlık Bakanlığı tarafından teşvik edildiği müşahede edilmektedir.
Dünyada çeşitli ülke örnekleri incelendiğinde, sağlık hizmetlerinin kalitesinin artırılmasına yönelik yapılan çalışmaların daha çok ulusal kalite ve akreditasyon sistemleri üzerinden yürütülmekte olduğunu görmekteyiz. Çünkü ülkelerin sağlık sistemlerinin ihtiyaçları, öncelikleri, farklı beklentileri ve uluslar arası akreditasyon sistemlerinin getirdiği mali yük gibi sebepler dünyada pek çok ülkenin sağlıkta ulusal bir kalite sistemi kurmasına sebep olmuştur. Bu bağlamda sağlıkta ulusal kalite sistemine sahip ülkeler arasında İngiltere, Kanada, Fransa, Danimarka gibi gelişmiş ülkeler bulunduğu gibi, Tayland, Mısır, Hindistan, Kırgızistan ve Malezya gibi gelişmekte olan ülkeleri de görmek mümkündür.
Hizmet kalite standartlarının geliştirilmesi ise ülkemizde 2005 yılında başlayan, 2007 yılından itibaren ise hızlı bir şekilde devam eden bir süreç olarak karşımıza çıkmaktadır. İlk olarak 2005 yılında 100 standart, 2007 yılında 150 standart içeren Hizmet Kalite Standartları, 2008 yılında yapılan revizyonla birlikte toplam 354 standart ve yaklaşık 900 alt bileşenden oluşan bir set halini almıştır. Sonrasında 2009 yılı içinde özel hastane ve üniversite hastanelerine yönelik olarak “Özel Hastaneler Hizmet Kalite Standartları” adı altında hazırlanan sette standartlar içerik olarak genişletilmiş, toplam 388 standart ve yaklaşık 1450 alt bileşenden oluşan ve hastane süreçlerini oldukça geniş bir yelpazede inceleyen bir set haline gelmiştir.
Hizmet Kalite Standartları ve hemen ardından yayımlanmakta olan Örnek Uygulama Rehberlerinin hazırlık aşamasında; çeşitli konu başlıkları ile ilgili çalışma grupları oluşturulmakta, pek çok uzman tarafından ulusal ve uluslararası kaynaklar araştırılmakta, farklı kurumsal yapılanmalar, problemli alanlar, ülke koşulları dikkatle incelenmektedir. Değerlendiricilerin, hastane temsilcilerinin, farklı çevrelerden çeşitli uzmanların geri bildirimleri, görüş ve önerileri değerlendirilmekte ve nihayetinde Başkanlık ekibinin bugüne kadar edindiği tecrübe de kullanılarak son derece titiz bir çalışma ile hastanelerimiz için tüm süreçlere ışık tutan bir değerlendirme aracına ulaşılmaktadır.
Hizmet Kalite Standartları içinde bulunan ana ve alt başlıklar aşağıda sıralanmıştır:
1. Poliklinikler,
2. Klinikler,
3. Eczane hizmetleri,
4. Laboratuvar hizmetleri,
5. Ameliyathane ve yoğun bakımlar
6. Özellikli tedavi birimleri (doğumhane ayaktan fizik tedavi ve rehabilitasyon diyaliz hizmetleri transfüzyon tıbbı hizmetleri ağız ve diş sağlığı hizmetleri)
7. Acil servis ve ambulanslar
8. Yönetim ve bilgi sistemleri
9. Hastane destek üniteleri
10. Hasta hakları
11. Hasta ve çalışan güvenliği
12. Enfeksiyonların kontrolü ve önlenmesi
13. Tesis yönetimi ve güvenlik
Standartlar detaylı olarak incelendiğinde kolaylıkla görülecektir ki; metnin tamamının dayandığı 2 temel konu bulunmaktadır:
• Hasta ve çalışan güvenliği
• Hasta ve çalışan hakları/memnuniyeti
Hasta ve çalışan güvenliği ile ilgili ulaşılması istenen hedefler başlıklar halinde şöyle özetlenebilir:
• Enfeksiyonların kontrolü, önlenmesi ve el hijyeni
• Cerrahi güvenlik
• İlaç güvenliği
• Transfüzyon güvenliği
• Radyasyon güvenliği
• Doğru kimliklendirme
• Bilgi güvenliği
• Düşmelerin önlenmesi
• Mavi kod uygulaması
• Pembe kod uygulaması
• Medikal cihaz güvenliği
• Tesis güvenliği
• Acil durum yönetimine ilişkin düzenlemeler
• Tıbbi atık yönetimi
• Tehlikeli maddelerin yönetimi
• Riskli alanların yönetimi
• Kesici delici yaralanmaların takibi
• Laboratuvar güvenliği
• Hizmet içi eğitimler (çalışanların hasta ve çalışan güvenliği ile ilgili bilgi düzeyinin geliştirilmesi)
Hasta ve çalışan hakları/memnuniyeti ile ilgili ana konular ise aşağıda sıralanmıştır:
• Hasta mahremiyeti
• Hastaların doğru bilgilendirilmesi ve yönlendirilmesi
• Hasta rızası
• Hasta ve yakınlarının görüş, öneri ve şikâyetlerinin değerlendirilmesi
• Hekim seçme
• Uyum eğitimleri ve hizmet içi eğitimler
• Çalışanların görüş, öneri ve şikâyetlerinin değerlendirilmesi
Hastanelere yönelik olarak hazırlanmış olan bu standart setleri dışında 112 Acil Sağlık Hizmetleri ve ağız/diş sağlığı merkezleri için de yayımlanmış ve uygulanmakta olan standartlar bulunmaktadır. Ayrıca kanser erken teşhis ve tarama merkezleri için de bir standart kitapçığı geliştirilmiş ve tavsiye niteliğinde yayımlanmıştır.
Bir anlamda Hizmet Kalite Standartları ve değerlendirmelerle ilgili gerçekleştirdiğimiz tüm bu çalışmaların temel amacını; hasta ve çalışan güvenliği ve haklarını sağlık kurumlarımızda olması gerektiği noktaya taşımak şeklinde ifade etmek mümkündür.
Hastanenin ilgili standartlardan puan alabilmesi için alt maddelerin tümünü yerine getirmesi gerekmektedir. Bunun nedeni, alt maddelerden herhangi birinin yerine getirilmemesinin uygulamanın amacına ulaşmasını engelleyecek bir unsur teşkil etmesidir. Bu konuyu iki örnekle açıklamak gerekirse:
“5.1.1.15 Odalardaki her yatak başında oksijen ve vakum paneli olmalıdır.
a) Acil servis odalarında yatak başı tıbbi gaz sistemi bulunmalıdır.
b) Bu şart karşılanamadığı takdirde her iki yatağa bir tane düşecek şekilde mobil oksijen tüpleri ve vakum cihazları bulunmalıdır.
c)Oksijen tüpleri ve vakum cihazlarının bakımı periyodik olarak yapılmalı ve kayıt altına alınmalıdır.”
Bu standartta oksijen tüpleri ve vakum cihazlarının bakımlarının yapılmıyor olması standardın amacı olan gerekli sağlık hizmetinin hastaya ulaşmasını riske atacak, belki engelleyecek ve bu cihazların orada var olmasını anlamsız kılacaktır. Bu durumda hastanenin standardın ‘a’ maddesinden puan alması kabul edilemez bir durumdur.
“6.1.7.2 Çalışanların şikâyet-öneri kutuları ile ilgili bir değerlendirme komisyonu bulunmalıdır.
a) Değerlendirme komisyonunda, en az 3 mesleki kategoriden birer temsilci, kalite temsilcisi ve yönetimden bir kişi bulunmalıdır.
b) Şikâyet ve öneri kutuları tutanakla açılmalıdır.
c) Görüş ve önerilerin periyodik olarak değerlendirildiği raporlar olmalıdır.
d)Raporlar doğrultusunda yapılması planlanan iyileştirme çalışmalarına dair kayıtlar tutulmalıdır.”
Bu standartta da bir hastanede söz konusu komisyonun oluşturulmuş bulunduğunu ancak düzenli olarak toplanmadığını, gelen önerileri değerlendirmediğini ve herhangi bir iyileştirme faaliyeti yapmadığını düşünelim. Bu durumda da ‘a’ maddesine puan verilmesinin anlamsız olduğu açıktır. Sonuçta alt bileşenlerin tümü yapıldığında anlamlı ve faydalı bir düzenleme ortaya çıkacaktır.
Bugün iki farklı standart seti ile değerlendirilen kamu hastaneleri ve özel hastaneler için, yakın bir zamanda üniversite hastanelerini de kapsayacak şekilde ortak tek bir standart set yayımlanacaktır. Böylece ülkede sağlık kurumlarını kamu, özel, üniversite olarak ayırmadan hizmet standardizasyonunda yakınlık sağlanmış ve kurumlar arası deneyim paylaşımı için zemin hazırlanmış olacaktır.
Türkiye’deki 2. ve 3. basamak tüm sağlık kurumlarına yönelik olarak hazırlanan ve yakında yayımlanması planlanan ortak Hastane Hizmet Kalite Standartları setinde bir boyutlandırma çalışması yapılmaktadır. Dikey ve yatay boyutların yer aldığı bu çalışmada, dikey boyutlarda hastanede hizmet veren tüm bölümler ele alınmaktadır. Sağlık hizmeti sunulan bölümler, destek hizmet bölümleri ve bunların her ikisine birlikte kurumsal olarak hizmet eden kurumsal hizmet yönetimi olarak 3 dikey boyut belirlenmiştir. Bu boyutlara ilave olarak hasta-çalışan güvenliği ve hasta ve çalışan memnuniyeti olarak da yatay boyutlar belirlenmiş ve kendi standart modelimiz oluşturulmuştur.
Ayrıca bu yeni çalışma kapsamında bir kodlama metodolojisi geliştirilmekte ve yeni Hastane Hizmet Kalite Standartları bu metodolojiye uygun olarak düzenlenmektedir. Hastane Hizmet Kalite Standartlarının kodlanmasındaki esas gaye, standartların hastanelerde karşılanma derecesinin belirlenmesinde istatistikî bir kayıt oluşturmak ve standartlara bir kimlik kazandırarak izlenebilirliğini sağlamaktır. Bu yolla standartlara verilen kodlar, verinin işlenmesine ve hastaneler arasında bir kıyaslamanın yapılmasına da olanak sağlayacaktır. Kodlama ayrıca dikey ve yatay boyutlara sahip olan standartların ilgili boyutları hakkında da kullanıcılara pratik bir bilgi sağlayacaktır.
Yapılan bu çalışmalar, 2003 yılından beri uygulanmakta olan sağlıkta reform hareketinin temel hedeflerinden biri olan devletin sağlık alanındaki geleneksel hizmet sunumu ağırlıklı fonksiyonundan vazgeçmesinin bir ürünüdür diyebiliriz. Ayrıca Sağlık Bakanlığı bu hedef doğrultusunda; rehberlik, denetim ve düzenleme fonksiyonları üzerinde, reform öncesine göre daha fazla odaklanmakta ve sağlık hizmetleri alanında politikalar geliştiren, standartlar belirleyen ve stratejik planlama yapan organizasyonel bir yapıya dönüştürülmektedir.
Hizmet Kalite Standartları işte bu dönüşüm ayağının önemli bir parçasıdır. Standartlar ve birlikte yayımlanan rehberler, sağlık hizmeti sunanlara uygulamalarında yol göstermek misyonuna sahip olduğu gibi bu uygulamaların yerinde değerlendirilmesi aşamasında da bir çizelge fonksiyonu görmektedir. Bakanlığa biçilen bu rol ve görevler ışığında geliştirilen bu standart ve rehberlerle birlikte hem uygulayıcıların hem de uygulamaları değerlendirecek olan Bakanlık ekiplerinin eğitilmesi sistemin bütüncül anlamda olumlu ve etkin bir yapıya bürünmesini sağlamaktadır. Bu çerçevede Hizmet Kalite Standartları ve hasta ve çalışan güvenliği konularında Daire Başkanlığınca düzenlenen sempozyumlar, kurs ve kongreler aracılığıyla eğitim ayağı da güçlendirilmektedir.
Hizmet Kalite Standartlarına, bütüncül olarak bakıldığında maliyet açısından da kazanımlar sağladığı görülecektir. Aslında sağlık hizmetleri sunumunda verimliliğin ve kalitenin geliştirilmesine önem verildiğinde, hastane maliyetlerinde artış olmayacağı gibi aksine mali açıdan olumlu bir katkı ortaya çıkacağı aşikârdır. Bu standartlar; kaynakların etkin ve verimli kullanımını teşvik etmektedir.
Kalitesizliğin daha fazla maliyete yol açacağı açıktır. Örneğin, hasta ve çalışan güvenliğini tehdit eden, enfeksiyonlara zemin hazırlayan faktörlerin ortadan kaldırılması ve önlenmesi hastaneleri yasal olarak ortaya çıkabilecek mali kayıplardan koruduğu gibi sağlık harcamalarına ve hastane maliyetlerine pozitif anlamda kazanımlar sağlayacaktır. Diğer yandan kullanılan malzemelerin ve stokların takibi de kurumlarda maliyetlerin kontrolüne imkân tanıyacaktır.
Hizmet Kalite Standartları ve Kurumsal Performans Sistemi “Sağlıkta Dönüşüm Programı”nın ardından geliştirilen performans ve kalite modelinin bir parçasıdır. Türkiye sağlık sistemi içinde uygulanmakta olan model, bugün uluslararası camiayla paylaşılabilecek bir noktaya gelmiştir. Çalışmalar, her geçen gün daha fazla ülke tarafından fark edilmektedir. OECD tarafından yayımlanan Türkiye Sağlık Sistemi İncelemesi Raporunda model değerlendirilmiş ve diğer ülkelere örnek gösterilmiştir. Ayrıca Daire Başkanlığı bünyesinde “Uluslararası Sağlıkta Performans Esaslı Uygulamalar Merkezi (UPEM)” adı altında yeni bir birim oluşturulmuştur. Bu birim aynı zamanda çalışmalarımızın uluslararası camiada tanıtımını yapmak, performans ve kalite konusunda yeni gelişmeleri takip etmek ve bu gelişmeleri Daire Başkanlığının diğer birimleri ile paylaşmakla görevlendirilmiştir. Bu Merkez Suriye, Makedonya, KKTC gibi sistemle ilgili destek talebinde bulunan ülkeler ile temaslarda bulunmaktadır. Makedonya Sağlık Bakanlığı ile Bakanlığımız arasında Temmuz 2010’da imzalanan protokol sonrasında Daire Başkanlığı tarafından Makedonya için performans ve kalite konularında danışmanlık ve eğitim çalışmalarına başlanmıştır.
Sonuç
Türkiye sağlık sisteminde, amacı; hizmetin kalitesini artırarak toplum sağlığını geliştirmek olan, tüm hizmet sunucuları için aynı yüksek kalitede hizmeti hedefleyen ve aynı değerlendirme sistemi ile kurumları periyodik olarak değerlendiren, sürekli iyileştirmeyi hedefleyen, çalışan güvenliği ve çalışanın yararını en az hasta güvenliği ve hastanın yararı kadar önemseyen ve ayrıca üst otoritenin rehberlik ve önderlik fonksiyonunu üstlendiği bir sistem oluşturulması yönünde büyük mesafeler kat edilmiştir. Bilimsel ve doğru bir metodoloji izlenerek hazırlanan ve gelişim sürecinde de aynı titizliğin gösterildiği bu çalışmalarda “Hizmet Kalite Standartları” tüm paydaşların sahiplendiği ortak bir ürün olarak karşımıza çıkmaktadır. Sonuçta ağırlıklı olarak Hizmet Kalite Standartlarının yer aldığı bu Performans ve Kalite Modeli/Sistemi hem ülkemize özgü oluşu hem de uluslararası çalışmaların sentezini de bünyesinde barındırması ile sağlık sektörüne çok önemli katkılar sunmaya başlamıştır. Sistem gelişime açık olup bugüne kadar olduğu gibi bundan sonra da; bilimsel çalışmalar, teknolojik gelişmeler, geri bildirimler, deneyimler ve ülke ihtiyaçları sistemi besleyen ve zenginleştiren unsurlar olmaya devam edecektir. Bundan sonraki süreçte sistemin öncelikli hedefleri şöyle sıralanabilir:
• Klinik kalitenin ve klinik çıktıların değerlendirilebileceği enstrümanların sisteme dâhil edilmesi.
• Değerlendirme sonuçlarının kamuya ilan edilerek kurumlar arasında rekabet ortamının oluşturulması.
• Değerlendirme sonuçlarının paylaşılması ile birlikte hizmet alanların sürece dâhil edilmesi ve bilgilendirilmiş seçimler yapabilmelerinin sağlanması.
• Yine kalite değerlendirme sonuçlarının geri ödemeye esas teşkil edecek unsurlar olarak belirlenmesi.
Nihai hedef ise bu sistem ile bir yandan hizmet sunucuların sağlığını ve güvenliğini korurken diğer yandan hizmet alan insanların en yüksek sağlık düzeyine kavuşmasını ve bu düzeyin sürdürülebilmesini sağlamaktır.
