Dünyada Normal Yolla ve Sezeryanla Doğum

Doğum, insanoğlunun yaratılışından son 1900 lere kadar kadının, içgüdüleriyle sezgileriyle normal olarak kabul ettiği yaşamının doğal bir parçasıydı.

Doğum sırasında doğum yapan kadına, kendisi de doğum yapmış kadınlarla; kadın dayanışması halinde veya ebelerle desteklenerek yardım edilirdi. Zor doğumlara ise hekimler müdahale ederdi. Kimi zaman ise bazı kadınlar, kimseyi yanlarında istemeyip ya kendi odalarında veya samanlık gibi gözlerden ırak, mahremiyetlerinden emin, sessiz, sakin, loş yerlerde içlerindeki doğurma gücünü hissederek tek başlarına doğumlar yapar, bebeklerini kucaklarına alıp bağırlarına basar sonrasında ise göbeklerini kesip bağlarlardı. Anadolu’ da tarlada iş yaparken tek başına doğum yapan kadın hikayeleri de dilden dile günümüze kadar ulaşmıştır. Tüm doğumdaki bu tarihsel akış esasında eski çağlarda kadınların içlerinde var olan doğurma gücünü hissedebildiklerini, doğumu normal bir süreç olarak algıladıklarını ve doğumun fizyolojisine uygun ortamı içgüdü ve sezgileriyle keşfedebildiklerini göstermektedir.

Kadın dayanışması yanında bazı maharetli, bilge, sezgileri kuvvetli kadınların daha fazla doğuma girmesi ve bu kadınların kendi kızlarına ve torunlarına el vermeleriyle dünyada köy ebeleri ortaya çıkmaya başladı. Bu ebeler, bulundukları zamana ve kendi kültürlerine uygun yöntemler geliştirerek doğuma yardım ve doğumu kolaylaştırma teknikleri geliştirmeye başladılar. Tarihsel süreç incelendiğinde insanoğlunun varoluş sürecinde doktorlardan çok ebelerin doğum yaptırdığı ortaya çıkmaktadır.

Günümüzde Norveç, Hollanda, Danimarka, Almanya ve İsveç kültürlerinde ebe destekli doğum halen normal kabul edilerek devam ettirilmektedir.  Ebeliğin en yaygın uygulandığı, doğumların %70 ine ebelerin girdiği, bu 6 ülkenin perinatal mortalite oranlarının dünyadaki diğer ülkelere göre en düşük seviyelerdedir.  Amerika Birleşik Devletleri’nde ise ebeler, politik kısıtlamalar nedeniyle doğumların sadece %5 ile %8’ine yardım edebilirken; perinatal mortalite hızı endişe verici düzeyde oldukça yüksek dünya sıralamasında 30.sırada yer almaktadır. Anne ölüm hızı ise daha kötü olup 42.sırada yer almaktadır.

Doğumda ebelik modelinin çok faydalı etkileri olmasına rağmen özellikle batıda başlayan bir akımla 1800’lerde doğumlara hekimlerin giderek daha fazla girmesi ve forseps denen aletin doğumlarda kullanımının yaygınlaşmasıyla, ebelerin hızla doğumlardan uzaklaştırıldığı görülmektedir. Avrupa’daki Engizisyon mahkemelerinde yakarak cezalandırmalarda ana hedef, ‘’cadılar’’ olarak damgalanan ebeler olmuştur çoğu zaman. Engizsyonun el kitabı olan Malleus Maleficarum’da ‘’Katolik kilisesine ebelerden daha çok zararı olan yoktur’’ diye yazıldı.

Doğuda doğumları hala ebeler yaptırıyorken, ABD’ de 1900’ lerin başında ebelere karşı saldırılar arttı ve tıp bir meslek haline gelip bu alandaki maddi kazanç erkek hekimlerin dikkatini çekmeye başladı. O dönem ABD de kızların üniversitelere girmeleri de engellenince ebeler tamamen doğumlardan uzaklaştırıldı ve doğumlara hastanelerde, sadece erkek hekimlerin girmesiyle ve hemşirelerin de onlara yardımcılık yapması şeklinde değişime başladı.

Fransa ve İngiltere de ise modern tıbbi gelişme ve ilerlemelerin ışığında ebeler eğitime alındı ebelik güçlendirilme çalışmaları, doğumda asepsi antisepsinin yaygınlaşması için faaliyetler başlatıldı. Fakat hem Fransa hem de İngiltere ebelerini güçlendirmeleri ve geleneksel ebelik uygulamalarının doğumlarda kullanımını devam ettirmelerine rağmen zamanla doğumun hekimlere kaymasının önüne geçemediler buralarda da ebeler doktor yardımcısı konumuna indirgendiler. Osmanlı döneminde, Padişah Abdülmecit ve Abdülhamit döneminde doğum da modern yöntemleri öğrenmek için Fransa’ya gönderilen doktorlardan biri olan Besim Ömer Paşa vasıtasıyla 1840 ülkemize de bu akım ulaştı. 1840 da ilk ebelik okulu açılırken geleneksel köy ebeleri horlanıp dışlandı. Okullara alınan yeni ebelik öğrencilerinin eğitimlerinde hijyen, hekime itaat ve yardım ön planda tutularak ebelik beceri ve yeteneklerinin nesillerden nesillere aktarımın sağlayan tecrübeli ebe kadınların ‘’el verme’’ yolu kesintiye uğratılmış oldu.

Ebelerin batıda ağırlıklı olmak üzere tüm dünyada doğumlardan uzaklaştırılması ve doğumun hızla medikalizasyonu ile doğum süreci değişikliğe uğrayarak toplumlarda doğum algısı tümüyle değişmeye başladı.

Son yüzyıla gelindiğinde ise doğumlarda değişimin çarpıcı sonuçlarıyla bakışlar tekrar doğumun fizyolojisine ve bu değişime neden olan faktörlere yönelmiştir.

Doğumlar nasıl değişti?

Doğumların değişiminde birçok faktör, etkili olmuştur.

• Doğum ortamlarının değişmesi; evlerden hastanelere taşınması
• Doğumlarda komplikasyonlarla mücadelede etkili tıbbi teknoloji ve                 müdahalelerin geliştirilmesi
• Kadınların yaşam tarzları; kırsaldan şehir hayatına geçiş
• Toplumun ve kadınların doğumdan beklentileri
• Doğumda ağrıyı azaltacak ilaç dışı rahatlatıcı yöntemler yerine; farmakolojik ağrı gidericilerin giderek rutin kullanıma geçirilmesi.
• Gebelik takibinde ve doğumda kullanılan teknolojilerin rutine girmesi; aşırı tıbbi müdahale, aşırı medikalizasyon
• Doğumun mahremiyet özelliğine gösterilen özenin kaybolması
• Medyada doğum haberlerinin özensiz, abartılı, sorumluluk gözetilmeksizin yer alması

Bu faktörlerin etkisinde değişimlerden bazısı iyi yönde olurken bazısı istenmeyen yönde olup olumsuz sonuçlara yol açmıştır.

İyi yönde olan gelişmeler , gebelik ve doğumda komplikasyonlarla mücadeleyi destekleyen tıbbi ve teknolojik gelişmeler sayesinde yüz güldürücü olarak;  gebelik ve doğum takiplerinin düzene girmesiyle anne ve bebek ölümlerinde anlamlı azalmalarla kendisini göstermiştir.. Dünyada gelişmiş ülkelerde bu gün dünya sağlık örgütü verilerine göre anne ölümü 100.000 doğumda 14-15 ler civarındadır. Ülkemizde de Sağlık Bakanlığı verilerine göre 2016 yılında anne ölüm oranımız 100.000 doğumda 14.6 civarında yani gelişmiş ülkeler seviyesindedir. Milenyum hedeflerinden 5.hedef anne ölümlerinin 100.000.doğumda 10 ların altına düşürülmesi olarak belirlenmiştir.

İstenmeyen olumsuz sonuçlardan en bariz değişim ise sezaryen oranlarında kabul edilebilir seviyelerin çok üzerinde artışla kendisini göstermiştir. Artan sezeryan oranlarına yolaçan nedenler ayrıntılı incelendiğinde yukarda saydığımız faktörler etkisiyle toplumda yayılan doğum korkusunun başı çeken sebeplerden olduğu tespit edilmiştir. Doğum korkusunun ve doğuma dair toplumda yayılan olumsuz algının kökeni incelendiğinde ise bir önceki kuşak kadınların yaşadığı olumsuz-travmatik doğum süreçlerini hikayeleştirerek kızlarına aktarmaları, medyadaki korkutucu doğum sahneleri,  gazetelerdeki korkutucu doğum haberleri, sağlıkçıların tüm doğumları yüksek riskli bir süreç olarak algılamaları, hastanelerdeki doğum ortamlarının mahremiyet ve güven, sükunet konusunda elverişsizliği, sağlık personelinin kullandığı korkutucu dil, doğumun sadece doktor tarafından yaptırılması beklentisi v.b gibi nedenlerin etken olduğu bulunmaktadır.

1 – İyi yönde gelişmeler:

• Gebelik ve doğum takiplerinin düzene girmesi
  • Anne ve bebek ölüm oranlarında azalma

2- Bazı istenmeyen yan etkiler

• Sezeryan oranlarının artması
  • Doğum korkusunun yayılması
    • Olumsuz doğum hikayeleri-
      • travmatik  vaginal doğumlardan kaynaklı
        • yetersiz ekip ve ortam ve ekipman

Bu faktörlerin etkisi altında, kadınların doğum deneyimlerinin, büyük ölçüde değişmesi yanında kadınların ve ailelerde oluşan bu doğum korkusu etkisiyle doğum profesyonellerinde de doğuma karşı olumsuz bazı tutumlar ve yargılar gelişmiştir. Öyle bir algı gelişmiştir ki sanki sezeryan ‘’can kurtaran en emin yol’’ ama vaginal yolla doğum ’’risklerle dolu karanlık trajedik-travmatik bir yol’’ olarak kabul görmeye başlamıştır. Literatürde yer almayan  ‘’Kıymetli bebekler’’ olarak adlandırılan bir kavram oluşmuş ve tekrarlayan gebeliklerden sonra gebe kalanlarda, ivf gebeliklerinde, ileri yaş annelerinde , intrauterin gelişme geriliği olan gebeliklerde, İkiz gebeliklerde -endikasyon olmadığı için- hemen sezeryana almayıp normal yolla doğum şansını denemek bebeği tehlikeye atmakla eşdeğer tutulmaktadır.

Halbuki yapılan tüm araştırmalarda tıbbi zorunluluk olmadıkça normal yolla doğumun sezeryanla doğuma göre daha az riskli olduğu kanıtlanmıştır. 2014 de ACOG  sezeryanla doğumun normal yolla doğuma oranla 3 kat daha riskli olduğu ile ilgili görüşbirliğini yayınlamıştır.(tablo1)

Doğumun aktif yönetimi:

Doğumlarda komplikasyonlarla mücadele faydalı olan birçok teknolojik ve tıbbi müdahale zamanla gerekli gereksiz rutin kullanıma dönüşmüş bu da doğumlara aşırı müdahaleye yol açarak doğumların fizyolojik seyri zarara uğramıştır. “Doğumun aktif yönetimi” denen bir kavram geliştirilmiştir. Bu yöntemle, diğer bir deyişle hızlandırılmış doğum yöntemleri ile doğum sürecindeki anneye mümkün olduğunca kısa sürede, güvenli bir doğum ortamı sağlamakta ancak doğumun aktif yönetiminde kullanılan; serumla sentetik oksitosin (suni sancı), devamlı fetal monitörizasyon, sık ultrason ve amniotomi gibi uygulamalarla, yeterli bilgi ve hazırlığı da olmayan annelerin anksiyetesini ve artırdığı saptanmıştır. (Bradamat, Driedger 1993). Ayrıca hızlandırılmış doğum yaklaşımı sezeryan oranlarını da artmasına neden olmuştur.

Sezeryanla doğum oranlarında artış:

Dünya Sağlık Örgütü, kabul edilebilir sezaryen oranı %15 olarak açıklamasına rağmen; sadece dünyada bu oranı tutturabilen ülkeler, yine ebelik uygulamalarının yaygın olduğu Kuzey Avrupa ülkeleridir. Bunun dışında dünyanın birçok ülkesinde bu sınır çok aşılmış durumdadır. Sezaryenle doğum, bir hayat kurtarma ameliyatından daha çok; doğumdan korkma, doğum ağrısından kurtulma, kısa sürede ve tayin edilmiş zamanda bebeği kucağa almak için tercih edilen veya aşırı medikal müdahalelerin yol açtığı bir ameliyatla doğum şekli olarak normalin üzerinde artan oranlarda seyretmektedir. Özellikle batı da ve eğitimli, çalışan kadınlar arasında bir üst statü belirteci olarak da kullanılmaktadır. Fakat gerek anestezi komplikasyonları gerek cerrahisinin neden olduğu komplikasyonlar ve özellikle elektif-isteğe bağlı sezeryanlarda, biyolojik zamanı kaçıran takvim ve saat tercihleriyle; bebeğin kendi doğum sinyali beklenmeden dışarı alınmasının beraberinde getirdiği, hem anne hem de bebeğe zara veren fiziksel ve ruhsal sorunlara kapı aralamaktadır. Kanama, enfeksiyon riskindeki artışla beraber, sezaryen sonrası takip eden 2.,3. sezeryanlarda etraf organlarda yapışıklıklar ve plasentanın rahim kaslarını aşıp komşu organlara ve damarlara zarar vermesine yol açan plasenta yapışma anomalileri, anne ve bebeğin hayati riskini arttıran sezeryanla bağlantılı tehlikeli durumlardır. Bu ve benzeri nedenlerle dünyada sezeryanla doğum ancak tıbbi zorunluluk hallerinde başvurulması gereken bir yöntem olarak kabul edilmektedir.

Doğal (medikalize olmayan) doğumlar ne zaman popüler oldu?

Özellikle1900 lerin başlarında İngiltere başta olmak üzere batıda, bebeğin tam doğacağı sırada anesteziyle uyutulup forsepsle bebeğin alınması şeklinde doğumlar artmaya başladı. Bu şekilde doğumda kadının ağrı duymasının önüne geçileceği düşünüldü. Daha sonraları ise ABD de ise nerdeyse tüm doğumlarda erken dönemde epidural anestezi uygulanarak kadının yatağa ve monitöre bağımlı hale gelmesine yol açıldı. Bu tür müdahaleler sonrasında ciddi doğum yolu yırtıklarının ortaya çıkması, annenin uzun süre anestezinin etkisiyle bebeğinden uzak kalması, sonrasındaki cerrahi müdahalelerden kaynaklanan şiddetli ağrılar kadınları hastane doğumlarından korkar hale getirdi. Hem fiziksel travmalara hem annenin psikolojik travmalar annelerin sağlığını olumsuz yönde etkiliyordu.

1950 ve 1960 larda kadınlar doğum esnasında verilen ağır anestezi ile ilişkili problemlerin, farkına varmaya başladılar. Yoğun bir anestezinin anne ve bebek üzerine negatif etkileri vardı ve kadınlar kendi bakımlarını ve bebeklerinin bakımlarını yapmakta yetersiz kalıyorlardı. Doğumun kontrolü, kadından                 (doğuran kadın ve ebesinden) doktora (o zaman için genellikle erkek) kayıyordu.  Büyüyen kadın hareketi bu güç dengesi değişimine dikkat çekti ve doğal doğum hareketini başlattı. Doğum deneyiminde sorumluluk alan kişinin doktor değil kadının kendisi olması gerektiği yönünde fikirler belirmeye başladı. Doğumda kullanılan ağrı kesici yöntemler artık eskisine göre çok daha güvenli ve doğumun gidişatını daha az etkiliyor ancak yine de bir çok yan etkileri de gözardı edilemez.

İlaç dışı ağrı giderme yöntemleri arayışları:

Farmakolojik ağrı kontrol yöntemlerinin yanı sıra ilk olarak Dr.Dick Read (I 940) tarafından ağrının algılanmasının kişiye göre değiştiği ve korkunun ağrıyı artırdığı ifade edilmiştir. Read 1940 ilk defa Childbirth Without Fear (Korkusuz Doğum) kitabında korkunun, gerginliğe yol açtığını, gerginliğinde ağrıların daha şiddetli hissedilmesine yol açtığını ifade eden KORKU-GERGİNLİK-AĞRI çemberini tarif etmiştir. Doğum ortamında bu çemberin bir kısır döngü oluşturduğunu Read’in ortaya koymasını takiben bu kısır döngüyü kıracak bazı tekniklerin geliştirilmesi ihtiyacına dikkatler çevrilmiş oldu.  Bu kısır döngüyü azaltmak için korkuyu dolayısı ile ağrıyı gidermek için Lamaze ve Bradley (1960) tarafından gebenin telkinle ikna edilmesi, derin solunum ve gevşeme egzersizlerine ilişkin yeni teoriler ortaya atılmıştır (Mager, Chadeyron 1982, May, Mahlmeister 1997, Nichols, Zwelling 1997).Lamaze’a göre hayal kurma ile gevşeme,odaklanma ve kompleks  solunum şekillerinin uygulanması sonucu ağrı algısını azaltmak olasıdır.  Bradley ise derin gevşeme tekniklerinin yanı sıra doğum yapan kadının yanında eşinin ya da sevdiği kişinin desteğinin olmasının ağrı kontrolünde etkili olduğunu beIirtmiştir.

İlk bakışta doğal doğum hareketinin doğumdaki konfor –rahatlık açısından geriye dönüş gibi görünmüş olsa da medikalize olmayan ağrı kesici yöntemlerde ilerlemeler kaydedildi. Doğal doğumun erken dönem yandaşları; Dick-Read,1943; Karmel, 1959;  Bradley, 1965; Lamaze, 1970;  İna May Gaskin 1971; Leboyer, 1975; kadınlar için doğurma gücünü keşfetme, gevşeme, nefes teknikleri, hipnoz ve suya girme gibi yöntemleri geliştirdiler. Bu erken dönem ustalardan cesaret alan kadınlar kendi doğumlarında otonomi hakkı istemeye başladılar.

Doğuma Bütüncül Bakış

Doğumun sağlıklı gerçekleşmesi doğumun fizyolojisine uygun takibiyle doğru orantılıdır. Dünyada doğumla ilgili tüm arayışların sonucunda doğuma holistik yaklaşım yani başka bir deyişle bütüncül yaklaşımın doğumun fizyolojik takibinde en önemli faktör olduğu ve doğumlara ekip halinde; hekim ve ebe birlikte yardımın da doğumun fizyolojik seyri için olmazsa olmaz bir faktör olduğu ortaya çıkmıştır.

Yeni bir bebek dünyaya gelirken anne vücudunda sadece nörofizyolojik süreçler tek başına işlemez; beraberinde psikolojik süreçler de devreye girer.

Bir kadın bir bebek doğururken kendisi de anneliğe doğar ve eşinin aynı süreçte babalığa doğmasıyla toplumun en küçük yapı taşı olan yeni bir aile doğmuş olur. Bu açılardan doğumda; biyolojik, psikolojik ve sosyal süreçlerin iç-içe geçmesi nedeniyle doğuma biyopsikososyal olarak bütüncül bakış açısıyla yaklaşmak gereği aşikardır.

Dünyada normal yolla doğumlardan kadınların güçlenerek çıkmaları için önemli faktörlerden biri de hastanelerdeki doğum ortamlarının ev benzeri düzenlenmesi üzerinde durulmaktadır. Kadının kendini evinde hissedeceği güven ve mahremiyet ihtiyacını karşılayacak şekilde düzenlemesinin birebir ebe desteği almasının normal ve kolay doğum oranlarını arttırdığı saptanmıştır. Dünya Sağlık Örgütü tarafından Anne Dostu hastane kriterleri belirlenmiş olup birçok ülkede Anne Dostu Hastane kavramı yaygınlaştırılmaya çalışılmaktadır.

Doğumlarda ana hedef, sağlıklı anne ve sağlıklı bebeklerdir. Doğumun fizyolojisine uygun takibinde ebe ve hekim iş birliği içerisinde birlikte hareket etmelidir. Ebelerin dahil olmadığı ülkelerde sezaryen oranları artmakta ve ebe desteğinden yoksun anneler, normal yolla doğursalar bile kadınların o doğumdan memnuniyetleri çok az olduğu tespit edilmiştir. Doğumlara ancak ve sadece bir patoloji baş gösterdiğinde tıbbi müdahale yapılmalıdır.