Urlu, M., Tan, H., Golab Foroush, A., Alsancak, U., Çetinkaya, E., Hayran, O.
(This study was presented in the 7th International and the 25th National Public Health Congress in Antalya, 14-17 December 2023)
Introduction and Aim
The concept of syndemics refers to two or more epidemics of diseases or health-related problems which come together in the context of social-environmental conditions that enhance their mutual impact and interactions, and increase the burden of disease (1, 2, 3). It was first defined by Merill Singer in the mid-1990s.
This synergistic relationship is a dynamic interaction which could not be explained by previously used terms, such as epidemic, endemic, pandemic, and comorbidity. It refers to a complex, multivariate, and different type of an interaction that cannot be fully explained with the words ecosystems, biopsychosocial, and psychoneuroimmunology.
SAVA (Substance Abuse, Violence, and AIDS) is the first defined syndemic in the literature and it can be seen as a typical example in terms of these features. SAVA syndemic emphasizes the interrelatedness of substance abuse, violence, and AIDS (2). According to syndemic approach, AIDS is more than a disease. Many conditions including poverty, unemployment, and violence are closely related to the increase in risk-taking behaviors, such as substance abuse and interpersonal violence. These interactions at the individual level result in syndemic emergence at the social level. Although the interactions are at the individual level, the resulting disease is a significant burden that is closely related to social conditions and affects society.
In the years following the definition of the first syndemic problem, there has been a rapid increase in the number of publications on the subject and new syndemic relationships and problems have been defined. The aim of this study is to analyze the publications archived by PubMed since the first use of the concept of syndemics.
Methods
This study was conducted in September 2023 as a bibliographic content analysis that included quantitative and qualitative methods. The study population was all publications appeared in the PubMed database until the end of 2022 that contained the keywords “syndemic(s)” (n=1125). All publications were examined by five intern doctors who underwent training and pre-application to ensure inter-observer harmony. The publications were examined through their abstracts. The full texts were accessed when an abstract did not exist or did not have sufficient information. Publications whose abstracts or full texts were unavailable, articles whose corrections were published due to printing errors, and publications in which a special syndemic or syndemic relationship was not examined although the keyword “Syndemic[s]” were included, were excluded from the study. As a result, content of the 88.3% (n=994) of all publications were analyzed.
The publications were classified according to the year of publication, type of publication, country of origin, country of study, target group of the study, and the nature of the situations meant by syndemics were discussed.
Excel was used to record and classify the collected data, and content analysis was conducted by the researchers. In cases of hesitation, joint evaluation was used to ensure consensus. Percentages and ratios were used as descriptive statistics, and no statistical analysis was performed.
Ethical approval was not needed since the study did not include human subjects.
Findings
Since the first publication that included “syndemics” as a key word in the year 2003 in 1125 publications had been indexed in PubMed database until the end of 2022. Of these, 131 were excluded from the study for the reasons explained in the method section, and 994 were analyzed.
Of the reviewed publications, 60.5% were research articles, 22.9% were scoping reviews, 11.9% were commentaries, 2.4% were systematic reviews, 0.6% were systematic reviews and meta-analyses, 0.7% were reports, 0.6% were historical articles, and 0.2% were books. Majority of the publications (61.9%) originated from the United States of America. This is followed by Canada and the United Kingdom.
HIV/AIDS infections were the most frequently (44.7%) studied cases of syndemics. It was followed by syndemics related to COVID-19, tuberculosis, diabetes, and obesity.
Especially in the years 2021 and 2022, the frequency of publications focusing on COVID-19 from a syndemic perspective was striking. In addition to 22 publications referring to COVID-19 as ‘syndemics’, there were 61 publications examining the syndemic relationship of COVID-19 with various psychosocioeconomic variables.
The substance use-HIV/AIDS syndemic relationship appeared in 35 publications. The syndemic relationship between substance abuse and HIV/AIDS was the most frequently studied syndemics. They appeared as “Substance abuse-HIV/AIDS-Depression (n=28)”, “Substance abuse-HIV/AIDS-Violence (n=25)”, “Substance abuse-Intimate partner violence-Depression (n=18)” and “Substance abuse-HCV (n=19)” in several articles.
Tuberculosis was the second frequent subject of syndemics publications. “Tuberculosis-HIV (n=33)”, “Tuberculosis-Covid-19 (n=11)”, and “Tuberculosis-Diabetes (n=7)” were the most emphasized issues in relation to Tuberculosis.
Other situations addressed by the authors due to their syndemic relationships were Obesity, Climate Change, Malnutrition, Heart Failure, and Metabolic Syndrome.
Some syndemic relationships received special names due to their frequent coexistence. In 45 of the examined publications, there are 14 different specially named syndemics and/or potential syndemics, such as SAVA, VIDDA, SUNIC, SAVID, and PHAMILIS.
The main psychosocial factors examined in relation to syndemics were substance use, violence, anxiety, suicide, childhood abuse, emotional neglect, racism, stigma, discrimination, victimization, mental health disorders, compulsive sexual behavior, sexuality, food insecurity, imprisonment, and low self-esteem.
Among the risk groups defined in publications, the MSM (men who have sex with men) group ranked first (n=178). Other prominent risk groups were black people, Latino/Hispanic ethnicities, PLWHA (people living with HIV/AIDS), youth, substance users and/or those with various combinations of these.
Conclusion
This study showed that there has been a rapid and consistent increase in the number of research and publications on syndemics since 2003. Although the most common syndemics were related to HIV/AIDS and COVID-19, the syndemic approach appears to be valid for a wide range of clinical situations in synergy with different psychosocioeconomic variables.
There are debates and different opinions on whether syndemic approaches are theoretical challenges or concrete phenomena.
Despite all the controversies, it is certain that the concept of syndemics has a function in highlighting the role of the psychosocial variables as the traditional determinants of many public health problems.
Keywords: Syndemics; Synergistic epidemic; Psychosocial determinants
References
1) Singer, M., Snipes, C. Generations of suffering: Experiences of a treatment program for substance abuse during pregnancy. Journal of Health Care for the Poor and Underserved, 1992;3(1):222-234.
2) Singer, M. A Dose of drugs, a touch of violence, a case of AIDS: Conceptualizing the SAVA Syndemic. Free Inquiry in Creative Sociology, 1996;24(2):99-l10.
3) CDC, National Cancer Institute. Greater than the sum: System thinking in tobacco control. NIH Pub No 06-6085, 2007.
***
Sindemik Sorunlara İlişkin Bibliyografik İçerik Analizi
Urlu, M., Tan, H., Golab Foroush, A., Alsancak, U., Çetinkaya, E., Hayran, O.
(Bu çalışma 14-17 Aralık 2023 tarihleri arasında Antalya’da düzenlenen 7. Uluslararası ve 25. Ulusal Halk Sağlığı Kongresinde sunulmuştur.)
Giriş ve Amaç
Sinerji ve epidemi sözcüklerinden türetilen ve ilk kez 1996 yılında Merril Singer tarafından kullanılan sindemi kavramı iki veya daha fazla hastalık ya da sağlıkla ilgili sorun epidemisinin, karşılıklı etkilerini ve etkileşimlerini arttırıcı sosyal-çevresel koşullar kapsamında bir araya gelmesi ve toplam hastalık yükünün artması anlamına gelmektedir (1, 2, 3). Bu kavram ile anlatılan sinerjik ilişki, dinamik bir etkileşim olup, epidemi, endemi, pandemi ve komorbidite sözcükleri ile tam olarak anlatılamayan farklı bir türde, çok değişkenli ve karmaşık nitelikte bir etkileşimdir.
Tanımlanan ilk sindemi olan ve adını Substance Abuse, Violence, AIDS sözcüklerinin baş harflerinden alan SAVA bu özellikler açısından tipik bir örnektir (2). Bu yaklaşıma göre AIDS tek başına bir hastalık olmaktan öte, yoksulluk, işsizlik, şiddet ortamı gibi koşulların, madde kullanımı ve kişilerarası şiddet gibi risk alıcı davranışları arttırması ile yakından ilişkili olan bir durumdur. Bireysel düzeydeki bu etkileşimler, toplumsal düzeyde sindemi çıkışı ile sonuçlanmaktadır. Etkileşimler bireysel düzeyde olmakla birlikte ortaya çıkan hastalık yükü toplumsal koşullarla yakından ilişkili ve toplumu etkileyen önemli bir yüktür.
İlk sindemik sorunun tanımını izleyen yıllarda konuya ilişkin yayın sayısında hızlı bir artış olduğu ve yeni sindemik ilişkilerin, sorunların tanımlandığı görülmektedir. Bu çalışmanın amacı sindemi kavramının ilk kullanıldığı tarihten bu yana yapılan ve PubMed tarafından arşivlenen yayınların incelenerek sindeminin günümüzde halk sağlığı açısından ne ifade ettiğini belirlemektir.
Gereç ve Yöntem
Bibliyografik içerik analizi türündeki bu araştırmada nicel ve nitel yöntemler kullanılmıştır. Eylül 2023 tarihinde yapılan araştırmanın evreni PubMed veri tabanında 2022 yılı sonuna kadar yer almış olan ve “syndemic(s)” anahtar sözcüklerini içeren tüm yayınlardır (n=1125). Örnekleme yapılmamış, tüm yayınlar gözlemciler arası uyumu sağlama amaçlı eğitim ve ön uygulamadan geçen 5 intörn doktor arasında paylaşılarak incelenmiştir. Yayınlar özetleri üzerinden incelenmiş, özeti olmayan ya da özetinde yeterli bilgi bulunmayan yayınların tam metinlerine ulaşılarak incelenmesi sağlanmıştır. Özetine ya da tam metinlerine ulaşılamayan yayınlar, basım hatası nedeniyle düzeltmeleri yayınlanmış makaleler, “Syndemic[s]” anahtar sözcüğüne yer verildiği halde özel bir sindemi ya da sindemik ilişkinin incelenmediği yayınlar çalışma dışı bırakılmıştır. Sonuçta evrende yer alan yayınların %88.2’si içerik açısından değerlendirilmiştir.
Bulunan yayınlar yayın yılı, yayın türü, yayının çıkış ülkesi, çalışmada incelenen ülke, incelenen grup, sindemik ilişkilere konu olan sorunlara göre sınıflandırılmış; sindemi ile kastedilen durumların niteliği ile etkileşimler için çizilen çerçevelerin sınırları tartışılmıştır.
Toplanan verilerin kayıt ve sınıflandırmasında Excel kullanılmış, içerik analizleri araştırmacılar tarafından yapılmıştır. Tereddütlü durumlarda görüş birliği sağlanması için ortak değerlendirme yoluna gidilmiştir. Tanımlayıcı istatistikler olarak yüzde ve oranlar kullanılmış, herhangi bir istatistiksel analiz yapılmamıştır.
İnsanlar veya hayvanlar üzerinde bir inceleme yapılmadığından Etik Kurul Onayıgerekmemiştir.
Bulgular
PubMed veri tabanında ‘syndemic[s]’ anahtar sözcüğü içeren ilk yayının yer aldığı 2003 yılından 2022 yıl sonuna kadar 1.125 yayın yapıldığı görülmüştür. Bunlardan 131 tanesi yöntem bölümünde açıklanan nedenlerle araştırma dışı bırakılmış, 994’ü incelenmiştir.
İncelenen yayınların %60.5’i araştırma makalesi, %22.9’u derleme, %11.9’u yorum, %2.4’ü sistematik derleme, %0.6’sı sistematik derleme ve meta-analiz, %0.7’si rapor, %0.6’sı tarihi makale ve %0.2’si kitap türlerinden oluşmaktadır. Sindemi konusundaki yayınların %61.9’u Amerika Birleşik Devletleri kaynaklıdır. Bunu Kanada ve İngiltere kaynaklı yayınlar izlemektedir.
“Syndemic[s]” anahtar sözcüğünün geçtiği yayınların %44.7’si HIV/AIDS enfeksiyonlarına odaklanmıştır. HIV/AIDS dışında sıklık sırasına göre COVID-19, madde kullanımı, tüberküloz, diyabet ve obezite sorunları ile ilgili sindemiler ele alınmıştır.
Özellikle son 2 yılda COVID-19’a sindemik açıdan odaklanan yayınların yoğunluğu göze çarpmaktadır. COVID-19’dan ‘sindemi’ olarak söz eden 22 yayının yanı sıra çeşitli psikososyoekonomik değişkenlerle sindemik ilişkisinin incelendiği 61 yayın bulunmaktadır.
Madde kullanımı-HIV/AIDS sindemik ilişkisi 35 yayında yer almaktadır. Madde kullanımı-HIV/AIDS -Depresyon (n=28), madde kullanımı-HIV/AIDS -Şiddet (n=25), Madde kullanımı-Yakın partner şiddeti-Depresyon (n=18) ve Madde kullanımı-HCV (n=19) sindemik ilişkileri sık incelenen sorunlardır.
Sindemik ilişkileri sık incelenen bir diğer konu olan Tüberkülozla ilgili olarak Tüberküloz-HIV (n=33), Tüberküloz-Covid-19 (n=11), Tüberküloz-Diyabet (n=7) üzerinde çok durulan konulardır.
Yazarları tarafından sindemik ilişkileri nedeniyle ele alınan diğer sorunlar Obezite, İklim Değişikliği, Yetersiz Beslenme, Kalp Yetmezliği, Metabolik Sendrom, Obezite şeklindedir.
Bazı sindemik ilişkiler sıklıkla bir arada bulunmaları nedeniyle özel isimler almışlardır. İncelenen yayınların 45’inde SAVA, VIDDA, SUNIC, SAVID, PHAMILIS gibi 14 farklı özel isim verilmiş sindemi ve/ya potansiyel sindemi yer almaktadır.
Sindemik açıdan ilişkisi incelenen başlıca psikososyal faktörler madde kullanımı, şiddet, kaygı, intihar, çocukluk çağı istismarı, duygusal ihmal, ırkçılık, damgalanma, ayrımcılık, mağduriyet, akıl sağlığı bozuklukları, kompülsif cinsel davranış, cinsellik, gıda güvencesizliği, mahkumiyet, düşük benlik saygısı gibi konulardır.
Yayınlarda tanımlanan risk grupları arasında ilk sırayı MSM (erkeklerle cinsel ilişkiye giren erkekler) grubu (n=178) almaktadır. Öne çıkan diğer risk grupları siyah ırk, Latin/Hispanik etnik kökenliler, PLWHA (HIV/AIDS ile yaşayanlar), gençler, madde kullananlar veya bunların çeşitli birlikteliklerine sahip olanlar şeklindedir.
Sonuç
Sindemi konusundaki araştırma ve yayınlarda her geçen yıl hızlı bir artış söz konusudur. Halen en çok ele alınan sindemiler HIV/AIDS ile COVID-19 ile ilişkili olsa da sindemik yaklaşımın çok geniş bir sağlık sorunu ve psikososyoekonomik değişken yelpazesi için geçerli olduğu görülmektedir.
Sindemik yaklaşımların teorik zorlamalar mı yoksa somut olgular mı olduğu konusunda tartışmalar ve farklı görüşler bulunmaktadır. Tüm tartışmalara rağmen sindemi kavramının halk sağlığı sorunlarının geleneksel belirleyicisi olan psikososyal özellikleri bir kez daha öne çıkarma anlamında bir işlevi olduğu kesindir.
Anahtar sözcükler: Sindemi; Sinerjik epidemi; Psikososyal belirleyiciler
Kaynaklar
1) Singer, M., Snipes, C. Generations of suffering: Experiences of a treatment program for substance abuse during pregnancy. Journal of Health Care for the Poor and Underserved, 1992;3(1):222-234.
2) Singer, M. A Dose of drugs, a touch of violence, a case of AIDS: Conceptualizing the SAVA Syndemic. Free Inquiry in Creative Sociology, 1996;24(2):99-l10.
3) CDC, National Cancer Institute. Greater than the sum: System thinking in tobacco control. NIH Pub No 06-6085, 2007.
