Bu derginin geçen sayısında ülkemizde tıpta uzmanlık eğitiminin sorunları ve muhtemel çözümleri gündeme getirmiştik. Bu yazımızda Amerika Birleşik Devletleri’nde tıpta uzmanlık eğitimini ayrıntılarıyla inceleyeceğiz. Öncelikle uzmanlık eğitimine ABD’de nasıl girildiği üzerinde duralım. Gerek ABD içindeki tıp fakültesini bitiren mezunlar gerekse dünyanın diğer ülkelerinde tıp fakültelerini bitirmiş mezunlar (yabancı tıp fakültesi mezunları) ABD’de ihtisasa müracaat edebilmekteler. Tüm adayların ihtisasa müracaat edebilmeleri için okul diplomalarına sahip olmaları ve United States Medical Licensing Examination (USMLE) sınavını geçmiş olmaları gerekmektedir. Yabancı mezunlar için Amerika Birleşik Devletleri’nde ihtisasa girişlerdeki müracaatları değerlendiren ve geçerliliğini kabul eden Educational Commission For Foreign Medical Graduates (ECFMG)adlı kuruluştur. Sonuç olarak Amerikan tıp mezunları ve yabancı tıp mezunları ihtisasa beraber müracaat etmektedirler.
USMLE (United States Medical Licensing Examination, www.usmle.org) sınavları 3 basamaklı bir sınav olup birinci basamak sınavına tıp fakültesinin 2. sınıfı sonundan itibaren, 2. basamak sınavına 4. sınıf sonundan itibaren müracaat edilebilmektedir. 3. basamak sınavına ihtisasa girdikten sonraki 1 yıl içinde girilmesi gerekmektedir. Adayların ihtisasa müracaatları Electronic Residency Application Service (ERAS, https://www.aamc.org/services/eras/) adlı sitede tamamen online olarak gerçekleştirilmektedir. ERAS, müracaat evraklarını internet ortamında ihtisas programlarına yönlendirmektedir. Müracaat esnasında USMLE sınav sonuçları ve tıp fakültesi diploması yanında, o ihtisasa neden girmek istediğinizi bildiren kişisel bir yazı, sizin müracaatınızı destekleyici en az 3 adet referans mektubunu da ERAS sistemine yüklemek gerekmektedir. Müracaatı alan ihtisas kuruluşu (hastane ya da fakülte), adayın tüm evraklarını değerlendirmekte, kendisine yapılan müracaatlar içinde bir sıralamaya sokmakta ve uygun adayları mülakata davet etmektedir. Genellikle ihtisasa alınacak uzmanlık öğrenci sayısının 10 katı kadar aday mülakata çağrılmaktadır. Dolayısıyla ihtisası yaptıracak kuruluş en iyi adaylar arasından mülakatla ihtisasa alacağı adayları seçmektedir. Bu süreç, ihtisas yaptıracak kuruluşa kaliteli ve kapasiteli adayları seçme şansını vermektedir ve bizim ülkemizdeki ihtisasa giriş süreciyle karşılaştırıldığında (sadece yazılı sınavla aday seçimi) çok çarpıcı bir farklılık arz ettiği görülmektedir.
Örneğin 2015 yılında benim çalıştığım hastanedeki (St. Vincent Hastanesi) “İç Hastalıkları Asistanlık Eğitim Programı”, 50 ihtisas öğrencisi kadrosu için 4.500 müracaat almış, bunların arasından yaklaşık 500 kişiyi mülakata çağırmıştır. Mülakat esnasında adayların mesleki bilgileri, USMLE sınav sonuçları, referans mektupları ve araştırmacı özellikleri yanında kişisel özellikleri de yakından değerlendirilmektedir. İhtisasa kabul edilen adaylar, bir sözleşme ile işe alınmaktadırlar.
ABD’de iyi bir tıp fakültesini bitiren mezunların %98’i istediği bir alanda ihtisasa girebilmektedir. Bu durum tıp fakültesi mezun sayısı ile ihtisas kadro sayısı arasındaki uyum göstergesi olarak kabul edilebilir. ABD’ de tıp fakültesi mezunlarına pratisyen hekim olarak çalışmaları mümkün olmadığı için tüm mezunlar ihtisas yapmak zorundadır. ABD’de ihtisas yapmamış hekimlerin hekimliği esnasındaki tıbbi hataları karşılayacak bir sigorta sistemi yoktur. Bu nedenle tıp fakültesindeki öğrenci kendisini istediği bir ihtisasa sokacak en iyi USMLE sınav derecesini almak ve ihtisasa en parlak ve en donanımlı aday olarak müracaat etmek zorundadır. ABD’de ilaç endüstrisinde kariyerine devam edecek hekimler bile önce bir ihtisas sürecinden geçmektedirler. ABD’de ihtisas süresince uzmanlık öğrencilerine verilecek maaşlar Amerikan Federal Sağlık Sistemi (Medicare) tarafından karşılanmaktadır. Ülkemizde vakıf ve özel üniversitelerdeki ihtisas programlarında asistanlık yapan hekimlerin maaşlarının hastane tarafından ödendiği dikkate alındığında ABD’deki sistemin ihtisas yapacak daha fazla sayıda genç hekime fırsat veren bir sistem olduğu düşünülebilir.
İhtisas Süreci
ABD’de ihtisaslar nadir istisnalar hariç 1 Temmuz’da başlar ve 30 Haziran’da biter, çok gerekli olduğu durumda sadece 1 ay gecikebilir. Uzmanlık öğrencilerinin (asistan) eğitiminden bu iş için ayrılmış program yönetimi sorumludur. Programın program yöneticileri genelde 2 ya da 3 kişiden oluşan akademik personel, sekreterler ve şef asistanlardan oluşmaktadır. Şef asistanlar asistanların eğitiminden, çalışma takviminden, kişisel sorunlarının tanımlanması ve çözümünden birinci derecede sorumlu kişilerdir. Şef asistanlar, ihtisasını yeni bitirmiş asistanlar arasından mesleki bilgi, uyumlu ekip üyeliği, sorumluluk alabilme kapasitesi ve insan yönetebilme özelliklerine göre seçilir ve bu görevi bir yıl yaparlar. Şef asistanlık yapmış olmak ileri yıllarda işe müracaatta özellikle akademik görevler alınmasında olumlu bir özellik olarak kabul edilmektedir. Asistanlık süreci genellikle aylık rotasyonlardan oluşmaktadır.
İlk yıl içindeki zorunlu rotasyonlar, yataklı hasta servisleri (wards), tıbbi yoğun bakım, koroner yoğun bakım ve polikliniktir. İlk yıl içinde 2 ay seçmeli staj ve 1 ay eğitim ve izin süreleri de vardır. Asistan, ihtisasın başından sonuna kadar haftada 1 kez yarım gün olmak üzere bir uzman doktorun gözetiminde kendi hasta grubunu oluşturup izlemek zorundadır (Devamlılık Polikliniği).
ABD’de eğitim sonrası uzmanlık eğitiminin standartlarını ve işleyişini tıp eğitimi sonrası akreditasyon kurulu (Acreditation Council for Graduate Medical Education-ACGME, http://www.acgme.org/) yürütmektedir. Bu çerçevede olmak üzere asistanların iş yükü ve azami çalışma süreleri de yakından izlenmektedir. İş yükünün çok olduğu, yataklı servislerde ve yoğun bakım rotasyonlarında, öncelikle aşırı yorgunluğa bağlı tıbbi hataların azaltılması için iş yükü ortalama olarak haftada 80 saatle sınırlandırılmıştır. Bu yük ortalama olarak 13-14 saatlik günlük iş yüküne karşılık gelmektedir. Asistan haftada 6 gün çalışır ve 1 tam gün izin yapar. Yoğun bakım nöbetlerinde kesintisiz çalışma süresi 30 saatle sınırlandırılmıştır. Nöbetler 3 günde birden daha sık olamaz ve nöbet ertesi asistana mutlaka izin kullandırılmaktadır.
ABD’de asistanlar öğrenci oldukları için ve bağımsız hasta bakma yetkileri olmadığı için ihtisasları süresince yaptıkları tüm tıbbi işlemleri, tedavileri, istedikleri tetkikleri tam yetkili bir uzman doktorun gözetiminde ve uzmanın onayı ile gerçekleştirmek durumundadır. Böylece usta çırak ilişkisi şeklinde gelişen ve olgunlaşan asistan, eğitiminin hiçbir döneminde sahipsiz kalmaz, yanlış karar vermekten kurtulmakta ve en önemlisi de klinik deneyimlerinde işlemleri doğru şekilde öğrenmektedir. Sonuçta yanlış tıbbi müdahale ve tedavi riski en aza indirilmiş olur.
İhtisas süresince her ayın sonunda asistan, uzman doktor, hemşire, öğrenciler karşılıklı olarak birbirini değerlendirir (360 derece değerlendirme). Bu değerlendirme sadece mesleki bilgi, beceri yönünden değil hastalarla iletişim, profesyonellik, stresli ortamlarda zor vakalarla baş edebilme kapasitesi, iş disiplini, genel profesyonellik ve öz bakım konularını da içerir. Asistanla ilgili ciddi bir çekince söz konusu olduğunda şef asistanı tarafından öğrenciye uygun bir şekilde durum izah edilir ve düzeltilmesi istenir. Asistanlık program yönetim ekibi haftalık toplantılarla asistanların durumunu tek tek değerlendirir ve gözden geçirir. Herhangi bir asistandan ciddi bir şikâyet gelip gelmediği herhangi bir tıbbi kötü yönetime karışıp karışmadığı, morbidite veya mortalite ile sonuçlanan bir hasta bakımında yer alıp almadığı sistematik olarak incelenir ve kayıt altına alınır.
Asistanlık Süresince Eğitim
Asistanlık eğitim programı yoğun hasta bakımı olmasına yanında her gün en az iki saatlik resmi bir eğitimi içerir. Bu eğitimde akademik öğretim görevlisi 1 saat ders anlatır. Diğer saatte ise şef asistan gözetiminde asistanlar tarafından vaka takdimi yapılır ve tartışılır. Asistanlık süresince özellikle yoğun bakımda, koroner yoğun bakımda ve yatan hastalar bölümünde rotasyon yapan asistanlar her gün uzmanlarla beraber hastaları uzun toplantılarda (1-2) saat “vizit” denen toplantılarda tartışırlar ve hastayla ilgili kararlar alırlar.
Hasta vizitleri günlük resmi derslerin yanında asistan eğitiminin en önemli kısımlarını oluşturur. Asistan burada kompleks sorunları olan ağır hasta yönetimini öğrenir. Çoğu zaman vizitlere klinik farmakolog da katılır. Her hasta ile ilgili olarak sosyal hizmet görevlisinden ve gerekirse fizik tedavi uzmanından görüş alınır. Asistan eğitiminin diğer bir şekli sık rastlanan semptomların incelendiği aylık ev ödevleridir. Bu görev genelde internette iyi bir üniversitenin departmanı tarafından sadece klinik deney için hazırlanmış modüllerden oluşmaktadır.
Yılda bir kez asistanın gelişimi hakkında bir fikir sahibi olmak için merkezi olarak tüm Amerika’daki asistanlara uygulanan asistanlık içi sınavdır. Bu sınavda asistanın yıllar içindeki mesleki değişimi ve sisteme uyum süreci değerlendirilir. Gelişmeye açık yönlerinin üzerinde çalışması istenir. Aylık rotasyonlar benim kanımca ülkemizde çoğu hastanede uygulanmakta olan 3 aylık ya da 6 aylık rotasyonlara göre asistanlar için daha uygun bir eğitim şeklidir. Zor bir bölümde örneğin yoğun bakımda 3 ya da 6 ay bir asistanın çalışması gerçekten zordur. Böylece asistan 1 aylık bir sürede çok fazla zorlanmadan o bölümün eğitimini tamamlayarak yeni bölüme geçebilmektedir.
Amerikan Sağlık Sistemi’nde tıbbi hataları en aza indirmek için çeşitli mekanizmalar oluşturulmuştur. Asistanlık eğitimi süresince bu mekanizmaların içinde rahatlıkla başkaları tarafımdan yaptığınız işlemlerin denetlendiğini bazen hayretle çoğu zaman mutlulukla görürsünüz. Örneğin en yorgun olduğunuz bir zamanda potasyumu yüksek olan bir hastaya yanlışlıkla verdiğiniz potasyum replasmanı eczane tarafından reddedilerek arandığınızda yanlış yaptığınızı anlarsınız. İhtisas süresince ABD’de, asistanlardan herhangi bir bitirme tezi istenmemektedir. Bunun nedeni ihtisas sonrası mezunların önemli bir kısmının akademik bir çalışma hayatı planlamamasından ileri gelmektedir. Akademik ortamda kariyerini devam ettirmek isteyen öğrencilere ise araştırma imkânları sunulmaktadır.
Asistanlık Eğitimini Bitirme Kriterleri
ABD’de ihtisas sürecinizin bitiminde ihtisas yaptığınız yer sizin tek başınıza hasta bakımınızı üstlenme kapasitenizin olduğuna ve bu yetkilerin verilebileceğine dair bir diploma verir. Bunun yanında her anabilim disiplininin tabi olduğu ve tüm ABD’deki ihtisas diploma ve sertifikalarını yöneten “Board” adlı kuruluşların düzenlediği ihtisas bitimi sertifikalandırma sınavı vardır. Bu sınavı geçmeniz sizin ihtisası başarıyla bitirdiğinizin en önemli göstergesidir. İhtisası başarıyla bitirip diplomasını almış ancak “Board Sınavı”nı geçmemiş hekimlere de uzmanlık yapma yetkisi verilmekle beraber tıbbi hatalara karşı (mal-practice) hekimleri sigortalayan kuruluşlar, bu hekimlerden daha fazla katkı payı talep etmektedir.
İhtisas Programının Denetlenmesi
ABD’de ihtisas eğitimlerini ACGME adlı kuruluş denetlemektedir. Bu kuruluş uzmanlık eğitimi veren programları düzenli olarak eğitici sayısı, hasta sayısı, hastanenin fiziksel koşulları, asistan geri bildirimi ve mezunların board sertifika sınavındaki başarı durumuna bakarak denetlemekte ve programın devamına karar vermektedir. Örneğin bir asistan doğrudan bu kuruluşa başvurarak program içindeki aksamaları doğrudan bildirebilmekte veya şikâyet edebilmektedir.
Sonuç
ABD’de mezuniyet sonrası ihtisas, öncesindeki aday seçimi ile eğitim süresi ile akreditasyon kriterleri ve uygulamaları ile iyi uygulanabilen bir sistem olarak gözükmektedir.
SD (Sağlık Düşüncesi ve Tıp Kültürü) Dergisi, Haziran-Temmuz-Ağustos 2018 tarihli 47. sayıda, sayfa 82-83’te yayımlanmıştır.
