Konumuz eğitim hastaneleri olunca öncelikle, bir durum tespiti yapalım: Ülkemizde sağlık alanındaki tıp, diş hekimliği, hemşirelik, diyetisyenlik, fizyoterapistlik gibi lisans; acil tıp teknikerliği, anestezi teknikerliği gibi önlisans seviyesindeki mesleki eğitimler üniversitelerimizin ilgili fakülte ve yüksekokulları tarafından verilmektedir. Sağlık teknisyenlerinin lise seviyesindeki eğitimleri de Milli Eğitim Bakanlığı tarafından yürütülmektedir. 2547 sayılı kanunun 3. Maddesinde yer alan ve bir yükseköğretim olarak tanımlanan tıpta uzmanlık eğitimleri ise Sağlık Bakanlığı’nın sorumluluğunda Bakanlığa bağlı eğitim ve araştırma hastaneleri ile üniversitelerin tıp fakülteleri tarafından gerçekleştirilmektedir (1).
Bahsi geçen bu eğitimler, teorik bilginin yanı sıra uygulamaya dayanan eğitimleri de ihtiva ettiğinden hastaneler, uygulama alanı olarak bu eğitimlerin vazgeçilmez unsurlarıdır. O halde bizim “hastane”, “eğitim ve araştırma hastanesi”, “üniversite hastanesi” ve “sağlık araştırma ve uygulama merkezi” gibi kavramları tanımlayıp kavram birliğini sağlamamız gerekiyor. Dünya Sağlık Örgütü, hastaneleri, “müşahede, teşhis, tedavi ve rehabilitasyon olmak üzere gruplandırılabilecek sağlık hizmeti veren, hastaların uzun veya kısa süreli tedavi gördükleri yataklı kuruluşlar” şeklinde tanımlamıştır (2). Bizim mevzuatımızda hastane ile eğitim ve araştırma hastanesi kavramları Yataklı Tedavi Kurumları İşletme Yönetmeliği’nin 5’inci maddesinde tanımlanmıştır (3). Buna göre hastaneler, ayaktan ve/veya yatarak sağlık hizmeti vermek üzere kurulan ikinci veya üçüncü basamak sağlık kuruluşlarıdır. Eğitim ve araştırma hastaneleri ise, “öğretim, eğitim ve araştırma yapılan, uzman ve yan dal uzmanların yetiştirildiği, genel ve özel dal sağlık kurumlarıdır.” şeklinde ifade edilmektedir. Başka bir değişle sağlık hizmeti verilen bir kuruluş olan hastanelerin bir kısmına eğitim ve araştırma rolü de yüklenerek farklı bir hüviyet kazandırılmıştır.
Sağlık eğitiminin vazgeçilmez unsurları olan üniversitelerde, başta tıp fakülteleri olmak üzere sağlık ile ilgili fakülte ve yüksekokullar için uygulamalı eğitimlerin verildiği kuruluşlar hangileridir? Bugün üniversite hastanesi olarak kısaca tanımladığımız eğitim kurumunun rolü nedir? Tıp fakültesi ile uygulama ve araştırma merkezi aynı şey midir? Değilse nasıl ayrılacaktır? Bu soruların cevaplarını bulabilmek için “üniversite hastanesi” ve “sağlık araştırma ve uygulama merkezi” kavramlarını tanımlamaya çalışarak devam edelim. Mevcut mevzuata göre, tıp fakültelerinin, kuruluş ve yapılanma yönünden üniversitelerin diğer fakültelerinden farkı yoktur (1). Üniversite hastanesi dediğimiz kurumsal yapı ise ilgili kanunda açıkça zikredilmemiştir. Pratik uygulamada sağlık uygulama araştırma merkezlerinin hastane rolünü üstendiğini görüyoruz. Burada da üniversiteler arasında farklılıklar mevcuttur. Bazı üniversitelerin tıp fakülteleri olmasına rağmen hastanesi yoktur. Hatta tıp fakültesi ve hastanesi olmayan bazı üniversitelerde sağlık eğitimi verilen sağlık yüksekokulları mevcuttur. Bazı üniversitelerin hastane veya hastaneleri olmasına rağmen sağlık uygulama ve araştırma merkezleri yoktur. Yine sağlık uygulama ve araştırma merkezinin yanı sıra ayrıca hastanesi olan üniversiteler de vardır. Bazı üniversitelerde ise sağlık alanıyla ilgili birden fazla uygulama ve araştırma merkezi mevcuttur. Bütün bunların yanı sıra tıp fakültesi öğretim üyelerinin hastanelerde nasıl görevlendirildiği de belli değildir. Yani üniversitelerdeki hastane yapılanmasında kavramsal ve kurumsal karışıklık söz konusudur.
Bugün üniversite hastanesi dediğimiz fakat gerçekte sağlık uygulama araştırma merkezi olan kurumlar, hastane olarak tescil edilmedikleri için Sağlık Bakanlığı denetimine açık değillerdir. Bu yapı doğrudan rektörlüğe bağlıdır ve hastane idaresinde tıp fakültesi dekanının herhangi bir rolü veya yetkisi yoktur. Bazı üniversitelerde olası sorunları önlemek adına dekan veya dekan yardımcılarından biri rektör tarafından başhekim olarak görevlendirilmektedir. Peki, üniversite hastanesinde başhekim hangi mevzuata göre atanmaktadır? Yetki ve sorumlulukları nedir? Böyle bir yapıda bir hastaneden beklenen sağlık hizmeti rolünün takibi, ölçülmesi ve sorgulanması nasıl olacaktır?
Tıp ve sağlık eğitiminde hastane vazgeçilmez bir unsur olduğuna göre tıp fakültesi ile hastanenin rollerinin tam ve doğru olarak ortaya konması gerekmektedir. Bunun için tıp ve sağlık eğitiminin kurgulandığı fakülteler ile sağlık hizmetiyle beraber tıp ve sağlık eğitimi uygulamalarının gerçekleştiği hastaneleri kavramsal olarak ayırmamız doğru olacaktır. Bu kısa durum tespitini yaptıktan sonra “Mümkün olduğunca ideal bir ‘eğitim hastanesi’ yapısına kavuşmak içi neler yapabiliriz?” sorusunu cevaplamaya çalışalım. Tıp fakültelerini ele alacak olursak, bu fakülteler mevzuat gereği bölüm, anabilim dalı ve bilim dallarından oluşmaktadır. Bu oluşum akademik temellidir. Tıp fakültelerinde verilen teorik eğitimlerin uygulamalı kısımlarının gerçekleştirildiği merkezler olan üniversite hastaneleri ise vatandaşa yönelik sağlık hizmetiyle beraber uygulamalı eğitimlerin de verildiği kurumlar olup eğitim hastanesi olarak standart bir yapıya kavuşturulmalıdır. Bu hastaneler, sağlık hizmeti sunumu veren hastane rolleri gereği Sağlık Bakanlığı denetiminde olmalı ve idareleri de aynı mevzuatlarla oluşturulmalıdır. Eğitim rolü ise üniversite tarafından üstlenilmelidir. Bu hastanelerin anabilim veya bilim dalları değil klinikleri olmalı ve bu kliniklerin standart kadroları bulunmalıdır. Üniversitelerin tıp fakültelerinde bulunan öğretim üyeleri, bu hastanelerde münhal kadrolarda görevlendirilmelidir. Böylece hastane, rolü gereği sağlık hizmeti yanı sıra tıp eğitiminin de verildiği kurumsal bir yapıya kavuşturulmuş olacaktır.
Bunu bir örnekle açıklayalım: Bir tıp fakültesinde bütün anabilim ve bilim dalları kurulmuş olsun. Farklı ana dallardan beslenen yan dallara ait bilim dalları da gerekirse birden fazla anabilim dalına bağlı olarak kurulabilir. Ancak bu dallarda çalışan öğretim üyeleri o tıp fakültesiyle bağlantılı eğitim hastane veya hastanelerinde görevlendirilirken anabilim veya bilim dalı yapılanmasıyla değil, hastaneye özgü klinik yapılanmasıyla görevlendirilmelidir. Bugün üniversite hastanelerindeki yönetsel ve akademik karmaşanın sebeplerinden biri ve bekli de en önemlisi tıp fakültesindeki akademik yapılanma elbisesinin hastaneye giydirilmeye çalışılmasından kaynaklanmaktadır. Hâlbuki akademik yapılanma ile hastane yapılanması birbirinden farklı olmalıdır. Şöyle ki ana veya yan dal uzmanlığı olsun bütün klinikler hastanede tek olmalı ve tıp fakültesindeki öğretim üyeleri uzmanlık alanlarıyla ilgili olarak bu kliniklerde görevlendirilmelidir. Bunun için mevcut mevzuat yeterli olup gerekirse gerekli mevzuat düzenlemeleri rahatlıkla yapılabilir.
Yukarıda bahsedilen yapı Sağlık Bakanlığı’na bağlı eğitim ve araştırma hastaneleri için de geçerli ve gereklidir. Bakanlığa bağlı eğitim ve araştırma hastanelerinde klinik yapılanması ve şeflik sistemi söz konusudur. Klinikler; şef, şef yardımcıları gibi eğitim sorumluları yanı sıra başasistan ve uzmanlardan oluşan bir kadroya sahiptir. Bu hastanelerde de uzmanlık eğitimi bu klinik örgütlenmesiyle gerçekleştirilmekte ve sağlık hizmetleriyle birlikte yürütülmektedir. Üniversite hastanelerinde ise klinik yapılanma yerine akademik yapılanma hiyerarşisi olduğu için uzman ve başasistan konumunda görev yapan kimse bulunmamaktadır. Sonuç olarak, “eğitim hastanesi” olarak adlandırılan kurumsal yapı, tek olmalı ve sağlık hizmetiyle beraber eğitim faaliyetleri de sürdürüleceğinden bir standardı bulunmalıdır. Eğitim faaliyetleri üniversitelerin ilgili fakülte ve yüksekokullarınca planlanan, sağlık hizmetleri düzenlemesi de Sağlık Bakanlığı tarafından yapılan, çalışanların yetki ve sorumlulukları ölçüsünde eğitim ve sağlık hizmeti sunumunda rol aldıkları bir yapıya dönüşmesiyle ideale yakın bir eğitim hastanesi modeline kavuşmamız söz konusu olabilir.
Artık bir hastaneye hangi durumlarda “eğitim hastanesi” rolü yüklenecek, bunu konuşmanın zamanıdır. Bu tanımlamayı sağlıklı bir şekilde yaptığımızda taşlar yerine oturmuş olacaktır. Böylece eğitim hastanesi rolü yüklenen kurumda görevlendirilen eğitim personelinin de ne yapacağı tam olarak belli olacaktır. Öncelikle tıp ve sağlık eğitiminde rol alacak eğiticilerin neler yapacaklarına bakalım:
1. Teorik ders anlatma
2. Uygulamalı anlatım ameliyat, girişimsel işlemler, muayene vs.
3. Uzmanlık alanı ile ilgili olarak sağlık hizmet sunumu
4. Araştırma faaliyetleri
Bunlardan teorik eğitim, ilgili fakülte bünyesinde sürdürülür. Araştırma faaliyetleri ise konusuna göre herhangi bir sağlık kuruluşunda, hastanede, ayrı bir araştırma merkezinde veya başka bir kurumda yapılabilir. Tıp fakültelerinin bütçesi ile araştırma faaliyetlerine ayrılan bütçe, eğitim hastanesi bütçesinden ayrı olmalıdır. Uygulamalı eğitim ve sağlık hizmet sunumu ise eğitim hastanelerinde birlikte yapılması gerekli olan, birbirlerinden ayrılması mümkün olmayan uygulamalardır. Çünkü eğitim hastanesi olmak, bu uygulamalarla kaimdir. Bu iki unsuru çift atlı bir arabaya benzetebiliriz. Atlardan biri aksarsa araba hızlı yol alamaz ve ulaşması gereken menzile ulaşamaz. Bu iki unsurun uyumlu bir şekilde yönetimi önem arz etmektedir. Günümüzde Sağlık Bakanlığı’na bağlı eğitim ve araştırma hastanesi modelinde bu iki unsurun da yönetimi başhekim tarafından üstlenilmiştir. Aslında olması gereken, sağlık hizmetinin başhekim, eğitim hizmetinin de dekan tarafından yürütülmesidir. Bu yapıyı oluşturduğumuzda üniversite hastanesi – eğitim hastanesi ikilemi de ortadan kalkacaktır.
Eğitim hastaneleri de dâhil olmak üzere bütün kamu hastaneleri aynı mevzuat hükümleri ile yönetim ve işletim standartlarına tabi olmadırlar. Tıp fakülteleri asli işleri olan eğitimle uğraşmalıdır. Hastanedeki bir kliniğin kırık olan penceresi veya gıcırdayan kapısı ile eğitimciler değil o işle görevli olanlar ilgilemelidir. Hastanelerin tıbbi, teknik ve mali işlerinde de yönetimsel olarak yetki ve sorumluluklar belirlenmelidir. Herkes kendi işini yaptığında sorun kalmayacaktır.
Eğitim yapılanmasında da anabilim/bilim dalı kavramı ile hastanedeki klinik kavramı birbirinden ayrılmalıdır. Özellikle uzmanlık eğitimi verilen kliniklerin her biri ayrı bir birim olmadır. Uzmanlık dalı ister ana dal ister yan dal olsun bu yapı değişmemelidir. Örnek verecek olursak el cerrahisi bilim dalı hem ortopedi ve travmatolojinin hem de plastik, rekonstriktif ve estetik cerrahisinin yan dalı olarak tıp fakültesi bünyesinde kurulabilir ancak eğitim hastanesi yapılanmasında anabilim/bilim dalı yapılanması yerine klinik kavramı olacağından Ortopedi ve Travmatoloji kliniği, Plastik, Rekonstriktif ve Estetik Cerrahisi kliniği ile El Cerrahisi klinikleri ayrı birimler olmalı ve kendi uygulama alanları ile ilgili olarak sağlık hizmetiyle beraber eğitim faaliyetlerini de yürütmelidir. Hastane içinde uzmanlık eğitimi verilen kliniklerin dışında disiplinler arası kullanıma uygun uygulama birimleri de kurulabilir. Bu alanlarda eğitim faaliyetlerine doğrudan katılmayan uzmanlar çalışabileceği gibi eğitici olan uzmanlar da görevlendirilebilir. Mesela endoskopi ünitesi, girişimsel radyolojik işlemler ünitesi, tüp bebek merkezi, kan merkezi, gibi. Bu işlevler için Sağlık Bakanlığı hastaneleri ile üniversiteler arasında son zamanlarda yapılan işbirliği uygulamaları örnek teşkil edebilir. Afiliasyon olarak adlandırılan bu uygulama dinamik bir süreç olup zaman içinde eksikleri giderilerek her iki tarafın da memnun olacağı bir şekle getirilmesi mümkündür. Nasıl ki her üniversitenin tıp fakültesi olması gerekli değilse gelişmiş ülkelerdeki örneklerinde olduğu gibi her tıp fakültesinin de üniversiteye ait hastanesinin olması gerekli değildir. Model yapı örnekleri olarak;
1. Tıp Fakültesi var, üniversiteye ait hastane yok. Üniversitenin Sağlık Bakanlığı’na bağlı bir veya daha fazla hastaneyle (eğitim veya devlet hastanesi) karşılıklı işbirliği modeli,
2. Tıp Fakültesi var, üniversiteye ait hastane var. Üniversitenin Sağlık Bakanlığı’na bağlı bir hastaneyle daha ayrıca karşılıklı işbirliği modeli,
3. Tıp Fakültesi yok, sağlık yüksekokulu var. Üniversitenin Sağlık Bakanlığı’na bağlı bir veya daha fazla hastaneyle (eğitim veya devlet hastanesi) işbirliği modeli gibi uygulamalar verilebilir.
Son söz
Ülkemizin sağlık insan gücü ve diğer kaynaklarını verimli kullanmak adına eğitim rolleri tanımlanmak şartıyla kamu hastaneleri eğitim amaçlı kullanılabilir. Bugün mevcut olan üniversitelere ait olan hastane yapıları da mutlaka hastane olarak tescil edilmeli ve bütün hastanelerin tabi olduğu mevzuat hükümlerine tabi olmalıdır. Eğitim faaliyetlerinin düzenlenmesi ise üniversitelerin ilgili birimleri tarafından gerçekleştirilmelidir. Bütün bu işler yapılırken eğitim rolü verilen bir hastanenin; mali, idari, teknik yönlerden gerekli mevzuat altyapısı hazırlanarak desteklenmesi ve teşvik edilmesi de mutlaka gerçekleştirilmelidir.
Kaynaklar
1) 2547 sayılı Yükseköğretim Kanunu. http://mevzuat.basbakanlik.gov.tr/Metin.Aspx?MevzuatKod=1.5.2547&MevzuatIliski=0&sourceXmlSearch= (Erişim tarihi: 4.8.2011)
2) Hikmet Seçim, Hastane Yönetimi ve Organizasyonu – Türkiye’de Hastanelerin Organizasyonu için bir Model Önerisi, İşletme Fakültesi Yayın No 252, İstanbul 1991, s.5.
3) Yataklı Tedavi Kurumları İşletme Yönetmeliği. http://mevzuat.basbakanlik.gov.tr/Metin.Aspx?MevzuatKod=3.5.85319&MevzuatIliski=0&sourceXmlSearch=yataklı (Erişim tarihi: 4.8.2011)
Yazının PDF versiyonuna ulaşmak için Tıklayınız.
Eylül-Ekim-Kasım 2011 tarihli Sağlık Düşüncesi ve Tıp Kültürü Dergisi, 20. sayı, s: 20 – 23’den alıntılanmıştır.
