Hafızalarımızı tazeleyelim. Sağlık Bakanlığı, Sağlıkta Dönüşüm Programı (SDP) kapsamında “Karar Sürecinde Etkili Bilgiye Erişim, Türkiye Sağlık Bilgi Sistemi” adlı projeler serisine, 2004 yılındaki Aile Hekimliği Bilgi Sistemi (AHBS) ile başladı. Bakanlığın geliştirdiği AHBS, 2007 yılından itibaren standartlarını özel sektöre de açtı ve bir rekabet ortamı sağladı. AHBS halen sektörün %70’ini elinde tutsa da, özel sektörün payı da hızla artıyor ve oluşan rekabet, kalitenin artması için ümit veriyor. Sağlık Bakanlığı, sağlık verilerinin AHBS ile sadece sahadan standart bir şekilde veri toplanması değil, bu verilerin bilgiye dönüşmesi ve yönetime katkı sağlaması için de önemli adımlar attı. Örneğin, tüm aile hekimlerinin performans hesaplaması, AHBS (veya kullandıkları herhangi bir bilgi sistemi ile) Bakanlığa gönderdikleri veriler esas alınarak hesaplanıyor. Yıllardır hekimlerin hazırlamak için önemli bir zaman harcadıkları aylık Temel Sağlık İstatistikleri Modülü (TSİM) formları, artık otomatik olarak oluşturuluyor… Sonuç olarak diyebiliriz ki, AHBS hem taşrada hem de Bakanlıkta müşterilerini bulmuştur, mayası tutmuştur ve bir şekilde ayakta kalacaktır.

Sağlık Bakanlığı, hem AHBS ile elde ettiği başarıyı ikinci basamak sağlık kurumlarına taşımak, hem de bir nevi AHBS ile çıraklığını yaşadığı “sağlık bilişimi” alanında ustalığını konuşturmak için 2006 yılında Sağlık-Net projesine ‘start’ verdi. Daha önceki yazılarımızda belirttiğimiz gibi, başına “e” konulan en meşhur ifadelerden biri e-devlettir. e-Sağlık ise e-Devlet’ten ayrı bir kavram sayılacak kadar kapsamlı bir altyapıya sahiptir. Hükümetler sağlık harcamalarını kontrol altına almak ve sağlık hizmetlerini daha verimli yönetebilmek amacıyla çok maliyetli e-sağlık projelerine imza atmaktadır. Ancak gelin görün ki, Türkiye’de sık haber olan ve hükümetin önemli icraatlarından sayılan, fakat hâlâ basit sorguların yapılabildiği bir portaldan ibaret olan e-devlet kapısının yanında Sağlık-NET’in esamesi okunmuyor!

Bilişim alanındaki projelerin beklentileri karşılaması açısından başarısızlık oranının yüksek olduğu malumdur. Ancak Türkiye Sağlık Bakanlığı Sağlık-NET’le gerçekten kayda değer bir ilerleme sağlamıştır. Sağlık-NET’in, Ulusal Sağlık Veri Sözlüğü (USVS) ve Sağlık Kodlama Referans Sunucusu (SKRS) gibi standartlarla ilgili sunduğu altyapı, halen Türkiye kamu ve hatta özel sektöründe ilk ve tek olma özelliğini korumaktadır. Hastanelerin, daha önce SGK’nın Medula projesinde olduğu gibi bir oldu-bittiye getirilmeden, standartların oldukça iyi bir şekilde ve yeterince önceden ilan edilmesi, şüphesiz Hastane Bilgi Yönetim Sistemlerinin (HBYS) de Sağlık-NET’le entegrasyonunu kolaylaştırmıştır. 2009 başında hastanelerden veri toplama başlayan Sağlık-NET’in Haziran 2009 itibariyle binden fazla hastaneden veri toplayabildiğini biliyoruz. Üstelik sadece devlet hastaneleri değil, üniversite ve özel hastaneler de Sağlık-NET’le entegre oldu. Bu hızlı yaygınlaşmada Sağlık Bakanlığı’nın 2008 yılı boyunca yaptığı dokümantasyonun ve saha eğitimlerinin büyük etkisi olduğunu düşünüyorum.

Sağlık-NET ülkemizde henüz hak ettiği ilgiyi göremese de uluslararası camiada ses getirmeye başladı. Sağlık-NET’in mimarisi ve kullandığı mesajlaşma standartları ile ilgili yapılan akademik çalışmalar uluslararası pek çok kongrede sunuldu (1, 2, 3, 4). Uluslararası e-sağlık etkinliklerinde Türkiye’deki gelişmelerden bahsettiğimizde AB ülke temsilcilerinin tepkileri “Söylediklerinizin yarısı bile doğruysa inanılması zor” şeklinde olmuştur. Tabi Türkiye’de federal olmayan devlet yapısı, devletçi yaklaşımın sektörlere yön verme gücü ve bilişim yatırımlarına geç ama temiz başlamış olmak gibi pek çok avantajımız var. Ancak yine de bunlar küçümsenemeyecek işler. “Fazla mütevazı olma, yoksa inanırlar” diye bir söz vardır. Biz de bazen yaptıklarımızı o kadar basit görüyoruz ki önce kendimizi sonra da başkalarını bu işlerin basitliği konusunda ikna ediyoruz ve motivasyonumuzu yitirip küçük kalmaya devam ediyoruz.

AB ülke temsilcileri bizim başardıklarımıza hayret ederken, acaba bir de Sağlık-NET’in bunca ilerlemesinden sonra son zamanlarda hız kaybettiğinden bahsetsek sanıyorum hayretleri şaşkınlığa dönecektir. Nitekim Sağlık-NET’te yaygınlaşma için atılan ilk adımlardan sonra Bakanlığın vites büyütmediğini hatta biraz rölantide ilerlediğini söylersek hata etmiş olmayız. Aslında 2009 yılı içerisinde hedeflenen şey, hem USVS gibi standartların genişletilmesi, hem de hastane entegrasyonu konusunda hem nicelik, hem de nitelik açısında artışın sağlanması için çalışmaların başlatılmasıydı. Hepsinden önemlisi, 2008 yılı boyunca yapılan sektör çalıştaylarında, en kısa zamanda AHBS ile Sağlık-NET’in entegre edileceği ve birinci ve ikinci basamak sağlık kurumlarının da kendi aralarında veri alış-verişi yapacağı ilan edilmişti. Ancak maalesef bunların hiçbiri gerçekleş(e)medi. Aslında bu tespitleri yaparak Bakanlığın başarılı bilişim projeleri serisine negatif bir etki yapmak istemiyorum (Bunu yapmam tutarlı da olmaz, zira çoğunda bendenizin de emeği geçmiştir); zira kamunun kendi kaynaklarıyla kısa zamanda bu kadar başarı elde edebilmiş olması bile tek başına övgüye değerdir. Ancak bilişim projeleri zaten “başarısızlık oranı” oldukça yüksek olan projelerdir. Bilişim projelerinin tabiatını bilen birisi olarak seslendirmek istediğim şey şudur ki; bunca ilerleme ve başarının zayi olmaması için Sağlık-NET konusunda son derece hassas olmalıyız. Unutmamalıyız ki, bilişim projeleri bir cihaz alıp kullanmaya benzemez; sürekli sahiplenme, ilgi ve bakım ister. Üstelik bu ilgi, göstermelik ve düzensiz de olmamalı, projenin her aşamasına göre yoğunluğu ayarlanmalıdır. Sağlık-NET’in şu an bulunduğu dönem, doğum-sonrası dönem gibidir. Hastalıklara çok açık, kendi ayakları üzerinde duramayan, sürekli ilgi ve bakıma muhtaç… Üstelik bu dönemdeki genel gidişat, Sağlık-NET’in bundan sonraki hayatını da yakından ilgilendirecektir. Sağlık-NET henüz AHBS’nin başardığı gibi henüz kendi müşterisini bulamamıştır. Ticaretteki “alıcısı olmayan mal haraptır” kaidesi, burada da geçerlidir ve eğer Sağlık-NET Bakanlıkta ve sahada alıcılarını bulmadan bir süre daha bu seyirde devam ederse, korkarım harap olacaktır. Bu nedenle bu konuya özel bir vurgu yapma ihtiyacı hissediyorum.

SD’deki yazılarımda, sağlık bilişimi kültürü ve projeleri hakkında doğru ve yanlışları tespit etmeye ve eldeki bilimsel ve tecrübî bilgiler ışığında çözüm önerileri sunmaya gayret ettim. Hem AHBS’de hem de Sağlık-NET’te önemli derecede emeği geçen birisi olarak, Sağlık-NET’in içinde bulunduğu durağanlığa dair birkaç çözüm yolu sunmayı bir vefa borcu olarak görüyorum. Çok kıymetli Bakanlık yöneticilerine şunları ifade etmek istiyorum:

Sağlık kurumlarımız, 2003 öncesinde devlet hastaneleri için Bakanlık tarafından ortak bir Hastane Bilgi Yönetim Sistemi (HBYS) geliştirme projesi nedeniyle uzunca bir zaman bilişimle tanışamadı. Bu proje başarılı olsaydı, belki çok iyi bir noktada olabilirdik. Ancak bu proje bir şekilde rafa kaldırıldı ve devlet hastanelerinin bilişimle tanışması en az 5 yıl gecikti. Bugün devlet hastanelerinde HBYS kullanım oranı % 100’dür. Aile hekimliğine geçen illerimizde de AHBS (veya muadili) kullanım oranı % 100’dür. Bugünden sonra Türkiye sağlık sektörünün “bilişimsiz” bir geleceği söz konusu değildir, elde edilen kazanımlardan geri dönüş düşünülemez. Ancak şu sıralar bir duraklama döneminin olduğu da ortadadır. Bununla birlikte ülkemizde hükümetlerin eski tabirle seçim sathı mahalline girdikten sonra işlerin yavaşladığı da bir gerçektir. O halde her ne yapılacaksa fazla zaman kalmamıştır. Öyleyse mevcut şartlarda bu kısa dönemi yeni bir sıçrama yapmak için kullanmak mümkün müdür? Evet, kesinlikle mümkündür! Yeter ki inanalım ve doğru parçaları bir araya getirelim. Önereceğim yol haritasını kısaca açıklayayım: Kâğıt bildirim sisteminin kullanıldığı birinci basamak sağlık kurumlarında AHBS önemli bir kırılma noktasıydı ve bu başarıldı. Bu başarının sırrı, yönetimin AHBS’yi iş süreçlerinin bir parçası haline getirmesiydi. Sonrası kendiliğinden geldi. Sağlık-NET’in kabul görmesi de bu şekilde olacaktır. Üstelik bunu sağlamak için çok da uygun bir zemin var, Global Bütçeleme! Global Bütçeleme, Sağlık Bakanlığı’nın parayı nereye ve nasıl dağıtacağına ölçülebilir kriterlere göre karar vermesini gerektiriyor ki bu pek de kolay olmayacak. Her nasıl olursa olsun, Bakanlık bu konuda bilişim çözümlerine sarılacak. Sağlık-NET’in hastanelerden topladığı verilerse yeterince kapsamlı, üstelik üretildiği yerden toplanan ham veriler. Şöyle bir mukayese yapalım: İçeriği eski SSK mantığı ile hazırlanmış MEDULA’da toplam yaklaşık 10 kadar bildirim kabul ettiğini*, Bakanlığın ödeme değil de “elektronik sağlık kaydı” perspektifinden bakarak geliştirdiği Sağlık-NET’te ise 41 bildirim bulunduğunu söylersek, kapsam hakkında bir fikir vermiş oluruz sanırım. Dolayısıyla Bakanlığın elinde Sağlık-NET’i yönetimin ve iş süreçlerinin bir parçası haline getirmek için önemli bir argümanı var.

Çözüm yolu bununla da bitmiyor. Türkiye’de aile hekimliğinin kabul görmesinden sonra, aile hekimliği sisteminin bel kemiği olan Toplum Sağlığı Merkezlerinin (TSM) önemi konusunda farkındalık arttı. Uzun zamandır ikinci planda tutulan TSM’ler artık AHBS gibi kendileri için de bir program istiyorlar. Yerel sağlık yönetimi, bilişimi yönetimlerinin merkezine oturtmak için sabırsızlıkla bekliyorlar. Bakanlığın, AHBS ile Sağlık-NET’i entegre ederken, TSM’ler için de bir çözüm geliştirip devreye almayı planladığını ancak bunun da beklemede kaldığını biliyoruz. Şimdi TSM uygulamasını da raftan indirip Sağlık-NET için yapılacak sıçramanın bir parçası haline getirmenin zamanı geldi. Çünkü Sağlık-NET’in esas gayesi, Medula gibi sahadan bütçeleme amaçlı veri toplamak değil, birinci basamakla 2. ve 3. Basamağı birbiriyle entegre etmekti. AHBS, TSM-BS ve Sağlık-NET’in birlikte oluşturacağı sinerji, Türkiye’yi AB ülkeleri arasında erişilmesi zor bir yere taşıyacaktır. Bu üçlüye, 2010 yılında pilotu yapılacak olan Merkezi Hastane Randevu Sistemi (MHRS) de (rüştünü ispat ettikten sonra) eklenirse eşi olmayan bir sağlık bilişimi altyapısına sahip olduk demektir! Böyle bir yapı, sadece sağlık idarecilerinin elinin altında vazgeçilmez bir yönetim aracı olmayacak, sokaktaki vatandaşın da işini kolaylaştıracak, beğenisini kazanacaktır. Bugün bile vatandaş “Neden hastanedeki muayene bilgilerim e-postama mail olarak gönderilmiyor?” demeye başladı. Çok değil, bundan 2-3 yıl sonra bu gibi beklentiler toplumda önemli bir kamuoyu oluşturacaktır. Yani bu alana yatırım yapmak için yeterli siyasi neden de mevcut.

Sonuç olarak Sağlık-NET’te, hem yöneticilerin kafasında ‘net’leşmeyi, hem de ülke çapında yaygınlaşan bir ‘net’work olmayı bekliyor. Bu işi başladığımız gibi bitirelim, arkasını getirelim.

* Bu bildirimler, hak sahipliği ve sözleşme doğrulama, reçete, tetkik ve sevk bildirimi, ödeme sorgusu, ödeme durum kontrol, fatura bilgisi kayıt, rapor bilgisi konularından ibarettir.

Kaynaklar

1) İlker Köse, Nihat Akpınar, Murat Gürel, Yakup Arslan, Hakan Özer, Nihat Yurt, Yıldıray Kabak, Prof. Dr. Asuman Doğaç, “Turkey’s National Health Information System (NHIS)” e-Challenges 2008, Stokholm, Sweden

2) Sağlık-NET Project in Turkey and HL7 v3 Implementation,  K. Turhan, B. Kurt, and E. Uzun, Proceedings Of World Academy Of Science, Engineering And Technology Volume 34 October 2008

3) Understandable Logical Design Specifications for HL7 CDA Interoperability, Tim Benson, Ayşegül Avcı, Fatih Boy, Şeref Arıkan, Alp Timurhan Çevik, MedInfo World Congree, 2007, London, England

4) Yıldıray Kabak, Prof. Dr. Asuman Doğaç, İlker Köse, Nihat Akpınar, Murat Gürel, Yakup Arslan, Hakan Özer, Dr. Nihat Yurt, Ahmet Özçam, “The Use of HL7 CDA in the National Health Information System (NHIS) of Turkey”, IHIC 2008, Greece

Yazının PDF versiyonuna ulaşmak için Tıklayınız.

Eylül-Ekim-Kasım 2009 tarihli SD 12’inci sayıda yayımlanmıştır.