Olcay Özen
Konumuz olan “vakıf üniversitesi hastanesi” tamlamasının bileşenleri olan vakıf, üniversite ve hastane kelimelerinin her biri, ardında tartışmaya muhtaç kavramlar taşımaktadır. Bizler, Selçuklu ve Osmanlı vakıflarının mirasçıları olarak, vakıf medeniyetinden kaynak alan bir toplumuz. Bu kültürün temelini oluşturan vakıf, kaynaklarını kesinlikle başka alandan elde edip, bu kaynakları belli bir hizmet alanına karşılıksız olarak ya da genel anlayışıyla Allah rızası gözetilerek harcayan müesseseyi ifade etmektedir. Vakfın bu kimliğini koruyabilmesi, hizmet verdiği alanda gelir elde etmeme ilkesine bağlıdır. Dolayısıyla bugün bizim çağdaş vakıflarımızın sözünü ettiğimiz vakıf anlayışıyla alakası olmadığı anlaşılmaktadır. Bir taraftan miras aldığımız vakıf anlayışına dayalı bir müesese hayal ediyor, diğer taraftan vakfımıza gelir sağlamak için hizmet üretmeye çalışıyor ve olmadık piyasa dinamiklerini içselleştirebiliyoruz. Bu eylemlerimizi de vakıf hizmeti olarak tanımlama yanılgısına düşüyoruz. Türkiye’de mevcut Anayasa çerçevesinde kurulmuş olan vakıf üniversitelerinin sıklıkla vakıf/özel tartışmasına maruz bırakılması, bu kargaşadan kaynaklanmaktadır. Bu üniversitelerin çoğunda yapıya baktığımızda, özel üniversite şeklinde tanımlamak zorunluluğunu hissediyoruz.
Üniversite de bugünlerde çok konuşulan bir kavram. Zira 500 yıllık üniversite ile beş günlük üniversite, 100 bin öğrenci ile 100 öğrencisi olan üniversite aynı mevzuat ve yaptırımlara tabi tutuluyor. Aynı kanunla, aynı yükseköğretim anlayışıyla yönetilmeye çalışılıyor. Dayanağımız da 1980’li yıllarda üniversitelere haddini bildirmek üzere çıkartıldığına inanılan bir kanundur. Son hükümetler dönemlerinde Yükseköğretim Kanununu değiştirmek için hummalı bir çalışma yürütüldüğü malumdur. Ne var ki, ortada dolaşan taslakların daha mükemmeli yakaladığı şüphelidir. Yeni Yükseköğretim Kanunu tartışmalarıyla beraber üniversitelerin tekrar masanın üzerine yatırıldığı ve üniversite kavramının üzerinde düşünüldüğü bir dönem yaşanmıştır. Üniversiteleri nasıl farklılaştıracağımız, bu farklı üniversiteleri nasıl değerlendireceğimiz ciddi tartışma konusu olmuş; tıp fakültesi olan olmayan, büyük küçük, tematik genel, araştırmacı olan ve olmayan gibi birçok alternatif yapı üzerinde fikirler uçuşmuştur. Görülüyor ki, akademik camianın bütününü ele aldığımızda zihnimizdeki üniversite kavramı da çok net değil; en azından bugünkü tartışmalar böyle bir izlenim doğuruyor.
Eskiden yataklı tedavi kurumu olarak çok basit bir şekilde ifade edilebilen hastane anlayışı, şimdilerde çok daha hızlı bir değişim geçiriyor. Artık yataksız hastaneler, gün hastaneleri ve ev hastaneleri gibi yeni anlayışlardan bahsediliyor. Eskiden prestij ve büyüklük ifade eden yatak sayıları günümüzde maliyet artış unsuru olarak görülüyor. Hasta beklentilerinin karşılanması, hizmet kalite standartları, klinik kalite, verimlilik, sürdürülebilirlik gibi kaygılar hastane hizmetlerinin gündeminden düşmüyor. Özellikle son 10 yıldaki sağlık reformları ile “Nerede duracağız, yeni kural çıkacak mı?” gibi tedirginliklerle hastaneleri yönetiyoruz. Üstelik de hastaneleri hizmet hastanesi, eğitim hastanesi, araştırma hastanesi, üniversite hastanesi şeklinde kategorize ettiğimizde hastane tahayyülümüz biraz daha karmaşıklaşıyor.
Vakıf, üniversite ve hastane olarak hayatımızda anlam bulan bu üç kurumsal yapıyı bir araya getirdiğimiz vakıf üniversite hastaneleri, bugüne değin sorunsuz bir alan gibi görünmektedir. Sayıca az ve bu yüzden ihmal edilmiş, ihmal edilmesiyle bile sağlık sistemimize etki etmemiş bir alanda yer alıyordu bu hastaneler. Türkiye’deki ünversiteler arasında üç beş tane vakıf üniversitesi, onların da birkaç tanesinde az sayıda öğrencisi olan tıp fakültesi ve çok az sayıda hastaneleri vardı; dolayısıyla ihmal edilebiliyordu. Devlet üniversteleri dikkate alınarak yapılan birçok mevzuat düzenlemesinin göz ardı ettiği, akademik kadro istihdam kurallarının bile tartışılır olduğu vakıf üniversiteleri bir şekilde var olmaya devam ediyor. Sağlık sektöründe kamu özel ayrımına dayalı olarak yapılan birçok düzenlemede vakıf üniversite hastanelerinin yeri müphem kalmaktadır. Vakıf üniversite hastanelerinin sistemdeki yeri konusundaki soruların tam cevabı da yoktur.
Aslında bu kargaşa Anayasadan kaynaklanıyor. Vakıf üniversiteleri, Anayasada, “kamu tüzel kişiliğine haiz yükseköğretim kurumları” olarak tanımlanıyor. Kamu tüzel kişiliğine haiz ise birçok düzenleme de bu kamu anlayışı içerisinde yapılması gerekirken öyle olmuyor. Bügün vakıf üniversitelerinin personel yapılanması İş Kanununa bağlı; istihdam başta olmak üzere birçok husus özel sektörle paralel yapılıyor. Yapılamadığı yerlerde de, özel sektör dinamizmini kullanıp bir şekilde ara formüllerle o hale dönüştürülüyor. Ancak bu yöndeki uygulamaların yürütmesini durduran yargı kararlarının da mevcut olması bir vakıa. Yeni üniversite kavramı tartışılırken vakıf üniversitesi ile özel üniversiteyi eğer ayırabilir, mevzuatlarımıza da bunu yansıtabilirsek belki o zaman vakıf üniversitesi hastanesi ile özel üniversite hastanesini masaya yatırır, daha bir berraklaştırabiliriz. Ama önce, zihnimizdeki anlayış karmaşasını berraklaştırmamız gerekiyor. Şu anda bu ikisinin ayrımını çok iyi bilmiyoruz. Aslında hastanecilikte de, vakıf ile özel olanı ayırabilmiş değiliz. Sağlık Bakanlığının ruhsatlandırma ve denetimde esas aldığı Özel Hastaneler Yönetmeliğinde vakıf hastanesi diye bir ayırım yok, vakıfların kurduğu özel hastane var; ruhsatlandırma tamamen öyle yapılıyor. Yani hastanenin maliki özel kişi ya da vakıf gibi bir tüzel kişi olabilir. Ancak aynı norm ve kurallara tabi; tamamen özel hastane olarak görüyoruz biz onları. Peki, Türkiye’de gerçek vakıf hastaneleri var mı? Evet, kâr etmeyen hatta ettiği zararı başka kaynaklardan sübvanse ederek yaşamaya çalışan az sayıda vakıf hastanesi var. En azından azınlık vakıflarının hastanelerinin bir kısmı böyle. Bunları da özel hastane statüsü ile işletmeye çalışıyoruz. Vakıf ve hastane kavramını biraraya getirirken yeni bir tanım yapmamız ve netleşmemiz gerekiyor. Bu konuda sıkıntı çekiyoruz açıkçası.
Vakıf üniversite hastanelerine ilişkin alanın bugüne değin mevzuat, denetim, yaptırım gibi açılardan ihmal edildiğinden söz ettik. Az sayıda olmaları sistem açısından bir sorun oluşturmamalarına yol açmış, açıkçası kendileri de bu politikaların dışında kalmaktan rahatsızlık duymamışlardır. Hatta kural ve yaptırımların dışında tutulmak biraz da avantaj olarak görülmüştür. Artık vakıf üniversiteleri, vakıf üniversitesi tıp fakülteleri ve dolayısıyla hastaneleri artıyor. Bu teşvik ve rekabet ortamında belki hızla daha da artacaktır. Sağlık Bakanlığının bu ülkede sağlık personelinin daha fazla yetiştirilmesi, tıp öğrencilerine daha fazla kontenjan açılması taleplerine Yükseköğretim Kurulunun olumlu yaklaşması da bunu ayrıca provake ediyor. Dolayısıyla artık vakıf üniversite hastaneleri ihmal edilebilir olma sınırını geçmiş durumdadır; sistemin bir yerinde yer alma ihtiyacı doğmuştur.
Bu hastanelerin sağlık sisteminde özel hizmet sunucusu yanında mı, kamu hizmet sunucusu yanında mı, yoksa üniversite odaklı eğitim sistemi tarafında mı yer alacakları henüz netleşmiş değildir. Mesela Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK) geçenlerde yaptığı bir düzenlemede vakıf üniversite hastanelerinde verilen diş hekimliği hizmetlerini üniversite hastanelerinde verilen hizmetlerden ayrı tuttu. Bir anlamda vakıf üniveritesi diş hekimliği klinilerini kamu üniversitelerinden ayrı özel hastane olarak kabul eden bir uygulamaya imza atmış oldu. Belki bu münferit olaylar sistem içinde büyük bir yer tutmuyor, ama temel bakış açısını ortaya koyması açısından önemli olduğunu düşünüyoruz.
Eğitim hastaneleri, yani üniversitelerin hastaneleri zaten bugün çok yoğun tartıştığımız bir alanın konusu. Biz üniversite hastanelerini, bilhassa vakıf üniversite hastanelerini, eğitim için mi açıyoruz, yani eğitim için mi hizmet veriyoruz, yoksa hizmet için mi eğitim veriyoruz? Bu hastaneler gerçekten üniversitelerin hastaneleri mi, yoksa hastanelerin üniversiteleri mi? Bu soruların cevapları henüz net değil kafalarımızda. Özellikle hastane grupları üniversite açmaya başlayınca ve bu üniversiteler de tematik sağlık üniversiteleri olunca, hastanelerin üniversiteleri algısı zihinlerde yer bulmaya başladı. Böyle bir durumda hastanelerin üniversitenin eğitimi için mi var olduğu, yoksa üniversitenin hastanelerinin bir şekilde tanınılırlığı ya da başka amaçları için mi var edildiği tartışması vakıf üniversite hastanelerinin daha da kimliksizleşmesine yol açmıştır. Bu yüzden vakıf üniversite hastaneleri ile ilgili ne mevzuat koyucu ne de taraflar net bir tavır ortaya koyabiliyor. Son zamanlarda yoğun tartışmalara sahne olan Yükseköğretim Kanun taslağı sadece hastaneleri değil, vakıf üniversitelerini bile muallak bir yapıya doğru itmekte; devlet üniversiteleriyle entegre etmede tereddüt göstermektedir. Mesela araştırma üniversiteleri diye yeni bir üniversite sınıflaması yaparken vakıf üniversitelerini bunun dışında tutmaktadır. Taslak üniversite hastanelerinin yönetim biçimine kısa bir değinme yaparken, vakıf üniversite hastanelerini kapsamın dışında tutmuştur.
Genel sağlık sigortasının uygulandığı ülkemizde artık hiçbir hastane Türkiye sağlık sisteminden bağımsız düşünülemez. Hastane SGK ile sözleşme yapmış olsun ya da olmasın, durum farklı değildir. Dolaysıyla bütün üniversite hastanelerimiz kendilerini Türkiye sağlık sistemi içerisinde konumlandırmalıdırlar. Vakıf üniversite hastaneleri de, bu kulvarlardan -SGK sözleşmeli veya sözleşmesiz- hangisini seçerlerse seçsinler, Türkiye sağlık sistemi içinde kurallara uymak, o kurallara göre yapılanmak ve buna göre hizmet vermek zorundadırlar. Mevzuata yön verenlerin öncelikle bu hususu göz ardı etmemeleri gerekmektedir. Artık nasıl olsa tartışmalı fakat ihmal edilebilir bir alandır, bunları görmezden gelelim düşüncesini devam ettirmek zordur. Eskiden çok az sayıdaki vakıf üniversite hastanesi bu ihmal edilebilirliği avantaja dönüştürebiliyordu. İşine geldiği yerde kamu kurumu, işine geldiği yerde de özel hizmet sunucusu rolü üstlenebiliyor, hatta eğitim kurumu vasfıyla sağlık sisteminin denetiminin dışında kalabiliyordu. Galiba 2005 yılında Özel Hastaneler Yönetmeliğinde yapılan bir değişiklikle vakıf üniversitesi hastaneleri de yönetmelik kapsamına alındı. Ankara’daki bir vakıf üniversitemizin açığı dava sonucu Danıştay yürütmeyi durdurdu. Belki mevzuat düzenlemesi doğru yerde yapılmamıştı, ancak sonuçta vakıf üniversiteleri hala ne kamunun ne de özel sektörün gereğini tam olarak yerine getirebilen kurumlar olamadı. Bilindiği gibi vakıf üniversitelerinde akademik kadro İş Kanununa göre istihdam ediliyor. Atama süreçleri ise Yükseköğretim Kanununa göre yürütülüyor. Bu iki kanunun çeliştiği yerlerde nasıl davranılacağının cevabı çok açık değil. Hatta her ne kadar vakıf üniversitelerindeki öğretim üyeleri İş Kanununa göre atanmış olsalar da, bilimsel özerklik iş güvencesini gerekli kıldığından bazı alanlarda İş Kanunu hükümleri uygulanamaz, anlamına gelen yargı kararları bile var. Kimliğinin net olmadığı, mevzuatın karmaşıklık gösterdiği bir alana idari yargının müdahil olması, düzen değil kaos getirmektedir. Burada son birkaç yıldır yaşadığımız tam-gün kaosundan daha büyük bir istihdam kaosu var.
Eğer hadiseye sadece ekonomik sektör olarak bakarsak, vakıf üniversite hastaneleri açısından çok rahatsızlık duyulacak bir durum olmadığını açıkça itiraf edelim. Yok, eğer hadiseyi gerçekten üniversite konsepti içinde eğitim ve araştırma açısından ele alırsak, görünen buğulu havanın gelecek açısından çok da ümit vadettiğini söyleyemeyiz. Süreçte ülkemizde henüz vakıf üniversitelerinin öğrenci kapasitesi içindeki payı çok fazla artmadı ama üniversiteler sayıca hızla çoğaldı. Bu üniversitelerimiz büyüdükçe istihdam alanı olarak, hizmet alanı olarak ve araştırma alanı olarak ülkemizde büyük bir yer edineceklerdir. Her halde mevcut buğulu ortamda bu büyümeyi kolay yönetemeyiz. Özel üniversite, vakıf üniversitesi, devlet üniversitesi, her neyse sınırlarının net olarak çizilmesi ve yüseköğretim mevzuatı içinde yerlerinin belirlenmesi gerekiyor. Bu sınıflardan biri için alınan bir kararın diğerlerini nasıl etkileyeceği iyi görülmelidir. Üniversitelerde tıp fakültelerinin açılması üniversite hastane ihtiyacını doğurduğundan, bu kararların Türk sağlık sisteminden bağımsız olarak alınmasının doğuracağı sonuçlar göz ardı edilmemelidir. Bu son dönemde devlet ve vakıf üniversitelerinde tıp fakültelerinin hızla artışı, hastanecilikte yeni bir ihtiyaç alanı doğurdu. Hem devlette hem de vakıflarda üniversite yatırımları ile hastane yatırımları paralel gidemedi. Gitmesi de beklenmezdi.
Öğretim üyesi kısıtlılığı ve fiziki mekân yetersizliği bir yana, tıp fakültelerinin açılmasını teşvik eden bir sürü unsur olduğunu biliyoruz. Aynı dinamiklerin eş zamanlı olarak yeni hastaneler açmayı da teşvik ettiği söylenemez. Bu çelişkiyi bertaraf etmek üzere, ayrı dinamiklerle yapılmış yatırımların bir araya getirilmesi fikri önce Sağlık Bakanlığı tarafından öne çıkarıldı; sonra bu yaklaşım Yükseköğretim Kurulu tarafından benimsendi. Böylece mevzuat alt yapısı tartışmalı da olsa, ortak kullanım, işbirliği gibi ifadelerle açıklamaya çalıştığımız farklı üniversite-hastane afiliyasyon yaklaşımları gündemimize girmiş oldu. Bu ortak kullanım önce devlet üniversiteleri ile devlet hastaneleri arasında gerçekleştirildi. Böylece yeni açılan birçok tıp fakültesi hastane sorununu çözmüş oldu. Daha sonra Yükseköğretim Kurulunun belirlediği esaslar çerçevesinde vakıf üniveriteleri ile özel hastaneler arasında da benzer bir uygulama başladı. Görülüyor ki, Anayasa vakıf üniversitesini kamu tüzel kişisi olarak tanımlamasına rağmen bir şekilde özel yatırım olarak görmeye devam ediyoruz. 1219 sayılı Kanundaki hekimlerin çalışma alanlarını düzenleyen değişiklikte de aynı yaklaşım hâkimdi.
Bu süreçte devlet ve özel ayrımına çok kilitlendiğimiz anlaşılıyor. Bu biraz da bizim devlet anlayışımızdan, kamu hizmeti kabulümüzden, vazgeçemediğimiz hukuk geleneğimizden, kısacası miras aldığımız temel paradigmamızdan kaynaklanmaktadır. Belki ileride yetki ve sorumluluklar açısından kamu ve özel yatırımlardaki ayrımının ortadan kalkması şaşırtıcı olmayacaktır. Bugün gündemimize giren devlet üniversitesi-devlet hastanesi, vakıf üniversitesi-özel hastane işbirlikleri çerçevesi daha da genişleyebilir. Yakın gelecekte devlet üniversitesinin özel hastaneyle, vakıf üniversitesinin devlet hastanesi ve devlet üniversitesi ile işbirliğini esas alan değişikliklere şahit olur muyuz bilmiyoruz.
Yazının PDF versiyonuna ulaşmak için Tıklayınız.
Aralık-Ocak-Şubat 2013-2014 tarihli Sağlık Düşüncesi ve Tıp Kültürü Dergisi, 29. sayı, s: 68-71’den alıntılanmıştır.
