Uyku apnesi bireysel bir sağlık sorunu olmasının yanında genel toplum sağlığını ve güvenliğini de olumsuz etkileyebilmektedir. Özellikle hipertansiyon, kalp hastalıkları, inme, şeker hastalığı ve obezite gibi kronik hastalıklarla yakın ilişkisi olduğu bilinmektedir. Toplumda bu hastalıkların yaygınlaşması hastaneye yatış oranlarının ve ilaç kullanımının artması, komplikasyonların tedavisi gibi nedenlerle sağlık sistemine önemli bir yük bindirmektedir. Benzer şekilde uyku apnesi olan bireyler gün içinde yorgunluk, dikkat eksikliği ve konsantrasyon bozukluğu yaşadığından dolayı iş yerinde verimliliğin düşmesine, işe devamsızlık oranının artmasına ve uzun vadede önemli ekonomik kayıplara yol açabilmektedir. Uyku apnesiyle gün içinde aşırı uykululuk arasında çok belirgin ilişki olduğu bilimsel olarak ortaya konmuş bir gerçek olup bu durum trafik kazalarına ve iş kazalarına neden olarak bireysel ve toplumsal güvenliği tehlikeye atmaktadır. Uyku apnesi hastalarının trafik kazası yapma riskleri 2-7 kat fazladır. Uyku apnesi depresyon, anksiyete ve hafıza problemleriyle de ilişkili olduğundan kişilerin sosyal ilişkilerini, aile hayatını ve yaşam kalitelerini olumsuz etkilemektedir. Uyku apnesi sadece yetişkinleri değil, çocukları da etkileyebilir ve dikkat eksikliği, hiperaktivite, öğrenme güçlüğü gibi durumlara yol açabilir. Uyku apnesinin sağlık, iş hayatı ve toplumsal güvenlik üzerindeki etkilerini kısaca ele aldıktan sonra, şimdi uykunun genel fonksiyonlarına ve vücut üzerindeki önemli rollerine değinelim.
Günümüzün ortalama 7-8 saat kadarı diğer bir deyişle ömrümüzün yaklaşık 25 yılı uykuda geçmektedir. Genel olarak insanlar uykunun temel fonksiyonunun fiziksel dinlenme olduğunu düşünürler. Bu tam olarak doğru değildir. Uyku vücudun hemen hemen bütün fiziksel ve psikolojik fonksiyonlarını etkilemekte ve onlardan etkilenmektedir. Uykuda fiziksel dinlenmenin yanı sıra dokuların ihtiyaç duyduğu ve günlük aktiviteler sırasında tüketildiği için azalan çeşitli maddelerin tamamlanması, büyüme hormonu gibi birtakım hormon ve mediatörlerin salgılanmasının artması, doku onarımı, beyin fonksiyonlarının düzenlenmesi, hafıza konsolidasyonu gibi faaliyetler yürütülmektedir.
Uykuya Genel Bakış
Uyku temel olarak iki farklı dönemden oluşmaktadır. Birincisi canlı ve renkli rüyalar gördüğümüz REM (Rapid Eye Movement) uykusu dönemi ve ikincisi ise bunun dışında kalan uyku süresini ifade eden Non-REM uykusudur. Rüya görülmesi esnasında göz kapaklarımız hızlı hızlı titreşirken vücudumuzun diğer çizgili kasları tamamen hareketsiz kalmaktadır. Böyle olmasının nedeni kişinin gördüğü canlı rüyaları gerçekten yaşar gibi hareket ederek kendisine ve çevresine zarar vermesini önlemektir. Rüya görmediğimiz veya çok kısa ve canlı olmayan rüyaların görülebildiği Non-REM uykusu kendi içinde yüzeysel uyku ile derin uyku arasında geçişlerden kaynaklanan Evre 1, Evre 2 ve Evre 3 uyku olarak kademelenmekte olup, Evre 1 uyku yüzeysel uyku, Evre 2 hafif uyku, Evre 3 uyku ise derin uyku olarak tanımlanmaktadır. Uykuya yüzeysel olarak başlanmakta, giderek derinleşmekte ve daha sonra REM dönemine geçilmekte bir süre sonra kısa bir uyanıklık hâli ile bir uyku siklusu tamamlamaktadır. Kişi bu kısa uyanıklığı hiç hatırlamayabilir. Daha sonra tekrar yüzeysel uykuya geçilerek yeni bir siklus başlar. Bir uyku siklusu ortalama 1,5-2 saat sürmekte ve her gece ortalama 4-5 siklus yaşanmaktadır. Gecenin başlangıcındaki sikluslar daha dinlendirici olmakta ve REM süreleri daha kısa olmakta, sabaha yaklaştıkça REM süreleri uzamaktadır. Özel bir çaba gösterilmediği veya çok etkileyici bir içeriği olmadığı taktirde görülen rüyalar kısa sürede unutulmaktadır. Bu yüzden genellikle sanki sadece sabaha karşı rüya gördüğümüzü düşünürüz. REM uykusu sırasında hafıza konsolidasyonu, yüksek beyin fonksiyonlarının stimülasyonu, beyin maturasyonu, psikolojik rahatlama gibi fonksiyonlar gerçekleşir. Kişi yeterince REM uykusu yaşamazsa anksiyetesi ve irritabilitesi artmakta benzer şekilde stres altında olduğu zamanlarda uykuda REM uykusu süresi uzamaktadır. Genel olarak Non-REM uykusunda santral sinir sistemi fonksiyonel olarak izole edilir, büyüme hormonu sekresyonu artarken anabolik faaliyetler artar, katabolik faaliyetler azalır. Dolayısıyla uykunun hangi evresinde bir eksiklik veya yetersizlik olursa sağlık açısından ilgili fonksiyonlarda aksama yaşanacaktır. Normal değerleri uyanıklık hâlinde tanımlanmış bazı fizyolojik parametreler uykuda bu normallerden sapma gösterebilmektedir. Örneğin Non-REM uykuda beyin oksijen tüketiminde azalma görülürken, REM uykusunda kalp hızı ve solunum hızı düzensizleşir, kas tonusu azalır, kan basıncı değişkenlik gösterir, vücut ısısında artış ve azalışlar olur.
Ne zaman uyuyup ne zaman uyanık kalacağımızı belirleyen çok sayıda faktör bulunmaktadır. Bu faktörler genel olarak şunlardır: 1) Sirkadiyen ritim 2) Homeostatik uyku yükü 3) Psikolojik faktörler 4) İsteğe bağlı uyuma ve uyanık kalma 5) Hormonlar, ilaçlar vs. Bu faktörler içinde en belirleyici olan sirkadiyen ritimdir. Sirkadiyen ritim diğer adıyla biyolojik saat birçok mekanizmanın birlikte hareket etmesiyle ortaya çıkmaktadır. Bu noktada biyolojik saatin çalışmasında melatonin isimli hormonun fonksiyonundan söz etmek gereklidir.
Melatonin, beyinde üçüncü ventrikülün çatısında yer alan yaklaşık 0,8 cm uzunluğunda ve 0,1 gram ağırlığında bir endokrin bez olan epifizden salgılanmaktadır. Epifiz, retinadan gelen ışığı algılayarak gece olduğunda melatonin salgılar, gündüz olup ışık arttığında melatonin salgılamayı durdurur. Bu nedenle epifiz bezi için üçüncü göz ifadesi kullanılmaktadır. Melatonin uykunun başlaması ve sürdürülmesinde çok etkili olup biyolojik saatin çalışmasında en önemli rolü üstlenmektedir. Melatonin uykuda vücut ısısının düşmesini sağlarken antioksidan etkileri de mevcuttur.
Vücudumuzun fiziksel ve ruhsal sağlığının sürdürülmesinde düzenli, normal uzunlukta ve normal yapıda (uyku evrelerinin uygun sıra ve sürede yaşanıp kesintiye uğramaması) uyku çok önemlidir. Uyku ile ilgili bireysel şikâyetler şöyle sıralanabilir: 1) Uykusuzluk (insomnia), 2) Aşırı uykululuk (hipersomnia, somnolans), 3) Uyku yetersizliği (sleep deprivation), 4) Bölünmüş uyku (fragmented sleep), 5) Horlama.
Uluslararası kabul gören uyku bozuklukları sınıflaması ise şu şekildedir: 1) Uykusuzluk, 2) Uykuyla ilişkili solunum bozuklukları, 3) Aşırı uykululuğa neden olan santral bozukluklar, 4) Sirkadiyen ritim ile ilişkili uyku-uyanıklık bozuklukları, 5) Parasomniyalar, 6) Uyku ile ilişkili hareket bozuklukları, 7) Diğer uyku bozuklukları. Biz burada “Uykuyla ilişkili solunum bozuklukları” başlığı altında yer alan obstrüktif uyku apnesi sendromunu (OSAS) ele alacağız.
Obstrüktif Uyku Apnesi Nedir?
Obstrüktif Uyku Apnesi Sendromu (OSAS) genellikle kısaca “Uyku Apnesi” olarak ifade edilmekte olup, uyku sırasında üst hava yollarının tekrarlayan şekilde kollabe olması nedeniyle ortaya çıkan apneler, hipoapneler ve/veya solunum eforuyla ilişkili ‘arousallar’ ile karakterize bir uyku bozukluğudur. Apne en az 10 saniye süreyle hava akımının durması veya daha öncekilere göre hava akımının yüzde 90 veya daha fazla azalmasıdır. Hipoapne, en az 10 saniye süreyle hava akımının öncekilere göre en az yüzde 30 azalması ve bu esnada oksijen saturasyonunun en az yüzde 3 azalması veya EEG ile arousal izlenmesidir. Arousal, beyin elektriksel aktivitesini hastanın başına yerleştirilen elektrotlar vasıtasıyla ölçen EEG tetkiki ile saptanacak şekilde kişinin daha derin bir uyku seviyesinden daha yüzeysel bir uyku seviyesine veya tam uyanıklığa geçici olarak geçiş şeklinde tanımlanmaktadır. RERA ise (Respiratory Effort Related Arousal) hava akımındaki azalmaya cevap olarak artan solunum eforunun neden olduğu ‘arousal’ olarak tanımlanmaktadır.
Apne ve hipoapneler esnasında gaz alışverişinin bozulması nedeniyle hipoksi ve hiperkapni gelişebilmekte, arousal gelişmesi nedeniyle fragmente uyku ortaya çıkmakta uyku bütünlüğü bozulmaktadır. Uyku evrelerinin birbirini uygun şekilde ve sürelerde takip etmemesi nedeniyle uykunun beklenen yararları tam olarak elde edilememektedir. Apne ve hipoapnelerin gece boyunca ne sıklıkta görüldüğünü ifade etmek ve durumun ciddiyetini sınıflandırabilmek için “Apne-Hipoapne İndeksi (AHI)” kavramı kullanılmaktadır. AHI, uykuda ortalama olarak bir saatte kaç defa apne veya hipoapne görüldüğünü ifade etmektedir.
RDI (Respiratory Disturbance Index) apneler, hipoapneler ve RERA’ların toplamının uykunun bir saatine düşen ortalama sayısıdır. OSAS riskini arttıran belli başlı durumlar şunlardır: 1) Obezite, 2) Erkek cinsiyet, 3) İleri yaş, 4) Kraniyofasiyal ve üst solunum yollarında anormallik, 5) Sigara içmek, 6) Ailede horlama veya OSAS hikâyesi, 7) Nazal konjesyona neden olan durumlar.
OSAS varlığı Vücut Kitle İndeksiyle (BMI) korelasyon göstermektedir. Vücut ağırlığının yüzde 10 artması OSAS riskini altı kat arttırmaktadır. Obezite hipoventilasyon hastalarının yüzde 90’ında OSAS saptanmıştır. Alkol, benzodiazepinler, narkotik ajanlar ve gabapentinler gibi maddelerin OSAS üzerine olumsuz etkileri olmakla beraber tek başına OSAS’a neden oldukları gösterilmemiştir. Benzer şekilde bazı belli klinik durumlar ve hastalıklarda da OSAS prevalansı yüksek bulunmaktadır. Aşağıda bu gibi klinik durumlara örnekler verilmiştir: 1) Obezite hipoventilasyon sendromu, 2) Konjestif kalp yetmezliği, 3) Atriyal fibrilasyon, 4) Pulmoner hipertansiyon, 5) Hipertansiyon, 6) Son evre böbrek yetmezliği, 7) Kronik akciğer hastalıkları, (astım, KOAH, pulmoner fibrosis vs.) 8) Hamilelik, 9) Gestasyonel diyabet, 10) Hipotiroidizm, 11) Parkinsonizm, 12) Polikistik over.
Üst Solunum Yolu Direnç Artışı Sendromu (UARS)
Üst solunum yollarında direncin artmasına neden olan bir durum söz konusu olduğunda hava akımının azalmasına bağlı olarak solunum eforunda artış ve arousal (RERA) ile uyku bölünmesi olur. Hastalarda gün içinde uykululuk artışı görülür. UARS hastalarında AHI veya RDI değerleriyle tanımlanabilen bir OSAS olmayabilir fakat yapılan bir çalışmada olguların yüzde 29,9 kadarında klasik OSAS olduğu bildirilmiştir. Daha önceleri UARS ayrı bir hastalık olarak kabul edilmekte iken son zamanlarda OSAS’ın bir parçası veya öncüsü gibi değerlendirilmektedir.
Epidemiyoloji
Uyku ile ilişkili solunum bozuklukları arasında en sık rastlanan durum OSAS’dır. Erkeklerde insidans daha yüksek olmakla birlikte menopoz sonrasında benzer düzeye gelmektedir. AHI indeksi 5 ve üzerinde olanlar dikkate alındığında prevalans erkeklerde yüzde 15-30, kadınlarda yüzde 10-15 olarak bildirilmiştir. AHI indeksi 15 ve üzeri alındığında prevalans erkeklerde yüzde 15, kadınlarda yüzde 5 olarak bildirilmiştir. Dünyada 30-69 yaşları arasında 425 milyon orta ve ağır OSAS vakası olduğu tahmin edilmektedir.
OSAS Belirti ve Bulguları
Horlama OSAS hastalarının yakınlarının en sık ifade ettikleri şikâyettir. Hasta yakınları horlamalar arasında kişinin boğulur gibi olduğunu, gürültülü horlamalar arasına bir süre tam sessizlik olduğunu ve aniden kuvvetli horlamanın tekrar başladığını ifade ederler. Horlama şikâyeti olmayan ve obezite gibi risk faktörleri bulunmayan kişilerde OSAS olma ihtimali çok düşüktür. Hastaların çoğunda aşırı uykululuk, dikkat dağınıklığı, sürekli yorgun hissetme, uygun olmayan ortamlarda istemsizce uyuklama hikayesi bulunmaktadır. Uykudan dinlenmeden uyandıklarını ifade ederler. Hastaların yüzde 10-30 kadarı sabah uyandıktan sonra birkaç saat sürebilen baş ağrısından şikâyet ederler. Baş ağrısının nedeni hiperkapni, vazodilatasyon, intrakraniyal basınç artışı veya doğrudan yetersiz uyku olarak düşünülmektedir. Bazı hastalar gece sık uyandıkları için tekrar uyumakta zorlanırlar ve aşırı uykululuktan değil uykuya dalamadıklarından şikâyet ederler. Bu durum kadınlarda daha fazla görülmektedir. Hastalar gece çok sık tuvalete gittiklerini ifade edebilmektedirler. Bazı hastalar nöropsikiyatrik şikâyetlerle başvurmaktadırlar. Uykuda gelişen anjina pektoris, atriyal fibrilasyon gibi kardiyovasküler komplikasyonlar da önemli bir konu olarak karşımıza çıkmaktadır. Obezite OSAS açısından önemli bir risk faktörü olmakla beraber boyun ve bel çevresinin kalın olması özellikle önemlidir. Boyun çevresinin erkeklerde ³43 cm, kadınlarda ³38 cm olması önemlidir. Kadınlarda bel çevresinin >95,5, bel çevresi/boy uzunluğu oranının >0,595 olması OSAS riskini arttırırken erkeklerde bel çevresinin >100,5 ve bel çevresi/boy uzunluğu oranının >0,575 olması OSAS riskini arttırmaktadır.
OSAS ile karışabilecek durumları ayırıcı tanıda göz önünde bulundurmak gerekmektedir. Örneğin primer horlama hastalarında uykuda patolojik düzeyde apne ve/veya hipoapne görülmemektedir. Gastroözofageal reflü hastalarında da uyku sırasında boğulma hissi ve sık uyanma olabilmektedir. Benzer şekilde nokturnal astım, panik atak, gece epilepsi atakları da OSAS ile karıştırılabilmektedir.
OSAS Tanısı
Horlaması olan, uykuda apne yaşadığına veya boğulur gibi olduğuna tanık olunan, obez olup bel ve boyun çevresi yukarıda belirtildiği gibi kalın olan, gün içinde uykululuk hâli tarif eden ve hipertansiyon hastası olan obez bir erkekte mutlaka OSAS düşünülmelidir. Ancak OSAS tanısı klinik bir tanı olmayıp objektif kriterlere göre tanı konulmaktadır. Uyku laboratuvarında gözetim altında yapılan polisomnografi (PSG) testi OSAS için gold-standard tanı yöntemidir.
PSG ile elde edilen verilere göre aşağıdaki iki kriterden birisi mevcut ise OSAS tanısı konabilir. 1) Uyku süresinin her bir saati başına 5 veya daha fazla sayıda obstrüktif solunumsal olayların saptanması (apne, hipoapne veya solunumsal olaya bağlı arousal). Bu bulguya ek olarak; uykululuk, yorgunluk, uykusuzluk, yetersiz uykuyla ilişkili olarak yaşam kalitesinin bozulması, boğulma hissiyle, nefes durması hissiyle uyanma, eş veya başkası tarafından uykuda horlama ve nefes durmalarının gözlenmiş olması. 2) Uyku süresinin her bir saati başına 15 veya daha fazla sayıda obstrüktif solunumsal olayların saptanması (apne, hipoapne veya RERA).
OSAS tanısında RERA ve AHI değerlerinin birlikte dikkate alındığı RDI (Respiratory Disturbance Index) de tanıda ve hastalığın ciddiyetini belirlemede kullanılabilmektedir. Ancak klinik pratikte AHI daha sık kullanılmaktadır. OSAS ağırlık derecesini belirlemede AHI indeksinin nasıl kullanıldığı aşağıdaki tabloda gösterilmiştir.
| Tablo 1: OSAS Ağırlık Sınıflaması | |
| AHI | OSAS Derecesi |
| 5 > 5-15 15 – 30 30 < | Basit horlama Hafif Orta Ağır |
OSAS Komplikasyonları
Uyku apnesinin insan sağlığı üzerine çok ciddi olumsuz etkileri tespit edilmiştir. Bunlarda en önemlilerine aşağıda değinilmiştir. OSAS hastaları diğer insanlara göre üç kat daha fazla oranda trafik kazalarına karışmaktadır. Bunun en önemli sebepleri uykusuzluk, yorgunluk, dikkat kaybı ve olumsuz psikolojik etkilerdir. OSAS birçok nöropsikiyatrik bozukluğu indükleyebilmekte veya mevcut durumu daha da kötüleştirmektedir. Dikkat dağınıklığı, hafıza bozukluğu ve diğer mental fonksiyon bozukluklarının yanı sıra irritabilite, depresyon, psikoz ve cinsel fonksiyon bozukluğu gibi sonuçları olabilmektedir. Orta ve ciddi OSAS hastaları özellikle tedavi edilmediklerinde sistemik hipertansiyon, koroner arter hastalığı, kalp ritim bozukluğu, kalp yetmezliği ve inme gibi kardiyovasküler ve serebrovasküler hastalıklar açısından yüksek risk taşımaktadırlar. Özellikle gündüz hipoksiye neden olan kronik akciğer hastalığı ve obezite hipoventilasyon sendromuyla birlikteyse Tip 3 pulmoner hipertansiyona neden olabilmektedir. Nokturnal hipoksemisi olan hastalarda venöz tromboembolizm riskinin de hafifçe arttığı gösterilmiştir.
Uyku apnesi hastalarında metabolik sendrom, insülin direnci, tip 2 diyabet ve komplikasyonlarının prevalansı normal popülasyondan yüksek bulunmuştur. Bu durum şeker hastalığıyla uyku apnesinin ortak risk faktörü olan obeziteyle açıklanabilir fakat yapılan çalışmalarda obeziteden bağımsız bir ilişki de gösterilmiştir.
Retrospektif geniş bir çalışmada OSAS yönünden incelenen hasta grubunda nokturnal hipoksemiyle kanser gelişimi arasında ilişki olduğu gösterilmiştir.
Tedavi Yaklaşımları
Ağırlık derecesi ne olursa olsun bütün OSAS hastalarında bazı davranışsal girişimlerde bulunmak gereklidir. Öncelikle obeziteyle mücadele edilmeli ve ideal vücut ağırlığına ulaşmak hedeflenmelidir. Eğer pozisyonel olarak AHI artışı oluyorsa apne ve hipoapnelerin daha az olduğu pozisyonda uyunmalıdır. Akşam saatlerinde alkol ve benzeri solunum supresantlarından kaçınılmalıdır. Ayrıca tabloyu olumsuz etkileyebilecek diğer eşlik eden hastalıkların da uygun şekilde tedavisi gereklidir. Bütün hastalar üst solunum yolu direncini arttıran veya uykuda solunum yolunu daraltabilecek patolojiler açısından değerlendirilerek kulak burun boğaz uzmanı tarafından konsülte edilmelidirler. Öncelikle üst solunum yollarında hava akımının sağlıklı şekilde hareketini engelleyen bir patoloji varsa cerrahi olarak düzeltilmesinin uygun olup olmadığı değerlendirilmelidir. Örneğin burun kemiğinin aşırı eğriliği veya geniz etinin çok büyümesi, bademciklerin (tonsillerin) aşırı büyük olup solunum yolunu tıkaması gibi nedenlerle yapılacak ameliyatlar uyku apnesi sorununu çözebilir veya klinik ciddiyetini hafifletebilir.
Davranışsal tedaviler ve cerrahi tedaviler dışında ağız içi aparey kullanımı ve pozitif hava yolu basıncı uygulaması gibi yöntemler de kullanılmaktadır. Türk Toraks Derneği tarafından “Obstrüktif Uyku Apne Sendromu Tanı ve Tedavi Uzlaşı Raporu” yayınlanmış olup, yaklaşım şu şekilde özetlenebilir. Bütün hastaların vücut ağırlıklarının kontrolü, uyku esnasında hava yollarının açık kalmasına uygun pozisyonda yatılması, eşlik eden diğer hastalıkların tedavisi önerilir. Bir diğer tedavi yaklaşımı ise uyku esnasında hava yollarının kollabe olmasını yani çökerek tıkanmasını önlemeye yönelik olarak çok hassas bir şekilde hava yollarına basınçlı hava veren sistemdir. Bu sistem bir adet pozitif hava basıncı üreten cihaz, o basınçlı havayı ileten hortum ve basınçlı havanın hastanın solunum sistemine ulaşmasını sağlayan maskeden oluşmaktadır. Bu tedavi şekline PAP (pozitif hava yolu basıncı) tedavisi denmektedir ve hastanın bireysel ihtiyacına göre farklı çalışma prensipleri olan değişik cihazlar kullanılmaktadır. PAP tedavisine karar verildiğinde, hasta uyku laboratuvarında uyutulurken hangi tip cihazla ve hangi basınçta hava uygulandığında hastanın zarar görmeden apne ve hipoapnelerin ortadan kalktığı tespit edilir. AHI indeksi 15’in altında olan uyku apnesi hastalarına öncelikle cerrahi olarak yapılabilecek bir müdahale varsa yapılır, ağız içi aparey önerilebilir fakat her şeye rağmen hasta semptomatik ise veya komplikasyon söz konusuysa PAP tedavisi önerilir. AHİ indeksi 15’in üzerinde olan hastalara cerrahi bir girişim gerekiyorsa uygulanır fakat mutlaka PAP tedavisi önerilir.
Kaynaklar
Ağargün MY, Çilli AS, Kara H, et al. Epworth Uykululuk Ölçeğinin geçerliği ve güvenirliği. Turk Psikiyatri Derg. 1999;10(4):261-267.
Multiple Sclerosis Council for Clinical Practice Guidelines. Fatigue and multiple sclerosis: evidence-based management strategies for fatigue in multiple sclerosis. Washington, DC, Paralyzed Veterans of America, 1998.
Redline S, Tishler PV. The genetics of sleep apnea. Sleep Med Rev 2000; 4:583.
The AASM International Classification of Sleep Disorders – Third Edition, Text Revision (ICSD-3-TR).
Türk Toraks Derneği Obstrüktif Uyku Apne Sendromu Tanı ve Tedavi Uzlaşı Raporu.
