Tıpta Uzmanlık Eğitimi: Mevcut Durum ve Gelecekte Bizi Neler Bekliyor?

Tıpta uzmanlık, 2547 Sayılı Kanunun 3. Maddesinde bir yükseköğretim olarak tanımlanmış olup Sağlık Bakanlığı’nın sorumluluğunda Bakanlığa bağlı eğitim ve araştırma hastaneleri ile üniversitelerin tıp fakülteleri tarafından yürütülen bir sağlık eğitimidir. Tıpta uzmanlık eğitiminin dayanağı olan yürürlükteki mevzuatlar aşağıdaki tabloda belirtilmiştir. 2009 yılında yayımlanan ve 2011’de bazı maddelerinde değişiklik yapılan “Tıpta ve Diş Hekimliğinde Uzmanlık Eğitimi Yönetmeliği”ise uzmanlık eğitimiyle ilgili esasları düzenleyen temel mevzuattır.

Tablo: Tıpta uzmanlık eğitiminin dayanağı olan yürürlükteki mevzuatlar

Bu mevzuatlara dayanan tıpta uzmanlık eğitimi; 60’ı devlet, 16’sı vakıf olmak üzere 76 üniversite ile 62 eğitim ve araştırma hastanesinde yürütülmektedir. Tıpta uzmanlık eğitimi verilen 60 üniversiteden 15’inde üniversiteye ait bir hastane olmadığı için Sağlık Bakanlığı’na bağlı 9 devlet hastanesi ve 6 eğitim ve araştırma hastanesi ile afiliasyon yapılmıştır.

Devlet tıp fakülteleri 51 ilde hizmet verirken vakıflara ait tıp fakülteleri 4 ilde bulunmaktadır. Sağlık Bakanlığı’na bağlı eğitim ve araştırma hastaneleri ise 18 ilde bulunmaktadır.

2013 yılı itibariyle yaklaşık 70 bin uzman hekim ülke sathında hizmet vermektedir. Bunlardan % 48’i Sağlık Bakanlığı, % 20’si üniversite bünyesinde ve % 32’si de özel hastanelerde çalışmaktadırlar. Üniversite bünyesindeki uzmanların büyük çoğunluğu (yaklaşık 10 bin) akademik ünvanlıdır. Sağlık Bakanlığı’na bağlı eğitim ve araştırma hastanelerinde görev yapan eğitici vasfına haiz yaklaşık 1.500 uzmanın da yarıdan fazlası akademik unvana sahiptir. Uzmanlık dallarının sayısına gelince; 96 uzmanlık dalından 53’ü ana dal (ki bunlardan 8 tanesi diş hekimliğine aittir), 43’ü ise yan daldır. Böylece Türkiye’de tıpta uzmanlıkla ilgili olarak rakamlarla kısa bir ufuk turu yaptık. Şimdi uzmanlık konusunda yaşananlara ve bizleri nelerin beklediğine bakmaya çalışalım.

Eğitimin verildiği mekân: Hastane mi, tıp fakültesi mi?

Öncelikle bir tespit yapmamız gerekiyor: Tıpta uzmanlık eğitimi, teorik eğitimin yanı sıra özellikle uygulamaya dayalı beceri eğitimlerini ihtiva eden bir eğitim şekli olduğu için hastane bünyesinde sürdürülmesi zorunludur. Nitekim ülkemizde de durum böyledir. Hem üniversitelere hem de Sağlık Bakanlığı’na bağlı hastanelerde esas olarak ortak bir mevzuat olan Tıpta ve Diş Hekimliğinde Uzmanlık Eğitimi Yönetmeliği çerçevesinde uzmanlık eğitimleri yürütülmektedir. Ancak bu hastanelerin işletilmeleri ile ilgili tabi oldukları mevzuatlar farklı olduğu için sorunlar yaşanabilmektedir. Üniversitelere ait hastaneler Yüksek Öğretim Kurulu (YÖK) mevzuatında “Sağlık Uygulama ve Araştırma Merkezi” olarak yer almaktadır. Hâlbuki sağlık hizmeti ile birlikte eğitim hizmetlerinin de verildiği hastanelerde işletme ve uygulama mevzuatlarının ortak olması gereklidir. Çünkü bu kurumlarda sadece uzmanlar değil pek çok sağlık profesyoneli uygulamalı eğitimler almaktadır.

Tıp fakültesi kavramı ile hastane kavramı birbirine karıştırılmamalıdır. İkisi ayrı kurumsal yapılar olup tabi oldukları kurallar da farklı olmalıdır. Hastaneler birer işletmedir ve temel görevleri sağlık hizmet sunumu olup kapasitelerine göre eğitim faaliyeti, bu görevin üzerine yüklenmektedir. Hastanelerin temel insan gücü, bu sebeple uzmanlardan oluşmalıdır. Eğitici kadrolar ve eğitim alacak asistanlar bu kapasiteye eklenerek güç ve çeşitlilik katacak, aynı zamanda sağlık alanında gelişmenin önü açılacaktır. Yukarıda zikredilen rakamlardan da görüleceği üzere Sağlık Bakanlığı’na bağlı eğitim ve araştırma hastanelerinde hatırı sayılır yoğunlukta uzman hekim çalışırken üniversite hastanelerinde çalışan uzman hekim yok denecek kadar azdır. Bu konuda kapsamlı bir yeniden yapılanmaya ihtiyaç olduğu ortadadır. Sağlık Düşüncesi (SD) Dergisinin 20. ve 25. sayısındaki yazılarımda eğitim hastaneleri ve uzmanlık eğitiminin kimler tarafından verilmesi konuları ile ilgili daha ayrıntılı görüş ve önerilerim yer almıştır.

Tıpta uzmanlık öğrencisi: Asistan mıdır, araştırma görevlisi mi?

Her bakımdan güçlü bir ülke olma yolunda ilerleyen ülkemizde hala ciddi sayıda hekim açığı bulunmaktadır. Çocuk cerrahisi, beyin cerrahisi gibi az sayıda uzmanlık dalı hariç uzman hekim açığımız da oldukça fazladır. 2023 yılında 118 bin uzman hekimimiz olması gerektiği planlanmaktadır. Buna göre kurumlarımızda tıpta uzmanlık öğrencisi kontenjanlarını arttırmamız gerekecektir. Ancak bu kontenjan artırımı henüz mümkün görülmemektedir. Çünkü kontenjanlar tıp fakültelerinden mezun olan hekim sayısına göre belirlenmektedir. Halen tıp fakültelerinden mezun olan hekim sayısı yıllık 5 bin civarında olup bu sayının tamamı için yılda iki defa kontenjan açılmaktadır. Uzmanlık öğrencisi kontenjanları mezun sayısının artışına bağlı olarak her geçen yıl artacaktır. Ancak bu artış, uzman sayısı yeterli olan bazı dallar için aynı oranda olmayacaktır.

Her tıpta uzmanlık sınavı (TUS) döneminde, üniversite hastaneleri başta olmak üzere eğitim kurumlarımızdan çok sayıda asistan ihtiyacı talepleri gelmektedir. Bunun en önemli sebebi, ciddi iş yükü ile karşı karşıya bulunan hastanelerimizde sağlık hizmet sunumu ihtiyacını karşılayabilecek yeteri kadar uzman bulunmamasıdır. Bu açık, üniversite hastanelerinde daha bariz olup uzmanlık öğrencisi ile karşılanmaya çalışılmaktadır. Uzmanlık öğrencilerinin hekim olması sebebiyle hastanelerde sağlık hizmet sunumunda görev almaları kaçınılmaz olmakla beraber o kurumda bulunmalarının esas gayesi uzmanlık eğitimi alma talebidir. Bu bakımdan eğitim kurumlarının ihtiyacı olan sağlık hizmet sunumu için gerekli uzman insan gücü ile eğitici sayılarının standartları belirlenmeli ve planlama ve atamalar, buna göre yapılmalıdır. Eğitim kurumlarındaki eğiticiler, aynı zamanda uzman olmaları sebebiyle meslek icrası ve sağlık hizmet sunumunda rol alacaklardır. Ancak yüksek kalitede bir uzmanlık eğitimi mutlaka uzman kadroları ile desteklenmelidir. Eğitim hastanelerinde bu kadroların başasistanlardan oluşturulması en ideal yapı olacaktır.

Uzmanlık öğrencileri Sağlık Bakanlığı’na bağlı eğitim hastanelerinde asistan kadrolarında bulunurken üniversite hastanelerinde araştırma görevlisi kadrolarında bulunmaktadırlar. Bu durum da uygulamada zorluk ve sıkıntılara sebep olmaktadır. Araştırma görevlileri uzmanlık sınavını geçip uzman olduktan sonra pek çok üniversitede kadroları ile ilişikleri kesilmektedir. Hâlbuki eğitim ve araştırma hastanelerinde uzman olan hekimler mecburi hizmet yerlerine gidinceye kadar bulundukları kurumda uzman olarak çalışabilmektedirler. Yine yabancı uyruklu uzmanlık öğrencilerine Sağlık Bakanlığı’na bağlı eğitim ve araştırma hastanelerinde aylık 500 TL ücret ödenirken üniversite hastanelerinde herhangi bir ödeme mümkün olmamaktadır. Çözüm; bütün kurumlarda uzmanlık öğrencilerinin asistan kadrolarında ve ortak kurallara tabi olarak çalışmalarıdır.

Uzmanlık öğrencileri uzmanlık eğitimine başlarken merkezi bir sınav olan TUS ile sıralanarak seçilmektedir. Aldıkları puanlara göre tercihlerini yaparak eğitim kurumlarına dağılmaktadırlar. Ancak uzmanlık eğitimlerini tamamladıktan sonra merkezi bir sınav yerine kurumlarda belirlenen jüri üyeleri ile yapılan sınav sonucunda uzman unvanını kazanmaktadırlar. Bitirme sınavlarının merkezi olarak yapılması veya kademeli olarak sınav sisteminin getirilmesi tartışılmaktadır. Bu şekilde daha objektif sonuçlara ulaşılması mümkün olacaktır.

Uzmanlık eğitimlerinin müfredatlarına gelince… Bu konuda bugüne kadar çeşitli çalışmalar yapılmış ve özellikle dernekler bazı müfredatlar ortaya koymuşlardır. Ancak bunların standart bir şekilde uzmanlık eğitimi verilen bütün kurumlarda uygulanmaları henüz mümkün olmamıştır. Tıpta Uzmanlık Kurulu’na bağlı olarak çalışan TUKMOS müfredat komisyonları, 96 uzmanlık dalına ait çekirdek müfredatları hazırlayarak yayımlamışlardır. Böylece oldukça önemli bir çalışma gerçekleşmiş olup değerlendirmelerden sonra uygulanmaya başladığında uzmanlık eğitimine sıçrama yaptıracaktır. Çekirdek müfredatların yanı sıra uzmanlık eğitimlerinin olmazsa olmaz asgari standartları da belirleneceği için eğitim kurumlarının kendilerinin öz değerlendirmelerini yapmaları ve gerektiğinde denetlenmeleri objektif olacaktır.

Uzmanlık öğrencilerinin eğitimleri ile ilgili müfredat ve standartlar belli olunca, standartları karşılayamayan bazı kurumlarda uzmanlık eğitimi verilmesi mümkün olmayacaktır. Bu kurumlar asgari gereklilikleri karşıladıklarında, tekrar uzmanlık eğitimi için öğrenci alabileceklerdir. Bu durum da, eğitim kalitesinin artmasına katkı sağlayacaktır.

Eğiticiler: Öğretim üyesi midir, eğitim görevlisi mi?

Uzmanlık eğitiminin bir diğer ögesi, eğitici insan gücüdür. Eğiticilerin eğitim kurumlarında bulunmalarının sebebi uzmanlık öğrencilerinin eğitimlerinin sağlanması içindir. Ancak üniversitede “öğretim üyesi” eğitim ve araştırma hastanesinde “eğitim görevlisi” olarak adlandırılan eğiticiler, aynı zamanda birer uzman olarak meslek icrasında bulunarak sağlık hizmeti sunmaktadırlar. Eğiticilerin farklı isimlerde olması ve farklı mevzuatlara tabi olmaları, uygulamada farklılıklara ve bazı sorunlara yol açmaktadır. Farklı kurumlarda olmalarına rağmen uzmanlık eğitiminde rol alan ve aynı standart ve kalitede uzman hekim yetiştirmekle görevli ve aynı zamanda sorumlu kılınan eğiticilerin, özellikle özlük haklarının ve mesleki uygulama kurallarının farklı olması adalet duygusunu zedelemektedir. Bu durumun düzeltilmesi için cesur kararlar alınmasına ihtiyaç vardır. Uzmanlık eğitimi veren bütün hastanelerin ortak kurallara tabi olması ve Sağlık Bakanlığı’na bağlı eğiticilerin (ki çoğu akademik unvana sahiptir) üniversite kadroları ile ilişkilendirilmesi ile bu yapılabilir. Böylece hem eğiticilerin özlük hakları düzeltilmiş hem de adaletsiz uygulamalara mahal verilmemiş olur. Bu durum gerçekleştiğinde üniversitelerin de asıl işleri olan eğitim ve araştırmaya daha çok yoğunlaşması mümkün olacaktır.

Üniversitelerde öğretim üyelerinin sözleşmeli olarak esnek çalışma modellerinin ortaya konmasıyla birlikte tıp fakültesinde ihtiyaca ve standart kadro unvanına göre öğretim üyesi istihdamı yapılması önemlidir. Tıp fakültesi ile hastanenin ayrı kurumsal yapılar olduğundan hareketle bir kısım öğretim üyesi sadece hastanede çalışarak sağlık hizmet sunumu ve sağlık eğitiminde rol alırken bir kısmı sadece araştırma projelerinde yer alabilecektir. Tabidir ki bunun uygulanabilmesi ancak mevzuat değişikliği ile mümkündür. Üzerinde tartışılmaya değer bir önemli bir konudur.

Uzmanlık eğitimiyle doğrudan bağlantılı olmamakla birlikte tıp fakültelerinin temel tıp dallarında görevli öğretim üyeleri için de ayrı bir düzenleme yapılarak özlük hakları ve ek ödemelerle ilgili kuralların yeniden ele alınması gereklidir. Temel tıp bilimleri sağlık eğitiminde çok önemli olup bu alanda görevli öğretim üyelerinin değişik kaynaklardan desteklenmesiyle hastaneler üzerindeki personel ek ödeme yükü hafifleyecektir.

Eğitim programı: Nazari mi (teorik), tatbiki (pratik) mi olmalı?

Uzmanlık eğitimi teorik mi yoksa pratik mi bir eğitimdir? Tabidir ki bu ikisinin birlikte yürütüldüğü bir eğitimdir. Ancak tabiatı gereği uygulama ve beceri eğitiminin dorukta olduğu bir eğitimdir. Bu durumu “eylem içinde eğitim” olarak tanımlamak yanlış olmayacaktır.

Sağlıklı bir uzmanlık eğitimi için çekirdek eğitim müfredatının belli olması çok önemlidir. Yukarıda belirttiğim gibi 2013 yılı içinde çekirdek eğitim müfredatlarının tamamlanması Tıpta Uzmanlık Kurulu’nun hedefleri arasındadır. Bu durum gerçekleştiğinde tıpta uzmanlık eğitiminde dünyada örnek bir ülke olmamız söz konusu olacaktır.

Uzmanlık eğitim programlarının belirlenmesi kadar, bunların uygulanması ve denetlenmesi de çok önemlidir. Belirlenen programların uygulan(a)maması, bütün malzemeleri hazır olan bir yemeği yap(a)mayıp aç dolaşmaya benzer. Bu programların kontrolü, denetlenmesi ve gerektiğinde güncellenmesi de Tıpta Uzmanlık Kurulu’nun sorumluluğundadır. Bu iradenin güçlü tutulması ve sürdürülebilir olması büyük önem taşımaktadır.

Bir başka konu da uzmanlık eğitiminin takibidir. Tıpta ve Diş Hekimliğinde Uzmanlık Eğitimi Yönetmeliği’nin 25. Maddesinde belirtildiği gibi uzmanlık eğitimi takip sistemi sekiz bölümden oluşmaktadır. Bunlar, sırasıyla; çekirdek eğitim müfredatı, genişletilmiş eğitim müfredatı, uzmanlık eğitimi (asistan) karnesi, birim sorumlusu kanaati, tez çalışmasının takibi, uzmanlık öğrencisinin kanaati, uzmanlık eğitim süresi ve denetim formudur. Eğitim kurumları tarafından bunların bir kısmı uygulanırken bir kısmı uygulanmamaktadır. Hedef, elektronik ortamda bütün bu faaliyetlerin yer alması ve takip edilmesidir. Bunun en kısa zamanda gerçekleştirilmesi gereklidir.

Tez konusuna gelince… Tıpta uzmanlık eğitiminin bileşenlerinden birisi de tez hazırlanması, sunulması ve kabul edilmesidir. Tez hazırlama zorunluluğu, 1947 tüzüğü ile mevzuatımıza girmiş olup halen bu zorunluluk mevcuttur. 1947 tüzüğünün 11. maddesinde şöyle denmektedir: “Asistanlık süresini bitirenler, çalıştıkları kollara ait bir konu üzerinde bir tez hazırlarlar. Tezler, ilgililerin bu konuya dair mevcut eser ve kaynaklara yeteri kadar vukufları olduğunu ve kendi yaptıkları araştırma ve incelemeler ile ilmi bir sonuca vardıklarını gösteren bir eser olacak ve jüri heyetleri önünde takrir ve müdafaa edilecektir. Tercüme ve iktibas suretiyle hazırlanan eserler, tez olarak kabul olunmaz.” Görüldüğü gibi tez hazırlama konusu ciddi ve önemlidir. Günümüzde hazırlanan tezlerin ne kadar orijinal mahiyette olduğu tartışmalıdır. Bu sebeple son zamanlarda tez zorunluluğunun kaldırılması ve isteğe bağlı yapılması, doktora ile ilişkilendirilme gibi konular müzakere edilmektedir. Bu müzakerelerin sonucunda tezsiz uzmanlık eğitimi yapılanmasına geçilebilir ancak konunun bütün yönleriyle incelenmesi ve üniversite reformu çerçevesinde değerlendirilmesi uygun olacaktır.

Yine uzmanlık eğitim programlarında yer alan farklı uzmanlık alanlarına ilişkin rotasyon eğitimlerinin de, etkili ve verimli bir şekilde uygulanamadığı görülmektedir. Kurumlara yapılan ziyaret ve görüşmelerde bazı rotasyonların yapılmadığı veya kâğıt üzerinde kaldığı görülmektedir. Uzmanlık eğitiminin bütünleyicisi olan rotasyonların özellikle çekirdek müfredatta da yer alması ve ciddiyetle takip edilmesi gereklidir. Zaman zaman rotasyonların süreleri ve uygulamasına ilişkin düzenlemeler güncellenebilir ancak uygulanmaması eğitimlerin eksik kalmasına yol açar.

Bu değerlendirmeler ışığında, tıpta uzmanlık eğitiminin bütün tıp ve sağlık eğitiminin bir parçası olduğu ve yapılacak düzenlemelerin birbirini etkileyeceği unutulmamalıdır. Anayasa değişikliği ile birlikte yapılacak köklü bir üniversite reformuyla hedeflenen noktaya ulaşacak yollar açılacaktır. Uzmanlık eğitimleri de dâhil olmak üzere bütün lisans ve lisansüstü eğitimlerin üniversite tarafından üstlenilmesi, uygulamalı sağlık eğitimlerinin verilme mekânı olan bütün hastane ve diğer sağlık kuruluşlarının ise ortak kurallar çerçevesinde çalıştırılmasının/işletilmesinin önemini vurgulamak isterim.

Kaynaklar

http://www.sdplatform.com/Dergi/527/Egitim-ve-arastirma-hastanelerinin-bugunu-ve-gelecegi.aspx (Erişim tarihi 11.06.2013).

http://www.sdplatform.com/Dergi/664/Uzmanlik-egitimini-kim-vermeli.aspx (Erişim tarihi 11.06.2013).

http://www.sgb.saglik.gov.tr/content/files/FaaliyetRaporu2012/faaliyet/index.html (Erişim tarihi 11.06.2013).

http://www.tuk.saglik.gov.tr/mevzuat.html (Erişim tarihi 11.06.2013).

http://www.tuk.saglik.gov.tr/pdfdosyalar/tuzukler/6680.pdf (Erişim tarihi 11.06.2013).

http://www.yok.gov.tr/web/guest/universitelerimiz (Erişim tarihi 11.06.2013).

Stratejik Plan 2013-2017, T. C. Sağlık Bakanlığı, Aralık 2012.

Türkiye’de Sağlık Eğitimi ve Sağlık İnsangücü Durum Raporu, Haziran 2010.

Yazının PDF versiyonuna ulaşmak için Tıklayınız. 

Haziran-Temmuz-Ağustos 2013 tarihli Sağlık Düşüncesi ve Tıp Kültürü Dergisi, 27. sayı, s: 76-79’den alıntılanmıştır.