Tıpta uzmanlık eğitimini belirli bir sürenin ilgili bölümde geçirilmesi ve tezin yazılmasının ardından tamamlanacak bir dönem olarak kabul etmek yerine Tıpta Uzmanlık Yönetmeliği’nde geçtiği şekliyle; “asistanlara eğitim ve öğretim sunulan, araştırma ve uygulama yaptırılan bir süreç” olarak görmek, asistanların beklentilerinin genel olarak karşılanabilmesi için esas başlangıç noktasını teşkil edecektir. Bu sayede, merkezi düzenleyici rolü üstlenmiş Tıpta Uzmanlık Kurulu (TUK)’nun dillendirdiği eğitim merkezli asistanlık, hizmet sunumu odaklı asistanlığın bir adım önüne geçmiş olacaktır. Bunun yapılabilmesi de, tabi ki uzmanlık eğitimi kurumlarında hizmet sunumunun asistana daha az bağımlı şekilde planlanabilmesi ile mümkündür. Ne var ki bu planlama, asistanı hizmet sunumundan tamamen soyutlayacak şekilde olmamalı, sadece zamanının hizmet sunumu ile geri dönüşümsüz işgalinin engellenmesi şeklinde düşünülmelidir. Hizmet sunumu ise eğitimin bir parçası olarak yapılandırılmalıdır. Bunu yapabilmek için de, iş başında öğrenme ve öğretmenin inceliklerinin asistanlar ve eğiticiler tarafından kavranmış olması gerekecektir.
Tıpta Uzmanlık Yönetmeliği’ne göre, eğitim ve öğretim TUK tarafından belirlenen Çekirdek Eğitim Müfredatını kapsayacak şekilde yapılır. Tıpta Uzmanlık Kurulu Müfredat Oluşturma ve Standart Belirleme Sistemi (TUKMOS), kapsamlı bir çalışma yürüterek çekirdek müfredatları belirleme sürecine girmiştir. TUKMOS, uzmanlık eğitiminde 7 yetkinlik tanımlamış ve bunları yeterlikler üçgeninde bir araya getirmiştir.
Hizmet Sunumu haricindeki 6 yetkinliğin (öğrenen ve öğreten, iletişim kuran, değer ve sorumluluk sahibi, ekip üyesi, yönetici, sağlık koruyucusu) tüm uzmanlık alanları için benzer konuları içermesi, uzmanlık eğitiminde genel yeterlikler çerçevesinin çizilebilmesini sağlamaktadır. Hizmet sunumu içerisindeki klinik ve girişimsel yetkinlikler uzmanlık eğitiminin farklı aşamalarına göre derecelendirilmeli, asistanların kendi başlarına bağımsız yapabilecekleri girişim ve klinik uygulamalar ile gözetim altında sergilemeleri gereken beceriler uygun şekilde sınıflandırılmalıdır. TUKMOS Müfredat Hazırlama Kılavuzu, girişimsel becerileri 4 düzey olarak belirlemiştir. (1. Girişimin nasıl yapıldığı konusunda bilgi sahibi olma, 2. Acil bir durumda, kılavuz ve yönerge eşliğinde veya gözetim ve denetim altında bu girişimi yapabilme, 3. Karmaşık olmayan tipik olgularda girişimi uygulayabilme, 4. Karmaşık olsun olmasın tüm durumlarda girişimi uygulayabilme). Bu düzeylerin, bir uzman hekimin kazanması gereken yetkinlikleri işaret etmesinin yanı sıra farklı kıdemlerdeki asistanlar arasındaki seviye farkının belirlenmesi açısından da yardımcı olabilecek bir rolü vardır.
Çekirdek eğitim müfredatlarının sürekli olarak güncellenmeleri ve geliştirilmeleri önemli ihtiyaçlardandır. Müfredat, yaşayan bir kavram olarak kabul edilmeli, belirli aralıklarla gözden geçirildiği hissettirilmelidir. Bu sürece ilgili uzmanlık alanının akademisyenleri ile birlikte asistanların değerlendirmeleri de dâhil edilmelidir. Eğitim kurumlarımız, sadece çekirdek eğitim müfredatı ile yetinmeyecek bir bakış açısına sahip olmalıdır. Kendi özelleri ve gelenekleri çerçevesinde geniş müfredatlarını oluşturmaları, farklı kültürlere sahip olan eğitim kurumlarımızın birbirini tamamlayan zenginliklerinin belirmesine katkı sağlayacaktır. Tıpta Uzmanlık Eğitimi Yönetmeliği (TUEY) de bu noktadaki hak ve sorumluluğu eğitim kurumlarına bırakmıştır. Bu noktada değinmek gerekir ki, uzmanlık eğitimi müfredatları TUK ve eğitim kurumlarımızın müşterek sorumluluğunda oluşturulmalı ve geliştirilmelidir.
Oluşturulmakta olan uzmanlık eğitimi müfredatları, genel olarak çıktı-temelli olma hedefindedir. Bu tarz bir müfredat yaklaşımının olmazsa olmaz bileşeni, kazandırılması planlanan bilgi, beceri ve yeterliklerin doğru yöntemler kullanılarak değerlendirilebilmesidir. (Biggs, 1996) Uzmanlık Eğitimi, mevcut durumda, belirlenen sürenin tamamlanması ve tezin kabul edilmesinin ardından yapılan yerel bir sınavla değerlendirilmektedir. Bu sınavın, müfredatta belirtilmiş olan tüm öğrenim çıktılarını sorgulayamaması yüksek bir olasılıktır. Bu soruna çözüm olabilecek bir yaklaşım, eğitim sürecine yayılmış yapıcı değerlendirmelerle asistanların gelişimlerinin değerlendirilmesidir. Bu değerlendirmeler, not verme veya asistanları derecelendirme amacı taşımamalı, sadece uygun gelişim yönünde teşvik edici olmalıdır.
TUEY’de adı geçen “Uzmanlık Eğitimi Takip Sistemi”, asistanların stres düzeyini artıracak bir sistem olmaktan ziyade, tamamı ile eğitimin kalitesini geliştirmeye yönelik bir araç olarak tasarlanmalıdır. Uzmanlık öğrencilerinin göreve bağlılık, çalışma, araştırma ve yönetme yetenekleri ile mesleki ahlakı hakkında birim sorumluları tarafından ortaya konacak kanaatlerin bu sisteme kayıt olması planlanmaktadır. Bu kayıtlar, asistanların değerlendirilmesi veya onlar hakkında kararlar vermek için değil, eksikleri olan asistanların uygun yöntemlerle geliştirilmesi amacına yönelik olarak kullanılmalıdır. Yönetmelikte geçen “iki kez olumsuz kanaat notu alan uzmanlık öğrencisinin biriminin değiştirilmesi” yaklaşımı, bu çerçevede yeniden gözden geçirilmelidir. Öte yandan yönetmelikte, “yeni eğitim biriminde de 2 defa olumsuz kanaat alan öğrencinin uzmanlık öğrenciliği ile ilişiği kesilir” denmektedir ki bu durum daha derin bir kargaşa oluşturabilir. Sürekli gelişim için bazı yaptırımların olması gerektiği muhakkaktır. Ancak bu yaptırımlar, farklı durumlar için farklı seçeneklerden oluşabilir. Direkt yönetmelik tarafından ortaya konmuş bu denli ileri düzey bir yaptırım, değerlendirenler açısından da, değerlendirilenler açısından da sorunlar oluşturmaya adaydır.
TUEY, uzmanlık öğrencilerine kurum ve birimlere eğitimin çağdaş standartlarda verilmesinin sağlanmasını isteme hakkı sunmuştur. Buna ek olarak önem taşıyan bir diğer nokta, uzmanlık öğrencilerinin de verilen eğitimi ve eğitim sorumlularını nitelik ve nicelik açısından değerlendirerek uzmanlık eğitimi takip sistemine kaydedecek olmasıdır. Bu husus, oldukça değerli olmakla birlikte eksiktir. Bu eksiklik de merkezi düzenleyici kurullar (TUK, YÖK vs.) tarafından giderilebilir. Eğitimin öncelikli bileşeni olan asistanların değerlendirmeleri, o birim veya kurum için öncelikli göstergeler arasında kabul edilmeli ve bu eğitim kurumlarına hissettirilmelidir. Belirtilen takip sistemi yanında, asistan görüş ve önerilerinin merkezi düzenleyici kurullara direkt olarak ulaşabilmesinin de yöntemleri geliştirilmelidir.
Asistanlar, genelde kurumları ve birimlerinde üstlenmek zorunda kaldıkları rutin işlerden dert yanarlar. TUEY bu konuda da nettir: “Uzmanlık öğrencileri, uzmanlık uygulamasından sayılmayan işlerde görevlendirilemez”. Asistanlar, çalıştıkları birimlerdeki iç huzurun bozulmaması açısından genelde kendilerine yüklenmekte olan ek görevleri de yapmak durumunda kalmaktadırlar. Yönetmeliğin bu durumu ne kadar engelleyebildiği sorusu üzerine daha fazla düşünmek gerekirken, bu konudaki bilincin daha fazla artırılmasının bir ihtiyaç olduğunun da altını çizmek gerekir.
Yönetmelikte de geçen, uzmanlık öğrencilerinin eğitim sorumlusunun denetim ve gözetiminde hizmet sunumunda yer alması hususunu da atlamamak gerekir. Bu denetim ve gözetimin, kontrol/teftiş olarak algılanmayıp çift yönlü bir iletişim olarak kabul edilmesinin önemine de vurgu yapmak yerinde olacaktır. Doğru ve etkili gözetim sayesinde sağlık hizmeti sunumu, eğitimin en verimli kısımlarından biri haline dönüşebilir. Sağlık hizmeti sunumu etkili gözetim teşkil edilemezse, asistanın eğitiminde kopukluklara sebebiyet vereceği gibi hasta güvenliğini de tehlikeye düşürebilecektir.
Asistanlara yönetmelikçe verilmiş haklardan bir diğeri de, yurt içinde veya dışındaki eğitim kurumlarında en fazla 1 yıla kadar uzmanlık eğitiminden sayılan süreyi geçirebilmeleridir. Gerekli olan bir rotasyon, eğer kurum içinde yapılamıyor ve bu sebeple farklı bir kurumda bulunulmasını gerektiriyorsa, ilgili süre bu 1 yıla dâhil değildir. Asistan, diğer bir değişle adı geçen 1 yılı, akademik kurulların uygun görüşü ve kurum amirlerinin kararı aracılığı ile kendisi inisiyatif alarak, kendi hedefleri çerçevesinde planlayabilir. Kendi kurumunda yapamadığı rotasyonları, farklı bir kurumda yapmak durumunda kalan asistanlar, gidecekleri kurumu kendileri ayarlamak zorunda kalmamalı, bu konuda merkezi düzenleyiciler veya asistanın kadrosunun bulunduğu kurum irade kullanarak gerekli bağlantıları kurmalıdır. Tabi ki, asistanın kendi tercihleri de göz ardı edilmemelidir.
Yönetmeliğe göre, uzmanlık sınavına girilebilmesi için tez hazırlanması zorunluluğu vardır. Bilmekteyiz ki son süreçte merkezi düzenleyiciler nezdinde tezlerin kaldırılması yönünde baskın bir görüş mevcuttur. Bu konuda asistanlar arası yapılan görüş yoklamaları, farklı eğilimler olduğunu göstermiştir. Örneğin İstanbul’daki bir üniversite hastanesindeki asistanların %85’i tezlerin kaldırılmaması gerektiğini, hatta çok disiplinli çalışmalarla her birinin en az 1 yayına dönüşecek ciddiyete kavuşturulması temennisinde bütünleşirken; farklı şehir ve hastanelerden bir araya getirilen örneklemde tezlerin kaldırılması yönünde fikir beyan eden oran %70’e ulaşmıştır. (Genç Hekim Platformu verileri, 2013) Aslında, bu durumun verdiği mesaj açıktır; asistanlarımız kariyer planlaması ve gelecek beklentisi yönünden yelpazenin farklı noktalarında yer alan bir zenginliğe sahiptir. Bu nedenle bu yöndeki düzenleme; tez yazma zorunluluğu kalsın veya tezler kaldırılsın gibi iki seçenekten birine hizmet edecek şekilde değil, isteyen (ve tabi ki buna yönelik gereklilikleri yerine getiren) asistanın tezini yazabileceği şekilde olmalıdır. Uzmanlık eğitimi (mesleki yeterliliğe dayalı) ve doktora eğitimi (bilimsel yeterlilik temelli) birbirinden farklı kavramlar olsa da tıp mesleğinin özelinde çoğu kez bir çatı altında bütünleşmiş olmaları kaçınılmazdır. Bu bir zorunluluk olmasa da önündeki kapılar olabildiğince açık tutulabilmelidir. Uzmanlık eğitimi içerisine tez yazımını dahil etmiş olan farklı ülkelerde yapılmış araştırmalar tezlerin yayımlanma oranının %15-20 arasında olduğunu, SCI kapsamında yayımlanma oranının ise %5-6’larda olduğunu göstermiştir. (Quiroz ve ark, 2010) Ülkemizdeki durumu ortaya koymak adına bu yönde bir çalışmaya ihtiyaç vardır.
Uzmanlık eğitiminin bir diğer önemli unsuru eğiticilerdir. Eğiticilerin, uzmanlık eğitiminin daha etkin bir süreç olarak yapılandırılması için üstlenmeleri gereken bazı roller vardır. Bu roller; küçük veya büyük gruplarda öğretmeyi, klinik ortamları eğitim fırsatı olarak kullanmayı, öğrenme sürecinin doğru planlanmasını, öğrenme kaynaklarının geliştirilmesini, eğitim süreci ile ilgili araştırmalar yapmayı, eğitim teorileri hakkında bilgi sahibi olmayı, etik değerlere bağlılıkla beraber yasal düzenlemelerin bilincinde olmayı, eğitimle ilgili etkinliği kanıtlanmış yöntemler kullanmayı, ülke sağlık sistemindeki veya üniversite ortamındaki yerinin farkında olmayı ve eğitim/öğretim ile ilgili sürekli bir kişisel gelişim içerisinde olmayı içermektedir. (Hesketh ve ark. 2001) Eğiticilerle alakalı asistanlardan alınacak geribildirimler de dikkate alınmalı ve ciddiyetle analiz edilmelidir.
Kaynaklar
Biggs J. Enhancing Teaching Through Constructive Allignment. Higher Education 1996; 32(3): 347-364
Hesketh E.A. ve ark. A framework for developing excellence as a clinical educator. Medical Education 2001; 35: 555-564
Qurio I.A. ve ark. Characteristics and Publication Patterns of Theses. Health Information and Libraries Journal 2010; 27: 148- 154
Tıpta Uzmanlık Eğitimi Yönetmeliği, 2011.
Tıpta Uzmanlık Kurulu Müfredat Oluşturma ve Standart Geliştirme Sistemi. http://www.tuk.saglik.gov.tr/muf/mufredatindex.html (Erişim tarihi: 5 Mart 2013)
TUKMOS Çekirdek Müfredat Hazırlama Kılavuzu. 2012
Uzmanlı Eğitimi’nde Standardizasyon Çalıştayı Sonuç Bildirgesi Genç Hekim Platformu 2013 http://genchekimplatformu.org/tr-tr/?pg=EV&sID=1 (Erişim tarihi: 5 Mart 2013)
Yazının PDF versiyonuna ulaşmak için Tıklayınız.
Aralık-Ocak-Şubat 2013-2014 tarihli Sağlık Düşüncesi ve Tıp Kültürü Dergisi, 29. sayı, s: 80-81’dan alıntılanmıştır.
