Bir kavram olarak “tıp eğitimi”, Türkiye’de özellikle son 10 yılda fazlasıyla önemsenmeye başlanan yeni bir konu olarak dikkatlerimizi çekiyor. Birçok toplantının, konferansın, sempozyumun veya buluşmanın temel konusu da olan tıp eğitiminin bugün tartışılan bir kavram olması gayet olumludur ve açıkça belirtmek gerekirse bu tartışmaların sürekliliği de sağlanmalıdır. Bilginin üretilmesinin ve geliştirilmesinin öneminin giderek artmaya devam ettiği günümüzde bilgiyi üretecek insanlara yatırımın taşıdığı değer, ona diğer bütün yatırımlardan daha öncelikli bir konum kazandırmıştır. Bunun gerçekleştirileceği ‘eğitim’ de uygarlıkların başta gelen kozlarından biri haline gelmiştir. İşte bu yüzden tıp eğitimi bugün daha geniş bir kapsamla ve büyük umutlarla gündemde tutulmaktadır.
Uzak tarihte usta-çırak ilişkisi olarak gelişmesi kabul görmüş olan tıp eğitimine yaklaşımda da 20. yüzyılın başlangıcından itibaren bir değişim yaşanmaya başlamıştır. Bu değişim 2. Dünya Savaşı’ndan sonraki soğuk savaş sürecinde ivmelenmiş, Avrupa’yı, özellikle Almanya’yı örnek alan Kuzey Amerika’daki gelişmelerin karşısında Avrupa’da ve Ada’daki önemli merkezler bu alanda güç odakları olarak belirmişlerdir. Oluşan yeni kavramlar, metotlar ve sistemlerle eğitimin geliştirilmesinde kullanılan mekanizmalar ve değerlendirme yöntemleri bir araya gelince, tıp eğitimi, bugün tam anlamıyla bir sektör halini almıştır. Bu sektörün girdilerinin çeşitliliği yanında çıktılarının stratejik önemi tüm güç odaklarınca oldukça iyi kavranmış gibi görünmektedir.
Grafik1: Tıp Eğitimi’nde güncel girdi ve çıktılar
Bu gelişmeleri takip etmeye başlayan Türkiye’de; ilk zamanlar tartışmaların dar bir çerçevede şekillendiğini görebiliriz. Konu ile ilgilenmeye başlayan akademisyen sayısı artınca bazı başlıklarda kapsam genişletilmiş olsa da birçok konu sonuca ulaştırılamamış, düşünceler hayata bir türlü uyarlanamayan birer kavramsal ürün olarak arşivlerdeki yerlerini almışlardır.
Tıp eğitimi ile ilgilenen herkesin, tecrübelerinden ve okuduklarından yola çıkarak kendine göre oluşturduğu bir bakış açısı mutlaka mevcuttur. Bundan bir adım daha ileriye giderek, düşüncelerin sağlam temellere oturtulması ve sistematik hareket planlarının oluşturulması gerekliliği göz ardı edilmemelidir. Bunları yaparken dikkat etmemiz gereken ise planladığımız tıp eğitiminin toplumun ihtiyaçlarına ne kadar cevap verebildiği ve ülkemizin sağlık alanındaki sorunlarına ne kadar çözüm üretebildiğidir. Günlük siyasi söylemlerin gölgesi altında kalan tartışmalar, değerli hocalarımızı sadece bir kısır döngü içerisine itmekte ve sonuca ulaşılacak ortamların oluşmasını neredeyse imkânsız kılmaktadır. Arzu ettiğimiz başarıya ulaşabilmemizin şartları, tıp eğitiminin bilimsel temellerine vurgu yapmamız, araştırmalarımızı derinleştirmemiz ve kamuoyunun ilgisini çekecek mesajlar iletebilmemizdir. Birçok farklı yerde bundan sonra da defalarca değineceğim gibi tıp eğitimi, geleneksel anlamıyla sadece “daha iyi mezuniyet öncesi eğitim” ile değil, sağlık sistemi ve hizmet sunumundaki kalite artırımı ile tıp fakültelerinde ve sağlık sektöründe marka olabilecek girişimlerle de ilgilenmektedir.
Üniversiteye giriş sınavındaki yüzdelik dilim dağılımlarını incelediğimizde, tıp fakültelerinin en yüksek puan ortalaması ile öğrenci alımındaki birinciliğinin yıllardır değişmediğini görebiliriz. Bu gerçekliğin yanı sıra, tıp fakülteleri, öğrencilerin kabulünde fırsat eşitliğini engelleyen uygulamalar bulunduğunu düşündükleri noktada gerekli çözüm önerilerini de oluşturabilmelidir.
Öğrencilerin tıp fakültelerine kabul edilme süreçleri ile ilgili elimizde çok kısıtlı araştırma verileri olsa da, giriş sınavlarının öğrencilerin öğrenme performanslarıyla ilgili bir ön tahmin niteliğinde olduklarını söyleyebiliriz. Bu performansın en etkili şekilde kullanılmasının yollarını bulmak tıp eğitimcilerin öz görevleri arasındadır. Dünyada sürekli değişmekte olan dengelerin söz konusu olduğu bir ortamda geliştirebilen, üretebilen ve yeni ufuklar açabilen genç hekimlere bugün her zamankinden daha fazla ihtiyaç duyulmaktadır.
Düzenlemelerin yapılabilmesi, etkili bir diyalog ortamına olan ihtiyacı gündeme getirecektir. Bu ortamların yaratılması ve var olanların geliştirilmesi mutlaka fayda sağlayacaktır. Her yaklaşım, hepimiz için önemsenmesi gereken değerli birer vizyon olarak görülmelidir. Bazı konularda ortak paydada buluşulabilmesinin güçlüğünün de farkında olmadığım zannedilmesin. Uyumsuzluklar elbette yaşanacaktır, yalnız bu uyumsuzluklar düşüncelerimizi geliştirebilme fırsatı da sunar. Farklı uzmanlık alanlarından, farklı derecelerden ve eğitimin farklı paydaşlarından üyeler alınarak oluşturulacak ortamlar bu gelişimin öncüsü olabilir.
Bunlar yapılırken siyasi söylemlerin en aza indirilmesi ve yakın tarihimizdeki gelişmelerin toplumun bazı kesimlerinde yarattığı çekincelerin bir kenara bırakılması yerinde olacaktır. Bu anlamda en çarpıcı örneği son yıllarda tıp fakülteleri için gidilen kontenjan artırımı çalışmalarından yola çıkarak verebiliriz. Uluslararası kıstaslara göre literatürde belirlenmiş nüfusa göre hekim oranları ile ülkemizin koşulları karşılaştırmalı olarak analiz edildiğinde bu artırımın gerekli olup olmadığı sonucuna net olarak ulaşabiliriz. Bu, siyasi bir konu değil, matematiksel bir hesaptır. Kontenjan artırılırken de kaynakların nasıl geliştirileceği ve şartların ne şekilde iyileştirilebileceği yine bilimsel yöntemlerle yaklaşımı gerektirir. Konuya dâhil edilen siyasi söylemler ise, bu konudaki tartışmaları çoğu zaman içinden çıkılmaz bir duruma sürüklemiştir.
Tıp eğitiminin başarısı, ne kadar etkili olduğu ve öngörülen amaçlara ne kadar ulaşabildiği genç hekimlerin sahip olduğu özelliklerle ortaya konabilir. Nitekim mezuniyet öncesi tıp eğitiminin ürünü, yeni mezun olan hekimlerdir. Tıp eğitimi, öğrencilere kendilerine lazım olacak bilgi ve becerilerin yanında bazı yeterlikleri de kazandırmalıdır. Bu yeterliklerin oluşması, bir bütün olarak eğitim içerisinde içinden geçilen bilişsel ve buna yandaş süreçlerin yoğrulmasıyla mümkün olacaktır. Tıp eğitiminin amaçları içerisinde bilgi ve becerilerin yanı sıra bu yeterliklerin kazanılmasının sağlanması da düşünüldüğünde, eğitimi bir “süreç” olarak değerlendirme gerekliliği doğacaktır. Bu süreçle ilişkili paydaşlar üniversite, tıp fakültesi, hastane, akademik ve yönetim kadroları ile öğrencileri içermektedir. Öğrenciyi sürecin tam merkezine yerleştiren yeni yaklaşımlar tıp eğitiminde öğrencinin doğrudan kendisine bazı roller belirlemiş ve onların katkılarını her zamankinden daha çok önemser bir yapı oluşturmuştur. Bu bağlamda öğrencilerin kendi eğitim süreçlerini nasıl yönetecekleri konusu da atlanmaması gereken başlıklardandır.
Grafik 2: Öğrenci merkezli paydaşlar
Değişen paradigma, tıp eğitimi diyagramında çizilecek okların yönünü de değiştirmiştir. Yarım yüzyıl öncesine bile döndüğünüzde akışın akademisyenden öğrenciye doğru olduğunu görürsünüz. İyi akademisyen, dersi veya pratik uygulamayı en iyi şekilde öğrenciyle paylaşabilen kişi olarak tanımlanmaktaydı. Bugün ise akış, öğrenciden akademisyene doğrudur. Hangi eğitim programının daha başarılı olduğunu belirleyecek olan, bu programın ürettiği genç hekimlerin neler başarabildiğidir. Diğer bir deyişle, programın ne aktardığından
çok öğrenciye neler kazandırdığı daha önemli ve önceliklidir.
Okların değişen yönü, müfredat yapılandırmalarında yeni akımların oluşmasını da kaçınılmaz kılmıştır. Geleneksel klasik sistemin yanında öğrenciye daha çok katkı sağlayacağı düşünülen entegre ders kurulu sistemleri ve öğrenciyi iyice merkeze alan probleme dayalı öğrenme sistemi, artık hepimizin az çok bilgi sahibi olduğu müfredat geliştirme akımlarıdır. Önceden de değindiğim gibi, bugün, müfredatın nasıl yapılandırıldığından çok, öngördüğü eğitim-öğretim çıktılarına ulaşıp ulaşmadığı daha çok önemsenen bir konudur. Bu konuda iddialı olan ve tartışılan şu mizahi yaklaşım ise müfredat şekillendirme çalışmalarının yakın gelecekte nereye gideceği hakkında fikir vermesi anlamında oldukça çarpıcıdır: “Hiçbir şey öğretmediniz ve yine istediğiniz gibi bir doktor mu mezun ettiniz, yürekten tebrikler; siz ihtiyacımız olan eğitmensiniz!”
Grafik3: Tıp Eğitimi’nde okların değişen yönleri
Tıp eğitiminin birçok bileşeni zamanla değişim geçirirken eğitimin hastanedeki kısmı, diğer bir deyişle klinik öğretim, bu değişim sürecini daha yavaş yaşamaktadır. Bu süreç nasıl olursa olsun, polikliniklerdeki ve servislerdeki eğitim bugün bilimsel yöntemlerin de dâhil edilmesi ile güçlü bir yapıya kavuşturulmalıdır. Öğrencilerin gözetim dâhilinde veya tek başlarına neleri yapabilecekleri açıkça tanımlanmalıdır. Öğrencilerin oralarda gördüklerini okuduklarıyla ve araştırdıklarıyla bütünleştirebilmesi ve kanıta dayalı tıbba hâkim olmaları sağlanmalıdır. “İş başında eğitim”in gerekleri yapılırken hastaların güvenliği unutulmayarak öğrencilerin pratik becerileri oluşturulabilmeli, iletişim becerileri geliştirilebilmeli ve etik kuralların ilkeleri aktarılabilmelidir. Üniversite hastanelerinde klinikler, öğrencilerin sadece gözledikleri veya bazı pratik becerileri kazandıkları yerler olmak yerine gerçek birer eğitim-öğretim ortamı olarak yapılandırılmalıdır.
Tüm bunlar yapılırken de bilimsel veriler en değerli yol gösterici olarak kabul edilmelidir. Bugün ülkemizde de birçok tıp fakültesinin bünyesinde yapılandırılan Tıp Eğitimi Anabilim Dallarının bilimsel verileri işleyip müfredat komitelerine ve dekanlıklara sunmaları önemlidir. Bu çerçevede Tıp Eğitimi Anabilim Dalları esas rollerinin farkında olmalıdır. Ülkemizde bu konuda değerli örnekler de vardır. Tıp eğitiminin bir bilim olarak ele alınmaya başlaması, bilimsel gerçeklerin ışığının bu alanı da aydınlatmasını sağlayacak ve bazı başlıklarda kısır tartışmaların da önüne geçecektir.
Ülkemiz tıp eğitimi tarihinde bugüne kadar yapılanların değerlendirilmesi ve bundan sonra atılacak adımların sorunlara çözüm teşkil edebilmesi için, kalite güvencesi de unutulmamalıdır. Burada, fakültelerimizin iç denetiminin yanında dış bir yapılanma tarafından da değerlendirilmesi gündeme gelebilir ki bu süreç akreditasyon konusunu içerecektir. Yükseköğretim Kurulu’nun (YÖK) üniversiteler üzerindeki etkisinin yoğun olduğu düşünüldüğünde, ülkemiz yükseköğretim yapılanmasında akreditasyon kurullarının YÖK ile eşgüdüm içerisinde hareket etmeleri, birçok bürokratik engelin aşılıp esas konuya, yani kaliteye odaklanılmasını sağlayacaktır. Ülkemizde hâlihazırda değerli akademisyenlerin katkısı ile oluşturulmuş bir tıp eğitimi akreditasyon çalışması mevcuttur. Bu çalışmanın diğer tüm hususlar göz önüne alınarak değerlendirilmesi, fayda sağlayabilir.
Grafik 4: Yeterliklerin gelişmesi
Öncesinde de bahsettiğim gibi bugün odak noktasında olan, tıp eğitiminin ürünleri, yani genç hekimlerin bilgi, beceri ve yeterliliğidir. İzleyeceğimizin yolun nasıl olduğundan çok, öngördüğümüz çıktılara ulaşıldığının gösterilmesi daha önemlidir. Tabi ki bu süreç ciddiyetle yönetilmelidir. Programın ulaşılmasını hedeflediği öğretim çıktıları açıkça ortaya konmalı, bilimsel veriler çerçevesinde bu çıktılara ulaştırabilecek eğitim-öğretim metotları belirlenmeli ve söz konusu çıktıyı güvenli ve geçerli olarak test edecek değerlendirme yöntemleri kullanılmalıdır. Hangi metodu kullanarak öğrettiğimizin ve ne şekilde değerlendirdiğimizin farkında olmadan istediğimiz sonuca ulaşıp ulaşmadığımızdan emin olamayacağımızın altını özellikle çizmek istiyorum.
Tıp eğitimi dediğimizde ağırlıklı olarak elbette mezuniyet öncesi eğitimden bahsetmekteyiz. Ancak tıp eğitiminin mezuniyet sonrası ve yaşam boyu devam eden boyutları da vardır. Mezuniyet sonrası eğitim yapılandırılırken mezuniyet öncesi ile uyumluluk konusu göz ardı edilmemelidir. Uzmanlık eğitimleri, bağımsız eğitimler olarak değil, mezuniyet öncesi eğitimlerin tamamlayıcısı olarak düşünülmelidir. Ülke ihtiyaçları konusunda yapılacak pratisyen hekim/uzman hekim dengesi için yükseköğretim kurumları ile Sağlık Bakanlığı’nın iletişim ve işbirliği içerisinde olması da önemlidir. Aslında tıp eğitimi, tıp fakültesine girilen günden başlamak üzere hekimin hayatı boyunca devam edecek bütünsel bir süreçtir. Süreç olarak tanımladığımız eğitim ortamının tüm bileşenlerinin birbirinin tamamlayıcısı olmasının sağlanması ve bu bütünlüğün güvenceye alınması, sağlık hizmeti kalitesine de olumlu yönde katkı sağlayacaktır.
Yaşam boyu öğrenebilmenin bir gereği olarak hekimlerin kendi kendilerini değerlendirebilme yetilerine sahip olmalarının önemi, arka planda bırakılmamalıdır. Hekimlerimizin kendi eksik yönlerinin farkında olabilmeleri, hekimlerin iş ortamında birbirlerini değerlendirebilmeleri ve sürekli tıp eğitimi etkinlikleri çerçevesinde mesleki kredi sistemlerinin gelişim sağlayacak bir işlerliğe kavuşturulabilmesinin faydaları olacaktır. Sürekli tıp eğitimi etkinliklerinin sadece belirli aralıklarla sempozyum düzenlenmesi olarak algılanması da bu etkinliklerin olası getirilerini azaltmaktadır. Günümüzde, nasıl ki, mezuniyet öncesi eğitimde odak noktası öğrencinin kendisi olarak belirmişse, sürekli tıp eğitimi etkinliklerinde de hekim, merkeze yaklaştırılmalıdır. Kim bilir, belki de çok yakın bir geçmişte her hekime göre farklı yapılandırılmış sürekli tıp eğitimi etkinliklerinden bahsediyor olacağız.
Grafik 5: Bir bütün olarak tıp eğitimi
Osler nodüllerini hepimiz biliriz. William Osler’in eğitimin bütünselliği ile ilgili yaklaşık 100 yıl önce kurduğu şu cümle aslında değerli bir özettir. ‘Lisansına kavuştuğunda tahsilini tamamladığını düşünen doktora ne yazık, bu durum hastaları için de çok ıztıraplı olacak.’
Edindiğim tecrübeler ışığında tıp eğitimini bütünsel bir çerçevede ele almaya çalıştım. Türkiye’de tıp eğitiminin daha etkili bir yapıya kavuşturulması gerekliliğinden hareketle, bundan sonra yazılarıma belli bazı başlıkları daha da derinleştirerek devam edeceğim. Ülkemiz sağlık sektörüne ve geleceğin hekimleri ile hekim adaylarına fayda getirecek konulara değineceğimi umut ediyorum. Hepimize bu zorlu yolculukta başarılar diliyor; hocalarıma saygılarımı, meslektaşlarım ve öğrenci arkadaşlarıma sevgilerimi sunuyorum.
Kaynaklar
Association for the Study of Medical Education. Selection for Medical Education and Training, Edinburgh 2007
Avrupa Komisyonu. ECTS Users’ Guide Brüksel, 2009 , s.6-10
Berwıck. ‘Quality management in the NHS: the doctor’s role’ , British Medical Journal, 1992; 304: 304-308
Cantıllon, Hutchınson. ABC of Teaching and Learning in Medicine, Londra, 2003, s.25-28
Cooke, Irby. ‘ American Medical Education 100 Years after the Flexner Report’ , The New England Journal of Medicine, 2006; 355: 1339-44
Cummıng. ‘The Bologna Process, medical education and integrated learning’ , Medical Teacher, 2010; 32: 316-318
Dünyada rakamlarla doktor başına düşen nüfusu gösteren şekil; http://thewvsr.com/doctors.htm adresinden alınmıştır.
Haıdet. ‘The role of student-teacher relationship in the formation of Physicians’, Journal of General Internal Medicine, 2006; 21: 16-20
Küçükcan, Gür. Türkiye’de Yükseköğretim:Karşılaştırmalı Bir Analiz, Ankara 2009, s.90-92
Mueller . ‘AM Last Page: Sir William Osler’s Major Contributions to Medical Education’, Academic Medicine(Copyright by Association of American Medical Colleges), 2010;85/7:1260
Terzi. Toplum Sağlığına Bir Köprü: Tıp Eğitimi, İstanbul 2001, s.12-14
Tıp Eğitiminde Eğitim/Öğretim Çıktıları; http://www.tuning-medicine.com/exec.asp, Medicine and Veterinary Medicine, The University of Edinburgh
Türk Tabipleri Birliği. Türkiye Sağlık İstatistikleri, Ankara 2006, s.63-65
World Federation for Medical Education. ‘Report of the World Conference on Medical Education’ , Edinburgh, 1988
C1 resim altı bilgisi: Dünyada hekim başına düşen nüfus
