Lejyoner Hastalığı Ve Etken Mikroorganizma Bilim Ve İnsanlık Tarihi Açısından “Geç” Denebilecek Bir Dönemde, 20. Yüzyılın Son Çeyreğinde Keşfedilmiştir. Lejyoner Hastalığı, İlk Olarak 1976 Yılında Abd, Philadelphia’da Amerikan Lejyon Kongresi Sırasında, Otelde Kalmakta Olan Kongre Katılımcıları Arasında Patlak Veren Bir Pnömoni Salgınının Ardından Tanımlandı. Toplam 182 Kişinin Etkilendiği Bu Salgında, 29 Kişi Hayatını Kaybetti.
Etken, O Güne Kadar Tanınmayan Yeni Bir Gram Negatif Bakteriydi. Salgın Yaptığı Topluluk Ve Enfeksiyonun Geliştiği Sistem Göz Önüne Alınarak “Legionella Pneumophila” Olarak Adlandırıldı.
Legionella Cinsi Bakteriler Doğadaki Sularda (Akarsular, Göller, Çamur, Kompost…) Yaygın Bulunan Mikroorganizmalardır. İnsan Yapımı Su Sistemlerine Yerleşip Çoğalmaları Halinde (Sistemde Oluşan Biyofilm, Sediment, Suyun Organik İçeriği, Isısı, Korozyon, Ölü Boşluklar…) Ve Uygun Mekanizmalar Aracılığı İle (Suyun Aerosolizasyonu İle Legionella Bakterisinin Aerosol Damlacıklar İçine Yerleşmesi) Duyarlı Bireylere (>50 Yaş, Sigara İçiciliği, Alkol Bağımlılığı, İmmunsupresyon, Transplantasyon, Diabetes Mellitus…) Ulaştığında (Aerosol İnhalasyonu Veya Aspirasyon) Lejyoner Hastalığına Neden Olabilirler.
Legionellosis, Legionella Cinsi Bakterilerin Yol Açtığı Enfeksiyondur. İki Farklı Klinik Formda Seyreder: Lejyoner Hastalığı Ağır Formu Olup, Atipik Bir Zatürredir. “Pontiac” Ateşi İse Hafif Seyreden Formudur.
Legionella Bakterisinin 80’den Fazla Türü, 90’dan Fazla Serogrubu Vardır. En Sık Hastalık Etkeni L. Pneumophila Tip 1 Olup, Hastalıkların Yaklaşık Yüzde 70’den Sorumludur. Legionellosisden Cdc Verilerine Göre, Mortalite (Ölüm Vakalarını Oranı) Yüzde 5-30 Arasında Değişmektedir.
L. Pneumophila’nın Ekolojisi
Çevresel Ortamda Üç Şekilde Bulunurlar:
1- Su İçerisinde Serbest Halde
2- Mavi-Yeşil Alglerde, Amip Ve Kamçılı Protozoonların İçerisinde
3- Biyofilm İçerisinde
Doğal Su Çevrelerinde L. Pneumophila Konsantrasyonu Çok Düşüktür. Legionellalar İnsan Yapımı Su Sistemlerine Geçtiklerinde Uygun Koşullar Nedeniyle Çoğalırlar. Su Sisteminde L. Pneumophila Varlığı Ciddi Bir Sağlık Riski Yaratmaktadır. Bakterinin İnsanlara Bulaşması, Soğutma Kulesi, Duş Başlığı, Buz Makinaları, Nebülizörler, Nemlendiriciler, Jakuzi Gibi Legionella İle Kontamine Olmuş Çevresel Kaynaklardan Yayılan Aerosollerin Solunum Sistemiyle Alınmasıyla Gerçekleşir. Örneğin Bir Manav Dükkânında, Sebzeleri Nemlendirmek İçin Yerleştirilmiş Olan Su Püskürtme Makinesinden Dağılan Aerosolleri Solumuş Olan 33 Kişinin Lejyoner Hastalığına Yakalandığı Rapor Edilmiştir. İnsandan İnsana Bulaşma Hiç Kaydedilmemiştir.
Legionellanın Su Sistemlerinde Kolonizasyonu
Legionella Türlerinin Doğadaki Sulardan Bina Su Sistemlerine Geçişinde En Az İki Yol Olduğu Tahmin Edilmektedir. Birinci Yol Doğal Suların İçme-Kullanma Suyu Elde Etmek Üzere İşlem Gördüğü Arıtma Tesislerinde Çöktürme, Filtrasyon, Dezenfeksiyon Gibi İşlemlerden Mikroorganizmanın Çok Az Sayıda Da Olsa Kaçabilmesi; Özellikle Amip Kistleri İçinde Paketlenmiş Formların Yüksek Klor Düzeylerine Dayanarak Su Dağıtım Sistemlerine Geçebilmeleri İle İzah Edilir. İkinci Yol İse Mikroorganizmanın Su Dağıtım Şebekesine Topraktan Sızarak Ve Şebekedeki Klor Düzeylerine Tolerans Yeteneği Sayesinde Canlı Kalarak Bina Su Sitemlerine Ulaşıp Kolonize Olabildikleri İle İzah Edilmektedir. Bir Diğer Varsayım Da Hava İle Temas Halindeki Soğutma Kuleleri Ve Yarı Açık/Açık Su Depolarının, Derin Toprak Kazıları Ve Benzeri Hafriyat İle Havalanan Topraktan Havaya Karışan Bakteri Tarafından Kontamine Edildiği Varsayımıdır. Legionella Sp Kolonizasyonunda Ayrıca Dağıtım Sistemlerinde Bulunan Suyun Fiziksel, Kimyasal Ve Biyolojik Özelliklerinin Rolü De Önemlidir. Korozyon Ve Tesisat Yapısında Kullanılan Malzemenin Cinsi De (Pvc, Bakır) Kolonizasyona Etki Eden Faktörlerdir. Bina Tesisatlarında Biyofilm Varlığı Ve Sediment Konsantrasyonu Bakterinin Varlığını Sürdürmesinde Doğrudan Etkili Bulunmuş, Ortamdaki Bakterilerin Nutrisyonel Simbiyoz Yoluyla Legionellaların Üremesini Desteklediği Ve Her İki Komponentin Birlikte Doğrudan Sinerjistik Bir Etki Gösterdikleri İleri Sürülmüştür.
Legionella Ve Diğer Mikroorganizmalar Sulu Bir Çevrede, Yüzeylere Tutunarak Biyofilm Oluştururlar. Biyofilm İçindeki Bakterilerin Suda Süspansiyon Haldeki Planktonik Bakterilerden Biyositlere Daha Dirençli Olduğu Bilinmektedir.
Seyahat, Oteller Ve Lejyoner Hastalığı
Lejyoner Hastalığı Etkeni Olan Bakteri Şebeke Suyunun İşlenmesi Esnasında Kullanılan Tekniklere Rağmen Çok Küçük Konsantrasyonlarda Da Olsa Doğadaki Sulardan Şehir Şebeke Suyuna Geçebilir. Ardından Bina Su Sistemleri İçinde Yerleşir Ve Koşullar Uygun İse Çoğalır. Genellikle Büyük Binaların Kapasitesi Yüksek Su Sistemleri, Su Tankları Ve Borularda Biriken Sediment Ve Oluşan Biyofilm Katmanları, Legionella Bakterisinin Çoğalması İçin Elverişli Ortamlar Sağlar. Sonuç Olarak Bakteri Her Büyük Bina Su Sisteminde Yerleşebilir. Bu Nedenle Lejyoner Hastalığının Seyahat Veya Otelde Kalma İle İlişkisi De Sudan Bakterinin Bireye Ulaşması İçin Gerekli Koşulların Oluşup Oluşmadığına Bağlıdır. Suyu Aerosol Haline Getiren Araçlar (“Air-Conditioner” Sistemlerinin Soğutma Kuleleri, Duş Başlıkları, Jakuziler, Dekoratif Fıskiyeler…) Turistik Tesislerde Yaygın Kullanılmaktadır Ve Bakterinin Bireye Ulaşmasına Aracılık Edebilmektedir.
Teknoloji, İletişim, Bilgi, Kültür Ve Ekonomide Meydana Gelen Gelişmelere Paralel Olarak Günümüzde Turizm Ve Turist Sağlığı Giderek Önem Kazanmaktadır. Turistler Kendi Yaşadıkları Ortamda Sağlıklı Olmalarına Karşın Ziyaret Ettikleri Yerlerde Ya Da Kendi Ortamlarına Döndüklerinde Hastalanabilmektedirler. Seyahat İlişkili Lejyoner Hastalığı Diyebilmek İçin; Seyahate Çıkan Kişinin, Evinden Uzakta En Az Bir Gece Veya Daha Fazla Zaman Geçirmiş Olması Ve Bu Sürenin Hastalığın Başlangıcından İtibaren 10 Günü Geçmemesi Gerekmektedir. Ancak Yine De Kalınan Yer, Hastalığın Kaynağı Olarak Doğrudan Gösterilemez, Sadece “Şüpheli Yer” Olarak Değerlendirilir (Bu Tanım Seyahat İlişkili Lejyoner Hastalığında, Ewglı’nin Değerlendirme Kriteridir). Turizmle İlişkili Lejyoner Hastalığı Tüm Kıtalardan, Pek Çok Ülkeden, Hem Epidemik Hem De Sporadik Olgular Şeklinde Bildirilmiştir.
Legionella Türleri Dünyanın Hemen Her Yerinde Yaygın Bir Dağılım Göstermektedir. Abd’de Her Yıl 8.000–18.000 Arasında Lejyoner Vakası Görüldüğü Bildirilmektedir. Türkiye’de Hastalığın Varlığı Bilinmekte, Ancak Sağlıklı İstatistikî Bilgiler Olmadığından Yıllık Hasta Sayısı Bilinememektedir. Ülkemizde De Değişik Bölgelerden Alınan Su Örneklerinde Yapılan İncelemelerde Diğer Ülkelerdekine Benzer Oranlarda Dağılım Saptanmıştır. Pek Çok Ülkede Olduğu Gibi, Konu Ülkemiz Turizmi Açısından Da Önem Taşımaktadır Ve Önemli Halk Sağlığı Problemidir. Legionella Vakaları Turizmimiz İçin Çok Ciddi Bir Tehdit Oluşturmaktadır. Türkiye 2001 Yılı Verilerine Göre 65,2 / 10 Milyon (Vaka/Turist Sayısı) İle Avrupa’da İlk Sıradadır. (Tablo1,Tablo 2).
Tablo 1: Seyahat Edilen Ülkelerden Kaynaklandığı Düşünülen Lejyoner Hastalığı Vaka Sayısı
| Seyahat Edilen Ülkeler | 1995 | 1996 | 1997 | 1998 | 1999 | 2000 | 2001 | Toplam Vaka Sayısı |
| İspanya | 53 | 44 | 47 | 55 | 51 | 54 | 74 | 378 |
| Fransa | 13 | 21 | 28 | 29 | 43 | 55 | 86 | 275 |
| İtalya | 20 | 24 | 24 | 19 | 44 | 36 | 91 | 258 |
| Türkiye | 24 | 22 | 33 | 34 | 19 | 40 | 78 | 250 |
| Yunanistan | 15 | 16 | 16 | 13 | 21 | 21 | 18 | 120 |
Tablo 2: Ülkelere Gelen Turist Sayılarına Göre, Lejyoner Hastalığına Yakalananların Oranı
(Vaka Sayısı / Turist Sayısı X 107)
| Seyahat Edilen Ülkeler | 1995 | 1996 | 1997 | 1998 | 1999 | 2000 | 2001 |
| İspanya | 13.5 | 10.9 | 10.8 | 11.5 | 9.8 | 11.2 | 14.9 |
| Fransa | 2.2 | 3.4 | 4.2 | 4.1 | 6.0 | 7.3 | 11.2 |
| İtalya | 6.5 | 7.3 | 7.1 | 5.5 | 12.3 | 8.7 | 23.3 |
| Türkiye | 36.4 | 25.6 | 34.0 | 35.1 | 25.3 | 38.5 | 72.2 |
| Yunanistan | 14.9 | 17.4 | 15.8 | 11.9 | 18.4 | 16.8 | 11.4 |
Avrupa Ülkeleri, Abd Ve Avustralya Başta Olmak Üzere Çeşitli Ülkeler, Lejyoner Hastalığına Yakalanan Vakaları Değerlendirerek Hastalığın Hangi Ülkeden–Hangi Konaklama Yeri (Otel, Motel, Tatil Köyü, Vs.) Aracılığıyla Bulaştığını Tespit Etmeye Çalışmaktadırlar. Ülkemizi Kapsayan Çalışma Grubu Ewglı (European Working Group For Legionella Infections)’Dir. Çalışmalar Vaka Tespit Edilen Tesislerle İlgili Veri Toplanmasına Yöneliktir. Sorunlu Tesisler Online Teşhir Edilirler. Bu Tesislerle İlgili İlk Uygulama, Tur Operatörleri Aracılığı İle Rezervasyon İptalleridir. Kesin Kaynak Olduğu Gösterilen Tesislere İse, Kapatma Cezası Uygulanır. Ayrıca Yüksek Tazminatlar Ödenmesi Söz Konusu Olabilmektedir.
Legionellanın Kontrolü
Seyahat İlişkili Lejyoner Hastalığı, Turizmin Ülke Ekonomisine Katkısı Göz Önüne Alınarak Önem Verilmesi Gereken Hastalıkların Başında Gelmektedir. 1990’ların Ortalarından İtibaren Ülkemizin Önemli Turizm Merkezlerinden Lejyoner Hastalığı Olgularının Çıktığına Dair Avrupa’dan Yapılan Bildirimler, Hastalığın Hem Turizm Hem De Basında İlgi Odağı Haline Gelmesine Yol Açmıştır. Bu Nedenle, Uluslararası Bildirilmesi Ve Takibi Zorunlu Hale Getirilen Lejyoner Hastalığı Kontrol Programı Ülkemizde Sağlık Bakanlığı Tarafından Başlatılmıştır.
Bu Programlarda Dekontaminasyon Uygulamaları İster Vaka Bağlantılı Bina Su Sistemlerinde, İsterse De Vakadan Bağımsız Durumlarda Mikroorganizmanın Davranışı İle Yakından İlişkili Olacaktır. Bu Uygulamalar, Başlıca Soğuk Su Sisteminde Yüksek Klor Düzeylerine Ulaşılması (Hiperklorinasyon, Son Kullanma Noktasında >3 Ppm) Ve Sıcak Su Sisteminde Yüksek Isı Düzeylerine Ulaşılması (Termal Eradikasyon, Son Kullanma Noktasında >50oc) Şeklinde Özetlenebilir. Ayrıca Sistemden Suyun Akıtılıp Boşaltılması, Mekanik Temizlik, Uv Radyasyon, Ozonlama Ve Suya Bakır-Gümüş İyonlarının Verilmesi Gibi Yöntemler Ya Da Araçlar Da Kullanılabilmektedir. Bugüne Kadar Bir Su Sisteminde Tek Başına Etkili Ya Da Yeterli Bir Metot Ortaya Konabilmiş Değildir. Bina Su Sisteminden Legionella Kolonizasyonunun Uzaklaştırılması Uygulamada Birden Fazla Metodun Bir Arada Kullanılmasını, Daha Da Önemlisi Uygulamanın Düzenli Ve Sistematik Yapılmasını Gerektirmektedir.
Birçok Ülke, Lejyoner Hastalığıyla İlgili Yasa Çıkarmayan Ülkeleri Turizm Listesinden Silmeye Başlamıştır. Yüzme Ve Süs Havuzlarında, Su Depolarında, Duş Başlıklarında, Musluklarda, Bahçe Sulama Fıskiyelerinde, Termal Banyo Ve Kaplıcalarda Üreyen Bakteri Ve Hastalığın Hızla Yayılması Konusunda Ciddi Tedbirler Alınması Gerekir. Turizm Sektöründe Yeterli Tedbirleri Almalı, Sağlık Bakanlığı Veya Yetkili Kurumlar Periyodik Olarak Belirlenmiş Olan Kritik Noktalardan Tahliller Yapmalı Ve Sonuçları Konusunda Otelleri Bilgilendirmeli, Eğitmeli Ve Uyarmalıdır.
Yasal Düzenlemeler
Amerika Hastalık Kontrol Merkezi (Cdc), Dünya Sağlık Örgütü (Who) Gibi Uluslararası Sağlık Kuruluşları Toplumun Lejyoner Hastalığından Korunmasına Yönelik Yasal Düzenlemelerde Hastalığın Görülmesi Durumunda “Bildirim Zorunluluğu”Nu Ve Hastalığın Önlenmesine Yönelik Tedbirleri Açıklamışlardır. Ülkemizde İlk Olarak 1996 Yılında Sağlık Bakanlığı Tarafından Tshgm 30.05.1996/6076 Sayılı Genelge Yayınlanmış Ve Uygulamaya Konmuştur. Yine 1996 Yılında Lejyoner Hastalığı, Bildirimi Zorunlu Hastalıklar Arasına Alınmıştır. Aynı Yıl Türk Standartları Enstitüsü De Lejyoner Hastalığının Önlenmesinde, Özellikle Bina Su Sistemlerinde Bakterinin Yerleşmesine Uygun Şartların Ortadan Kaldırılması Ve Binaların Kurulma Aşamasından İtibaren Uygun Teknolojilerin Kullanılması Standartlarını Getirmiştir. Çevresel Surveyansda (İzlemede) Vaka Tespit Edilen Tesislerden Alınan Su Örneklerinin Ankara Refik Saydam Hıfzısıhha Merkezi Başkanlığı Ulusal Legionella Referans Laboratuvarları’nın Yanı Sıra İstanbul, İzmir Ve Antalya Bölge Hıfzısıhha Enstitüsü Laboratuvarları Ve Muğla İl Halk Sağlığı Laboratuvarı’nca Tarafından İncelenmesi Öngörülmüştür.
Fransa’da Her Yıl Görülen 1500 Lejyoner Vaka Sayısının Son İki Yılda Yasaların Çıkarılması İle Yüzde 50 Oranında Azaldığı Bildirilmektedir. Turizmde Önemli Bir Marka Olan Türkiye Eğer Kaliteli Turisti Elinden Kaçırmak İstemiyorsa Bununla İlgili Yasal Düzenlemeyi Acil Olarak Yapmalı, Lejyoner Hastalığı İle İlgili Denetimler Sıklaştırılmalıdır.
Kaynaklar
Akbaş E., Gözalan A., Yılmaz G.R., Acar B., Esen B. Lejyoner Hastalığında Tanı Yaklaşımı: 1995-2002 Yılları Arasında İncelenen Olgularda Klinik, Mikrobiyolojik Ve Epidemiyolojik Değerlendirme, Flora, 2003;8(2), 148-157.
Atlas R.M. Legionella: From Environmental Habitats To Disease Pathology, Detection And Control. Environ Microbiol. 1999;1:283-93.
Baskın H., Önal O., Kıratkı H., 1998, A Modification İn İsolation From Environmental Water Samples, Türk Mikrobiyol. Cem. Der. 28, 7-10.
Brenner D.J., Feeley J.C., Weaver R.E., 1984, Legionellace P. 279. In Kreig N.R., Holt J.G. (Eds). Bergey’s Manual Of Systematic Bacteriology, Vol. 1, Williams And Wilkins, Usa.
Cen (Europen Comittee For Standartization), 1997, En 1276-Ratified European Text, 1997-05-28.
Eurosurveillance 1999; 4: 120-4. Travel Associated Legionnaires’ Disease İn Europe:1997-1998
Eurosurveillance 2001; 6: 53-61. Travel Associated Legionnaires’ Disease İn Europe İn 1999
Fang H.P.H., Xu L., Chan K., 2002, Effects Of Toxic Metals And Chemicals On Biofilm And Biocorrosion, Water Research 36, 4709-4716.
Kuchta Jm, States Sj, Mcnamara Am, Wadowsky Rm, Yee Rb. Susceptibility Of Legionella Pneumophila To Chlorine İn Tap Water. Appl Environ Microbiol 1983;46:1134-9.
Karakaş N., Kıvanç M., 1997, Legionella Pneumophila Ve Lejyoner Hastalığı, Anadolu Üniv. Fen Fak. Derg., 3, 35-46.
Kayabek, Cy,2003, Poster Sunusu.(P-01/10) P.282.Ewglı (The European Working Group For Legionella Infections) Bağlantılı Ülkelerde Seyahat İlişkili Lejyoer Hastalığının Görülme Oranları Ve Türkiye Turizmi Açısından Önemi.Türk Klinik Mikrobiyoloji Ve İnfeksiyon Hastalıkları, Klimik Kongresi Xı.
Kwaik Y.A., Gao L.Y., Stone B.J., Venkataraman C., Harb O.S., 1998, Invasion Of Protozoa By Legionella Pneumophila And Its Role İn Bacterial Ecology And Pathogenesis, Appl. Evviron. Microbiol., 64(9), 3127-3133.
The European Working Group For Legionella Infections. Includes Disease İnformation, Surveillance İnformation, Reports. Web Page: Www.Ewgli.Org/
Skaily P., Thompson T.A., Gorman W.G., Morris G.K.,Mcearchern H.V., Mackel D.C., 1980, Laboratory Studies Of Disinfectans Against Legionella Pneumophila, Applied And Environmental Microbiology, 40(4), 697-700.
Stout J.E., Yu V.L., Best M.G. Ecology Of Legionella Pneumophila Within Water Distribution Systems. Appl Environ Microbiol 1985;49:221-8.
Yu V.L., 2002, Legionella Surveillance: Political And Social İmplications-A Little Knowledge İs A Dangerous Thing, J Infect Dis, 185: 259-61.
Vural T., Odabaşı E., 2004, Lejyoner Hastalığı Ve Turizm, Ankem Derg,18(3):184-187.
Costerton, J.W., Lewandowski, Z., Caldwell, D.E., Korber, D.R., Lappin-Scott, H.M. “Microbial Biofilms” Ann Rev Microbiol, 49, 711-745, 1995.
Www.Ewgli.Org European Working Group For Legionella Infections (Ewglı).
Www.Legionella.Org
Www.Turizmdebusabah.Com/Haber_Detay.Asp?Haberno=37572
Www.Tursab.Org.Tr Türkiye Seyahat Acentaları Birliği (Türsab)
Www.World-Tourism.Org World Tourism Organisation (Wto).
Mart-Nisan-Mayıs 2010 tarihli SD Dergi 14. sayıdan alıntılanmıştır.
