Toplum sağlığını ilgilendiren konularla, çevresel, toplumsal ve ekonomik faktörler yakından ilintilidir. Yani kişinin sağlığını korumak için örneğin muayene ve kontrol hizmetler vs. yanı sıra çevresel ortamın iyileştirilmesi, altyapının düzenlenmesi, çevre ve ses kirliliğinin azaltılması gibi unsurlar da göz önünde bulundurulmak zorundadır. Dolayısıyla sağlık denilince konuyu salt tek bir açıdan değil, çok yönlü olarak ele almamız gerekiyor. Bu noktada halkın sağlık durumunun iyileştirilmesi için ulusal ve yerel manada atılması gereken birçok adım var. Ancak biz burada sadece yereli ilgilendiren kısmına değineceğiz.
Belediyelerin sağlık alanındaki sorumlulukları
Yerel yönetimlerin sağlık ile ilgili sorumluluklarına değinmeden önce kanunlarda belirtilmiş sağlık tanımına bir göz atalım. 1961 tarihli 224 sayılı Sağlık Hizmetlerinin Sosyalleştirilmesi Hakkında Kanun’un2. maddesine göre “Sağlık, yalnız hastalık ve maluliyet hallerinin bulunmamasından ibaret olmayıp; fiziki, ruhi ve sosyal bakımlardan tam bir iyilik halidir.” Sağlık hizmetleri ise, “İnsan sağlığına zarar veren çeşitli faktörlerin yok edilmesi ve toplumun bu faktörlerin tesirinden korunması, hastaların tedavi edilmesi, bedeni ve ruhi kabiliyet ve melekeleri azalmış olanların işe alıştırılması (rehabilitasyon) için yapılan tıbbi faaliyetlerdir.”
Bu noktada sağlık, sadece hasta olma durumu ile sınırlandırılmamış, fiziki, ruhi ve sosyal açıdan da tam bir iyilik hali olarak tanımlanmıştır. Bu tanımda da görüldüğü gibi sağlık konusu tek bir açıdan ele alınamayacak kadar geniş ve dış etkilere de o kadar açık bir konudur. Sağlık hizmetleri tanımı ise yine kişinin hasta olduktan sonraki durumuna değil, hastalığa sebep olan faktörlerin engellenmesine odaklanmıştır. Yerel yönetimlerin sağlık alanındaki temel rolü de, işte bu faktörlerin engellenmesiyle ilişkili olan belediye hizmetlerinin yürütülmesi sırasında ortaya çıkmaktadır.
Yasalar ne diyor?
3.7.2005 kabul tarihli 5393 sayılı kanun, 1580 sayılı Belediye Kanunu’nun yerini aldı. Bu kanunun 14. maddesi “belediyenin görev ve sorumlulukları” başlığını taşıyor. Buna göre belediyelerin sağlıkla ilgili temelgörev alanları şunlardır:
“İmar, su ve kanalizasyon, ulaşım gibi kentsel alt yapı; coğrafî ve kent bilgi sistemleri; çevre ve çevre sağlığı, temizlik ve katı atık; zabıta, itfaiye, acil yardım, kurtarma ve ambulans; şehir içi trafik; defin ve mezarlıklar; ağaçlandırma, park ve yeşil alanlar; konut; kültür ve sanat, turizm ve tanıtım, gençlik ve spor; sosyal hizmet ve yardım, nikâh, meslek ve beceri kazandırma; ekonomi ve ticaretin geliştirilmesi hizmetlerini yapar veya yaptırır. Büyükşehir belediyeleri ile nüfusu 50 bini geçen belediyeler, kadınlar ve çocuklar için koruma evleri açar. “Aynı maddenin b bendinde ise şöyle denmekte: “Okul öncesi eğitim kurumları açabilir; sağlıkla ilgili her türlü tesisi açabilir ve işletebilir.”
Kanunun 15/3 md sinde ise “Hizmetlerin yerine getirilmesinde öncelik sırası, belediyenin malî durumu ve hizmetin ivediliği dikkate alınarak belirlenir” deniyor. Yani bir belediyenin kaynaklarını hangi alana ayıracağı, yine o belediyenin kendine has mali durumu ve yapılacak hizmetin ivediliği göz önüne alınarak belirlenmektedir. Bu sayede sağlık gibi toplumun refahı açısından hayati önem arz eden bir konunun belediyeler tarafından etkin bir şekilde ele alınması mümkün olabilmektedir.
Belediyenin sağlık hizmetleri
5393 Sayılı Belediyeler Kanunu’nun 14 maddesi (1. fıkranın b bendi) yerel yönetimlerin sağlık tesisi kurma yetkisine vurgu yapmaktadır. Buna göre “belediyeler, mahalli müşterek nitelikte olmak şartıyla, sağlıkla ilgili her türlü tesisi açabilir ve işletebilir.” Yasada belirtildiği çerçevede bugün birçok belediye, sağlık tesisleri kurarak vatandaşa muayene hizmeti vermektedir. Belediyelere ait poliklinik ve tıp merkezlerinde vatandaşlar ayakta ve yatarak tedavi hizmetlerinden faydalanabiliyor. Bu tesisler, yerel yönetimlerin, bireylerin hastalıklarının tedavisi sürecinde oynadığı rolün bir göstergesi. Ancak belediyenin görevleri hastalıkları iyileştirmekle bitmiyor, bunun yanı sıra hastalıkların oluşumunun engellenmesi konusunda da çeşitli hizmetler veriliyor.
Halk sağlığını korumaya yönelik yerel yönetim hizmetlerinden biri koruyucu hekimlik kurumudur. Koruyucu hekimlik bireysel ya da toplum olarak hastalıkların ortaya çıkmasını ya da ağırlaşmasını engelleyici önlemler üzerinde çalışan hekimlik dalıdır. Aşılama, içme suyunun ve yiyeceklerin denetlenmesi, ana-çocuk sağlığı, hastalık tarama programları, hıfzıssıhha tedbirleri, atıkların denetimi, hayvan hastalıklarının denetimi, hava ve su kirliliği gibi hastalık riski taşıyan çevre şartlarının kontrolü gibi faaliyetler koruyucu sağlık hizmetleri alanına girmektedir.
Bu tür hizmetlerin yanı sıra belediyeler, sağlıklı bir toplum için gerekli eğitim faaliyetlerini yürütmekle de yükümlüdür. Esrar ve uyuşturucu kullanımına karşı yürütülen kampanyalar, okullarda verilen eğitimler ve alınan diğer önlemler, yerel yönetimlerin halkın sağlığını ve refahını sağlamak için verdiği hizmetlerden bazılarıdır. Koruyucu sağlık hizmetleri kapsamına giren bir diğer başlık ise spor ve egzersiz imkânlarının oluşturulmasıdır.
Günümüzde toplumun büyük bir kısmının spora ayıracak vakti yok ya da imkânı bulunmamakta. Şehirleşmeyle birlikte ticaret alanlarının genişleyip şehrin büyük bölümüne yayılması sonucu, spor alanlarının kurulması belediyeler için daha önemli bir görev haline geldi. Artık belediyeler yeni spor alanları oluşturmak ve toplumu spor yapmaya teşvik etmek için daha fazla yatırım yapıyor. Toplum sağlığı açısından gayet gerekli olan bu hizmetler, yerel yönetimler tarafından da öncelikli olarak değerlendiriliyor.
Özellikle büyükşehir belediyeleri tarafından yerine getirilen acil yardım ve ambulans hizmetleri, rehabilitasyon merkezleri ve yaşlı bakımevleri sağlık hizmetleri kapsamında değerlendirilmektedir. Öte yandan bazı belediyeler sosyal güvencesi olmayan kişilere yönelik sağlık hizmetlerinin yanı sıra, evde bakım hizmetleri ve kadınlara yönelik sağlık taramaları da yürütmektedir. Tüm bu hizmetler bir bütün olarak ele alındığında belediyelerin hem koruyucu hem de tedavi edici sağlık hizmetlerinde yerel düzeyde kilit bir rol oynadığı görülmektedir.
Birimler arası eşgüdüm önemli
Son yapılan kamu yönetimi reformu ve uygulanan hükümet politikalarıyla birlikte sağlık alanındaki birçok problem çözülmüştür. SSK hastanelerinde görmeye alıştığımız ve ülkemiz sağlık sektörünün değişmez kaderi olarak zihnimize kazınan bitmeyen kuyruklar eski ve kötü bir hatıradır çoğumuz için. Artık vatandaşlar devlete ait hastanelerin yanı sıra birçok özel hastaneden de sağlık hizmeti alabiliyor.
Tüm bu gelişmeler yaşanırken öte yandan sağlık konusunda yerel yönetimlerin üzerindeki sorumluluk da artmaktadır. Günlük temizlik işlerinin yapılmasından altyapı çalışmalarının yürütülmesine kadar birçok hizmet, sağlık konusuyla uzaktan veya yakından ilişkilidir.
Bunu biraz daha açarsak şöyle ifade etmeye çalışalım. Belediyelerin bünyesinde bulunan Sağlık İşleri Müdürlüğü, Çevre Müdürlüğü, Temizlik İşleri Müdürlüğü, Veteriner İşleri Müdürlüğü ve Zabıta Müdürlüğü, çevre ve sağlık hizmetleriyle dolaylı veya direkt olarak ilgili bölümlerdir. Her biri halkın sağlığıyla ilgili konularda denetimler, düzenlemeler ve kontroller yapmakla yükümlü bu müdürlükler, toplumun sağlık kalitesini belirleyen koşulların oluşmasını sağlamaktadır. Sağlık İşleri Müdürlüğü tarafından muayene ve sağlık kontrol işlerinin organize edilmesi, Temizlik İşleri Müdürlüğü tarafından çöplerin zamanında ve doğru şekilde toplanması, bunların sağlıklı ortamlarda depolanması ve geri dönüştürülmesi, Veteriner İşleri Müdürlüğü tarafından böcek ve haşere ilaçlamaların düzenli yapılması, kenelere karşı önlemlerin alınması, bulaşıcı hastalık yayan böceklerin imhası, Zabıta Müdürlüğü tarafından halkın sağlığını yakından ilgilendiren lokanta ve restoran gibi mekânların denetimi, kasap ve marketlerdeki gıdaların kontrolü gibi konularla yerel yönetimlerin sağlık alanında oynadığı rolü kısaca özetleyebiliriz. Belediyelerin sağlık hizmetini yerine getirebilmesi için birimler arasında sürekli eş güdüm olmalıdır. Yerel düzeyde alınan bu önlemler sonucu sağlanacak yüksek sağlık kalitesi, mutlu ve refah dolu bir toplum oluşturmanın yanı sıra yerel ve ulusal ekonominin gelişmesine de büyük katkı sağlayacaktır.
Sağlık ve kalkınma
Bir toplumun sağlık durumu ile o ülkenin sürdürülebilir kalkınma programı arasında sıkı bir bağ bulunuyor. Sürdürülebilir kalkınmanın temelinde refah seviyesi yüksek bir toplum vardır. Toplumun doğa ile uyum içerisinde sağlıklı ve üretken bir yaşam sürmesi, bir ülkenin en temel hedeflerinden biri konumundadır. Bu sebeple sürdürülebilir kalkınma dediğimiz zaman insan, sağlık, çevre ve kalkınma arasındaki yakın ilişkiye göz atmamız yeterli.
Sağlık sektöründeki sorunları aşamamış, sağlık hizmetlerini tam olarak yerine getiremeyen bir ülkede sürdürülebilir kalkınmanın mümkün olmayacağı, kalkınma olmadan da sağlığın muhafaza edilmesinin kolay olmadığını söyleyebiliriz. Bu noktada sağlık ile sürdürülebilir kalkınma arasında karşılıklı bir etkileşim vardır. Dünya Sağlık Örgütü’nün yaptığı araştırmalar, sağlık bozukluklarının yoksulluğu daha da kötüleştirdiğini ve sosyoekonomik çöküşe yol açtığını gösteriyor. Çevresel bozulma, kaynakların yanlış yönetilmesi ve sağlıksız tüketim modelleri ve yaşam tarzları sağlığı etkiliyor. Kalkınma politikalarının ve uygulamalarının sağlık üzerindeki bugünkü ve gelecekteki etkileri ile yeni ortaklıklar ve tedbirlerin de sağlık sektörü içinde ve dışında göz önünde bulundurulması gerekiyor.
Bu açıdan bakıldığında belediyelerin, sağlık konusundaki yetki ve görevleri gereği, ulusal çapta sürdürülebilir kalkınma sürecinde önemli bir aktör olduğu söylenebilir. Toplumun geneline yayılacak kaliteli ve kolay ulaşılabilir sağlık hizmetleri aynı zamanda sonuçları açısından ekonomik kalkınma ve toplumsal refahı da beraberinde getirecektir. Burada yine iş yerel yönetimlere düşüyor. Ulusal kalkınmanın çıkış noktası olarak önce belediyelerde sağlanacak kalkınmanın temelinde sağlık yatıyor. Sağlıklı bir toplum, sağlıklı ve üretken nesiller yetiştiriyor, bu da ülkenin kalkınmasındaki temel gücü oluşturuyor.
Yerel odaklı yönetim anlayışı
Sonuç olarak bakıldığında sağlık hizmetlerinin kalitesinin arttırılmasında sadece belediye içindeki birimler arasındaki eşgüdüm değil, belediye ile diğer kurumlar arasındaki uyum da hayati önem taşımaktadır. Türkiye’deki tüm kurumların sağlıkla ilgili söylemleri ülke politikalarıyla tam örtüşür olmak zorunda. Ancak bugün Sağlık Bakanlığımızın, yerel yönetimlerin sağlık hizmetleriyle ilgili bir öngörüsü, çalışması veya vizyonu bulunmamaktadır. Belediyeler mevcut sağlık hizmetlerini el yordamı ile düzenlemekte ve yerine getirmektedir. Dünyadaki yerel yönetim birimlerinin sağlık alanındaki yetkilerine ve kurumlar arasındaki işbirliğine baktığımızda ise kurumlar arası iletişimin daha güçlü olduğunu görmekteyiz. Koruyucu sağlık hizmetlerinden acil yardım hizmetlerine kadar sağlıkla ilgili tüm alanlar belediyelerin yetkisindedir. Belediyeler ayrıca acil yardım ekibi, kurtarma timi ve itfaiye teşkilatı ile de entegre halde çalışmaktadır. Bunun en iyi örneklerinden birini ABD’deki 11 Eylül saldırılarının hemen ardından, New York Belediye Başkanı Rudolph Giuliani’nin performansında gördük. Afet yönetimini tek bir elden koordineli olarak yürüten Giuliani, çalışmaların düzenli yürütülmesini sağlamış ve toplumda oluşabilecek aşırı paniğin de önüne geçebilmişti.
Türkiye’de acil yardım hizmetlerindeki organizasyon problemi, kurumlar arası koordinasyon eksikliğinden kaynaklanmaktadır. Bu sorunu çözmenin en temel yolu ise belediyelerin dinamik yapısından faydalanmaktır. Hızlı ve etkin müdahale için sadece acil yardım alanında değil, tüm sağlık hizmetlerinde yerel yönetimlerin avantajlarından faydalanılabilir. Merkezi hükümetler tarafından verilen sağlık hizmetlerinin yerel birimler tarafından yerine getirilmesi aynı zamanda kaynak israfının önlenmesi ve işgücünün daha verimli kullanılması açısından da faydalı olacaktır. Bu noktada Sağlık Bakanlığı ve İçişleri Bakanlığı bir araya gelerek yerel yönetimler ile aralarındaki koordinasyonu tekrar gözden geçirmelidir.
