Ortak ve üzerinde anlaşılmış operasyonel bir tanımı bulunmamasına karşın sağlık hizmetleri açısından kalite kavramının tanımına kısaca yer verecek olursak Dünya Sağlık Örgütüne göre sağlıkta kalite; bireylere ve hasta nüfusa verilen sağlık hizmetinin kapsamının istenen sağlık sonuçlarına ulaştırmasıdır. Tanıma ek olarak ayrıca “Bunu başarmak içinse sağlık hizmetinin verimli, etkili, adil ve insan merkezli olması gerekir.” vurgusuna yer vermektedir. Sağlık hizmetlerinde kalitenin bir diğer tanımında ise sunulan hizmetin etkili, güvenli, mükemmellik kültürü esasına sahip olma ve beklenen sonuçları karşılama ilkelerini temel alan “mükemmellik kültürünü yansıtan, optimal veya istenen sağlığa ulaşılmasıyla sonuçlanan etkili ve güvenli bakımın değerlendirilmesi ve sağlanması hizmeti” şeklinde ifade edilmektedir.
Bu tanımdan hareketle kaliteli sağlık hizmeti sunumu dünyanın her yerinde gelişmişlik düzeyinin olduğu kadar insana verilen değerin de bir nişanesi olduğu ifade edilebilir. Kalite tanımında yer alan hususların gerçekleşme düzeyini belirlemek, küresel dil birliğini sağlamak ve gelişimi teşvik etmek için bilimsel ve standardize edilmiş göstergeler kullanılarak gerçekleştirilen ölçümler en güçlü enstrümanlardır.
Temel olarak göstergeler, herhangi bir konunun sayısallaştırılması suretiyle nitel veya nicel yönden ölçülebilir hale getirilmesini ve başarı düzeyinin ortaya konulmasını sağlayan araçlardır. Türkçe bir isim olan “gösterge” teriminin kökeni, Latincede işaret eden veya gösteren anlamına gelen “indicātor” kelimesine dayanmaktadır. Türk Dil Kurumu tanımıyla; bir gelişimi gösteren nicelikler veya değerler arasındaki ilişki, endeks, indeks, bir şeyi belirtmeye yarayan şey, belirti, im, işaret şeklinde ifade edilmektedir. Konu ölçme ve iyileştirme olduğunda ise göstergeden sonra ilk olarak “hedef” terimi karşımıza çıkmaktadır. Hedef değer, herhangi bir konuda elde edilmek istenen sonucu gösteren veya ulaşılmak istenen yeri belirten nitel veya nicel bir tanımlayıcıdır. Göstergeler ile hedefler tam anlamıyla ayrılmaz bir ikilidir. Çünkü doğru analizler ve anlamlı sonuçların elde edilmesi, gösterge sonuçlarının, hedef değerlerle birlikte istatistiksel analiz metotları kullanılarak değerlendirilmesi ile mümkündür. Göstergeler, genel işlevlerine göre yapı, işleyiş ve sonuç göstergeleri olarak üçe ayrılırlar. Sağlık hizmeti, diğer sektörlere kıyasla multidisipliner ve birbiriyle farklı noktalardan bağlı karmaşık daha fazla sayıda süreci barındırır. Bu sebeple esas olarak işlevi değişmese de sağlık alanında gösterge sınıflandırmanın daha çok süreç (koruyucu bakım, tanı, tedavi), izlenen faktör (hasta güvenliği, çalışan güvenliği, verimlilik) veya alan (birey, bölüm, branş, tesis, il) benzeri daha özelleştirilmiş boyutlar bazında gerçekleştirildiğini görmekteyiz.
Konu sağlık hizmetlerinin değerlendirilmesi olduğunda, sistemin tüm aşamalarının bütüncül bir bakış açısıyla ele alınması gerekmektedir. Ancak bu makalede, özellikle tanı ve tedavi edici sağlık hizmetlerine ilişkin sunulan hizmetlerin, göstergeler üzerinden değerlendirilmesi hususu ön plana çıkarılacaktır.
Bilindiği üzere her sektörde olduğu gibi sağlık sektöründe de genel olarak kurumsal düzeyde yapılan sistem odaklı çalışmaların uzun vadede daha başarılı olduğu inkâr edilemez bir gerçektir. Ancak bu başarının ortaya konabilmesi için önceden belirlenen alanlara yönelik geliştirilmiş göstergeler üzerinden yapılacak olan ölçüm ve değerlendirmeler için referans değerler gerekecektir. Benzer sağlık tesislerinin standardize edilmiş göstergeler izlemesi, aynı sektördeki paydaşlarla kendilerini kıyaslama imkânı sağlayacak ve daha gerçekçi, tarafsız bir karar mekanizmasına sahip olmalarını sağlayacaktır. Dolayısıyla göstergelerin doğru belirlenmesi zorunluluk arz etmektedir. Bu hususu “Kem âlâtla kemâlât olmaz” atasözümüz ile özdeşleştirdiğimizde doğru belirlenmemiş göstergeler üzerinden yapılacak her türlü analiz doğru sonuçlar vermeyeceği gibi gelişime ve ilerlemeye de büyük bir engel teşkil edecektir.
Bilgi yönetim sistemleri, veri kalitesini sağlamada ve tüm süreçlerde büyük bir öneme sahiptir. Özellikle gösterge temelli, yıllık veya dönemsel raporların yayınlanması ilgili alanın gelişiminde öncül bir aktivitedir diyebiliriz. Göstergelerde veri kalitesi büyük önem arz etmekle birlikte sağlık alanında geri ödeme yöntemlerinin ve politikalarının da veri kalitesi noktasında büyük bir etkiye sahip olduğunu söylemek mümkündür.
Ülkemizde koruyucu sağlık hizmetlerinde oldukça başarılı bir şekilde gösterge yönetimi sağlansa da tanı/tedavi hizmet alanlarının daha karmaşık ve multidisipliner bir hüviyete sahip olması ve bunun getirdiği zorluklar sebebiyle bu alanlardaki göstergelerin izlenmesi, sonuçlarının ve performansın değerlendirilmesi noktasında oldukça primitif düzeyde kalındığını görmekteyiz.
Göstergelerin amacına hizmet etmesi için hangi alanda izlemeye ve iyileştirmeye ihtiyaç olduğu öncelikler çerçevesinde belirlenmeli ve bu alanlara yönelik gösterge hüviyetine sahip izleme parametreleri geliştirilmelidir. Burada amaç fazla sayıda gösterge izlemek değil, yönetilebilir, ihtiyacı karşılar nitelikte ve sayıda izlem aracı geliştirmektir.
Uluslararası Örnekler
Gösterge yönetimi konusunda uluslararası örnekler incelendiğinde öncelikli olarak bu alanda yıllardır çalışmalarını sürdüren OECD (Organization for Economic Cooperation and Development), WHO (World Health Organization) ve AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality) gibi kuruluşlar karşımıza çıkmaktadır. Uluslararası akreditasyon kuruluşlarının belgelendirdiği sağlık tesisleri için belirlemiş olduğu göstergeleri de bu gruba dahil edebiliriz.
OECD’nin sağlık bakım kalitesi göstergeleri dokuz kategoriye ayrılmıştır ve her kategori altında belirli sayıda gösterge yer almaktadır. Tablo 1 ve Tablo 2’de gösterge kategorileri ve örnek göstergelere yer verilmiştir.
AHRQ tarafından geliştirilen kalite göstergeleri ise dört ana kategoriden oluşmaktadır ve her kategori altında da belirli sayıda gösterge yer almaktadır. Tablo 3 ve Tablo 4’te gösterge kategorileri ve örnek göstergelere yer verilmiştir.
Dünya Sağlık Örgütü (WHO) ise göstergelerini uluslararası hasta güvenliği eylem planı, el hijyeni programı ve PATH (Performance Assessment Tool for Quality Improvement in Hospitals) gibi özelleştirilmiş projeler çerçevesinde direkt hedefe yönelik olarak geliştirmektedir. PATH projesinde yer alan örnek kalite göstergeleri Tablo 5’te yer almaktadır.
Türkiye’de ise T.C. Sağlık Bakanlığı, çeşitli sağlık tesislerine yönelik yayınladığı standart setleri, sınıflandırma sistemi, rehberler ve programlar ile gösterge standardizasyonu ve ölçüm kültürünü yaygınlaştırmaya çalışmaktadır. Bu çalışmaların bir kısmı şunlardır:
• Sağlıkta Kalite Standartları (SKS)
• Sağlıkta Akreditasyon Standartları (SAS)
• Türkiye Klinik Kalite Programı
• SİYÖS-TÜRGÖS
• Hata Sınıflandırma Sistemleri
– İlaç Hataları Sınıflandırma Sistemi (İHSSTR)
– Cerrahi Hata Sınıflandırma Sistemi (CHSSTR)
– Laboratuvar Hataları Sınıflandırma Sistemi (LHSSTR)
– Hasta Güvenliği Hata Sınıflandırma Sistemi (HGHSSTR)
• İlgili Rehber ve Yayınlar
Standart setlerinde yer alan bölüm bazlı göstergeler sağlık tesislerindeki süreçlerin izlenmesine yönelik iken klinik kalite programı çerçevesinde geliştirilen göstergeler ise daha çok tanı/tedavi süreçlerinin detaylarına ve çıktılarına odaklanmaktadır. Sağlıkta Kalite Standartları-Hastane setinde yer alan bölüm bazlı ve klinik göstergeler Tablo 6 ve Tablo 7’de yer almaktadır.
Temel ve Kritik Noktalar
Göstergeler üzerinden yapılacak performans ölçümü ve iyileştirme faaliyetleri için tablo 8’deki başlıklar temel ve kritik öneme sahiptir. Hem kural koyucu ve yönetim erkinin en üst organı olan Sağlık Bakanlığı hem de saha uygulayıcıları başarı elde etmek ve sağlıklı bir monitörizasyon yapmak istiyorlarsa temel ve kritik öneme sahip hususları göz ardı etmeden çalışmalarını yürütmeleri büyük öneme sahiptir. Bu alanın etkisi ve çıktısı anlamında da gereklilik seviyesi çok yüksektir.
Sonuç
Sağlık hizmetinin gizli ajanları olarak nitelediğimiz kalite göstergelerini, bahsedilen hususların yanı sıra maddeler halinde sıraladığımız değerlendirme sonuçları ile birlikte bir bütün olarak içselleştirmek yapılacak faaliyetlerin başarısı ve sürekliliği için büyük önem arz etmektedir.
1) Standartlaştırılmış ve amaca hizmet eden gösterge demetleri üzerinden yapılan analiz ve iyileştirmeler, tüm tarafların aynı dili kullanmasını ve sonuçlar üzerinde mutabık kalmalarını büyük ölçüde sağlamış olacak ve tartışma alanlarını minimum düzeyde tutacaktır.
2) Sağlıklı bir ön değerlendirme ile ihtiyacı karşılayacak göstergelerin belirlenmesinin eskiye nazaran daha kolay olduğu ve uluslararası örneklerden de bu konuda evrensel ve zengin bir gösterge yelpazesinin ortaya çıktığı görülmektedir. Bu alandaki en değerli aşamanın, sahiplenici bir liderlik mekanizması ve multidisipliner iş birliğinin etkin bir şekilde sağlanması olduğunu söyleyebiliriz.
3) Başarı değerlendirmesi açısından asıl yoğun ve zorlu sürecin elde edilen verilerin bilgiye dönüştürülmesi aşaması olduğunu müşahede etmekteyiz. Bundan dolayı hem merkezi otorite hem de sağlık hizmet sunucularının analiz ve iyileştirme süreçlerine daha fazla zaman ayırmaları yapılan çalışmaların istenen değere ulaşmasını sağlayacaktır.
4) Kaliteli sağlık hizmet sunumunun ölçülmesinde büyük öneme sahip olan göstergelerin büyük bir özveriyle, bilimsel normlar ve valide edilmiş istatistiksel metotlar esas alınarak analizi gerekmektedir.
5) Türkiye ölçeğinde yapılan çalışmaların başlangıç noktasında sağlık sistemine önemli derecede katkısı olmakla birlikte göstergelerin etkili ve sistematik kullanımı ve sonuçları itibarıyla tüm paydaşların sorumluluk almasını sağlayıcı şekilde daha fazla üzerinde durulması ve teşvik mekanizmaları ile desteklenmesi gerekmektedir. Ayrıca sektördeki farklı paydaşların iş birliğiyle standardizasyon ve referans ölçümlere yönelik daha geniş çaplı çalışmaların gerekliliği söz konusudur.
Kaynaklar
1) Allen-Duck, A., Robinson, J.C., Stewart M.W. 2017. Healthcare Quality: A Concept Analysis. Nursing Forum, 52(4): pp.377–386.
2) Demir, B. Sağlığın Kavramsallaştırılması ve İnsan Odaklı Sağlık Hizmetlerinde Kalite ve Akreditasyon Perspektifi, Yayınlanmamış Makale. 2020.
3) Gösterge Yönetimi Rehberi, 2.Baskı. Ankara, T.C Sağlık Bakanlığı Sağlıkta Kalite ve Akreditasyon Daire Başkanlığı. 2015.
4) Güler, H. Sağlık Hizmetlerinde Gösterge Yönetimi. 9. SKS Değerlendiricisi Eğitimi Sunumu, Ankara. 2019.
5) Kalite İndikatörleri ve SİYÖS. Ankara, T.C Sağlık Bakanlığı Sağlıkta Kalite ve Akreditasyon Daire Başkanlığı. 2014.
6) Sağlıkta Kalite Standartları-Hastane. Ankara, T.C. Sağlık Bakanlığı. 2015.
7) Şimşir, İ. Geri Ödeme Mekanizmalarının Hasta Güvenliği Açısından Değerlendirilmesi (Bir Sistem Önerisi) (Yayımlanmamış Doktora Tezi). Sakarya Üniversitesi. 2018.
8) World Health Organization. How Do We Define Quality Of Care. https://www.who.int/maternal_child_adolescent/topics/quality-of-care/definition/en/ (Erişim Tarihi: 15.11.2019).
Tablo 1: OECD Health Care Quality Indicators (HCQI) Kategorileri
| OECD HCQI – Gösterge Kategorileri | |
| 1. Birinci Basamak Sağlık Hizmetleri (Önlenebilir Hastane Kabulleri) | 6. Hasta Deneyimleri |
| 2. Birincil Bakım (Reçetelendirme) | 7. Kanser Bakımı |
| 3. Akut Bakım | 8. Bulaşıcı Hastalıklara Karşı Bakım |
| 4. Ruh Sağlığı Hizmetleri | 9. Demans Sağlık Hizmetleri |
| 5. Hasta Güvenliği | |
Tablo 2: OECD Örnek Sağlık Bakım Kalitesi Göstergeleri
| OECD HCQI – Örnek Göstergeler |
| · Konjestif kalp yetmezliği (KKY) nedeniyle hastaneye yatış oranı |
| · Diyabet (DM) nedeniyle hastaneye yatış oranı |
| · Diyabet nedeniyle alt ekstremite amputasyon oranı |
| · Akut miyokard infarktüsü (AMİ) tanısı ile yatışı yapılan hastalarda 30 gün içinde ölüm oranı |
| · Hemorajik inme tanısı ile yatışı yapılan hastalarda 30 gün içinde ölüm oranı |
| · İskemik inme tanısı ile yatışı yapılan hastalarda 30 gün içinde ölüm oranı |
| · Unutulan cerrahi materyal ya da geri alınmamış cerrahi gereç |
| · Postoperatif pulmoner emboli |
| · Postoperatif DVT |
| · Uzman hekimden randevu alabilmek için 4 hafta veya daha fazla bekleyen kişi oranı |
| · Hekimin, hastayı bakım ve tedavi konusunda kararlara dâhil ettiğini belirten kişilerin oranı |
| · Meme kanseri 5 yıllık sağ kalım oranı |
| · Difteri, tetanoz, boğmacaya karşı aşılama oranı |
Tablo 3: AHRQ Gösterge Kategorileri
| AHRQ – Gösterge Kategorileri |
| 1. Önleyici Kalite Göstergeleri |
| 2. Yatan Hasta Kalite Göstergeleri |
| 3. Hasta Güvenliği Göstergeleri |
| 4. Pediatrik Kalite Göstergeleri |
Tablo 4: AHRQ Örnek Göstergeler
| AHRQ – Örnek Göstergeler |
| PQI 01 – Diyabet, kısa dönem komplikasyon başvuru oranı |
| PQI 02 – Perfore apandisit başvuru oranı |
| PQI 03 – Diyabet, uzun dönem komplikasyon başvuru oranı |
| IQI 14 – Kalça replasmanı mortalite oranı |
| IQI 15 – Akut miyokard enfarktüsü mortalite oranı |
| IQI 16 – Kalp yetmezliği mortalite oranı |
| IQI 17 – Akut inme mortalite oranı |
| PSI 07 – Santral venöz kateter ilişkili kan akımı enfeksiyon oranı |
| PSI 08 – Ameliyat sonrası kalça kırığı oranı |
| PSI 11 – Ameliyat sonrası solunum yetmezliği oranı |
| PSI 12 – Perioperatif pulmoner emboli veya derin ven trombozu oranı |
| PSI 13 – Ameliyat sonrası sepsis oranı |
| PSI 14 – Ameliyat sonrası yara açılması oranı |
| PSI 17- Doğum travması oranı – yeni doğanda zarar |
| PSI 26 – Transfüzyon reaksiyon hızı |
Tablo 5: Dünya Sağlık Örgütü (WHO) – PATH İndikatörleri
| PATH – Örnek Göstergeler |
| Ç1. Sezaryenler |
| Ç2. Koruyucu antibiyotik kullanımı |
| Ç3. Ölüm oranları (AMI, felç, toplum kökenli pnömoni, kalça kırığı, koroner arter bypass) |
| Ç4. Yeniden başvuru (AMI, felç, toplum kökenli pnömoni, kalça kırığı, koroner arter bypass, astım, diyabet) |
| Ç9. Ameliyathane kullanımı |
| Ç13. İğne yaralanmaları |
| Ç14. Personelde sigara içme yaygınlığı |
| Ç17. Hasta beklentileri |
Tablo 6: SKS-Hastane Bölüm Bazlı Örnek Göstergeler
| SKS Hastane – Bölüm Bazlı Örnek Göstergeler | |
| GBHD01 | Hasta Memnuniyet Oranı |
| GBSÇ01 | Çalışan Memnuniyet Oranı |
| GBSÇ04 | Kesici/Delici Alet Yaralanma Oranı |
| GBSÇ07 | Sağlık Taraması Yapılan Personel Oranı |
| GBHB01 | Düşen Hasta Oranı |
| GBHB02 | Postoperatif Solunum Yetmezliği Oranı (Opsiyonel) |
| GBEN01 | El Hijyeni Uyumu |
| GBEN02 | Santral Venöz Kateter İlişkili Kan Dolaşımı Enfeksiyonu |
| GBEN03 | Üriner Kateter İlişkili Üriner Sistem Enfeksiyonu |
| GBEN04 | Ventilatör İlişkili Pnömoni/Ventilatör İlişkili Olay |
| GBAS02 | Acil Serviste Ortalama Müşahede Süresi |
| GBAS03 | Konsültan Hekimin Acil Servise Ortalama Ulaşma Süresi |
| GBAH01 | Ameliyathaneye Planlanmamış Geri Dönüş Oranı (Opsiyonel) |
| GBAH03 | Cerrahi Operasyonlarda Görülen Anestezi Komplikasyon Oranı (Opsiyonel) |
| GBYB01 | Yoğun Bakım Ünitesinde Bası Ülseri Oranı |
| GBYB02 | Yoğun Bakım Ünitesinde Mortalite Oranı |
| GBYB03 | Yoğun Bakım Ünitesine Yeniden Yatış Oranı |
| GBDH04 | Enstrümanlı Vajinal Doğumlarda Obstetrik Travma Oranı |
| GBDİ02 | Hemodiyaliz Hastalarında Kt/V veya URR Değeri 1.2’den Düşük Olan Hasta Oranı |
| GBBL03 | Biyokimya Laboratuvarı İç Kalite Kontrol Çalışmalarında Uygunsuzluk Sayısı |
| GBBL04 | Biyokimya Laboratuvarı Dış Kalite Kontrol Çalışmalarında Uygunsuzluk Sayısı |
| GBML03 | Kan Kültürlerinde Kontaminasyon Oranı (Opsiyonel) |
| GBML04 | İdrar Kültürlerinde Kontaminasyon Oranı |
| GBPL01 | Uygun Olmayan Patolojik Materyal Oranı |
| GBPL02 | Patoloji Laboratuvarında Kaybolan Numune Oranı |
Tablo 7: SKS Hastane Klinik Kalite Gösterge Örnekleri
| SKS Hastane – Klinik Kalite Gösterge Örnekleri | |
| GKKA11 | By-Pass Cerrahisi Sonrası Mortalite Oranı |
| GKKA12 | By-Pass Cerrahisi Sonrası Reoperasyon Oranı |
| GKKA14 | AMİ’da Vaka Gelişinde Aspirin Verilmesi (Opsiyonel) |
| GKKA15 | AMİ’da Hastaneye Varış İtibarıyla 30 Dakika İçinde Fibrinolitik Tedavi Uygulanma Oranı (Opsiyonel) |
| GKKA16 | AMİ’da Hastaneye Varış İtibarıyla 90 Dakika İçinde Primer Perkütan Koroner Girişim (PCI) Uygulanma Oranı (Opsiyonel) |
| GKKA17 | AMİ Vaka Ölüm Oranı (Opsiyonel) |
| GKKK01 | Hastaneye Başvurudan Sonra 48 Saat İçinde Başlatılan “Kalça Kırığı Cerrahisi” Oranı |
| GKKK02 | Kalça Kırığı Mortalite Oranı |
| GKDM01 | HbA1c Ölçümü Yapılan Hasta Oranı |
| GKDM02 | Yılda En Az 4 Kez HbA1c Ölçümü Yapılan Hasta Oranı |
| GKDM03 | Son Ölçülen HbA1c ≥%9 Olan Hasta Oranı |
| GKDM04 | Son Ölçülen HbA1c ≤ 7 Olan Hasta Oranı |
| GKDM05 | Son HbA1c Düzeyi %7-9 Arasında Olan Hasta Oranı |
| GKDM10 | Diyabet Nedeniyle Yatışı Yapılan Hasta Oranı (Komplikasyonsuz) |
| GKDM11 | Diyabet Nedeniyle Yatışı Yapılan Hasta Oranı (Akut Komplikasyonlar) |
| GKDM16 | Diyabet Nedeni ile Gelişmiş Böbrek Hastalığı Bulunan Hasta Oranı (Opsiyonel) |
| GKİN11 | İnme Sonrası Hastanede Yatış Süresinde Pulmoner Enfeksiyon Komplikasyonunun Gelişme Oranı |
| GKİN12 | İnme Sonrası Hastanede Yatış Süresinde Üriner Enfeksiyon Komplikasyonunun Gelişme Oranı |
| GKİN13 | İnme Sonrası Hastanede Yatış Süresinde Bası Ülseri Komplikasyonunun Gelişme Oranı |
| GKİN14 | İnme Sonrası Hastanede Yatış Süresinde Derin Ven Trombozu Komplikasyonunun Gelişme Oranı |
| GKKO01 | Operasyon Sırasında Ön Vitrektomi Yapılan Hasta Oranı |
| GKKO08 | Operasyon Sonrası Altı Ay İçinde Yeniden Katarakt Gelişme Oranı (Opsiyonel) |
| GKKO09 | Operasyon Sonrası Bir Yıl İçinde Gelişen Dekolman Sıklığı (Opsiyonel) |
Tablo 8: Gösterge Yönetiminde Temel ve Kritik Noktalar
| Liderlik |
| SWOT Analizi |
| Mevcut Durum Tespiti |
| Hedef Değerin Gerçekçi ve Anlamlı Olması |
| Beyin Fırtınası |
| Multidisipliner Yaklaşım |
| Katılımcılık |
| Geri Bildirim |
| Eğitim |
| Bilgi Sistemlerinin Kullanımı |
| Kayıt ve Bildirim Sistemi |
| Verinin Doğruluğu ve Yeterliliği |
| Analiz Süreci ve Periyot |
| Kök Neden Analizi-Alt Göstergeler |
| İyileştirme Faaliyetlerinin Belirlenmesi ve Takibi |
| Süreklilik |
| Geri Ödeme İlişkisi SD (Sağlık Düşüncesi ve Tıp Kültürü) Dergisi Haziran, Temmuz, Ağustos, 2020 tarihli 55. sayıda sayfa 94-97’de yayımlanmıştır |
