Fatma Zakaryan

Sağlık hizmetlerinde geri ödeme ve finansman modelleri, tüm dünyada durmaksızın yeniden ve yeniden şekillenir. Bu konuda yöntemin doğruluğu, yerel ve genel pek çok parametreye bağlı olduğundan, “doğru model” ülkeden ülkeye değişim gösterir. Sınır koşullarının sürekli değiştiği bu problemde, “doğru modeli bulduk” demek de pek mümkün değildir. Sadece doğruya yaklaşır ve en yakın olduğunuz anda tekrar uzaklaşmaya başlarız. Bu, bitmek bilmez bir döngüdür.

Ekonomistlere göre sağlık hizmet sunucuları da akıllı işletmeciler gibi iktisadi davranır ve ödeme modelleri hekim tutum ve davranışları üzerinde direkt etkilidir. Bu nedenle ödeme kurumlarının aldığı her aksiyon, sağlık hizmet üreticilerinin refleksi ile karşılanır. Bu durum, sağlık hizmet sunumu ile ödeyici kurumların belli noktalarda çıkarlarının örtüşmemesinden kaynaklanmaktadır. Geri ödeme kurumuna göre ana problem, doğru kişiye, doğru hizmete, doğru paranın ödenmesidir ve sürekli olarak bunu en etkin yöneteceği araçlar ve izleme modelleri geliştirme çabasındadır. Hizmet kalitesinin de düşmemesi gerektiğini isteyen geri ödeme kurumu, farklı geri ödeme modellerinde farklı kontrol ve izleme sistemleri kullanılmak zorundadır. Buna karşın hizmet sunucuları yeni geri ödeme modeline paralel olarak hizmetin iktisadi açıdan etkin kılınması, hizmet üretim maliyetlerinin etkin kontrolu ve hizmet sunumu karşılığında elde edilecek gelirin en iyi düzeye getirilmesi konusunda çalışmaya başlar. Böylelikle geri ödeme kurumu tarafından seçilen her yeni ödeme modelini takiben gerek hizmet sunucu gerekse geri ödeme kurumu tarafında hizmeti yönetim ve izleme araçlarında geliştirme ihtiyacı doğar.

Geri ödemede seçilen her yöntem, aşağıda belirtilen çerçevelerde izlenmeye ve değerlendirilmeye muhtaçtır:

  • Erişim
  • Verimlilik
  • Sürdürülebilirlik
  • Kalite

Geri ödeme kurumları, hizmet sunumunda kullanılan kaynaklar, yöntemler, hizmet alanların profili vb açılardan değişiklik gösteren tüm hizmet kalemleri için farklı yaklaşımlar geliştirme eğilimindedir. Bu açıdan;

  • Birinci basamak hekimlik hizmetleri
  • İkinci basamak ve hastanede ayakta tedavi hizmetleri
  • Hastanede yatarak tedavi hizmetleri
  • İlaç ve tıbbi malzeme temini
  • Yoğun bakım hizmetleri
  • Rehabilitasyon
  • Evde bakım hizmetleri
  • Ambulans vb

hizmet türü ve basamakları, farklı ödeme modellerine tâbi olabilir.

Tüm bu hizmetler;

  • Hizmet başı
  • Kişi başı
  • Vaka başı
  • Gün başı
  • Genel bütçe
  • Maliyet /Hacim,

ilişkili kontratlar ile satın alınabilirler.

Hizmet başı geri ödeme modeli ve TİG uygulamalarının temel farklılıkları ve sisteme yansıması

Hizmet başı geri ödeme modeli

Bu sistemde sunulan her bir hizmet, malzeme ve ilaç için birim fiyat üzerinden ödeme yapılır. Her hizmetin tarifelerde belirlenmiş ve yıldan yıla değişen fiyatı vardır ve kurumlar bu tarife üzerinden faturalarını oluşturulur. Ülkemizde bu klasik tanımlamanın dışına çıkan karma bir model uygulanır. Sağlık Bakanlığı kendisine yılbaşında tahsis edilen bütçeyi tüm kurumlarına ürettikleri hizmetleri de gözeterek dağıtır. Hastaneler faturalarını hizmetbaşı ödeme protokolü çerçevesinde MEDULA’dan aldıkları onay çerçevesinde oluşturur ve bu hizmet dökümleri ile Sağlık Bakanlığı’ndan hak ediş talep eder. Sağlık Bakanlığı, üretilen hizmetlerin toplamının elindeki toplam bütçeyi geçmemesi için kontrol modelleri kurmaya çalışır.

Risk paylaşımı

Klasik anlamda uygulansaydı tüm riski geri ödeyici kurumların taşıyacağı bu modelde, global bütçe uygulaması ile devlet hastanelerinde üretilen hizmetlerin maliyet riski Sağlık Bakanlığı’na yüklenmiştir (zira Sağlık Bakanlığı ödeyici kurum haline gelmiştir). Bu nedenle Bakanlık, harcamaları kısmaya, verimliliği artırmaya ve SUT’ta değişiklikler yaparak bütçeyi tutturma konusunda yoğun çaba sarf etmek durumunda kalmıştır. Bu modelde;

Hizmet sağlayıcılarının ve hekimlerin motivasyonları

  • Hizmet sağlayıcı mümkün olduğunca fazla hizmet üretme kaygısı taşır.
  • Yeni teknolojilerin kullanımında motivedir. 
  • Gereğinden çok hizmet üretim eğilimi ve talebi körükleme eğilimi fazladır.

Toplum sağlığı ve kaliteye etkisi

  • Hastanın iyi düzeyde ve kalitede hizmet alma olasılığı yüksektir
  • Hekim seçme ve değiştirme olanağı vardır
  • Tedavisi uzmanlık gerektiren hastaların uzmana erişimi kolaydır
  • Endikasyonsuz işlemler hastanın gereksiz mudahale görmesine sebep olur.

Geri ödeme kurumunun yönetim ve kontrol noktaları

  • Sistemin yönetim maliyeti yüksektir.
  • Verilen hizmet ve endikasyon uyumunu yönetebilen ve izleyebilen teknolojilerin geliştirilme ihtiyacı vardır.  
  • Geri ödeme kurumu başvuruları kotrol altına almaya çalışır (Hasta katkı payı, zorunlu sevk uygulamaları, vb)

Teşhis İlişkili Gruplar (TİG)

Teşhis İlişkili Gruplar/Diagnostic Related Groups (TİG/DRG); ortaya çıkan maliyetler ile hasta türlerini tanılarına ve işlemlerine göre sınıflandırarak türdeş vakalarla harcanan tedavi kaynaklarını ilişkilendirmeye çalışan bir yatan hasta sınıflandırma yöntemidir. Harcanan tedavi kaynaklarını parasal değerlerden çok bağıl değer\katsayı formunda değerlendirmeyi destekler. Bununla birlikte hizmet veren kuruma ödenecek miktarın belirlenmesinde, hastane maliyetlerini, hastanenin ne kadar çok farklı türde ve sıklıkta vaka çözdüğünü (vaka karmaşıklık indeksi) dikkate alır. TİG grup sayısının ihtiyaca uygun ve yönetilebilir sayıda olması gereksinimi vardır. Yine TİG gruplarının maliyetlerinin hâlihazırda sunulan hizmet maliyetleri ile uyumlu olması gerekir. Değişen hizmet maliyetleri ile sürekli güncelleme sistemlerinin kurulması gerekir.  

TİG’in temel yapısı

TİG uygulamasında süreç, hastaneden çıkışı verilen ve yatan hasta olarak kabul edilen vakalarla ilgili oluşan taburcu Veri Seti’nin Bakanlığa gönderilmesi ve bu verilere göre ilgili vakaya uygun düşen TİG numarasının atanmasıyla başlar. Bakanlık, vaka karmaşıklık indeksi, hangi TİG’den ne kadar geldiği ve hastanelerin (devlet hastaneleri için) maliyetlerinin neler olduğu gibi pek çok parametreyi dikkate alarak hastaneye yapılacak nihai ödemenin miktarına karar verir.

TİG uygulamasında, ödemeye esas tutarlar, hastalıkla doğrudan ilişkili olan az sayıda gruplar halinde görülebildiği için ödeyici ve hizmet veren kurumlar açısından kolay yönetilebilir bir ortam sağlamaktadır. TİG’le ilgili genel akış Şekil 1’de gösterilmektedir.

Risk paylaşımı

TİG, daha planlanabilir ve maliyet kontrol yükünün yönetilmesine dair kaygının tüm taraflarca paylaşıldığı bir modeldir. Burada TİG gruplarının içeriğinin ve değişen maliyetlerinin yönetimi adaletin tesisi açısından önem kazanır.

Hizmet sağlayıcılarının ve hekimlerin motivasyonları

  • Elde edilecek gelirin, hizmetle doğrusal ilişkisi olmaması nedeniyle, üretilen hizmet maliyetinin düşürülmesi (verimlilik) önem kazanmaktadır. Sağlık kurumları bunu destekleyecek sistemler ve uygulamalar geliştirmek için yoğunlaşır. Hekimlerine yönelik olarak bunu destekleyecek politikalar geliştirir ve telkinlerde bulunur.  Hizmet kalitesine yönelik kaygı zayıflar.
  • Tanı gruplarının belirlenmesinde yüksek ücret kategorisini seçme çabası oluşur. Daha sağlıklı bireyleri seçme eğilimi doğar.

Toplum sağlığı ve kaliteye etkisi   

  • Hizmet başı ödemenin aksine hasta yalnızca ihtiyacı olan tedaviyi alır, gereksiz müdahalelere maruz kalma olasılığı azalır.
  • Karmaşık uzmanlık gerektiren durumlarda uzmana ulaşma hızı azalabilir.
  • Hastaların daha az kaliteli hizmet alması olasılığı artar.

Geri ödeme kurumunun yönetim ve kontrol noktaları

  • Bu ödeme modelinde hizmet başı ödeme modelinden farklı olarak geri ödeme kurumu endikasyonsuz ve aşırı hizmet tüketimi kaygısı taşımaz. Aksine ihtiyaç duyulan ve tedavi için gerekli bazı hizmetlerin uygun şekilde verilip verilmediği kaygısı taşır. Buna bağlı olarak geliştirilen yönetim ve kontrol modellerinde sağlık kurumlarının sundukları hizmetin kalitesine yoğunlaşır. 
  • Hastaların komplikasyon ve nüks nedeniyle belli bir süre içerisinde tekrar hastaneye başvurma sıklıkları gibi göstergeler izleme ve değerlendirmede önem kazanır.  
  • Hizmetlerin bildirimindeki hata ve kötüye kullanmaların yerinde denetim ihtiyacı artar.

TİG’de anahtar konu yerel ihtiyaçlara uygunluk

  • Doğru içerikte gruplar,
  • Doğru bağıl değerler
  • Değişim yönetimi

Özel sigortacılıkta TİG vaka çalışması

CompuGroup Medical olarak özel sağlık sigorta ve banka sandıklarına hizmet vermekteyiz. Bu nedenle, Sağlık Bakanlığı’nın TİG çalışmalarını yakından takip ediyoruz. Sağlık Bakanlığı’nın kullandığı (Avustralya’dan alınan) TİG grupları ve bağıl değerleri ile özel hastanelerde Türk Tabipler Birliği’nin fiyat tarifesi üzerinden ortaya çıkan maliyetleri 5 aylık bir dönem içindeki dosyalar üzerinde inceleme yaptık. Çalışmamızın amacı, ödeme sistemini kolaylaştırması beklenen TİG uygulamasının, halen hizmet başı ödeme ve farklı fiyat tarifeleri üzerinden hizmet vermekte olan özel sektörde nasıl bir hazırlık yapılması gerektiğini ortaya çıkartmaktı. İlk elde edilen sonuçlarda, bağıl değeri ile hastanelerin cari fiyatı uyumlu görünen gruplara rastladığımız gibi uyumsuz gruplar da gözlemledik. Ayrıca aynı TİG grubuna giren işlemlerin, farklı hastanelerde farklı fiyatlandırıldığını da gözlemledik.

Dört aylık dönemde oluşan toplam 2 bin 151 dosya üzerinde yapılan bu çalışmada, 285 farklı hastaneden, 238 farklı TİG kodu elde edildi. Dosyalarda yer alan TTB hizmet kalemleri ACHI (Australian Classification of Health Interventions) kodlarına dönüştürüldü. Aşağıda verdiğimiz bu örneklerin TİG uygulamasının yaygınlaşma aşamasında önemli girdiler sağlayacağını düşünüyoruz:

Hastane tiplerine göre dosya ve maliyet dağılımı (Şekil 2)

Dosya hasar tutarlarının MDC’ye (Major Diagnostic Category) göre dağılımı (Şekil 3)

TİG’i aynı olup hasar tutarı farklı olan vaka örneği (Şekil 4)

Bu örnekte, A tipi iki ayrı hastanede aynı TİG grubuna giren iki vaka arasındaki tek fark, birinde fazladan bir işlem daha yapılmış olması. Bununla birlikte oluşan hasar tutarları arasında 3 kattan fazla bir fark söz konusu.

Bağıl değeri aynı olup hasar tutarı farklı olan vaka örneği (Şekil 5)

Bu örnekte, bağıl değeri aynı olan iki ayrı vakanın, A tipi iki ayrı hastanede oluşan hasar tutarları görülmektedir.

Aynı hastanede aynı TİG’i alan, ama farklı hasar tutarı oluşturan vaka örneği (Şekil 6)

Bu örnekte, iki vaka arasındaki tek fark, yatış sürelerinde görülüyor. Yatış süresi fazla olan vaka için yaklaşık % 80 daha fazla hasar fatura edilmiş. Ancak TİG uygulamasına geçildiğinde, bu hastanede her iki vaka için de aynı tutarın ödeneceği dikkate alınırsa, ortalamadan fazla olan (veya gereksiz) yatış süresi, gereksiz işlem vb. durumlar nedeniyle fazladan ödeme alınamayacak.

Sonuç ve değerlendirme

Söz konusu çalışmanın ilk çıktılarında elde ettiğimiz sonuçlar şunlardır:

  • TTB ve SUT üzerinden yapılan ödemeler, sağlık hizmet sunuş kültürümüzü şekillendirmiş durumdadır. Bu kültürün, TİG’e göre zaman içinde değişmesi gerekecektir.
  • TİG’in özel sağlık sigortacılık için bir ödeme modeli olabilmesi için, hem kurumların hem de ödeyici kurumların hasar tutarlarında olması muhtemel etkinin detaylı analiz edilmesi önemlidir.
  • TİG’in belirlenmesinde kodlamanın etkisi çok büyüktür. Bu nedenle doğru kodlama için iyi bir eğitim ve nitelikli personel şarttır.
  • Zaman içerisinde gerçekleşen hasar tutarları ile bağıl değerlerin daha uyumlu olabilmesi için süreğen güncelleme mekanizması kurulması gereklidir.

Şekil 1: TİG uygulamasının temel yapısı

Şekil 2: Hastane tiplerine göre dosya ve maliyet dağılımı

Şekil 3: MDC’ye göre en çok hasar oluşturan vakalar

Şekil 4: TİG’i aynı olup hasar tutarı farklı olan vaka örneği

Şekil 5: Bağıl değeri aynı olup hasar tutarı farklı olan vaka örneği

Şekil 6: Aynı hastanede TİG’i aynı olup hasar tutarı farklı olan vaka örneği

Yazının PDF versiyonuna ulaşmak için Tıklayınız.

Haziran-Temmuz-Ağustos 2011 tarihli Sağlık Düşüncesi ve Tıp Kültürü Dergisi 19. sayıdan alıntılanmıştır.