Günümüzde hâkim olan bilim anlayışı, temellerini Isaac Newton ve Rene Decartes’in attığı mekanistik bakış açısı çerçevesinde şekillenmiştir. Bu bilim anlayışının en önemli üç özelliği: indirgemecilik, doğrusallık ve hiyerarşidir.
İndirgemecilik, bir bütünü oluşturan parçaların yapısının ve çalışma şeklinin anlaşılması yoluyla bütünün yapısının ve çalışma şeklinin anlaşılabileceği mantığına dayanır. Doğrusallık, orantılılık ve çakışma (üstdüşüm) şeklinde iki özellikten oluşur. Orantılılık, herhangi bir sonucun, çıktının, buna neden olan girdilerle orantılı olarak ortaya çıktığını ifade etmekte iken; çakışma veya üstdüşüm, farklı girdilerin bir araya gelerek neden oldukları ortak çıktının incelenmesi ile girdilerin tahmin edilebileceği anlamına gelir. Doğrusallığın bu iki özelliği sayesinde bir sistemdeki aynı girdilerin her zaman benzer çıktılara yol açacağı sonucuna varılır. Hiyerarşi ise, kontrol ya da güç kaynağının bir merkezde bulunduğunu ifade eder. Güç, bu kaynaktan hareketle bütünün, sistemin diğer parçalarına yayılır. Bu anlamda gücün merkezden perifere ya da yukarıdan aşağıya doğru azalarak paylaştırılması, dağıtımı söz konusudur.
Dünyaya ilişkin yer çekimi, hareket, ışık gibi fiziksel gerçeklikleri açıklamada başarı ile kullanılan bu bilim anlayışı günümüzde tıp ve sağlık yönetimi alanında da egemen olan anlayıştır. Tıp bilimi, insan bedenini bir makine gibi görmekte; sorun olduğunda buna neden olan parça araştırılmakta; daha sonra da bu parçanın tamiri ile uğraşılmaktadır. Sağlık hizmet sistemleri de benzer bir yaklaşımla ele alınmakta, ister tek bir hastane sisteminin, isterse tüm bir ülke sağlık sisteminin, onu oluşturan parçaların iyi tasarlanması ve iyi düzenlenmesi ile doğru işleyeceğine inanılmaktadır.
Ancak, bu bilimsel yaklaşımın, ne hastalıkların nedenlerinin açıklanması ve tedavilerinde, ne de sağlık sitemlerinin iyileştirilmesinde, fizik veya kimya alanında olduğu kadar başarılı olduğunu söylemek mümkün değildir. Başarılı olmamasının en önemli nedeni, sağlıkla ilgili olayların ve sağlık hizmet sistemlerinin çevreleri ile sürekli etkileşim halinde olan “açık sistemler” olması, farklı dinamiklerinin bulunması ve bu nedenle de farklı bir yaklaşım gerektirmesidir. Açık sistemler, çevresi ile sürekli etkileşim halinde olan, değişen koşullara uyum sağlayabilen, değişimlerden öğrenen, bu öğrenme doğrultusunda kendisini örgütleyebilen ve hiyerarşik bir düzeni olmayan pek çok yapının bir araya gelmesinden oluşan sistemler olup, bu tür sistemlere Karmaşık Uyum Sistemleri adı verilmektedir. (1)
Karmaşıklık bilimi bu tür sistemleri anlamak ve incelemek amacıyla geliştirilmiş bir bilim anlayışıdır. Karmaşıklık bilimini mekanistik bilim anlayışından farklı kılan başlıca özellikler: hiyerarşi yerine heterarşiye yer vermesi; doğrusallık ve indirgemeciliğe dayanmak yerine öngörülemezliği benimsemesi; belirme, kendi kendini örgütleme ve uyum kavramlarının ön planda olması şeklinde özetlenebilir.(2, 3) Karmaşıklık biliminin kökenleri, 1950’lerden beri gelişmekte olan sistem teorileri, kaos teorisi, sibernetik ve enformasyon teorilerine dayanmaktadır. Sağlık alanında kullanılmaya başlaması ise bu yüzyılın başında olmuştur.
“Karmaşık” kavramı, komplike kavramından farklı bir kavramdır ve karıştırılmamalıdır. Bu nedenle, anlamını netleştirmek için önce “basit” ve “komplike” kavramları ile arasındaki farkı açıklamak gerekir. Basit olaylar, basit nedenlerden dolayı ortaya çıkarlar. Kendilerini ortaya çıkaran nedenlerle aralarında doğrusal bir ilişki vardır ve ortaya çıkış şekillerinin anlaşılması için uzman olmak gerekmez. Komplike olaylar, birden çok basit olayın bir araya gelmesi ile ortaya çıkarlar, ancak, kendilerini oluşturan basit olaylara indirgenemezler. Dikkatli bir değerlendirme ile ortaya çıkışlarının öngörülmesi mümkün olabilirse de, anlaşılmaları için mutlaka uzman düzeyinde bilgi ve beceri hatta birkaç uzmanın birlikte çalışmasını gerektirirler. Karmaşık olaylar ise, bir dizi basit ve komplike olayın bir araya gelmesi ile oluşurlar. Kendilerini oluşturan olayların belirleyicilerinin doğrusal olmayan etkileşimleri sonucu ortaya çıkarlar ve öngörülmeleri mümkün değildir. Anlaşılmaları, ancak, geçirilen evrimi ve öğrenme süreçlerini inceleme, ortaya çıkışlarından sonra geriye dönük mantık yürütme sayesinde mümkün olur. Her karmaşık olayın oluş şekli kendine özgüdür ve bir başka karmaşık olaya uyarlanamaz. Uygun bir benzetme ile ifade etmek gerekirse, yemek yapmak “basit”, aya uzay aracı göndermek “komplike”, çocuk yetiştirmek “karmaşık” bir olaydır. (4)
Sağlık sorunları ve hizmet sistemleri ile uğraşanların aslında karmaşık nitelikteki pek çok olaya ve soruna komplike olaylarmış gibi yaklaşmaları nedeniyle, yaptıkları nedensellik açıklamaları ve bulunan çözümler konusunda ne yazık ki sıklıkla hayal kırıklığı yaşanır. Oysa, sağlık ve sağlık hizmet sistemlerine de tıpkı ileride nasıl birisi olacağı bilinmeyen bir çocuk yetiştiriyormuş gibi sabır ve kararlılıkla yaklaşmanın daha doğru olacağı anlaşılmaktadır.
Karmaşıklık biliminin uğraş konusu olan “Karmaşık Uyum Sistemleri” başlıca şu özelliklere sahiptir: (5, 6)
– Doğrusal olmayan ve dinamik bir yapıları vardır. Bu nedenle sistemin davranışları kaotik ve tesadüfi görülebilir.
– Birbirinden bağımsız alt-sistemlerden, elemanlardan oluşurlar. Bu alt-sistemlerin, elemanların her birinin davranışı, sistemden bağımsız şekilde ve kendine özgü fiziksel, psikolojik ve sosyal koşullara, etkileşimlere göre gerçekleşir.
– Alt-sistemlerin istek ve ihtiyaçlarının birbirinden farklı olmasının doğal sonucu olarak amaçlar ve davranışlar arasında çatışmalar ve rekabet ortaya çıkar. Çatışmalar yaşandıkça, koşullar değiştikçe de alt-sistemler öğrenirler ve davranışlarını değiştirerek yeni duruma uyum sağlarlar.
– Uyum ve öğrenme süreci “kendi kendini örgütleme” ile sonuçlanır. Bu, sistemin bütünü tarafından belirlenebilen, planlanabilen veya önceden tahmin edilebilen bir durum değildir. Yeni davranışlar çok değerli bazı yenileşimlerle (inovasyonlarla) sonuçlanabileceği gibi, beklenmedik kazalar şeklinde de gerçekleşebilir.
– Sonuç olarak, zaman içerisinde tüm sistem değişir ve dönüşür. Ortaya çıkan değişim, “belirme”, sistemi oluşturan parçaların toplamından çok daha farklı bir boyutta ve niteliktedir.
– Sistemi kontrol eden tek bir merkezin varlığı söz konusu değildir. Başka bir deyişle hiyerarşi yoktur, heterarşi vardır. Sistem davranışları genellikle öngörülemez, kontrol edilemez türden olduğu için tek bir sorumlusu bulunmaz. Bu nedenle de sistemi kontrol etmek yerine etkilemeye çalışmak gerekir.
Bireysel sağlık, toplum sağlığı ve sağlık hizmeti sunan sistemlere bakıldığında, Karmaşık Uyum Sistemleri için geçerli olan bu özelliklerin tümüne sahip oldukları görülmektedir. Örneğin, DSÖ tarafından yapılan sağlık tanımındaki “tam iyilik” halinin, beden, akıl ve sosyal durumu etkileyebilecek tüm çevresel değişkenlere ve koşullara bağlı olduğu, bu nedenle de durağan olmayan, sürekli değişim içinde olan bir hal olduğu ortadadır. İyilik halinin belirleyicilerini ve koşullarını mutlak olarak tanımlamak mümkün olmadığı gibi, iyilik halinin bulunmadığı her duruma da hastalık denilmesi doğru olmamaktadır.
Hastalıkların bireysel özelliklerle ve algılarla, çevresel etkiler ve koşullarla yakından ilişkili olduğu aslında Hipokrattan beri bilinmektedir. Hal böyle iken hangi etkileşimlerin, nasıl bir yol izleyerek, ne tür sorunlara neden olduğunu hala tam olarak açıklayamıyor olmamız; tıp bilgilerinin hızla ve sürekli değişiyor olması; kanser, koroner kalp hastalıkları, dejeneratif hastalıklar gibi yaygın ve öldürücü sağlık sorunları konusundaki başarısızlığımız ve yetersizliğimiz, büyük olasılıkla olup bitenleri hep aynı mekanistik bilim anlayışı ile açıklamaya çalışmamıza bağlıdır. İndirgemeci bir yaklaşımla, hastalıkları anlamak için beden, zihinden ayrı olarak ele alınmakta, bedendeki sistemler, organlar, dokular, hücreler ve son olarak da genlere kadar inilerek, çeşitli sağlık sorunlarının bedenin hangi parçalarındaki ne tür bozukluklara bağlı olduğu anlaşılmaya çalışılmakta, ancak, başarılı olunamamaktadır. Pek çok bilim insanına göre, yirminci yüzyılın gözdesi olan mekanistik bilim anlayışının insan sağlığına uyarlaması tam bir fiyaskodur. Her ne kadar bazı patolojilerin mekanizmasını anlama konusunda işe yaramışsa da önemli sorunları çözme konusunda yeterli olmadığı, farklı bir paradigmaya ihtiyaç olduğu görülmektedir. Karmaşıklık bilimi işte bu ihtiyacı gidermeye adaydır.
Bireysel sağlık ve hastalık durumları için geçerli olan paradigma sorunu, sağlık hizmet sistemleri için de geçerlidir. Sağlık hizmeti sunan sistemlerin işleyişi parçalara bölünerek her parçanın işlevi, görevleri, performans göstergeleri, başarı kriterleri ile işlerin en akılcı ve doğru şekilde yürütülebilmesi için gerekli kurallar, düzenlemeler ve yapılanmalar tanımlanmakta; daha sonra da sistemde ortaya çıkan bir sorunun kaynağını bulmak için parçalar gözden geçirilmektedir. Ancak bu yaklaşım, sistemin bütününün en fazla parçaların toplamı kadar verimli ve etkin olabileceğini kabul ederek daha başından kendisini sınırlamakta, gelişime kapatmaktadır. Öte yandan sağlık hizmet sistemlerinin çok paydaşlı ve çok sektörlü yapısı, çevre ile olan yoğun etkileşimleri, hizmeti sunan ve alanların beklentilerindeki farklılıklar, hizmet türlerindeki hızlı değişimler, olası sorunların öngörülmesini zorlaştırmaktadır. Nitekim hızla değişen sorunların çözümünde yetersiz kalmaları nedeniyle tüm dünyadaki sağlık sistemleri sürekli sorun üretmekte, bunu aşmak için de kendilerini yenilemeye, dönüştürmeye çalışmaktadır. Sağlık reformu çalışması yapmayan ülke neredeyse yok gibidir. Örneğin, mevcut sağlık hizmet sistemleri ağırlıklı olarak akut ve tekli sağlık sorunları için tasarlandığından, demografik ve epidemiyolojik değişim sonucu artmakta olan çoklu kronik sağlık sorunlarına çözüm bulmakta zorlanılmaktadır. Tasarımları ve yönetimleri mekanistik anlayışa göre şekillendiğinden, değişen koşullara ayak uydurmaları, gelişmeleri ve gerektiğinde değişmeleri kolay olmamaktadır.
Bu tür sistemlerin, kendi kendilerine öğrenme, değişen koşullara uyum sağlama ve kendilerini örgütleme yetenekleri nedeniyle yöneticilerin görevleri de klasik sistemlerdeki yöneticilerden çok farklı olmak zorundadır. Yönetimin başlıca amacı, hizmet sunan birimler ve gruplar arasında işbirliği, iyi işleyen bir ağ oluşmasını sağlamak ve tüm birimler ile grupların doğrusal olmayan bir etkileşim içerisinde öğrenerek gelişeceğine inanmak olmalıdır.
Sağlık hizmet sistemlerinin yönetim başarısı, diğer sistemlerden farklı olarak maliyet kontrolü ve performans kriterleri ile değil, değer üretimi ile ölçülmek durumundadır. Maliyet kontrolü için girdilere odaklanmak gerekmekte iken, değer üretimi için, sonuçların/çıktıların sağladığı yararlara bakmak anlamlı olmaktadır. Bir sağlık hizmet sisteminde insanların yaşam kalitesi için sağlanan yarar, her zaman maliyetten daha önemli olmalıdır. Bu yarar, sadece bireysel iyilik hali için değil toplumsal düzeyde de geçerli olan bir yarardır. Örneğin, yapılan kapsamlı bir çalışmaya göre sağlıksızlık nedeniyle kaybedilen üretkenlik maliyetinin, hastalık tedavisi için gerekli olan maliyetin dört beş katı kadar olduğu görülmektedir. (7) Bu bulgular, iyilik halini sağlamanın, hastalıkları tedavi etmekten daha önemli olduğu anlamına gelmektedir. “Değer”in taşıması gereken bir başka özellik de paydaşlar için anlamlı olmasıdır. Üretilen değerin paydaşlar için bir anlamı ve yararı yok ise, değer olma özelliği de yok demektir. Değer üretimini hedef alacak bir sistemin, mekanistik bir yaklaşımla tasarlanması, düzenlenmesi ve yönetilmesinin mümkün olmayacağı ortadadır.
Karmaşık uyum sistemlerinin yönetim anlayışı, klasik yöneticilik yerine, liderlik esasına dayanmalıdır. Bu nedenle sağlık hizmetleri sistemlerinde işlerin yürütülmesi sırasında, güç kullanma yerine etkileme, emir-komuta yerine teşvik ve ikna yolu tercih edilmelidir. Sistemi oluşturan alt-sistem ve elemanların bağımsız olmalarının yanı sıra, gözlem altında tutulmaları da çoğu kez mümkün olmadığından, faaliyetlerinin değerlendirilmesi ürettiklerine bakılarak mümkün olabilmektedir. Bu amaçla iyi bir enformasyon alt yapısı ve etkin bir geri bildirim sistemi kurulmuş olmalıdır. Karmaşık uyum sistemleri kendi kendilerini örgütlediklerinden dışarıdan bir örgütlenme modeli dayatmak da doğru değildir. Böyle yapılsa bile bir süre sonra sistemin, dayatılan modeli kendisine uygun bir şekle dönüştüreceği akılda tutulmalıdır.
Yapılması gereken, standartları ve öncelikleri demokratik şekilde belirlenmiş bir sağlık örgütlenmesi sağlayarak, bunun zaman içerisinde kendi kendine öğreneceğine ve gelişeceğine inanmaktır. Klasik politikacılar ve yöneticiler açısından bu yaklaşımın en temel sakıncası, olası gelişmelerin “öngörülemez” olmasıdır. Bu sakıncadan korunmanın yolu ise iyi ve gelişmiş bir sağlık enformasyon sistemini etkin şekilde çalıştırmak, örgütsel öğrenme için gerekli olan geri bildirim mekanizmalarını iyi kurmak ve bu şekilde sistemin dönüşümünü yakından izlemektir.
Bu anlayışa uygun olarak, örneğin, ülkemizdeki sağlık bakanlığına ait sağlık örgütleri ile özel hizmet sunanların, diğer kamusal birimlerin ve sivil toplum örgütlerinin birbiri ile kopukluğunun giderilmesi, yapılması gereken ilk iş olarak düşünülmelidir. Ülkemizdeki kamu yönetim kültüründe aynı konuda faaliyet gösteren bazı kamu kurum ve kuruluşlarının bile birbirini rakip, hatta düşman gibi gördüğü dikkate alındığında bunun başarılması zor bir iş olacağı ortadadır. Özellikle geleneksel Bonapartist kamu yönetim anlayışımızdan kaynaklanan bürokratik hegemonyanın buna izin vereceğini düşünmek fazlaca iyimser olacaktır. Ancak, dünyanın değişimi karşısında uzun süre direnilemeyeceğini, akıntıya karşı kürek çekmenin yerinde saymaktan başka işe yaramayacağını unutmamak gerekir. Ülkemizdeki sağlık sistemi için karmaşıklık bilimi doğrultusunda yapılabilecek öneriler bu yazının amaç ve sınırlarını aşacağından başka bir yazının konusu olacaktır.
Kaynaklar:
1-Plsek PE, Greenhalgh T. Complexity science: The challenge of complexity in health care. BMJ 2001;323:625-628.
2-Lambert R, Brown C, Bogg J. Health and complexity. İçinde: Complexity, Science and Society. Edited by Boggs J, Geyer R. Oxford: Redcliffe Publishing 2007:51-76.
3-Jayasinghe J. Conceptualising population health: from mechanistic thinking to complexity science. Emerging Themes in Epidemiology, 2011;8:2.
4-Glouberman S, Zimmerman B. Complicated and complex systems: what would successful reform of Medicare look like? Commission on the Future of Health Care in Canada. Discussion Paper No.8, 2002.
5-Rouse WB. Managing complexity: disease control as a complex adaptive system. Information, Knowledge, Systems Management 2000;2(2):143-165.
6-Ellis B. An overview of complexity theory:Understanding primary care as a Complex Adaptive System. İçinde: Sturmberg JP, Martin CM (eds.) Handbook of Systems and Complexity in Health. Springer, 2013:485-95.
7-DeVol R, Bedroussian A, Charuworn A, Chatterjee A, Kim I, Kim S, Klowden K. An unhealthy America: Economic burden of chronic disease. Santa Monica, Calif.:Milken Institute, 2007.
