Tıbbın her branşında uyulması beklenen etik kuralları vardır. Özellikle hasta hekim ilişkilerinde oluşabilecek etik sorunları, her klinik tıp dalında mevcuttur (1). Ancak cerrahi tıp dalları bu açıdan biraz daha özgün ve farklı konuları içermektedir. Cerrahların gerek genel cerrahi alanında gerekse diğer cerrahi dallarda hastalara doğrudan onların beden bütünlüğüne müdahale edecek işlemlere girişmek durumunda olmaları bu farklılığın özünü oluşturmaktadır. Bu farkı şöyle dile getirebiliriz: Birisi kasıtlı olarak başka bir kişiye beden bütünlüğünü bozacak bir eylemde bulunur, mesela bir bıçakla karnını yararsa bu bir adli suç olur. Bu noktada, saldırgan suçlu ile cerrah arasındaki fark şudur: Saldırgan saldırdığı kişiye zarar verirse bu bir suçtur. Eğer bu kişi ölürse sorumlu olduğu belirlenen saldırgan, cinayet suçu ile yargılanır. Oysa benzer bir işlemi hastanın sağlığını kurtarmak için yapan bir cerrahın hastanın sağlığını kurtarmak için yaptığı bu işlemde herhangi tıbbi bir hata yoksa ve buna rağmen beklenen riskler dahilinde bir komplikasyon oluşur ve hasta sağlığı konusunda bir kayba uğrarsa, cerrahın hastanın sadece beklenen risk ölçüsünde zarar gördüğü kabul edilir ve cerraha herhangi bir suç yüklenmez. Diğer bir fark ise cerrahi bir işlemle tedavi edilecek olan hastanın, sağlığını ve hatta hayatını genel anestezi ile bilinçsiz olarak kalacağı bir ameliyat sürecinde tamamen cerrahın eline emanet etme durumuyla karşı karşıya kalmasıdır. Böyle bir durum için karar vermek hasta için zor olduğu kadar, bu kararı alması sırasında ameliyat öneren cerrahın yaklaşımı açısından da zorluklar taşımaktadır.
Her cerrahi işlemin, türüne ve yapılış yöntemlerine göre az veya çok riskleri vardır. Daha önce yapılmış araştırma ve istatistiklere göre, bu riskler büyük ölçüde bilinmektedir. Ayrıca işlemin yapılacağı hatanın kişisel sağlık parametreleri de bu oranlara eklenerek beklenen bir risk değerini yaklaşık olarak hesaplamak mümkündür. Önemli olan husus bu riskin hasta ile paylaşılmasıdır. Zira hastanın göze almak istemediği bir risk, normal şartlarda cerrah açısından da kabul edilebilir değildir (2). Hasta açısından baktığımızda, genellikle riskleri diğer tedavi yöntemlerinden daha fazla olan cerrahi işlemleri kabullenmenin ilk koşulu, önerilen tedavinin en doğru seçim olup olmadığının belirlenmiş olmasıdır. Tedavi yönteminin doğru olarak belirlenmesinin ilk aşaması konulmuş olan tanının doğruluğudur. Bu nedenle doğru tanının saptanması için mevcut tıp bilgileri açısından gerekli olan tüm işlemlerin yapılmış olması elzemdir. Bunun yanı sıra tanı için yapılacak cerrahi işlemler de olabilir. Bazı nadir durumlarda, tanı için gerekli cerrahi işlemler de bazı riskleri göze almak gerekebilir. Bu riskler de hastaya önceden anlatılmalı, neden gerekli oldukları konusunda hasta yeterince aydınlatılmış olmalıdır.
Tanı ile ilgili karar verildikten sonra, hangi tedavinin uygulanacağı konusu gündeme gelir. Değişik seçeneklerin gündeme geldiği durumlarda, hasta için en az zararlı ve en çok yararlı tedavi yönteminin seçilmesi gerekir. Bazen bu konunun tartışılması değişik branşların konsültasyonlarını, hatta bazen konu ile ilgili branş uzmanlarının katkıda bulunduğu bir konseyde tartışılmasını gerektirebilir. Bu tartışmaların sonucunu belirleyen ilke, hasta için en az zararlı, en çok yararlı olan yöntemin seçimine ilişkindir. Bu açıdan bakıldığında, aslında bu tartışmalar özünde etik bir tartışmadır. Bu nedenle cerrahi bir işlemin göze alınacak riskleri de hesaba katılarak, hastanın yararı için en uygun tedavi yöntemi olduğu konusu net olarak ortaya konulmalıdır.
Tedavi yönteminin belirlenmesinden sonra, bu işlemin nerede ve kimin tarafından gerçekleştirilmesinin uygun olacağı sorusu gündeme gelmektedir. Bu noktada sadece müdahaleyi uygulayacak olan cerrahın değil, işlemin gerçekleşeceği kurumun da gerekli vasıflı personel ve olanaklara sahip olup olmadığı sorgulanmalıdır. Zira yalnızca cerrahın kişisel deneyimi ve vasıfları değil, ameliyat öncesi ve sonrasındaki süreçler de alınacak olumlu sonuç açısından önemlidir. Tanı ve/veya tedavi için yapılacak bir cerrahi işlem konusunda karar birliğine varıldıysa, böyle bir durumda cevaplanması gereken diğer bir soru; bu işlem sırasında herhangi bir zarar uğrama riski olan bir hastanın, böyle bir riski göze alıp almayacağı konusunda yeterince bilgilendirilip, bilerek ve mevcut riskleri göze alarak müdahaleyi kabul edip etmeyeceği sorusudur. Elbette bu sorunun cevabını araştırırken öncelikle yapılacak olan iş, cerrahi işlem açısından söz konusu olan hastanın bir seçim hakkı olduğunu varsaymak durumunda olunduğudur. Muhakemesi yerinde olan, herhangi bir zihinsel özrü bulunmayan, kendi akıbetleri hakkında karar verme yetisi bulunan ve bir cerrahi müdahaleye izin verip vermemesi söz konusu olan kişilerin en temel hakkı, yapılacak işlem ve göze alınan risklere ilişkin bilgilendirilmiş ve kafalarında oluşabilecek sorular hakkında aydınlatılmasıdır. Bu konuda yapılacak olan görüşmelerin yetersiz olması, gerek hasta gerek hekim açısından ciddi problemlere yol açabilir. Önceden oluşabilecek komplikasyon hakkında yeterince bilgilendirilmemiş olan bir hastanın cerrahi işlem sırasında hayatını kaybetmesi durumunda geride kalan hasta yakınlarının gösterecekleri duygusal tepkiler, gerek hukuki gerekse hukuk dışı boyutlara vararak, bazen cerrahın hayatına kastedilebilecek kanlı girişimlere yol açabilmektedir. Ülkemizin sosyokültürel yapısındaki farklılıklar göz önüne alındığında böyle örnekler mevcuttur.
Cerrahi işlem öncesinde hasta ve/veya yakınlarının bilgilendirilmesi sırasında, bu bilgilendirilmenin sadece önceden yazılı olarak hazırlanmış bir formun –genellikle doğru dürüst okutulmadan- ilgili kişiden bir imza alınarak “yapılmış” olarak görülmesi/gösterilmesi yeterli değildir. Etik açısından uygun olmadığı gibi çeşitli mahkeme kararlarında da böyle bir uygulamanın yetersiz olduğu bildirilmektedir. Bu durumda böyle bir formda yer alan klişe bilgilerden önce, ilgili kişinin hangi konularda yeterince bilgilendirilmiş olması gerektiği sorusu gündeme gelmektedir. Dikkat edilmesi gereken nokta yalnızca bilgi verilmesi değil, zaten tıbbi konularda bilgi eksikliği bulunan hasta ve/veya hasta yakınlarının, konuyu ne ölçüde anlayabildiklerinin algılanması, onların kafalarındaki soruların yeterince aydınlatılmasıdır. Zira oluşabilecek bir yanlış anlama, sonradan yanlış seçimlere neden olabilmektedir. Hasta ve/veya hasta yakınlarının herhangi bir dolaysız veya dolaylı bir seçime yönlendirilme çabası kabul edilemez olmanın ötesinde ciddi hukuki sorunlara da yol açacaktır. Güven faktörü, cerrah-hasta ilişkisinin etik temelidir. Diğer bir deyişle, cerrah hasta ilişkisinin etik boyutu, güven temeli üzerinde inşa edilir. Uygun şekilde alınmış bir aydınlatılmış onam, hem cerrahın hem hastanın aralarında kurulması gereken güven ortamının en temel kuralıdır.
Eğitim
“Konserlere giderek piyano çalmayı öğrenmek mümkün değildir.” Bu özdeyiş genç cerrahların bu klinik sanatı ve gerekli el becerisini öğrenmek için işlemlerini şahsen ve kendi sorumlulukları altında yürütmeleri gerektiği gerçeğini vurgulayan önemli bir referanstır. Bu önemli öğrenme deneyiminin hastayı tehlikeye atmadan gerçekleşmesi için belirli temel gereksinimlerin karşılanması gerekir (3). Bir hasta, bu işlemi daha önce hiç yapmamış olan bir cerraha nasıl güvenebilir? Bu sorunun cevabının, cerrahın söz konusu cerrahi işlemi, kendisinden daha kıdemli ve deneyimli bir cerrahın yakın gözetimi altında gerçekleştirmiş olması gerçeğinde yattığı açıktır.
Hasta sorumluluğu doğal olarak ameliyathanenin ötesine, preoperatif ve postoperatif bakım ve aile kişilerine kadar uzanmaktadır. Uzmanlık eğitimi alan kişinin bu sorumluluğun bilincine varması ve bu konuda gereken eğitimi alması gerekmektedir. Bu konuda eğitim vermesi gereken uzman cerrah, günlük işlerinin yoğunluğu nedeniyle yeterince vakit ayıramıyorsa uzmanlık öğrencisinin farklı seçenekleri dikkate alarak bu eğitimi almak için istekli olması gerekmektedir. Açıkça ele alındığında, bir genç neslin öğretimine katılma fırsatını memnuniyetle karşılayacak olan hastaların sayısı sanıldığı kadar az değildir (4).
Araştırma
Cerrahi branşların zorlandığı konulardan biri de yeni cerrahi yöntemlerin denenerek, bilimsel gelişime katkıda bulunulmasıdır. Bu noktada cerrah bazen yeterince denenmemiş bir yöntemi hasta üzerinde uygulamak durumunda olabilir. Bu durumda hasta yararı için mevcut standart tedaviler doğrultusunda hareket etme görevi ile bilimsel gelişimi sağlayacak bir araştırma için hasta açısından henüz öngörülemeyen ve bilinmeyen risklerin göze alınması gerekliliği arasında bir etik ikilemi söz konusu olmaktadır. Bu nedenle insan üzerinde deney niteliğindeki bu araştırmalar için gerek etik ilkeleri gerekse de mevcut yasal mevzuat açısından konuyla ilgili bir etik kurulundan onay alınmalıdır (5).
Sonuç
Cerrahi müdahalelerin risklerinin fazla oluşu, bu branşlarda çalışan hekimlerin etik konularında daha fazla dikkat göstermelerinin önemini ortaya koymaktadır. Bu nedenle hasta ve yakınlarının göze alınan riskler hakkında yeterince bilgilendirilmesi ve aydınlatılması hem hastalar hem cerrahlar açısından, oluşabilecek komplikasyonların ötesindeki sosyal problemleri minimale indirgeyecektir. Bu faktörün dikkate alınması, bu branşlardaki hasta-hekim ve hasta-kurum güven ilişkisinin doğru temellerde şekillendirilmesini sağlayacaktır.
Kaynaklar
1) K Torjuul, A Nordam, V Sørlie. Action Ethical Dilemmas in Surgery: An Interview Study of Practicing Surgeons. BMC Medical Ethics 2005, 6:7 doi:10.1186/1472-6939-6-7.
2) Adedeji S, Sokol DK, Palser T, McKneally M.Simisade Adedeji Daniel K. Sokol Ethics of Surgical Complications World J Surg. 2009 Apr;33(4):732-7. doi: 10.1007/s00268-008-9907-z.
3) FD. Moore, Ethical Problems Special to Surgery: Surgical Teaching, Surgical Innovation, and the Surgeon in Managed Care. Arch Surg. 2000;135(1):1416.
4) MF McKneally Ethical Problems in Surgery: Innovation Leading to Unforeseen Complications. World Journal of Surgery August 1999, Volume 23, Issue 8, pp 786-788
5) Clará, B. Román, E. Ortiz, F. Vidal-Barraquer. A Practical Approach to Ethical Problems in Surgical Emergencies. Acta chir belg, 2004, 104, 125-128.
SD (Sağlık Düşüncesi ve Tıp Kültürü) Dergisi İlkbahar 2022 tarihli, 62. sayıda sayfa 124-125’de yayımlanmıştır.
