Sağlık sistemini yönetmek… Bu ifadedeki her kelimeyi tek başına ele alsak bile çok geniş ve derin anlamlar taşıdığı şüphesiz. Bir araya geldiklerinde ise, tahmin edileceği üzere dünyanın yönetilmesi en güç işlerinden birini ifade eder hale geliyorlar. Sağlık sistemini yönetmek, eğitimli ve nitelikli insanlar gerektirir. İhtiyaçları doğru gören, öncelikleri doğru belirleyebilen, değişim ve gelişimi doğru yönetebilen, insanını ve toplumunu tanıyan, kısaca “sağlık”, “sistem” ve “yönetme” konusunda uzman, ehliyetli insanlar… Yüksek Öğretim Kurumu’nun (YÖK) tüm yapısını değiştirmeye hazırlandığı ve Sağlık Bakanlığının teşkilat yapısında radikal değişikliklerin olduğu şu günlerde, ülkemizdeki mevcut durumu ve dünyadaki gelişmeleri analiz ederek bu zor sürecin doğru yönetilebilmesi için neler yapılabileceği konusunda biraz kafa yoralım. Bunun için belki çok temel sayılacak; ama öncelikle yönetmenin temel argümanı olan “bilgi” ve “öngörü” ile yönetilmeye çalışılan “sistem” hakkında tanımlayıcı bir tahlil yapalım.
Verisiz bilgi, bilgisiz model, modelsiz öngörü mümkün mü?
DIKW Piramidi
Bilginin hangi bileşenlerden oluştuğu ve nasıl bir hiyerarşiye sahip olduğu konusunu modellemeye çalışan “bilgelik (wisdom) hiyerarşisi” veya “DIKW piramidi” Şekil 1’de gösterilmektedir. Bu modele göre, veri, bilgi ve ilim, geçmişte elde edilen ve parçadan bütüne doğru sentez edilerek bir model oluşturan bileşenler iken; bilgelik, geçmişteki bilgilerden yola çıkarak geleceğe dair bir öngörüde bulunmaya imkân sağlayabilmektedir. (1)
Şekil 1: DIKW Piramidi
Burada, bağlam açısından parçadan bütüne doğru ilerlerken, anlayış açısından da araştırma, icra ve etkileşimden sonra modelin yansıtılmasına doğru ilerleyen gelişim seyri dikkat çekicidir. DIKW piramidi, bizlere ileriye dönük öngörü için hangi alt bileşenlerin olması gerektiğini gösteriyor olsa da, öngörüde bulunabilmek için, hangi verilere ihtiyaç duyulacağı, bu veriler arasındaki ilişkinin nasıl kurulacağı ve nasıl sentezleneceği temsil edilememektedir. Bu, ilgili alanda çalışan zeki unsurların yani, insanların yapması ve başarması gereken kısım olarak ortadadır. Bir konuda öngörüde bulunabilmek için ise, ortada davranışları modellenebilen bir “sistem” olması gerekir. Burada, mutlaka deterministik bir yapıdan değil, kimi zaman içinde stokastik (rastsal) süreç ve yapıları da barındırabilen ama bir şekilde “modellenebilen” sistemlerden bahsediyoruz.
Sistem
Tam burada bir kavramı daha formal olarak tanımlamaya ihtiyacımız var: Sistem. Sistem, birbiriyle etkileşen veya ilişkili olan, bir bütün oluşturan soyut veya somut bileşen veya varlıkların belirli sınır koşullarında bir araya gelmiş bileşkesidir. Bu anlamda sistemlerin genel karakteristiği şu şekildedir:
– Sistemlerin bir yapısı (structure) vardır.
– Sistemlerin davranışı (behaviour) söz konusudur.
– Sistemlerin, alt bileşenleri arasında ilişki veya bağlantılar söz konusudur.
O halde, bir sistemin davranışı hakkında marifet sahibi olmak ve davranışları hakkında öngörüde bulunabilmek için, söz konusu sistemin, yapısını, davranışını ve bileşenlerinin kendi aralarında ve dış sistemlerle olan etkileşimini yeteri kadar veri ile ve yeteri kadar süre boyunca analiz etmek gerekecektir.
Bilgi sistemleri ve elementleri
Konuyu biraz daha bilişim perspektifine yaklaştıralım ve bilgi işleyen sistemlerin hangi elementlerden oluştuğunun altını çizerek analizimize devam edelim:
– Girdi (input) ve çıktı (output)
– İşlemci (processor), işlem, program veya süreç
– Kontrol (control)
– Çevre (environment)
– Geri besleme (feedback)
– Sınır koşulları (boundaries) ve ara yüzler (interfaces)
DIKW ile bilginin hiyerarşisini anlayıp, ardından bilgi işleyen sistemlerinin elementlerini sıraladıktan sonra, günümüzde yaygın kullanıma sahip “bilgi sistemleri”nin formal tanımını verebiliriz: Bilgi sistemleri (information systems), toplum ve organizasyonlar için, bilginin elde edilmesi, işlenmesi, saklanması, dağıtılması ve kullanmasını kapsayan, stratejik, yönetimsel ve işletimsel aktivitelerle ilgili akademik ve profesyonel bir disiplindir. Görüleceği üzere, bilgi üzerine inşa edilen bir sistemin merkezinde bilgi yer almaktadır ve üretilmesinden, güvenli şekilde paylaşımına ve hatta imhasına kadar tüm süreçler bilgi sistemlerinin kapsam alanındadır. Bilgi sistemleri ile yaygın şekilde birlikte veya birbirinin yerine kullanılan bir diğer kavramı, “bilgi teknolojileri”ni de tam burada tanımlamakta ve aralarındaki farkı vurgulamakta fayda var. Teknoloji kelimesindeki “tekno” ifadesi, “art” ile yani sanat ve yöntem kelimeleriyle eş anlamlıdır. Bu durumda teknoloji, yöntem bilim anlamına gelmektedir. Bilgi teknolojileri ise, yine merkezinde bilgi olan yöntemler ve teknikler bütünü olarak kısaca tarif edilebilir. Daha formal tanımlayacak olursak bilgi teknolojileri, bilgisayarları (bilgi işleyen sistemleri), bilgisayarla ilişkili veri, bilgi ve anlam işlemine dair sistemleri ve yazılımları, planlama, tasarlama, geliştirme, test etme, dağıtımını yapma, destekleme ve işletmeye dair kullanılan teknolojilerdir, yani yöntemler bütünüdür. Görüleceği üzere, ortak kümesi “bilgi” olan bu iki kavramdan biri sistemle, diğeri de yöntemle ilgilenmesi açısından farklılık gösteren iki kavramdır. Konuyu, genel anlamda bilgiden, medikal bilgiye ve medikal enformasyona taşırsak, karşımıza medikal enformatik kavramı çıkacaktır. Şimdi onun tanımına bakalım: Medikal enformatik, başka bir deyişler sağlık enformasyon bilimi, bilgisayar bilimleri ve tıp alanları arasında ortak bir disiplindir. Sağlık alanında bilginin elde edilmesi, saklanması ve kullanılmasını sağlayacak ve optimize edecek kaynaklar, cihazlar ve yöntemlerle ilgilidir. Sağlık enformatiği araçları sadece bilgisayarlardan ibaret olmayıp, klinik kılavuzlar, formal tıbbî terminolojileri, kodlama, numaralandırma ve sınıflama sistemleri ile bilgi ve iletişim teknolojilerini de kapsayacak kadar geniştir.
Sağlık sistemi yönetimi
DIKW hiyerarşisi, sistem, bilgi sistemleri, bilgi teknolojileri ve medikal enformatik… Bu kavramlar bize yazımızın başında belirttiğimiz “sağlık sistemini yönetmek” ile ilgili analizler yapabilmemiz için önemli bir zemin kazandırmaktadır. Nitekim yönetilmeye konu olan bir “sistem” öncelikle modellenmelidir. Modelleyebilmek için ise, sistemin karakteristiğine (yapısına, bileşenlerine ve davranışlarına) ve elementlerine (girdi, çıktı, işlemci, kontrol, ara yüz, vb.) dair yeterli ve bütüncül bilgiye sahip olmalıyız. Bu şekilde modelleyebildiğimiz ve hakkında marifet (wisdom) sahibi olduğumuz bir sistemin, geleceği hakkında artık öngörüde bulunmaya ve gerçek anlamda “yönetmeye” başlayabiliriz. Ancak “sağlık” alanı, sistem yönetimine bambaşka boyutlar kazandıran bir öğedir. Öyle ki, sağlıkla ilgili bir sistemde, sistemin karakteristiği ve elementleri ile ilgili bildiğimiz pek çok şey yeniden tanımlanmaya muhtaç hale gelmektedir. Nitekim sağlık sisteminin en temel çıktısı insan sağlığıdır ve tek başına bu bile onu diğer sistemlerden çok daha farklı ele almamız için yeterli bir gerekçedir. Sağlık sistemlerinde girdi/çıktı, bileşenler arasındaki ilişkiler, kontrol mekanizmaları, sınır koşulları, geri besleme, kaynak yönetimi… Ve daha pek çok konu, diğer sistemlerden oldukça farklı karakteristik gösterir.
Sağlık sistem mühendisliği
Bütün bunlar, “sağlık sistemi yönetiminin” sadece bir modelleme ve öngörüsel yönetim konusu değil, karmaşık bir sistem yönetimi konusu olduğunu göstermektedir. Sistem yönetimi ise mühendislik alanına giren bir konudur. Nitekim Amerikan Mühendisler Konseyi’nin tanımına göre mühendislik; “bilimsel prensiplerin tek başlarına veya bir arada, alet, malzeme, yapı, makine, süreç ve sistem tasarlamak ve geliştirmek için uygulamaya geçirilmesi ve yine bu prensiplerin, sistemsel davranışlarının belirli şartlar altındaki davranışlarının tahmin edilmesi (modellenmesi) ve tahmin edilmesi suretiyle, süreçlerin daha ekonomik, insan hayatı ve eşyanın daha güvenli hale getirilmesi için kullanılmasıdır”. (2) Mühendislik, yüzyıllardır bilimsel prensiplerin insan hayatına faydalı olabilmesi için çok sayıda çıktı üretmiştir. Yaşadığımız evden, kullandığımız araca; kıyafetimizden, yediğimiz gıdaların üretimine, bilgisayarımızdan, cep telefonumuza ve internete kadar hayatımızın her alanında mühendislik ürünleri ve süreçleri vardır. Tüm bunların geliştirilmesinde mühendisliğin temel fonksiyonu, yeni teknolojilerin geliştirilmesi, var olan teknoloji ve bilimsel prensiplerin yeni sistemler üretilmesi için uygulamaya geçirilmesinde aracı olmaktır. Bu açıdan, “hangi alanda bilimsel prensiplerden yararlanılmak isteniyorsa, o alanda mühendislik çalışmasına ihtiyaç vardır” diyebiliriz.
Şimdi yazımızın ilk cümlesine dönelim ve “sağlık sistemi yönetimi” ifadesini hatırlayalım. Görülecektir ki, aslında sağlık sistem yönetimi, yüzlerce yıldır geliştirilmekte ve kullanılmakta olan bilimsel prensiplerden yararlanılmadan yapılması mümkün olmayan bir problemdir, dolayısıyla bir mühendislik konusudur. O halde, bu disiplini “sağlık sistem mühendisliği” olarak ifade etmemiz son derece yerinde bir niteleme olacaktır. Açıkçası, her ne kadar yazımızın başından itibaren, bilgi, sistem, bilgi sistemleri, bilgi teknolojileri, medikal enformatik, mühendislik vb. kavramları açıklayarak sağlık sistem yönetiminin bir mühendislik konusu olduğunu analitik bir biçimde ortaya koymaya çalışmış olsak da, bu ifade dünyada çoktan beri yaygın kullanılmaya başlamış bir ifadedir. Nitekim sağlık sistem mühendisliği ifadesi ilk defa 70’lerin sonlarında literatüre girmiştir. (3) Sağlık sistem mühendisliği, özelde sağlık işletmelerini ve genelde de sağlık sisteminin tamamını karmaşık sistemler olarak kabul eder ve gelişmiş mühendislik yöntemlerinin bu sistemler üzerinde uygulanmasını hedefler. Bu yöntemlerden başlıcaları arasında, karar verme, kaynak yönetimi, tedarik yönetimi, planlama ve kuyruk problemleri, optimizasyon, bilgi keşfi (knowledge discovery), insan faktörü mühendisliği, kalite mühendisliği, haberleşme ve bilgi teknolojileri sayılabilir. Mühendislik disiplinleri içerisinde bu yöntemlerin yaygın şekilde uygulandığı, endüstri mühendisliği ve yönetim/işletme mühendisliği gibi alanlar mevcut olsa da, bu yöntemlerin sağlık işletmelerinde ve sistemlerinde uygulanıyor olması nedeniyle, bu alanda çalışan mühendisler, sağlık sistem mühendisi olarak isimlendirmeyi hak etmektedir.
Akademik eğitimde sağlık sistem mühendisliği
Dünyada sağlık sistem mühendisliği alanında uzun zamandır lisans ve lisansüstü eğitim veren pek çok üniversite ve enstitü vardır. Örneğin, Massachussetts Institute of Technology (MIT), Sistem Mühendisliği segmenti altında Sağlık Sistem Yönetimi alanında lisansüstü eğitim veren en önemli enstitülerdendir. (4) Yüksek lisans programı düzenleyen diğer bir Amerika Birleşik Devletleri (ABD) üniversitesi de Lehigh Üniversitesidir. (5) Mühendislik, iletme, matematik gibi lisans bölümlerinin mezunlarına açık olan bu program, 30 saatlik krediden oluşuyor ve içerisinde, kalite ve süreç iyileştirme, finansal yönetim, bilgi teknolojileri yönetimi, simülasyon, optimizasyon modelleme, stokastik (rastsal) modeller ve uygulamaları, vb. pek çok alanda dersler içermektedir. Bu alandaki lisan üstü eğitim veren diğer bir üniversite de University of Southern California (USC)’dir. (6) Burada da 34 saatlik krediden oluşan benzer kapsamda bir program uygulanmaktadır. ABD Boston’da bulunan Northeastern Üniversitesi (NEU), 30 yılı aşkın bir zamandır bu alanda eğitim vermektedir. (7) NEU, bu alandaki çalışmalarını anlattığı programında, süreçlerin iyileştirilmesinde temel yöntemlerin yetersiz olduğunu ve iyileştirme oranının %70’lerin üzerine çıkartılabilmesi için sistem mühendisliği disiplinine mutlaka ihtiyaç duyulduğunu iddia etmektedir. (8) Bu üniversiteleri araştırırken dikkatimi en çok çeken ise, NEU’da sağlık sistem mühendisliği alanında post-doktora yapan uzmanların çoğunluğunun Türk olmasıydı. (9) Bu alanda daha pek çok üniversite referans edilebilir. (10, 11, 12) Ancak bu kadarı, dünyada sağlık sistem yönetiminin bir mühendislik konusu olarak görüldüğünü anlatmaya yeter diye düşünüyorum.
Türkiye’de yükseköğrenim ve sağlık sistem mühendisliği
Ülkemizde, sağlık sistem mühendisliğine yakın görünen bazı lisans ve lisansüstü programlar mevcuttur. Bunlardan lisans ve yüksek lisans programlarına sahip olan “sağlık yönetimi”, ders müfredatlarında, karar alma, optimizasyon, vb. mühendislik yöntemlerine yer vermekle birlikte, meseleyi bir mühendislik konusu olarak ele almaktan uzak görünmektedirler. Sağlık sistem mühendisliğine yakın görülen ve son yıllarda yaygınlaşmaya başlayan diğer bir disiplin de sağlık enformatiğidir. Ancak yazımızın başında kavramsal tanımını verdiğimiz üzere, enformatik de bir mühendislik alanı değildir ve sistem yönetimi alanına giren genel mühendislik tekniklerini yönetim amaçlı kullanmaya talip olmamaktadır.
Yeni YÖK Yasası, ülkenin orta ve uzun vadeli plan ve stratejileri açısından doğru uzmanlık alanlarının belirlenmesi konusunda mutlaka bilimsel bir zemin sağlamalı diye düşünüyorum. Aksi halde, sağlık sistemi konusunda dünyada iddialı ülkeler arasına girmeyi hedeflediğimiz şu dönemde, zaten dünyadan geri kaldığımız bu gibi alanlarda yeteri kadar uzman yetiştiremediğimiz için elde ettiğimiz gelişme eğrisini sürekli kılmak ve değişimi yönetebilmek konusunda başarısız olacağız.
Burada yapılması gereken, ülke hedefleri ile uyumlu şekilde sağlığın bir sistem olarak algılanması ve sağlık kurumlarında ve sağlık politika kurulunda çok sayıda sağlık sistem mühendisinin barındırılmasıdır. Belki bir süre bu alandaki uzman açığı diğer bazı mühendislik bölümlerinden (endüstri mühendisliği, işletme mühendisliği, vb.) telafi edilebilir, ama kesin çözüm en kısa zamanda uygun bölümlerin açılması ve nitelikli insanların yetiştirilmesidir. Bunun başlaması için de öncelikle farkındalığın artması gerekecektir.
YÖK’ün atabileceği bir diğer önemli ve faydalı adım da, yüksek lisans, doktora ve doktora sonrası çalışmalarda bulunan öğrenci ve akademisyenlerin, üniversite hastaneleri ile eğitim ve araştırma hastanelerinde araştırmalarıyla ilgili çalışma yapmalarını kolaylaştırmak olacaktır. Yurt dışında Sağlık Sistem Mühendisliği konusunda doktora sonrası çalışma yapan pek akademisyenin, doğrudan hastanelerde çalışma yapıyor olması oldukça ilgi çekiciydi. Benzer şekilde YÖK, üniversite ve eğitim araştırma hastanelerimiz ve hatta Sağlık Bakanlığı gibi daha merkezi kurumlarda yüksek lisans, doktora öğrencileri ile doktora sonrası araştırma yapan akademisyenler için süreli ve araştırma konularına bağlı kadrolar ihdas edebilir. Böylelikle bu kurumlar sorumlu oldukları alanda sağlık sistemini yönetmek üzere çözmeye çalıştıkları problemleri stratejik planlarında ilan ederler veya başka kanallarla duyururlar. Böylelikle, bu alanlarda çalışma yapman veya yapmayı düşünen akademisyen ve öğrenciler bu kadrolara başvururlar ve hem kendi çalışmalarını doğrudan sahada yerine getirmiş olurlar; hem de ilgili kurum kendi ihtiyacını, bilimsel çalışmaları en yakından takip eden ve ilgili problemle ilgili en yetkin kişilerden destek almış olur. Aslında bu yaklaşımın sadece sağlık alanına değil, diğer sektörlerde de karşılığı olması durumunda sürekli eksikliğinden şikâyet ettiğimiz üniversite-sanayi işbirliği konusunda önemli bir adım atılmış olur.
Sağlık Bakanlığı ve sağlık sistem mühendisliği
Yükseköğrenimde sağlık sistem mühendisliği konusunda ortaya koyulabilmiş çözümler, şimdilik bu kadar görünmektedir. Ancak sağlık sisteminin ana aktörü olan Sağlık Bakanlığı, bu sistemi daha etkin kullanabilmenin yollarını aramaktadır. Nitekim 2012 yılında çıkardığı yeni teşkilat yasasında, Sağlık Politikaları Kurulu adında bir kurul teşkil etmiştir ve göre tanımları arasında şu ifadeye yer vermiştir: “Sağlık Politikaları Kurulu, Bakanlığın sağlık sistemi yönetimi ve politika belirleme ile ilgili temel görevlerini yerine getirmek üzere görevlendirilen on bir üye ile Müsteşar ve Müsteşar Yardımcılarından meydana gelir”. Kanunda, yönetilmesi gereken mefhumun bir “sistem” olduğunun özellikle vurgulanması ve “sağlık sistem yönetimi” ifadesinin kullanılması kesinlikle ileri görüşlü bir yaklaşımdır. Bununla birlikte, bu sistem yönetimi acaba hangi eğitimi almış kişilerle yapılacaktır, açıkçası endişelenmemiz gereken nokta budur.
Sağlık Bakanlığının Kamu Hastaneleri Birlikleri oluşturduğu, hastane kampüsleri inşa ettiği, PPP projelerinin hız kazandığı, teşkilat yapısında yatay ve dikey olarak radikal değişikliklerin yapıldığı şu dönemde, kanaatime göre en önemli eksiğimiz, neyi yöneteceğinin farkında olan, gerekli yönetimsel bilgi ve tekniğe sahip eğitimli kadro eksikliğidir. Bırakın hastane kampüslerini, sıradan bir hastanede dahi, hastaneyi başhekimin mi, yoksa hastane müdürünün mü yöneteceğinin tartışılıyor olması, konuyu hala gerekleri açısından değil, meslek ve meşrep taassubu çerçevesinde ele aldığımızı göstermektedir. Örneğin hastane müdürleri, belki çok farklı alandan gelebiliyorlar, ama bunların çok azı sağlık sistem mühendisliğine yakın bir alana tekabül ediyor. Doktorlar ise konuya neredeyse tamamen yabancı. Buna rağmen, tıp uzmanlıkları onları potansiyel yönetici adayı yapmaya yetiyor ve göreve geldiklerinde de yönetimsel açıklarını belirli bir ölçüde kapatmaya yetebiliyor. Hazır doktor yöneticilerimizden bahsetmişken, bir yaraya parmak basmak istiyorum. Doktor yöneticilerimiz, mühendisliğin sağlık kurumlarımızda yerinin, sağlık bilişimi ve sağlık bilgi sistemleri ile ve hatta bazen teknik destek ile kısıtlı zannedebiliyorlar. Bu yöneticilerimizin mühendisliğe bakışlarını ciddi şekilde sorgulamaları gerektiğini düşünüyorum. Bu yöneticilerimizin bazıları, kendi alanlarındaki uzmanlıklarının ve toplumdaki statülerinin kazandırdığı özgüven ile bazen “bilişim, mühendislere bırakılmayacak kadar önemlidir” diyebiliyorlar. Bu ifadeyi söyleyenin, konuyla ilgili bilgi eksikliği ve meslek taassubu olduğunu gözlemlediğim durumlarda, muhatabın bilgi ve vizyon eksikliğini gidermeye gayret etmişimdir. Ama doktorlar arasında hızla yayılan bu jenerik ifadeyi, meslek taassubu ile değil de “konunun multidisipliner yönüne vurgu yapmak için” yapıcı bir niyet ile söylediklerini kabul edersek, aynı niyet ve bakış açısıyla ve hatta dünyadaki gelişen bilimsel gerçekleri de arkamıza alarak biz de şöyle söyleyebiliriz: “Sağlık sistem yönetimi ve mühendisliği, doktorlara bırakılmayacak kadar önemlidir!” Doktorlar ve sağlık yöneticileri, mühendisliğin onlarca yıldır farklı alanlarda kullanageldiği başarılı yöntemleri ne zaman keşfedecekler, merak ediyorum.
Hatta bir nükte daha eklemek gerekirse, şu yeni CEO unvanına atıf yapmak yerinde olur. Malum, Kamu Hastaneler Birliği genel sekreterleri için yönetici olarak atanan ve büyük çoğunluğu hekim olan yöneticilerimiz için medyada CEO yakıştırması yapıldı ve bu sıfat büyük ölçüde kabul gördü. Acaba işletme, satış-pazarlama (veya satınalma), kaynak planlama, proje yönetimi, optimizasyon, finans yönetimi, kalite yönetimi, süreç yönetimi, sistem yönetimi, risk yönetimi, değişim yönetimi, vb. pek çok disiplini asgari düzeyde dahi olsa bilmeyen bir yönetici, özel sektörde CEO olabilir miydi? Ve bu konularda kendisini uzman görebilen kaç yöneticimiz var? Evet, acilen sağlık sistem mühendisleri aranıyor…
Kaynaklar
1) Jennifer Rowley, The wisdom hierarchy: representations of the DIKW hierarchy, Journal of Information Science, April 2007 vol. 33 no, 2, 163-180
2) The American Engineers’ Council for Professional Development (ECPD, yeni adıyla ABET- Accreditation Board for Engineering and Technology), http://www.abet.org (Erişim tarihi: 12.11.2012)
3) Saxton GO, Health systems engineering, Dimens Health Serv. March 1979, vol. 56 no 3, 18.
4) http://esd.mit.edu/hcs/default.htm (Erişim tarihi: 12.11.2012)
5) http://www.lehigh.edu/ise/hse.html (Erişim tarihi: 12.11.2012)
6) http://gapp.usc.edu/graduate-programs/masters/industrial-systems-engineering/health-systems-management (Erişim tarihi: 12.11.2012)
7) http://www.coe.neu.edu/healthcare/ (Erişim tarihi: 12.11.2012)
8) http://www.coe.neu.edu/healthcare/pdfs/NU_HSE_program_jb.pdf (Erişim tarihi: 12.11.2012)
9) http://www.coe.neu.edu/healthcare/people/postdocs.html (Erişim tarihi: 12.11.2012)
10) Arizona State University, http://engineering.asu.edu/sbhse/ (Erişim tarihi: 12.11.2012)
11) North Caroline State University, http://www.ise.ncsu.edu/partnersoutreach/research/health-systems.php (Erişim tarihi: 12.11.2012)
12) University of Missouri-Columbia, http://hse.missouri.edu/ (Erişim tarihi: 12.11.2012)
Aralık-Ocak-Şubat 2012-2013 tarihli Sağlık Düşüncesi ve Tıp Kültürü Dergisi, 25. sayı, s: 52-55’den alıntılanmıştır.
