Dr. Ömer Ataç
Genellikle bu tür planlamalar ve değerlendirmeler 0’lı veya 5’li yıllar bazında yapılır. Ancak ülkeler ve kuruluşlar kendileri için önemli tarihleri de esas alabilirler. Cumhuriyet’in 100. yıldönümü olan 2023 ülkemiz için önemli bir tarihtir ve pek çok çalışmada referans alınmaktadır. İstanbul’un fethinin 600. yıldönümünün ve 1071 Malazgirt Zaferi’nin 1000. yıldönümünün de aynı şekilde değerlendirildiğine zaman zaman şahit olmaktayız. En yakın tarih olması hasebiyle 2023 gündeme daha sık gelmektedir. Biz de dergimizin bu sayısındaki diğer bazı yazılarda olduğu gibi daha ziyade 2023’e odaklanacağız.
Tahminler ve Projeksiyonlar
İngilizcedeki (estimate, prediction, prospect, projection gibi) pek çok kelime dilimizde “tahmin” ile karşılık buluyor. Biz burada yazımız bağlamında iki kavramı açıklamakla yetineceğiz: Örneklemden elde edilen verilerle evren değerine dair çıkarsamaya tahmin denilmektedir. Yani mesela Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırması gibi, örneklemden toplanan verilere dayanarak evren (ülke, bölge vb.) değerini tayin etmek; daha doğrusu tahmin etmekten söz ediyoruz. Yaygın kullanımda, örneklem üzerinden bulunan değerler çoğu zaman tahmin kavramı kullanılmaksızın evrene ait değerler olarak sunulur; ama bunlar tahmindir. Projeksiyon ise, birtakım varsayımların gerçekleşmesi durumunda evrende/toplumda gelecekte ne gibi değişiklikler olacağı öngörüsüdür. Tahmin kavramının aksine, projeksiyon sıklıkla kullanılmaktadır. Bir başka önemli husus, tahminin geçmişe, projeksiyonun ise geleceğe dair olmasıdır. Her ikisi de çeşitli yöntemler ve formüller kullanılarak yapılır.
Demografik Projeksiyonlar
Türkiye İstatistik Kurumu (TÜİK) 2023-2075 nüfus projeksiyonlarını yayımlamıştır. Nüfus projeksiyonları ülkelerin geleceğe dair politikalarını geliştirirken kullandıkları en önemli verilerdendir; adeta geleceğe giden karanlık yolu aydınlatan ışık gibidir. TÜİK’in projeksiyonları ülke geneli, iller ve yaşlar için üretilmiş ve farklı doğurganlık düzeylerinin esas alındığı üç ayrı senaryo hazırlanmıştır (Tablo 1).
Tablo 1: Farklı doğurganlık düzeylerine göre nüfus ve yaşlı nüfus oranı
| Senaryo | 2013 | 2023 | 2050 | 2075 | |
| 1 (Temel Senaryo) | Toplam nüfus | 76 481 847 | 84 247 088 | 93 475 575 | 89 172 088 |
| ≥65 yaş nüfus oranı (%) | 7,7 | 10,2 | 20,8 | 27,7 | |
| 2 | Toplam nüfus | 76 481 847 | 85 153 647 | 104 309 596 | 119 344 690 |
| ≥65 yaş nüfus oranı (%) | 7,7 | 10,1 | 18,7 | 20,7 | |
| 3 | Toplam nüfus | 76 481 847 | 85 598 777 | 110 546 401 | 140 672 782 |
| ≥65 yaş nüfus oranı (%) | 7,7 | 10,1 | 17,6 | 17,5 | |
Yani, kadın başına düşen ortalama çocuk sayısındaki muhtemel değişimlere göre senaryolar çeşitlenmiştir:
• Senaryo 1’de -ki bu Temel Senaryo olarak da adlandırılmaktadır- toplam doğurganlık hızının (TDH; yani, bir kadının doğurgan olduğu dönem boyunca doğurabileceği ortalama çocuk sayısının) doğal akışı içinde azalıp 2050 yılında 1,65’e düşeceği ve 2050 yılından sonra artmaya başlayıp 2075 yılında 1,85’e ulaşacağı varsayılmıştır.
• Senaryo 2’de TDH’nın 2020’de 2,11’e, 2050’de 2,5’e yükseleceği ve 2075’e kadar sabit kalacağı varsayılmıştır.
• Senaryo 3’te ise bu hızın 2050’ye kadar 3’e ulaşacağı ve 2075’e kadar sabit kalacağı varsayılmıştır.
Tablo incelendiğinde, gerek toplam nüfusta gerekse yaşlı nüfusta 2023 ve hatta 2050 için senaryolar arasında bariz fark olmadığı görülmektedir. Şunu da gözden kaçırmamak lazımdır ki, Temel Senaryoda 2075 nüfusu 2050 nüfusundan düşük hesaplanmaktadır. Küçük bir açıyla yola çıkan cisimlerin zaman geçtikçe birbirinden uzaklaşması gibi, senaryolar arasındaki farkın 2075 projeksiyonlarında çarpıcı hale geldiğini görüyoruz. Ardışık senaryolar arasındaki fark toplam nüfusta 2023 için bir milyonun altında, 2050 içinse 6-11 milyon aralığındadır. Buna karşılık, 2075 senaryolarında yaklaşık 20 milyondur.
Toplam nüfus projeksiyonları arasındaki bu büyük farka rağmen, üç senaryoda da yaşlı nüfusun -oranı değişse de- sayısı 24,5 milyon civarında öngörülmektedir. Bu, ilginç bir durumdur. Yaşlı nüfusun oranı bugüne göre epey yükselmiş olacak, ancak sayısı belirli bir bantta olacaksa; senaryolar arasındaki fark genç nüfustan kaynaklanacaktır. Ayrıca Temel Senaryo gerçekleştiği takdirde, ülkemiz nüfus büyüklüğü bakımından ülkeler arasında 18. sıradan 2050’de 20. sıraya, 2075’te 24. sıraya gerileyecektir. Öte yandan ortanca yaş da giderek yükselecektir. Nüfusun ortanca yaşı 2012’de 30,1 iken 2023’te 34, 2050’de 42,9 ve 2075’te 47,4 olacaktır.
Tablo 2: Ortanca yaş projeksiyonları (2012-2075)
| Yıl | Toplam | Erkek | Kadın |
| 2012 | 30,1 | 29,6 | 30,6 |
| 2023 | 34,0 | 33,3 | 34,6 |
| 2050 | 42,9 | 41,8 | 44,0 |
| 2075 | 47,4 | 46,0 | 48,7 |
TDH 2012’de 2,08’e gerilemiş, yani nüfusun kendini yenileme seviyesi olan 2,1’in altına düşmüştür. Bebek ölüm hızının gerilemesi ve doğuşta beklenen hayat süresinin uzaması sonucunda yaşlı nüfus oranı artmaktadır. Böylece çalışma çağı nüfusunun (15-64 yaş) bakmakla yükümlü olduğu nüfus artacak ve üretken nüfus oranı azalacaktır. Bu projeksiyonlar nüfus piramidine Şekil 1 ve Şekil 2’de görüldüğü gibi yansıyacaktır. Bu durum, Onuncu Kalkınma Planı’nda (2014-2018) değerlendirilmiş ve nüfus politikalarıyla doğurganlık hızının artırılması ve yaşlanan nüfusa yönelik etkin ve uygun zamanlı politikaların geliştirilmesi ihtiyacı vurgulanmıştır. Bu çerçevede yapılacak işler “Genç ve dinamik nüfus yapısının korunması ve doğurganlıktaki hızlı düşüşün önüne geçilebilmesi için kadınlara yönelik iş ve aile yaşamını uyumlaştırıcı nitelikte uygulamalar ile çalışanlar için doğuma bağlı izin ve haklar geliştirilecek, kreşler teşvik edilecek, esnek çalışma imkânları sağlanacaktır” şeklinde ifade edilmiştir. Plan’da ayrıca emeklilik ve sosyal güvenlik sisteminde şimdiden gerekli tedbirler alınmadığı takdirde, artan sağlık harcamalarının önümüzdeki dönemde sosyal güvenlik sistemi ve kamu maliyesi üzerinde baskı oluşturabileceğinden bahisle, ilaç ve tıbbi malzeme üretimine odaklanma, sağlık turizmini geliştirme gibi fırsat alanlarına dikkat çekilmiştir.
Ancak, aynı dönemde hazırlanmış iki önemli resmi kaynakta farklı verilere yer verildiği görülmektedir. Onuncu Kalkınma Planı (2014-2018)’nda TDH 2012 için TÜİK’e atfen 2,08; 2013 için ise “Onuncu Kalkınma Planı tahmini” açıklamasıyla 1,99 olarak verilmiştir. Oysa TÜİK’in Doğum İstatistikleri, 2013 Haber Bülteni’nde bunlar sırasıyla 2,09 ve 2,07 olarak yer almıştır. TNSA-2008 ve TNSA-2013’te ise TDH araştırma tarihinden önceki 1-36 aylık dönem için sırasıyla 2,16 ve 2,26 olarak verilmiş ve bu durumun Türkiye’de doğurganlıktaki azalma eğiliminin durduğunu gösterdiği değerlendirmesi yapılmıştır. Bu tabloyu konunun uzmanlarına, nüfus bilimcilere havale ediyoruz.
Şekil 1: Nüfus piramidi, 2013-2050
Şekil 2: Nüfus piramidi, 2013-2075
2023 sağlık hedefleri
Stratejik Plan (2013-2017)’da 2011’deki mevcut durum ile 2017 ve 2023 hedeflerine yer verilmiştir. Plan’da bulunan performans göstergelerinden bir kısmı Tablo 3’te dikkatinize sunulmuştur. Bu göstergelerden her birine dair değerlendirme yapmak yerine, genel değerlendirme ile yetineceğiz.
Tablo 3: Sağlıkta performans göstergeleri ve 2023 hedefleri
| Performans Göstergesi | Mevcut Durum 2011 | Ulaşılacak Hedef 2023 |
| Doğumda beklenen yaşam süresi (yıl) | 75 (2009) | 85 |
| Bebek ölüm hızı (bin canlı doğumda) | 7,7 | 4 |
| Beş yaş altı ölüm hızı (bin canlı doğumda) | 11,3 | 6 |
| Anne ölüm oranı (yüz bin canlı doğumda) | 15,5 | 8 |
| Cepten yapılan sağlık harcamasının toplam sağ. harcamasına oranı (%) | 12 | 9 |
| Obez nüfus oranı (19 yaş ve üstü), (%) | 30,3 | 20 |
| ≥15 yaş nüfusta yetersiz fiziksel aktivite yapanların oranı (yaşa standardize), (%) | 56 (2008) | 20 |
| Her gün tütün mamulü kullanma oranı (≥15 yaş), (%) | 37,3 (2012) (E) | 22 |
| 10,7 (2012) (K) | 8 | |
| Kişi başı yıllık ortalama alkol tüketimi (≥15 yaş), (litre) | 1,3 (2010) | 0,9 |
| Sağlık okuryazarlık düzeyi (%) | Mevcut durum analizi* | 100↑** |
| Üreme sağlığı konusunda doğru ve yeterli bilgiye sahip olma oranı | Mevcut durum analizi* | 100↑** |
| Meslek hastalıkları tespit oranı (yüz binde) | 4 | 400 |
| İyileştirilmiş sanitasyona erişen nüfus oranı | 90 (2010) | 100 |
| Çok sektörlü işbirliği kapsamında tanımlanmış eylemlerin tamamlanma oranı (%) | Hazırlık aşamasında* | 100 |
| Tüberküloz insidansı (yüz bin nüfusta) | 24 | 12 |
| Sıtma insidansı (yüz bin nüfusta) | 0,2*** | 0 |
| Kızamık insidansı (yüz bin nüfusta) | 0,1*** | <0,1 |
| AIDS insidansı (yüz bin nüfusta) | 0,11 | <0,1 |
| Diyabet prevalansı (>20 yaş), (%) | 11 | 8 |
| KOAH prevalansı (%) | 5 | 3 |
| Hipertansiyon prevalansı (%) | 24 | 18 |
| İlk 6 ay sadece anne sütü ile beslenen bebek oranı (%) | 41,6 (2008) | 80 |
| Antenatal bakım oranı (en az 1 ziyaret) | 95 | 99 |
| Düşük doğum ağırlıklı bebek oranı (%) | 11 (2005-2010) | 8 |
| Primer sezaryen oranı | 24,9 | 12 |
| Sezaryen oranı (tüm doğumlar içinde) | 47 | 20 |
| Eğitimli sağlık personeli tarafından yaptırılan doğum oranı | 91 (2005-2011) | 99 |
| 5 yaş altı çocuklarda bodurluk yüzdesi (Yaşa göre boy ort.<2SD olanlar) | 10,3 (2008) | 6 |
| DaBT aşılama oranı (%) | 97 | 99 |
| DMFT-12 indeksi (12 yaşında ort. çürük, kayıp, dolgulu diş sayısı) | 1,9 (2004) | 1 |
| Tarama programı kapsamındaki yenidoğan oranı (%) | 96 | 99 |
| Meme kanseri tarama oranı (50-69 yaş), (%) | 12,4 | 80 |
| Serviks kanseri tarama oranı (20-69 yaş), (%) | 24,9 | 80 |
| Tüm müracaatlar içerisinde aile hekimliğine müracaat oranı (%) | 39 | 70 |
| Aile hekimi başına düşen nüfus | 3.696 | 1.681 |
| Aile hekimliğinde muayene öncesi ve sonrası bilgilendirme yapılan hasta oranı | Hazırlık aşamasında* | 98 |
| Hastanelerde muayene öncesi ve sonrası bilgilendirme yapılan hasta oranı | Hazırlık aşamasında* | 98 |
| Kendi sağlığı ile ilgili kararlara aktif katılım sağlanan hastaların oranı (%) | Mevcut durum analizi* | 100↑** |
| Engelli bireylerin erişebileceği kamu sağlık kuruluşlarının oranı (%) | Mevcut durum analizi* | 100 |
| Evde sağlık hizmeti ihtiyacı olanlardan karşılanan oranı | 90 | 100 |
| Toplum temelli ruh sağlığı hizmetlerinin verildiği merkez sayısı | 50 | 400 |
| Toplum temelli ruh sağlığı merkezlerinde takip edilen şizofreni ve bipolar bozukluk hastalarının planlanan takip oranı (%) | 0,68 | 90 |
| 65 yaş ve üzeri nüfusun aile hekimliğine müracaat sayısı | 5,7 | 12 |
| Sağlık hizmetlerinden duyulan genel memnuniyet oranı (%) | 75,9 | 85 |
| Sağlık personeli memnuniyet oranı | Mevcut durum analizi* | 30↑ |
* “Hazırlık aşamasında” ve “mevcut durum analizi” ibarelerinin tam olarak ne anlama geldiğini ve bu konularda 2011 verilerini ortaya koymak için neler yapıldığını bilmiyoruz.
** %100↑’ün anlamı açıklanmamıştır.
*** İmporte vaka
Not: Tablo ve şekiller kaynaklardan aynen veya değiştirilerek alınmıştır.
• 2023’ü diğer alanlar yanında sağlıkta da özel bir gayret ve heyecanla daha iyi noktalara ulaşabilmek için bu şekilde değerlendirmek anlamlı ve yararlıdır.
• Gerek Sağlık Bakanlığı Stratejik Planı’nda gerekse Onuncu Kalkınma Planı’nda 2023 ve ötesi vizyonuyla sağlığı koruyucu ve geliştirici politika ve uygulamalara yer ve ağırlık verilmiş olması isabetli olmuştur. Bu durum sevindiricidir.
• “Hazırlık aşamasında” ve “mevcut durum analizi” ibarelerinin bulunduğu çoğu göstergelerde 2023 hedefinin maksimum düzeyde (%100 veya buna yakın) olması hedeflere ulaşılabilmesiyle ilgili kuşku doğurmaktadır.
• Genel olarak, yüzde 100 ve 0 gibi hedeflerin gerçekçiliği tartışmaya açıktır.
• Başlangıç verilerinin güvenilirliği 2023 (ve sonrası) hedeflerine ulaşma performansını değerlendirebilmek için önemlidir.
• Bebek ölüm hızı başta olmak üzere bazı göstergelere yönelik eleştiriler vardır. Bu eleştirilere cevap verebilecek yetkinlik ve deneyime sahip uzmanlar Bakanlık bünyesinde mevcuttur. Bu gibi tartışmalı durumlarda cevap / açıklama / değerlendirme için çalışma başlatılmalıdır. Hele de uluslararası bilimsel mecralarda ülkemize dair “olumlu” yayınlar çıktığında, bunların yalan/yanlış olduğunu yine aynı mecralarda dünyaya höyküren yurttaşlarınız varsa…
• Sağlık personelinin henüz izlenmeyen memnuniyet durumu için 2023 hedefinin %30 olması düşündürücüdür.
• Aile hekimliği çalışanlarının ülkemiz “sağlık tarihi”nde görülmemiş boyuttaki ve süreğen eylemlilik hali bu alandaki hedeflerin ulaşılabilirliği konusunda -en azından bugünlerde- kaygı doğurmaktadır.
• Mevcut yapı stokunun durumu dikkate alındığında “engelli bireylerin erişebileceği kamu sağlık kuruluşlarının oranı”nın yüzde 100 olması hedefi gerçekçi görünmemektedir.
• “Meslek hastalıkları tespit oranı” hedefi mevcut gidişat çerçevesinde yüksek görünmektedir.
• Kızamık insidansı hedefine ulaşılamaması ihtimali vardır. Bu durum yalnızca ülkemiz için değil, genel olarak tüm dünya için söz konusudur. İnsan hareketliliğinin gittikçe artması, ülkemize çeşitli nedenlerle kısa veya uzun süreli kitlesel nüfus akışı olması yanında ülkemizde ve başka ülkelerde aşısız kişilerin bulunması ve aşı karşıtlığının giderek yaygınlaşması risk faktörleri olarak zikredilebilir.
• Yukarıda hakkında not düştüklerimiz dışındaki göstergelerde hedeflerin genel olarak makul ve gerçekçi olduğunu söyleyebiliriz.
Ancak Faaliyet Raporu 2014’te yukarıdaki göstergelerin çok azı değerlendirilmiştir. Bunların da bir kısmında güncel veri olmadığı; obezite, fiziksel aktivite ve alkol tüketimiyle ilgili göstergelerde ise 2014 yılsonu hedeflerine ulaşılamadığı belirtilmiştir. Sağlıkta İnsan Kaynakları (SAİK) 2023 Vizyonu belgesinde yer alan planlamalar TÜİK’in üç farklı nüfus projeksiyonu senaryosuyla uyumludur. Ancak 2050 ve 2075 için farklı nüfus senaryoları hazırlandığı gibi her bir senaryoya uygun SAİK çalışmaları da yapılmalıdır. Yani doğurganlığın ve dolayısıyla nüfus artış eğiliminin hızlandırılmasıyla sağlık insan gücü ihtiyacı artacaktır. Bunun planlaması da esnek olmalıdır. Yalnızca nüfusun büyüklüğü değil, yapısı da SAİK projeksiyonlarını ve hatta diğer girdi unsurlarına dair projeksiyonları etkileyecektir.
Kaynaklar
Doğum İstatistikleri (2013), Türkiye İstatistik Kurumu http://www.tuik.gov.tr/PreHaberBultenleri.do?id=16048 (Erişim tarihi: 20.02.2015)
Faaliyet Raporu (2014), Sağlık Bakanlığı http://www.sgb.saglik.gov.tr/content/files/faaliyet_raporu_2014/faaliyet_raporu_2014/index.html (Erişim tarihi: 02.03.2015)
Nüfus Projeksiyonları (2013-2075), Türkiye İstatistik Kurumu http://www.tuik.gov.tr/PreHaberBultenleri.do?id=15844 (Erişim tarihi: 20.02.2015)
Onuncu Kalkınma Planı (2014-2018), Kalkınma Bakanlığı http://www.kalkinma.gov.tr/Lists/Yaynlar/Attachments/518/Onuncu%20Kalk%C4%B1nma%20Plan%C4%B1.pdf (Erişim tarihi: 20.02.2015)
Sağlıkta İnsan Kaynakları 2023 Vizyonu, Sağlık Bakanlığı http://ekutuphane.tusak.gov.tr/kitaplar/saglikta_insan_kaynaklari_2023_vizyonu.pdf (Erişim tarihi: 20.02.2015)
Stratejik Plan (2013-2017), Sağlık Bakanlığı http://www.sgb.saglik.gov.tr/content/files/stratejikplan20132017/index.html (Erişim tarihi: 20.02.2015)
Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırması (2013), Hacettepe Üniversitesi Nüfus Etütleri Enstitüsü http://www.hips.hacettepe.edu.tr/TNSA_2013_ana_rapor.pdf (Erişim tarihi: 20.02.2015)
SD (Sağlık Düşüncesi ve Tıp Kültürü) Dergisi, Mart-Nisan-Mayıs 2015 tarihli 34.sayıda, sayfa 20-23’te yayımlanmıştır.
