Sağlık alanında performans uygulamaları, ülkemizdeki kamu hastanelerinde, “Sağlıkta Dönüşüm” programı çerçevesinde Sağlık Bakanlığı’na bağlı hastanelerde 8 yıl kadar önce başlatılmıştır. 2003 yılı ikinci yarısında 10 hastanede pilot olarak uygulanan performansa göre katkı payı ödemesi, 2004 yılından itibaren birinci basamak sağlık kuruluşlarını da içine alacak şekilde yurt çapında yaygınlaştırılmıştır. Son olarak 2007 yılı başında Bakanlığın kalite geliştirme mevzuatı ile birleştirilerek bütün hastanelerde uygulamaya geçilmiştir.
2005 yılının başında “kurumsal kaliteyi geliştirme ve kurumsal performans” kavramı gündeme alınarak uygulamaya yeni bir boyut getirilmiştir. Kurumsal performans ölçüm metotları kullanılarak “Sağlık Bakanlığı Yataklı Tedavi Kurumları Kurumsal Kaliteyi Geliştirme ve Performans Değerlendirme Yönergesi” hazırlanmış ve yürürlüğe konmuştur. Daha sonra 2006 ve 2007 yıllarında değiştirilen yönerge, “Sağlık Bakanlığına Bağlı Kurum ve Kuruluşlarında Kaliteyi Geliştirme ve Performans Değerlendirme Yönergesi” adıyla güncellenmiştir.
Üniversite hastanelerinde performansa dayalı ek ödeme uygulaması ise, 18.02.2011 tarih ve 27850 sayılı Resmi Gazete’de “Yükseköğretim Kurumlarında Döner Sermaye Gelirlerinden Yapılacak Ek Ödemenin Dağıtılmasında Uygulanacak Usul ve Esaslara İlişkin Yönetmelik”in yayımlanmasıyla başlamıştır.
Performansa dayalı ek ödeme, Sağlık Bakanlığı’na bağlı tüm sağlık tesislerinde uygulanmakta olan, Bakanlıkça belirlenen hizmet sunum şartları ve kriterleri de dikkate alınmak suretiyle, çalışan personelin unvanı, görevi, çalışma şartlan ve süresi, hizmete katkısı, performansı, serbest çalışıp çalışmaması, yapılan muayeneler, ameliyat, anestezi, girişimsel işlemler ve özellik arz eden riskli bölümlerde çalışma gibi unsurlar esas alınarak sağlık kurumlarında, sağlık hizmetlerinin iyileştirilmesi, kaliteli ve verimli hizmet sunumunun teşvik edilmesinin sağlanması amacıyla, görevli personele döner sermaye gelirlerinden yapılacak ek ödemenin oran, usul ve esaslarının belirlendiği bir sistemdir.
Performanslarının değerlendirilmesi ve ölçülmesinin amacı insan kaynaklarının organizasyon amaçlarına ne ölçüde katkıda bulunduğunun tespit edilmesidir. Organizasyonda insan kaynaklarında performans değerlendirme ve ölçme, organizasyonda çok çalışan ya da az çalışanı birbirinden ayırmak ve daha fazla çalışanları ödüllendirmek ve daha fazla çalışma gayreti içerisinde olanları motive etmek için yapılmaktadır.
Her ne kadar makalemizin konu edindiği yönetmelik, 18.02.2011 tarih ve 27850 sayılı Resmi Gazete’de “Yükseköğretim Kurumlarında Döner Sermaye Gelirlerinden Yapılacak Ek Ödemenin Dağıtılmasında Uygulanacak Usul ve Esaslara İlişkin Yönetmelik” başlığı ile yayımlanmışsa da, konuyu tıbbi etik açısından incelemeye çalışmak, “Üniversite Hastanelerinde Performans Uygulaması” şeklinde sınırlama mecburiyetini getirmiştir.
Bu makalede aşağıdaki sorulara cevap aramaya çalışılacaktır:
-Üniversite hastanelerinde bu gibi bir yönetmeliğe ihtiyaç var mıdır veya hangi eksiklik ve aksaklıklar bu yönetmeliğin hazırlanmasına yol açmıştır?
-Bu yönetmeliğin hazırlanmasının gerekçeleri nelerdir?
-Yönetmeliğin veya performans uygulamasının tarafları olan; sağlık hizmetinin verildiği hastaların, sağlık hizmetini veren doktorlar ile yardımcı sağlık personelinin ve diğer personelin, sağlık hizmetinin organizasyonunu yapan ve finansmanını sağlayan devletin elde edeceği veya karşılaşacağı yarar – zararlar neler olabilir?
-Tıbbi etiğin evrensel temel ilkeleri – faydalı olma, zarar vermeme, adaleti sağlama, özerkliğe saygı (bilhassa üniversite özerkliği) – yönetmelikte karşılanmakta mıdır?
Yönetmelik
“Yükseköğretim Kurumlarında Döner Sermaye Gelirlerinden Yapılacak Ek Ödemenin Dağıtılmasında Uygulanacak Usul ve Esaslara İlişkin Yönetmelik”in uygulamada önemli olan yanları ise kanaatimizce şunlardır:
“-Bu yönetmelik, yükseköğretim kurumlarının döner sermaye faaliyetleri çerçevesinde, hizmet sunum şartları ve kriterleri de dikkate alınmak suretiyle personelin unvanı, görevi, çalışma şartları ve süresi, eğitim-öğretim ve araştırma faaliyetleri ve mesleki uygulamalar ile ilgili performansı ve özellik arz eden riskli bölümlerde çalışma gibi hizmete katkı unsurları esas alınarak yapılacak ek ödeme oranları ile bu ödemelerin usul ve esaslarını belirliyor (Madde 1).
-Yapılacak ek ödemeye esas, katkı oranlarının belirlenmesinde kurumsal katkı puanı (A puanı), bireysel gelir getirici faaliyet puanı (B puanı), eğitim-öğretim faaliyeti puanı (C puanı), bilimsel faaliyet puanı (D puanı) ve diğer faaliyetler puanı (E puanı) esas alınacaktır (Madde 4-7,8).”
Puanların hesaplanmasında uygulanacak olan kriterler ise şunlardır:
“-Kurumsal katkı puanı (A), ilgili döner sermaye birim veya alt birim ortalamasının, kadro/görev unvan katsayısı ve aktif çalışılan gün katsayısı ile çarpımı sonucu bulunan puanı,
-Bireysel gelir getirici faaliyet puanı (B), kurum içinde bireysel gelir getirici faaliyetlerden dolayı alınan mesai içi (B1) ve mesai dışı (B2) puanlarının toplamından oluşan puanı,
-Eğitim-öğretim faaliyeti puanı (C) ise döner sermaye kapsamında yapılmayan eğitim-öğretim faaliyetleri için YÖK tarafından hazırlanan, ”Eğitim-Öğretim Faaliyetleri Cetvelinde yer alan puanların toplamını,
-Bilimsel faaliyet puanı (D), döner sermaye kapsamında yapılmayan bilimsel faaliyetleri için, YÖK tarafından hazırlanan ”Bilimsel Faaliyetler Cetveli”nde yer alan puanların toplamını,
-Diğer faaliyetler puanı (E) ise (A), (B), (C) ve (D) puanlarının hesaplanmasında dikkate alınan faaliyetler dışındaki komisyon üyelikleri, özellik arz eden riskli birimlerde çalışma ve benzeri diğer hususlar dikkate alınarak, yönetim kurulları tarafından tanımlanan ve belirlenen yüzdelik değerlerin kişinin (A) puanı ile çarpılması sonucu bulunan puanı” ifade edecektir.
“Eğitim-öğretim faaliyetleri, kalite verimlilik unsurları dikkate alınarak puanlanacak. Bu puanın hesaplanmasında kullanılacak cetvelde, genel ve bireysel memnuniyet anketleri, ulusal ve uluslararası eğitim değerlendirme ölçütleri, kurumun belirleyeceği usule uygun olarak ders notlarının basılı veya elektronik ortamda bulundurulması, örnek sınav sorularının ve cevaplarının elektronik ortamda yayınlanması gibi kalite unsurlarına yer verilecektir. Bu puanlama, bilimsel faaliyetlerin ölçme ve değerlendirilmesi amacıyla yapılacaktır. Bilimsel faaliyetler cetvelinde bir faaliyet için belirlenen puan, faaliyeti gerçekleştiren öğretim elemanları arasında katkılarına göre ve bu puan toplamını aşmayacak şekilde dağıtılacaktır. Bu puanın hesaplanması, öğretim elemanlarının bir önceki yıl içerisinde gerçekleştirdiği bilimsel faaliyetler puanı toplamının aylara eşit dağıtılması suretiyle belirlenecektir.
Bir öğretim üyesi ve görevlisine yapılacak ek ödemede, yönetim kurullarınca belirlenen ek ödeme oranının en fazla yüzde 75’ine kadar mesai içi gelir getirici faaliyeti (B1) puanı, en fazla yüzde 25’ine kadar eğitim-öğretim faaliyeti (C) puanı, en fazla yüzde 25’ine kadar bilimsel yayın faaliyeti (D) puanı ve en fazla yüzde 15’ine kadar diğer faaliyetler (E) puanı dikkate alınacaktır.”
Karşı görüşler
Yönetmeliğin getirdiği yenilikleri ve olumlu yönleri incelemeye geçmeden önce, böyle bir yönetmelik çıkarılmasını eleştiren ve uygulanmasını uygun bulmayan görüşleri de kaydetmek yerinde olacaktır. Böylece konunun olumlu veya olumsuz görünen bütün yanlarını değerlendirme imkânı ortaya çıkmış olacaktır.
Sağlık hizmetlerinde performans uygulaması her ne kadar hekimlerin çoğunluğu tarafından benimsenmişse de, Türk Tabipleri Birliği’nin öncülük etmesiyle bazı Sağlık Bakanlığı hastaneleri ile bazı üniversite hastanelerinde çeşitli protesto hareketleri yapılmıştır ve yapılmaya devam etmektedir. Ancak bunlara fazla katılımın olmadığı da görülmektedir. Yine son birkaç ay içinde İstanbul, Ankara, İzmir, Bursa, Adana, Aydın, Denizli, Kocaeli, Trabzon, Isparta, Eskişehir illerinde tıp fakültelerinde öğretim üyeleri ile yapılan toplantılarda bazı öğretim üyelerinin performans sistemine karşı çıkmakta oldukları görülmektedir. Bu toplantıların da münferit ve tesir edici toplantılar olmadığı anlaşılmaktadır.
Türk Tabipleri Birliği Uzmanlık Dernekleri Eşgüdüm Kurulu Etik Çalışma Grubu, 9 Nisan 2011 tarihinde İstanbul Tabip Odası’nda bir çalıştay düzenledi. Çalıştayda “Sağlık Sisteminde Performans Uygulamasının Mesleki Değerlere Etkileri ve Etik Sorunlar” konusu ele alındı.
Bu çalıştayın sonuç bildirgesinin konumuzu ilgilendiren maddeleri ise şunlardır:
-Sağlığa ayrılan kısıtlı bütçe ile artan harcamalar karşılanamaz. Bu durumda zaten mali açıdan zor durumda olan üniversite hastaneleri ayakta kalabilmek için bütün enerjilerini “performans puanı getirecek” işlemlere harcayacaktır. Böylesi bir ortamda tıp fakültelerinde hekim yetiştirmeye öncelik verilmesi ve özen gösterilmesi ne kadar mümkün olabilir?
-Ülkemizin sağlık düzeyini yükseltecek bilimsel çalışmalar ne zaman, nasıl yapılabilecektir?
Ayrıca bazı tıp fakültesi öğretim üyeleri, “ücretlerin performansa göre belirlenmediği aksine birikimlerini, donanımlarını, aldıkları mesleki riskleri, yaptıkları işlerin niteliğini değerlendiren ve emekliliğe yansıyan bir ücret politikasını istediklerini, ancak böylelikle nitelikli bir tıp eğitimi verebileceklerini, bilimsel çalışmalarını yürütebileceklerini ve nitelikli sağlık hizmeti sunabileceklerini” bildiren açıklamalar yapmaktadırlar.
Tartışma
Performans uygulamasında eleştirilen hususların başında, tıp eğitiminin ve bilimsel çalışmaların aksayacağı endişesi gelmektedir. Uygulamadan hastaların veya devletin zarar göreceği hususları ise daha geri planda kalmaktadır. Üniversite hastanelerinde performans sistemine geçilmesini daha işin başında iken kıyasıya eleştirmek pek de hakkaniyete uygun bir hareket olarak görünmemektedir. Performansa göre ek ödeme uygulaması, üniversite hastanelerinde de kaynakların kontrolünü ve etkin kullanımını sağlayacaktır. Sisteme getirilen eleştirileri sahiplenmeden önce kamu hastanelerindeki uygulama sonuçlarını dikkate almak gereklidir. Çünkü Sağlık Bakanlığı hastanelerindeki 8 yıllık uygulama, bütün bunların aksini göstermektedir. Kaldı ki performans sistemi daha esnek olarak üniversite hastanelerinde yıllardır zaten uygulanmaktadır. Adı performans sistemi olmasa da çalışma mekanizması ve sonuçları, yeni uygulanacak sisteme birçok yönüyle benzerlik göstermektedir.
Ayrıca üniversite hastanelerinde performans sisteminin en iyi şekilde işlemesi için önceki yıl çıkarılan bir Kanun ile gelir-gider dengesi bozuk olan 22 üniversite hastanesine 400 milyon TL gibi bir kaynak aktarılarak, birikmiş borçlarının ödenmesi sağlanmıştır. Ayrıca hoca farkının kaldırılmasından dolayı üniversite hastanelerinin 500 milyon TL gelir kaybının kalıcı olarak telafisi için gerekli çalışmalarda son aşamaya gelinmiştir. Açıkça görülmektedir ki yeni dönemde üniversite hastanelerinin finansal yapıları güçlendirilmektedir (Zarar vermeme ilkesi).
Yönetmelik, temel unsurları ile tıbbi etik esaslarını karşılıyor görünmektedir. Mesai içi gelir getirici faaliyeti (B1) puanı oranının nispeten yüksek tutulmuş olması, öğretim üyelerinin, hasta muayenesi ve tıbbi girişimlerden uzak kalmasını engelleyici niteliktedir. Eğitim-öğretim faaliyeti ve bilimsel yayın faaliyeti puanları da aynı şekilde bu faaliyetleri teşvik edici durumdadır. Ayrıca yönetim kurullarına tanınan inceleme ve tespit yetkileri, üniversitelerin özerkliğini korumaya ve çalışma performansı yüksek olan öğretim üyelerinin ödüllendirilmesine yönelik özellikler taşımaktadır (Özerklik ilkesi).
Hekimlerin ücretlendirilmesinde değişik seçenekler kullanılabilir. Sağlık Bakanlığı performansa dayalı ek ödeme uygulaması ile tercihini sabit ücretlerin üzerine performansa göre ilave ödeme şeklinde yapmıştır. Bakanlık, hedefleri açısından performansa göre ücret sistemini, hizmet arzını ve verimliliği artıran bir teşvik aracı olarak kullanmaktadır. Bu tercih edilen sistemin hekimlerin çalışma motivasyonunu artırdığı görülmektedir. Başta hekimler olmak üzere tüm sağlık personeli ve hastalar açısından ortaya çıkan sonuçlar açık bir şekilde tercihin doğru olduğunu göstermiştir. Performans sitemi ile ülkemizde kıt olan sağlık insan kaynağının en verimli şekilde kullanıldığı görülmektedir (Faydalı olma ilkesi).
En çok eleştirilen konulardan biri olan eğitim performansının değerlendirilmesine gelince şunlar söylenebilir: Bir üniversite hastanesinde verilen eğitim hizmeti, üretilen bilimsel değerler ve yayımlanan çalışmalar, o kurumun üniversite hastanesi olarak katma değer sağlamasını, marka gücünü artırmasını ve insanların kuruma olan güvenini sağlamaktadır. Dolayısıyla yapılan lisans ve lisansüstü eğitimler, kuruma yeni kaynak üretimi noktasında maddi getiri de sağlamaktadır. Yapılan bilimsel çalışma ve projeler de kuruma olan güven artırıcı etkisinden dolayı kaynak artırımı sağlamaktadır. Dolayısıyla eğitim ve bilimsel üretim yapan kişilerin performansına ait olarak da bir destekleme sistemi olmalıdır.
Üniversite hastanelerinin temel görevi, sağlık hizmeti üretmenin yanında bilimsel çalışmalar yapmak ve uzmanlık eğitimi vermektir. Ancak bu güne kadar ne eğitim hastanelerimizde, ne de üniversite hastanelerimizde bu hususları ölçen, denetleyen ve bir yaptırıma bağlayan mekanizmalar kurulabilmiş ve uygulanabilmiştir. Kliniklerin kendi aralarındaki rekabetin etkisi ve eğitim sorumluluğu üstlenenlerin akademik anlayışı, bireysel gayreti, motivasyonu ve vicdanı belirleyici rol oynamaktadır. Performansa göre ödeme modelinde üniversite hastanelerindeki bu boşluk doldurulmaya çalışılmış ve bilimsel çalışma ve eğitim puanı, eğitim sorumlularının bireysel performansında önemli belirleyiciler olarak tanımlanmıştır (Adaleti sağlama ilkesi).
Yukarıdaki açıklamalardan anlaşıldığı üzere insan kaynaklarının yönetiminde performans değerlendirme başlıca motivasyon, ödüllendirme, terfi, eğitim ihtiyacının tespiti, insan kaynaklarının planlanması vs. alanlarda kullanılmaktadır. Performans yönetimi konusunda yapılan devasa bilimsel literatürün söylediği şudur: Performansı arttırmak ve iyileştirmek için “performansı değerlendirmek ve ölçmek” gerekir. Robert Rosen, İnsan Yönetimi kitabında şöyle yazar: “Açık, ölçülebilir hedefler başarının göstergeleridir. Yüksek performanslı kuruluşlarda ölçüm bir yaşam biçimidir.” Bunu anladıktan sonra tek bir şeye ihtiyacımız var: Samimiyet ve kararlılık.
Kaynaklar
Akalın H. E.: Sağlık hizmeti sunumunda performans değerlendirmesi, http://www.sdplatform.com/KategoriYazilariAciklama.aspx?ID=370 (Erişim tarihi: 10.06.2011)
Aktan C. C.: Üniversitelerde Performans Yönetimi, http://www. canaktan.org/egitim/universite-reform/performans.htm (Erişim tarihi: 10.06.2011)
Ateş H. – Kırılmaz H. – Aydın S. (Editörler): Sağlık Sektöründe Performans Yönetimi Türkiye Örneği, Asil Yayın Dağıtım, Ankara, 2007.
Aydın S., Demir M.: Sağlıkta Performans Yönetimi, Performansa Göre Ödeme Sistemi, Sağlık Bakanlığı Strateji Geliştirme Başkanlığı 2. Baskı. Ankara, 2007.
Aydın S: Sağlıkta performans: Ne için, nereye kadar? sdplatform.com/KategoriYazilariAciklama.aspx?ID=130 (Erişim tarihi: 10.06.2011)
Başbuğ G. Ünsal P.: Kurulacak Bir Performans Değerlendirme Sistemi Hakkında Akademik Personelin Görüşleri: Bir Kamu Üniversitesinde Yürütülen Anket Çalışması, http://www.iudergi.com/tr/index.php/psikoloji/article/viewFile/1855/1615 (Erişim tarihi: 10.06.2011)
Cevahir E. / Çatar. R. Ö. “Sağlık hizmetlerinin sunumunda devletin değişen rolü ve sağlıkta eşitlik ilkesi”, http://www.sdplatform.com/KategoriYazilariAciklama.aspx? ID=264 (Erişim tarihi: 10.06.2011)
Cihan A: Üniversite hastanelerinde performans için volüm – değer kontrollü bir model önerisi,http://www.sdplatform.com/KategoriYazilariAciklama.aspx?ID=371 (Erişim tarihi: 10.06.2011)
Demir M. – Güler H: Sağlıkta performansın performansına eleştiriler, http://www.sdplatform.com/KategoriYazilariAciklama.aspx?ID=131 (Erişim tarihi: 10.06.2011)
http://www.biyoetik.org.tr/files/TTB-UDEK_ECG_PerformansveEtikCalistayiSonucBilldirgesi.pdf (Erişim tarihi: 10.06.2011)
Kara. H.V. – Öztürk R.: Sağlıkta performansın performansı (2) Eleştirilere cevap, http://www.sdplatform.com/KategoriYazilariAciklama.aspx? ID=105. (Erişim tarihi: 10.06.2011)
Öztürk R., Kara V.: Sağlıkta performansın performansı, Sağlık Düşüncesi ve Tıp Kültürü Dergisi, 5: 2007. http://www.sdplatform.com/KoseYazisi.aspx?KID=68 (Erişim tarihi: 10.06.2011)
Yükseköğretim Kurumlarında Döner Sermaye Gelirlerinden Yapılacak Ek Ödemenin Dağıtılmasında Uygulanacak Usul ve Esaslara İlişkin Yönetmelik, Resmi Gazete:18.2.2011-27850
Haziran-Temmuz-Ağustos 2011 tarihli Sağlık Düşüncesi ve Tıp Kültürü Dergisi 19. sayıdan alıntılanmıştır.
