Bu yazı SD dergide yayımlanacak olan daha geniş bir makalenin özeti niteliğindedir.

Bu makale yazarın klinik ve akademik deneyimlerine dayanarak, özellikle son on beş yılda Türkiye’de madde bağımlılıkla mücadele alanında kaydedilen ilerlemeleri ve hâlen geliştirilmesi gereken alanları ele almaktadır.

1. Bağımlılıkla Mücadelede Bütüncül Bir Yaklaşımın ve Kanıta Dayalı Politikaların Geliştirilmesinin Önemi

Bağımlılıkla bütüncül mücadelenin tüm bileşenlerinde uygulanacak politika ve müdahale programlarının seçimi, müdahale sürecinin başarısında belirleyici bir unsurdur. Müdahale hedefinin ‘insan yaşamı’ olduğunun bilinciyle, etkililiği bilimsel olarak kanıtlanmış yaklaşımların tercih edilmesi etik, insani ve kamusal bir sorumluluk olarak değerlendirilmelidir.

Türkiye’de bağımlılıkla mücadelede bütüncül yaklaşımı güçlendirmek, üst düzey koordinasyonu sağlamak ve karar alma süreçlerini hızlandırmak üzere Bağımlılıkla Mücadele Yüksek Kurulu oluşturulmuştur. Cumhurbaşkanlığı başkanlığında faaliyet gösteren kurul; Sağlık Bakanlığı, Millî Eğitim Bakanlığı, İçişleri Bakanlığı, Adalet Bakanlığı, Aile ve Sosyal Hizmetler Bakanlığı, Gençlik ve Spor Bakanlığı, Yeşilay ve diğer ilgili kamu kurumlarının üst düzey temsilcilerinden oluşmaktadır. Bu yapı, çok sektörlü iş birliği ile politika geliştirme ve uygulama süreçlerinde hızlı karar alma ve hayata geçirme kapasitesi sağlamaktadır. Bu üst düzey politika kurullarının etkinliği, düzenli ve güvenilir veriler üreten, araştırmalar yapan ve kanıta dayalı politika önerileri sunan bağımsız bilimsel yapıların desteğiyle önemli ölçüde güçlenmektedir.

Yazarın önerisi: Türkiye’de bağımsız ve bilimsel olarak özerk bir “Bağımlılıkla Mücadele Enstitüsü” kurulması, Bağımlılıkla Mücadele Yüksek Kurulunun politika belirleme süreçlerinde kanıta dayalı verilerle desteklenmesini sağlayacaktır.

2. Bağımlılıkla Mücadelede Epidemiyolojinin Önemi

Etkili politika geliştirebilmek için, hem erişkin (18+ veya 15-64 yaş) hem de genç (12-18 yaş) nüfusta madde kullanımına ilişkin verilerin düzenli, güvenilir ve karşılaştırılabilir biçimde toplanması gerekmektedir. Bu bağlamda, Lizbon Konsensusu’nda da belirtildiği üzere, aşağıdaki göstergelere ilişkin verilerin düzenli olarak toplanması ve izlenmesi, madde kullanımıyla ilgili risklerin belirlenmesi ve önleyici politikaların etkin şekilde planlanması açısından kritik öneme sahiptir:

  1. Genel popülasyon ve genç popülasyonda madde kullanımı prevalansı
  2. Genel popülasyon ve genç popülasyonda madde kullanımı insidansı
  3. Yüksek riskli madde kullanımı prevalansı (örneğin damar içi kullanım, yüksek riskli kullanım, her gün madde kullanımı)
  1. Madde kullanımı ile ilgili hizmetlere yapılan başvuru sayısı (tedaviye başvuran kişiler, danışmanlık alan kişiler)
  2. Madde kullanımıyla ilişkili sağlık sorunları(madde kullananlarda HIV, HBV ve HCV prevalansı)
  3. Madde kullanımı ile ilişkili ölümler

Türkiye, bağımlılık alanında Avrupa Uyuşturucu ve Uyuşturucu Bağımlılığı İzleme Merkezi (EMCDDA) yeni ismiyle EUDA gibi uluslararası raporlama mekanizmalarına veri gönderen ülkeler arasında yer almakla birlikte, henüz madde kullanımına ilişkin kapsamlı, güncel ve temsili ulusal epidemiyolojik veri setine sahip değildir.

En kapsamlı çalışma olarak gösterilebilecek Türkiye Uyuşturucu Raporu (Emniyet Genel Müdürlüğü, 2023) büyük ölçüde adli ve kolluk verilerine dayanmaktadır; metodolojik olarak standardize edilmemiştir.

Yazarın önerisi: Standart, güvenilir ve süreğen veri toplama kapasitesinin artırılması amacıyla, ilk bölümde önerilen bağımsız Bağımlılıkla Mücadele Enstitüsü bünyesinde ulusal bir “Bağımlılık Epidemiyolojisi ve İzleme Birimi” kurulmalıdır.

3. Bağımlılıkla Mücadelede Kullanılan Dilin Önemi

Bağımlılık alanında kullanılan dil, yalnızca kişilerin deneyimlerini tanımlamakla kalmaz, aynı zamanda yardım arama davranışlarını, tedaviye erişim oranlarını ve toplumun bağımlılığa bakış açısını da doğrudan etkiler. Son yıllarda dil politikaları yalnızca damgalamayı azaltmaya değil, aynı zamanda umut ve iyileşme odaklı bir söylem geliştirmeye de odaklanmıştır. Dil konusundaki hassasiyet, yalnızca damgalamayı önlemek açısından değil, aynı zamanda özendirici söylemlerden kaçınmak açısından da önemlidir.

Yazarın önerisi: Türkiye’de bağımlılıkla mücadele stratejilerinin bir parçası olarak, sağlık otoriteleri tarafından hazırlanacak “Madde Kullanım Bozukluklarının Önlenmesi için Dil Kılavuzu”, tüm kamu kurumları, medya kuruluşları ve sivil toplum örgütleri için bağlayıcı bir referans olmalıdır.

4. Bağımlılığı Önleme Çalışmaları ve Kanıta Dayalı Uygulamalar

Bağımlılığı önleme çalışmaları, madde kullanımının başlamasını engellemeyi, risk faktörlerini azaltmayı ve koruyucu faktörleri güçlendirmeyi hedefler. Bununla birlikte kullanımın başlangıcını geciktirmek, kullanım şiddetini azaltmak ve bağımlılığın olumsuz sağlık, sosyal ve ekonomik sonuçlarını sınırlamak da önleme biliminin hedefleri arasında yer alır. Önleme bilimi son yıllarda giderek daha sistematik ve kanıta dayalı hâle gelmiş olsa da hâlâ gelişmekte olan bir disiplin olup; farklı yaş gruplarına, farklı madde türlerine ve farklı sosyal ortamlara uyarlanmış çok yönlü müdahalelerin hem bireysel hem de çevresel düzeyde uygulanması gerekmektedir.

Önleme stratejilerinde, müdahalelerin etkinliğini artırmak ve kaynakların uygun şekilde tahsis edilmesini sağlamak için, tek tip uygulamalar yerine Risk Düzeyine Dayalı Yaklaşımlar’ın kullanılması çok önemlidir. Önleme stratejileri, risk düzeylerine göre Genel Topluma Yönelik Önleme (universal prevention), Risk Gruplarına Yönelik Önleme (selected prevention), Belirtisi Olan Gruplara Yönelik Önleme (indicated prevention) olarak sınıflandırılabilir.

“Yaşam Döngüsü Yaklaşımı” ise farklı sosyal, bilişsel ve duygusal süreçlerin her gelişim aşamasında temel öneme sahip olduğunu ve bu nedenle müdahalelerin içerik, yöntem ve hedefler açısından yaşamsal döneme göre farklılık göstermesi gerektiğini savunur.

Aşağıda, UNODC tarafından hazırlanan ve yukarıdaki bilgileri özetleyen bir tablo sunulmaktadır. Tablo 1, hedef grubun yaşı ve çevresine, risk düzeyine ve müdahalenin etkinlik göstergesine göre; alkol, madde ve tütün kullanımını önlemede etkili olduğu düşünülen müdahaleleri ve politikaları özetlemektedir.

Tablo 1. UNODC Uluslararası Uyuşturucu Kullanımını Önleme Standartları, 2018.

2026 02 02 095246

Tablodaki yıldız sayısı müdahale stratejisinin etkililik düzeyini göstermektedir. Tablodaki çerçeve rengi, müdahalenin niteliğini göstermektedir: yeşil renk, genel nüfus veya karma risk gruplarına yönelik (universal) programları ifade eder; sarı renk, madde kullanımına yatkın ve yüksek risk altında olan nüfuslara yönelik (selected) programları ifade eder; kırmızı renk, madde kullanımına dair erken belirtileri ya da riskleri gösteren gruplara yönelik (indicated) müdahaleleri ifade eder; karışık renkler, farklı düzeylerde kırılganlık gösteren nüfuslar için etkili olan müdahaleleri gösterir.

Hangi yaşam döngüsü evresine, risk düzeyine veya uygulama alanına yönelik bir önleme programı tercih edilirse edilsin, aşağıda sıralanan temel ilkelerin dikkate alınması gerekmektedir. UNODC tarafından 2013 ve 2015 yıllarında yayımlanan Uluslararası Uyuşturucu Kullanımını Önleme Standartları, bilimsel açıdan etkili önleme programlarının sekiz temel ilkeye dayanması gerektiğini ortaya koymaktadır: (i) yaşam döngüsü perspektifi, (ii) risk ve koruyucu faktörlere odaklanma, (iii) gelişimsel uygunluk, (iv) çok sektörlü iş birliği, (v) kültürel uyum, (vi) kanıta dayalı program seçimi, (vii) programa sadakat ve (viii) sürekli izleme ile değerlendirme.

Önlemede etkisiz yaklaşımlar

Bilimsel literatür, madde kullanımını önlemeye yönelik bazı yaygın uygulamaların beklenen etkiyi göstermediğini ve bazı durumlarda hatta ters etki yapabileceğini ortaya koymuştur. Önleme açısından etkisiz olduğu kanıtlanmış yaklaşımlar; korkutma taktikleri, tek seferlik toplantılar ve etkinlikler, iyileşme sürecindeki kişisel deneyim paylaşımları, simüle edilmiş araba kazaları gibi dramatik canlandırmalar, abartılı sosyal normların pekiştirilmesi ile gençlere akranlarının çoğunun madde kullandığı şeklinde yanlış veya abartılı bilgi verilmesi, sadece bilgiye aktarmaya dayalı müdahaleler, olumsuz rol oyunları ile gençlerin kullanıcı veya satıcı rolünü üstlenmesini gerektiren canlandırmalar ve

ahlaki öğütler olarak özetlenebilir.

Önleme programlarında erken teşhis ve kısa müdahalelerin önemi

Dünya Sağlık Örgütü tarafından geliştirilen ve geçerliliği kanıtlanmış “Alkol, Sigara ve Madde Kullanımına İlişkin Tarama Testi” (ASSIST), bireylerin alkol, tütün ve diğer madde kullanım düzeylerini belirleyerek risk gruplarını tanımlamakta ve uygun müdahale düzeylerini önermektedir. Tarama sonrasında, risk düzeyine göre yönlendirilen kısa müdahaleler, bireylerin kullanım davranışlarını değiştirmelerinde etkili olmaktadır. Bu süreçte, “motivasyonel görüşme (motivational interviewing)” gibi kanıta dayalı danışmanlık teknikleri, bireylerin değişim motivasyonlarını artırarak tedaviye katılımı ve sürdürmeyi desteklemektedir.

Zarar azaltma konusunda dengeli bir yaklaşım

Zarar azaltma (harm reduction), madde kullanımının tamamen ortadan kaldırılamadığı veya kısa vadede sona erdirilemediği durumlarda, kullanımın yol açtığı sağlık, sosyal ve ekonomik zararları en aza indirmeyi hedefleyen bir halk sağlığı stratejisidir. Temiz enjektör temini, güvenli tüketim alanları, aşırı doz önleme eğitimleri ve nalokson dağıtımı gibi müdahaleler, bu yaklaşımın tipik bileşenleri arasında yer alır. Uluslararası literatürde bu stratejinin, HIV, hepatit B ve C gibi bulaşıcı hastalıkların yayılımını azaltmada ve aşırı doz ölümlerini önlemede etkili olduğu gösterilmiştir. Ancak Türkiye’nin de içinde bulunduğu bazı ülkeler, zarar azaltma politikalarını, “mücadelede başarısızlığı baştan kabul etmek” olarak yorumlamakta ve bu nedenle uygulamaya koymamaktadır. Bu yaklaşımın tamamen reddi, risk altındaki bireyler için hayati önem taşıyan sağlık hizmetlerine erişimin engellenmesine yol açabilir. Dolayısıyla, önleme stratejilerinde hem kullanımın azaltılmasını hem de mevcut kullanıcıların sağlık risklerinin minimize edilmesini hedefleyen dengeli bir politika geliştirilmesi kritik önemdedir.

Türkiye’de önleme çalışmaları

Türkiye, son on beş yılda bağımlılıkla mücadelede önleme alanında önemli yapısal adımlar atmıştır. Bağımlılıkla Mücadele Yüksek Kurulu çatısı altında farklı bakanlıklar ve kurumların koordinasyonuyla önleme faaliyetleri planlanmış; bu kapsamda Yeşilay ve Millî Eğitim Bakanlığı iş birliğiyle yürütülen Türkiye Bağımlılıkla Mücadele Programı (TBM) aracılığıyla okul temelli önleme yaygınlaştırılmıştır. TBM, öğrenciler, öğretmenler ve ebeveynlere yönelik içeriklerle bilgi düzeyini artırmayı ve riskli davranışları azaltmayı hedeflemektedir. Ayrıca, riskli davranışların erken dönemde tespiti ve gerekli yönlendirmelerin yapılabilmesi amacıyla Okulda Bağımlılığa Müdahale (OBM) Programı da uygulanmaya başlanmıştır. Yeşilay Danışmanlık Merkezleri (YEDAM), 2015 yılından itibaren hem önleyici danışmanlık hem de tedavi sonrası destek hizmetleri sunarak özellikle erken aşamadaki yardım arayan bireyler için erişilebilir bir kanal oluşturmuştur. Ayrıca ALO 191 Uyuşturucu ile Mücadele Danışma ve Destek Hattı, 7/24 danışmanlık hizmeti ile önleme zincirinin önemli bir halkası hâline gelmiştir. Genç nüfusun yoğun olduğu üniversiteler, çeşitli sivil toplum kuruluşlarıyla iş birliği içinde farkındalık kampanyaları düzenlemiş; yerel yönetimler ve kolluk kuvvetleri, alkol ve tütün satış noktalarının denetimi gibi çevresel önleme stratejilerini güçlendirmiştir. Bununla birlikte, önleme çalışmalarının çoğu hâlen ağırlıklı olarak okul temelli müdahalelere odaklanmaktadır. İş yeri, aile ve toplum düzeyinde önleme programları henüz sistematik ve ulusal ölçekte yapılandırılmış değildir. Ayrıca programların etki değerlendirmeleri çoğu zaman sınırlı ve düzensiz biçimde yapılmakta, elde edilen veriler akademik literatürde yeterince yer bulmamaktadır.

Yazarın önerisi: Önleme, ulusal bağımlılıkla mücadele stratejilerinde yalnızca tedavi ve rehabilitasyonun destekleyicisi olarak değil, başlı başına bir politika önceliği olarak ele alınmalıdır. Bu amaçla; yaşam döngüsüne dayalı ulusal bir önleme stratejisi geliştirilmesi, okul temelli önleme çalışmalarının etkililiğinin değerlendirilmesi ve artırılması, okullarda erken müdahale mekanizmalarının güçlendirilmesi, aile, iş yeri, toplum ve medya temelli önleme alanlarının güçlendirilmesi, yukarıda bahsi geçen önlemede etkisiz olduğu gösterilmiş uygulamalara kaynak ve zaman harcanmaması, politika düzenlemelerinde bilimsel kanıtların esas alınması, zarar azaltma politikaları dengeli bir biçimde tartışılarak, kanıta dayalı yaklaşımların benimsenmesi, birinci basamak sağlık hizmetlerinde erken tanı ve müdahale kapasitesinin artırılması ve etki değerlendirmesi ve veri paylaşımı yapılması düşünülmelidir.

5. Bağımlılıkta Tedavi ile Rehabilitasyon Standartlarının Belirlenmesi ve Uygulanması

Bağımlılık kronik ve tekrarlayan bir hastalık olduğundan, tedavisinde süreklilik, kademeli bakım ve multidisipliner yaklaşım esastır. Dünya Sağlık Örgütü ve Birleşmiş Milletler Uyuşturucu ve Suç Ofisi standartları, etkili bir bağımlılık tedavi sisteminin; erişilebilir, kanıta dayalı, bireyselleştirilmiş ve bütüncül hizmetler sunması gerektiğini vurgulamaktadır.

Amerika Birleşik Devletleri’nde bağımlılık tedavi sistemi, “Bakım Seviyesi (Level of Care)” olarak bilinen ve hizmetleri yoğunluk düzeyine göre sınıflayan bir modele dayanmaktadır:

UNODC standartları ise tedavi ortamlarını daha genel bir çerçevede tanımlamaktadır: birinci basamak sağlık hizmetleri, ayakta uzmanlaşmış tedavi merkezleri, yataklı arındırma merkezleri, yataklı rehabilitasyon merkezleri ve toplum temelli destek hizmetleri.

Türkiye’de bağımlılık tedavi hizmetlerinin yapısı

Türkiye’de bağımlılık tedavisi uzun yıllar boyunca ağırlıklı olarak yataklı tedavi ile özdeşleştirilmiş, ayakta tedavi hizmetlerinin rolü sınırlı kalmıştır. Oysa bilimsel kanıtlar, özellikle erken evrede başvuran ve sosyal desteği güçlü bireylerde ayakta tedavinin etkinliğinin yüksek olduğunu göstermektedir. Bu nedenle tedavi sisteminin tüm basamaklarının dengeli biçimde yapılandırılması ve toplum temelli hizmetlerin yaygınlaştırılması önemlidir.

Türkiye’de tedavi basamakları şu şekilde gruplanabilir:

  • Toplum Temelli Tarama, Erken Müdahale ve Danışmanlık Hizmetleri
  • Genel Sağlık Kurumlarında Erken Teşhis ve Müdahale Hizmetleri
  • Özelleşmiş Ayakta Tedavi Hizmetleri: Alkol ve madde kullanımının tedavileri konusunda uzmanlaşmış bu merkezler iki gruba ayrılır:
  • Düşük/Orta Yoğunluklu Ayakta Tedavi (≤ haftada 5 saat)
  • Yoğunlaştırılmış Ayakta Tedavi (> haftada 5 saat)
  • Yataklı Detoksifikasyon (Arındırma) Hizmetleri
  • Yataklı Rehabilitasyon Hizmetleri

Yazarın önerileri: Bağımlılık sadece bir davranış sorunu değil, kapsamlı tıbbi ve psikiyatrik değerlendirmeler gerektiren bir hastalıktır. Alkol ve madde kullanım bozukluklarının, özellikle depresyon, anksiyete bozuklukları, psikotik bozukluklar, dikkat eksikliği ve hiperaktivite, travma sonrası stres bozukluğu gibi ruhsal hastalıklarla yüksek oranda birlikte görüldüğü kanıtlanmıştır. Bu komorbidite hem klinik prognozu hem de tedaviye yanıtı doğrudan etkilediğinden, tedavi ve rehabilitasyon, Sağlık Bakanlığının gözetimi altında, kanıta dayalı tıbbi ve psikiyatrik protokoller çerçevesinde planlanmalıdır.

Bağımlılık tedavi sistemlerinin geliştirilmesinde, “bakımın sürekliliği (continuum of care)” yaklaşımı temel alınmalıdır. Bu model, bireylerin ihtiyaçlarına göre değişen yoğunlukta hizmetlerin, erken müdahaleden ayakta tedaviye, arındırmadan uzun süreli rehabilitasyona ve toplum temelli izlem programlarına kadar kesintisiz ve bütüncül biçimde sunulmalı, tedavi sonrası izlem ve destek mekanizmaları güçlendirilmelidir.

Etkili bir bağımlılık tedavi sistemi, farklı tedavi seçeneklerinin yanı sıra, “iyileşme süreci” boyunca farklı kurumlar arasında sorunsuz bir iş birliğini gerektirir. Bu bağlamda, sağlık, sosyal hizmetler, adalet, eğitim ve sivil toplum sektörleri arasındaki koordinasyon, tedavinin hem klinik başarısını hem de sosyal etkisini artıracaktır.

Ayakta tedavi ve toplum temelli hizmetlerin güçlendirilmesi, yataklı tedaviye abartılı önem verilmesinin azaltılması önemlidir. Psikotik bozukluğu olan hastalara hizmet vermek uzere yaygınlaştırılmış olan Toplum Temelli Ruh Sağlığı Merkezleri (TRSM)’ne benzer işleyişe sahip olan BAHAR (Bağımlılık Tanılı Hastalar için Ayakta Rehabilitasyon) Merkezleri yaygınlaştırılmalıdır.

Ülkemizde, toplum temelli tarama erken müdahale merkezleri sadece kendilerine gelen başvuruları değerlendirmekle kalmamalı, aynı zamanda bu merkezlere başvurmamış kişilere de erişimi (outreach) hedef almalıdır. Bu maksatla sokak çalışmaları ve risk gruplarına yönelik mobil hizmetler gibi faaliyetleri de programlarına dâhil etmelidirler.

Farklı aşamalar arasındaki sevk işleyişi pratik, izlenebilir olmalı ve elektronik kayıtların entegrasyonu sağlanmalıdır. Ayakta ve Yataklı Rehabilitasyon Merkezleri, iyileşme kavramına daha fazla vurgu yapmalı, hem kamu hem de özel sağlık kurumlarının bu hizmeti verebilmesi sağlanmalıdır. Tüm tedavi ve rehabilitasyon merkezleri Sağlık Bakanlığının denetiminde olmalıdır.

6. Belirli Gruplarda (Kadınlar, Hamile Kadınlar, Adli Sistemde Bulunan Kişiler) Bağımlılığa Müdahale

Kadınlar ve gebelerde bağımlılık

Kadınlarda madde kullanım bozuklukları, biyolojik, psikososyal ve toplumsal etkenlerin etkileşimiyle erkeklere kıyasla daha hızlı bağımlılık gelişimi, daha yoğun aşerme düzeyi ve daha sık görülen eş tanılarla seyretmektedir. Özellikle travma öyküsü, cinsel istismar deneyimleri ve toplumsal cinsiyet temelli baskılar, bağımlılığın gelişiminde belirleyici risk faktörleri olarak öne çıkmaktadır. Bu nedenle tedavi programlarının travmaya duyarlı, cinsiyete özgü ve kadınlara özel servislerde yürütülmesi kritik önemdedir.

Türkiye’de yapılan araştırmalar, kadınlarda madde kullanım bozukluğu prevalansının artmakta olduğunu göstermektedir. Ancak kadınların tedaviye başvurma oranları, toplumsal yargılar, aile içi sorumluluklar, partner şiddeti ve çocuk bakım yükümlülükleri gibi nedenlerle erkeklere kıyasla daha düşüktür. Ayrıca kadınlara özgü tedavi merkezlerinin sınırlı sayıda olması, erişim açısından önemli bir engel oluşturmaktadır.

Uluslararası örnekler, madde kullanımı olan gebe kadınlara özgü tedavi ünitelerinin mahremiyetin korunması, tetikleyici ortamlardan kaçınma, çocuk bakım desteği sağlama ve anne-bebek bağını güçlendirme açısından daha etkili olduğunu ortaya koymaktadır.

Yazarın önerileri:

  • Kadınlara özel bağımlılık tedavi merkezleri ve yataklı birimlerin yaygınlaştırılması.
  • Madde kullanımı olan gebe kadınlar için “Anne-bebek ünitelerinin” tekrar açılması ve sürdürülebilirliğinin sağlanması.
  • Gebelikte madde kullanımına yönelik rutin tarama ve kısa müdahale programlarının standartlaştırılması.
  • Tedavi sonrası barınma, mali destek ve sosyal hizmetler dahil olmak üzere uzun vadeli destek mekanizmalarının oluşturulması.
  • Tüm kadın odaklı tedavi programlarına travmaya duyarlı yaklaşımların ve çocuk bakım desteğinin entegre edilmesi.
  • Damgalanmayı azaltmaya yönelik toplumsal farkındalık kampanyalarının yaygınlaştırılması.

7. Adli Sistemde Bulunan Kişilerde Bağımlılığa Müdahale

Madde kullanımı ile suç davranışı arasındaki ilişki iki yönlüdür: madde kullanım bozukluğu suç davranışı riskini artırır; suçla temas da madde kullanımıyla ilişkili riskleri artırır. Nüksetmenin doğası her iki alanda da benzerdir: detoksifikasyondan sonraki ilk yıl içinde nüksetme oranları genellikle yüzde 40 ile yüzde 60 arasında değişirken, hapishaneden çıkanlar arasında tekrar suç işleme oranı yaklaşık yüzde 68 ve tekrar hapse girme oranı yaklaşık yüzde 50-52’dir. Dünya çapındaki hapishanelerin yaklaşık yüzde 58’i aşırı kalabalık olduğunu bildirmektedir; mahkumların yaklaşık üçte birinin hayatlarının bir döneminde madde kullandığı tespit edilmiştir. Bu tablo, hapishane nüfusu arasında madde kullanım bozukluklarının yükünün yüksek olduğuna ve yalnızca cezaya dayalı yaklaşımların verimli sonuçlar doğurmadığına işaret etmektedir.

Adli sistemde bulunan madde kullanımı olan kişilere etkili müdahale, Risk-İhtiyaç-Uyum (RNR) ilkelerine dayanır. Bu ilkelere göre i) müdahalenin yoğunluğu, kişinin risk düzeyiyle orantılı olmalıdır; ii) programın içeriği, statik ve dinamik kriminojenik ihtiyaçlar (antisosyal tutumlar, akranlarla ilişkiler, madde kullanım bozukluğu, okul veya işten ayrılma, öfke kontrolü vb.) dikkate alınarak bireysel olarak tasarlanmalıdır; (iii) müdahale ‘uyum ilkesi’ dikkate alınarak, bireyin öğrenme tarzına, bilişsel kapasitesine, motivasyon düzeyine, kültürel özelliklerine ve hatta cinsiyet/yaş özelliklerine uygun olacak şekilde uyarlanmalıdır.

Yukarıda bağımlılık tedavisinde bahsedilen bakımın sürekliliği ilkesi, adli sistemde bulunan kişiler için de geçerlidir. Bu, kişinin tedavi sürecinin hapishane ve toplum arasında kesintisiz olarak devam etmesini ifade eder. Bu yaklaşım hem ölüm oranlarının hem de tekrar suç işleme oranlarının azaltılmasında önemli bir rol oynar.

Türkiye’de adli sistem ile bağımlılık hizmetleri arasındaki ana köprü Denetimli Serbestlik (DS) olup yaklaşık çeyrek yüzyıllık bir kurumsal deneyim biriktirmiştir. Uygulamada, madde kullanımı saptanan bireyler düzenli tarama, danışmanlık ve gerektiğinde Alkol ve Madde Bağımlılığı Tedavi ve Eğitim Merkezlerine (AMATEM)sevk süreçlerine alınmaktadır. Bu model, bireysel iyileşmeyi güçlendirirken toplumsal uyumu da gözeten, modern ve insan odaklı bir yaklaşım ortaya koymaktadır. Buna karşın mevcut yapı, risk ve ihtiyaç düzeylerine göre yeterince bireyselleştirilmiş bir yaklaşımın geliştirilmesine her zaman olanak tanımamaktadır. Kullanılan yerel risk değerlendirme araçları (örneğin ARDEF) bazı alanlarda yetersiz kalabilmekte ve müdahalelerin bireysel risk ve ihtiyaç profillerine göre uyarlanmasında eksikliklere yol açabilmektedir.

Yazarın önerileri: Adli sistemdeki tedavinin amacı sadece madde kullanımını azaltmak değil, aynı zamanda suç işleme davranışını da azaltmak olmalıdır.

Risk-İhtiyaç-Uyum Modelinin uygulanması: Adli sistemde madde kullanımı nedeniylebulunan tüm bireyler için standart, geçerli ve güvenilir bir risk ve ihtiyaç değerlendirmesi uygulanmalıdır; yüksek riskli ve büyük ihtiyaçları olan gruplara daha yoğun bilişsel-davranışsal programlar sunulmalıdır.

Tedavi ve Bakım Sürekliliğinin Sağlanması: Henüz cezaevine girmemiş ve toplum içinde tedavi görmekte olan kişilerin, hapsedilmeleri hâlinde kesinti yaşamadan aynı tedavilere (özellikle opioid agonist tedavileri, ruh sağlığı tedavileri) erişimleri güvence altına alınmalıdır. Benzer şekilde cezaevi içinde başlatılan tedaviler tahliye sonrası gecikmeksizintoplumda sürdürülmeli; vaka yönetimi ile barınma, istihdam ve aile destekleri entegre edilmelidir.

Cezaevinden tahliye edilen bireyler için özellikle ilk altı ayda daha yoğun izlem programları uygulanmalı; bu dönemde aşırı doz riskini azaltmaya yönelik eğitimler verilmeli ve nalokson erişimi sağlanmalıdır.

Ölçme ve değerlendirme: Adli süreçler, sağlık ve sosyal durumla ilgili sonuç göstergeleri (yeniden tutuklanma, madde kullanımının nüksetmesi, istihdam, barınma) düzenli olarak izlenmelidir. Uygulanmakta olan programın etkisini değerlendirmek ve etkinliğini artırmak için bağımsız değerlendirme ve eğitim mekanizmaları kurulmalıdır.

8. Özel Durumlarda Bağımlılığa Müdahale (Zorunlu Tedavi, Ruh Sağlığı Yasasının Önemi vb.)

Zorunlu tedavi, klinik, hukuki ve etik açıdan en çok tartışılan müdahale biçimlerinden biridir. Bu yöntem, kişinin kendi rızası olmadan, mahkeme veya idari karar uyarınca, genellikle yatılı bir program dâhilinde bakım ve tedaviye yönlendirilmesidir. Aileler, madde kullanım bozukluğu yaşayan yakınlarının kendi iradesiyle tedavi sürecine katılmaması karşısında derin bir çaresizlik yaşamakta ve bu nedenle kişinin hem kendi sağlığı hem de toplumun esenliği için ‘zorunlu müdahale’ talep etmektedir. Özellikle şiddet riski varsa bu seçeneğin devreye girmesi beklentisi mevcuttur.

Ancak diğer yandan, kişinin rızası olmadan tedaviye alınması; bireysel özgürlük, özerklik ve insan hakları bağlamında ciddi bir ikilem yaratır. Bu ikilem, “koruma” ile “hak ihlali” arasındaki sınırın çok ince olduğu, keyfi uygulamalara açık bir alan ortaya çıkarır. Özgürlüğün kısıtlanması gibi güçlü bir müdahalenin, kim tarafından, hangi gerekçelerle, ne kadar süreyle ve hangi denetim mekanizmalarıyla uygulanacağı açıkça tanımlanmadığında hem birey hem de toplum için ciddi riskler doğar.

Yazarın önerileri: Zorunlu tedavi yalnızca son çare olarak kullanılmalı, gönüllü tedavi seçeneklerine öncelik verilmelidir. Mümkün olan en kısa sürede Ruh Sağlığı Yasası çıkarılarak zorunlu tedavi kararının koşulları, süresi, izleme mekanizmaları ve hak koruma önlemleri açıkça tanımlanmalı; böylece hem birey hem de toplum yararına daha etkin bir sistem oluşturulmalıdır.

9. Bağımlılıkla Mücadelede Alanında Çalışan Profesyoneller için Akredite Eğitim Modelleri

Türkiye’de, bağımlılık alanında çalışan profesyoneller için sertifikalı ve akredite eğitim, esas olarak Sağlık Bakanlığı, üniversiteler ve Yeşilay tarafından verilmektedir. Ancak, bu eğitim programları genellikle sürekli değildir, farklı kurumlar arasında standardizasyon yoktur ve akreditasyon mekanizmaları sınırlı bir şekilde uygulanmaktadır. Bağımlılık tıbbı tıp fakültelerinin temel müfredatında yer alsa da klinik uygulama ve vaka temelli eğitim fırsatları sınırlıdır. Ayrıca, hemşireler, psikologlar ve sosyal hizmet uzmanları gibi çok disiplinli ekiplerin üyeleri için zorunlu veya akredite programlar yaygın değildir. Buna karşılık, uluslararası kabul görmüş CanMEDS yeterlilik çerçevesi temel alınarak hazırlanan Eğitim İhtiyaçları Değerlendirmeleri (ENA-AM), öğrencilerin ve uzmanların görüşlerini bir araya getirdiği için müfredat geliştirmeye yönelik sağlam bir kanıta dayalı temel sunmaktadır. Bu yaklaşımın Türkiye’de uygulanması, hem öğrencilerin beklentilerinin hem de uzmanların deneyimlerinin sistematik olarak değerlendirilmesini sağlayabilir.

Yazarın önerileri: Bağımlılık tıbbı müfredatı, tıp fakülteleri ve sağlık bilimleri programlarında ulusal bir temel program olarak belirlenmelidir. Krediler uluslararası standartlara uygun olmalı ve Sürekli Mesleki Gelişim (Continuing Professional Development, CPD) puan sistemlerine entegre edilmelidir.