Gelişmekte olan bir ülke yanı sıra, genç bir nüfusa sahip olmamız nedeniyle ülkemizde son yıllarda en çok tartışılan konuların başında yükseköğretim sorunları, bu sorunlar içinde de tıp eğitimine yönelik oluşan özeleştiriler gelmektedir. Tıp eğitiminin kalitesini, standardizasyonunu ve sorunları yanı sıra çözüm yolları üzerinde çalışmalar gerçekleştirmek, aslında içeriden gerçekleştirilen, güzel, içten bir gelişme. Ancak elbette bu her zaman çok masum olarak da gündeme gelmiyor. İşin içine menfaat çatışmaları, gelecek kaygıları ve siyasi bağnazlıkların karışması gibi objektif değerlendirmeyi ortadan kaldırma riski içermekte. Biz bu makalemizde bu risklerden uzak kalma çabası içinde tıp eğitiminde temel tıbbın yerini ve güncel sorunlarını irdelemeye çalışacağız.
Tartışmasız tıp eğitiminin olmazsa olmazı temel tıp bilimleridir. Anatomi, Fizyoloji, Farmakoloji, Biyokimya Moleküler Biyoloji veya ders adı nasıl tanımlanırsa tanımlansın ders içeriği temel tıp bilimlerine sahip bir bilim disiplininden yoksun tıp eğitimi düşünülemez, tıp fakültesi müfredatı şekillendirilemez. Hatta tıp eğitiminin kalitesini verilen temel tıp bilimleri eğitimi belirler. Temel tıp bilimlerinin veriliş yoğunluğu, şekli, kalitesi yetiştirilen hekim adaylarının hem akademik geleceğini hem de iyi hekimlik uygulamalarının başarısını şekillendirir. Özellikle Nobel Tıp ödülü listelerinde moleküler biyolog, fizyolog, farmakologların paydaş olarak sürekli yer alması bunun bir göstergesidir. Ülkemizde üniversite hastaneleri ile Sağlık Bakanlığı bünyesindeki eğitim ve araştırma hastaneleri arasındaki en belirgin fark üniversite hastanelerinde temel tıp bilimlerinin varlığıdır. Başka bir deyişle temel tıp bilimleri, tıp fakültelerinin kurumsal, bilimsel fakülte kimliğini oluşturmaktadır.
Genel olarak dünyada tıp eğitiminin kendi içinde temel tıp ile klinik bilimleri şeklinde iki basamaklı olarak kurgulandığını söyleyebiliriz. Tıp eğitiminin olmazsa olmazı ve tıp eğitimin kalitesini etkileyen faktörlerin başında, temel tıp eğitimi ve bu eğitimin nitelik ve niceliği gelmektedir.
Temel tıp bilimleri algısı ve fakültelerdeki yaklaşım farklılıkları
Ülkemizde uzun yıllar ilgili mevzuatın elverdiği şekilde uzmanlık eğitimi alan ya da sağlık bilimlerinde doktora yapan başta tıp fakültesi mezunları yanı sıra çoğunlukla diş hekimi ve veteriner hekim olmak üzere eczacılık, kimya, biyolog gibi fen fakültesi lisans mezunlarından akademik personel gereksinimi karşılanmaya çalışılmıştır. Fakat bazı fakültelerimizde temel tıp bilimlerinin bazı anabilim dallarının belirgin fakülte mezunlarından başka akademik personel istihdam etmediği gözlenmiştir. Bu, genellikle kurucu öğretim üyesinin kendi mesleki kökeni yönündeki tercihten şekillenmiştir.
Genellikle tıp fakültelerinin kuruluş döneminde ağırlıklı olarak hatırlanan temel tıp bilimleri, başlangıç sürecinde ne kadar ilgi ve yatırım görmüşse, gelişim sürecinde genellikle onunla yetinmek zorunda bırakılmış ve kuruluş sürecinin ilk üç-dört senesinden sonra gelişim açısından klinik bilimlerinin gölgesinde kalmıştır. Bu yaklaşım; temel tıp bilimlerinin alt yapı gelişimini, yatırımlarını, lisans ve lisansüstü eğitim planlamasını da etkilemiştir. Cerrahi veya dahili tıp bilimlerinden öğretim üyelerince idari görevlerin yürütülmesi veya benzer şekilde temel tıp bilimlerinden rektör, rektör yardımcısı, dekan ve etkin dekan yardımcısı atamalarının da bu sürece olumlu ya da olumsuz etkileri olmuştur ve olmaya da devam etmektedir.
Uzmanlık eğitiminin Sağlık Bakanlığı kontrolünde bir üst eğitim olarak planlanmış olmasına bağlı olarak ve de klinik branşların araştırma görevlisi gereksinimleri ve sağlık hizmetinin aksamamasının öncelenmesi sonucu son yıllarda uzmanlık eğitimi yapmak üzere araştırma görevlisi kadrosu ilan edilmemesinin sonucu ülkemizde temel tıp bilimlerinin geleceğini yakından ilgilendiren bir tıp eğitiminin sürdürülebilirliği ile ilgili nitelikli akademik insan gücü sorunu kendini göstermiştir. Uzmanlık eğitimi sonrası getirilen mecburi hizmet yükümlülüğü ve döner sermaye gelirlerinin performansa dayalı dağıtımının oluşturduğu özlük haklarındaki olumsuz etki de, uzmanlık öğrencilerinin tercihlerini temel tıp bilimleri dışındaki anabilim dallarına yöneltmiştir. Benzer tablo, gelir getirisi ve iş yükü fazla bazı klinik anabilim dallarında da aynı gelişmeye neden olmuştur. Elbette bu olumsuz gelişmelerde, son yıllardaki sağlıkta dönüşüm politikası ile aile hekimliği uygulamasının teşvik edilmesinin yanı sıra ülkemizde hızlı bir şekilde tıp fakültesi açılmasının da etkisinin olduğu da aşikardır.
Temel tıp bilimlerinin gereksiz ve fakülte üzerinde bir kambur olduğunu düşünen, bunu ifade eden veya edemeyen bir hayli öğretim üyesinin tıp fakültelerinde mevcudiyeti de tıp eğitimi yürütenler arasında oluşan ayrı bir çelişkidir. Bu tür düşünce sahiplerinin temel tıp öğretim üyelerine yönelik bakışlarının ekonomik kaygılar ile üretmeden döner sermaye gelirlerine ortak olan asalaklar olarak nitelemeleri, temel tıp eğitiminin birçok klinik branş tarafından da yürütülebileceğini de ileri sürerek ve bu düşüncelerini zaman zaman açıktan ima etmeleri, temel tıp bilimlerinde görev yapan öğretim üyelerini (ki bunların bir çoğu bu öğretim üyelerinin öğrenciliğinde hocaları olmuş olmalarına rağmen) üzmekte, derinden yaralamaktadır. Bu algının lisans öğrencilere yansıtılması da temel tıp bilimlerinde lisans üstü eğitimi tercih etmelerini de önlemektedir.
Dünyanın bir çok ülkesinde temel tıp bilimlerinde tanımlanan bazı bilim alanlarının (farmakoloji, patoloji, genetik, halk sağlığı veya başına klinik tanımı alan klinik biyokimya, klinik mikrobiyoloji vb.) ülkemizde farklı kaygılar ile klinik bilimler arasında tanımlanmasındaki ısrarlı çabalar da bu olumsuz algının başka bir yansımasıdır. Ülkemiz tıp eğitimindeki temel, dahili ve cerrahi tıp bilimleri bölümleri üzerinden yapılan idari teşkilat yapısının ortadan kaldırılması 2547 sayılı mevzuattaki “bölüm” kavramının gereği olarak ve bu algının olumsuz etkisinden kurtulmak içinde gereklidir. Böylelikle tıp fakültelerindeki tüm anabilim dallarının bütüncül bir bakışla değerlendirilmesi fırsatı yakalanmış olacaktır.
Yukarıda de belirttiğimiz tıp fakültelerinin plansız sayısal artışı ve öğretim üyesi yetiştirmedeki yetersizliğimiz, tıp eğitimini, özellikle de temel tıp eğitimini olumsuz etkilemektedir. Bunun en önemli göstergesi olarak, fakültelerimizdeki öğrenci sayısı ile öğretim üyesi arasındaki oranı ve yine öğretim elemanı oranlarını incelemek yeterlidir. Üniversitelerimizde temel tıp bilimlerinde görev yapan öğretim üyelerimizin tıp fakültesindeki lisans ve lisansüstü eğitim-öğretim görevinin yanı sıra tıp fakültesi dışındaki birçok bilim alanına verilen eğitim desteği ve yüklendikleri idari görevleri de göz önünde bulundurduğumuzda temel tıp bilimlerindeki öğretim üyesi aşırı yük sıkıntının boyutlarını daha iyi görebiliriz. Elbette kuruluşunun otuz-kırk yılını aşmış birçok tıp fakültemizde bazı temel tıp bilimleri öğretim üyelerinde akademik kadronun piramit tersine dönmüş ve kadroları şişmiş genç akademisyenlerin kadro bulamaması sonucu istihdam sorunları, sonuçta verimsiz yaşlı akademik kadro eleştirisine de gerekçe oluşturmaktadır. Fakat bu sorun, aynı fakültelerde maalesef dahili ve cerrahi tıp bilimlerindeki anabilim dalları için de geçerlidir. Bu sorunun çözümü olarak kanaatimiz, tıp fakültelerinde verimliliğe dayalı olarak öğretim üyesi mobilizasyonu ile esnek sözleşmeli akademik personel istihdam politikasının uygulanmasıdır. Ülkemiz üniversitelerinin gelecek akademik insan gücü planlaması, nitelikli eğitim ve kalite standardizasyonuna dayalı eğitimde azami-asgari limitlerinin YÖK tarafından oluşturulması da bir gerekliliktir.
Fakültelerimizin bir çoğunda multidisipliner yaklaşım ile çalışan temel tıp bilimlerinin özellikle pratik eğitimine yönelik ve araştırma alt yapısına yönelik sorunları görmezden gelinmektedir. Bu sorunların içinde laboratuvar fiziki sorunları, laboratuvar araç gereç yatırımları, teknik eleman (sekretarya, teknik eleman, öğretim elemanı yetersizliği) ve eğitim giderleri ile araştırma giderlerinin karşılanmasındaki güçlükler de yer almaktadır. Temel tıp bilimlerine yönelik oluşturulmuş kalite standartlarının ortaya konmaması ve fakülte yönetimlerinin konuya gevşek yaklaşımı, tıp eğitiminin kalitesini olumsuz etkilemektedir.
Ülkemizde lisansüstü eğitimde klinik dallar için uzmanlığa dayalı bir yapılanma söz konusu olduğundan, aynı unsurların temel tıp dallarında da uygulanabileceği gibi bir varsayımla, biraz da yönetmeliğin ilk yazıldığı dönemlerde insan kaynaklarının kısıtlı olması nedeniyle, ülkemizde anatomi, histoloji ve farmakoloji ana bilim dalları gibi doktora eğitimi verilmesi gereken alanlarda da uzmanlık eğitimi geleneği uygulana gelmiştir. Yaşanan sorunlar, aslında kısmen temel tıp bilimlerinde bir uzmanlık-doktora karmaşası yaşanmasından kaynaklanmaktadır. Halihazırda, doktora ve uzmanlık eğitimleri akademik mevzuatta birbirine denk olarak kabul edilirken, Sağlık Bakanlığı mevzuatında ve pratik iş hayatı uygulamasında bir anlamda bu denkliğin göz ardı edilmesi söz konusudur. Bakanlığa bağlı kuruluşlarda, araştırmaya dayalı temel tıp alanlarında doktoralı hekimlere uzmanlar için sağlanan özlük hakları verilmemektedir. Temelde benzer eğitim alan fakat farklı sertifika alan hekimler arasında özlük hakları açısından mağduriyetler oluşmaktadır. Bu nedenle, hekimler TUS sisteminin içinde kalmak adına, temel bilimlerde dünyada rastlanmayan şekilde bir uzmanlık eğitimi programına girmektedirler. Bu durum, bir bakıma doktora eğitiminin de amacından uzaklaşmasına ve araştırıcı yetiştirme potansiyelini kaybetmesine yol açmaktadır. Bu durumun çelişkisini gösteren en açık örnek Sağlık Bakanlığı’nın hiçbir eğitim ve araştırma hastanesinde temel tıp programının (kliniğinin) bulunmamasıdır. Nasıl bir durumdur ki, Bakanlıkça tanınan bir “uzmanlık” eğitiminin Bakanlık tarafından verilmesi mümkün değildir? Buna ek olarak uzmanlık eğitimini bitirenlerin ilgili mevzuat gereği zorunlu hizmete tabi olması, bu hekimlerin zorunlu olarak Sağlık Bakanlığında en azından bir süre istihdam edilmeleri gereğini getirmektedir. Böylece bir anlamda kendi yarattığımız eğitim karmaşası yine kendi yaptığımız mevzuatın içinde istihdam sorunu oluşturmakta ve sistemi kendi kendimize kilitlemiş olmaktayız.
Genellikle konuların bireysel istihdam sorunları, özlük haklarına yönelik popülist yaklaşımların sonucu şekillenen sorun alanları ve gelecek kaygısı arasında kaybolmuşluk gibi bir süreç yaşanmakta. Bu da gerçek sorunlarımız olarak acil gündeme alınması gereken; temel tıp bilimlerinin tıp eğitimindeki yeri, çağdaş tıp eğitiminde temel tıbba yönelik müfredat güncelleme ya da güncelleyememe sorunu, TUS ile ortaya çıkan fakülte içi yada dışı dershane eğitiminin tıp eğitimine olan olumsuz etkileri, nitelikli multidisipliner bilimsel araştırma projesi üretimi ve sürekliliği / özel ilgi alanlarına yönelik araştırmacı çalışma takımı oluşturma çalışmaları, temel tıp bilimlerinin araştırma fonlarından yararlanma/yararlanamama sorunları, temel tıp bilimlerinin gelecek bakışı ve TUS/DUS temel tıp ilişkisi dışarıdan lisansüstü eğitimin olumsuz etkileri, mecburi hizmet yükümlülüklerinin lisans ve lisansüstü eğitimin kalitesine, gelecek planlamasına olan etkileri, fakülte hastanelerindeki döner sermaye işletmelerindeki merkezi laboratuvar uygulamalarının, hastane işletmesine ve tıp eğitimine ve araştırmaya yönelik etkileri (eğitime yönelik pay aktarımı, kurumsal yada klinik bazlı veya bireysel bazlı performans uygulamaları, havuz yaklaşımı, bilimsel araştırma projelerinin desteklenme yöntemi uygulamaları), ağırlıklı olarak tıp fakültelerine özgü uygulanması düşünülen “esnek istihdam politikası ve öğretim üyesi mobilizasyonu” nun temel tıp bilimleri için uygulanabilirliliği gibi konu başlıkları yeterli düzeyde tartışılamamakta, gelecek planlaması da maalesef boşlukta kalmaktadır.
Temel tıp bilimlerinin ülkemizdeki algısı, yönetimlerin konuya yaklaşımı sonrası oluşan sorunlar, çözüm yolları ve gelecek planlamasını tartışmak üzere temel tıp bilimleri derneklerinim temsilcilerinden oluşan bir platform, son yıllarda konuya yönelik toplantılar düzenlemekte ve sonuç bildirileri yayımlayarak sorunları ve çözüm önerilerini kamuoyu ile paylaşmaya çaba göstermektedir. Çözüm olarak önerimiz, temel tıp dallarının yeniden belirlenmesi ve klinik ilişkisi olmayan sağlık hizmetinde sadece laboratuvar desteği olan alanların uzmanlık tüzüğü çerçevesinde yine merkezi tıpta uzmanlık sınavı aracılığı ile eğitime alınmaları ve bu araştırma görevlilerine ilgili alanlarda doktora eğitiminin verilmesini takiben mecburi hizmet yükümlülüklerinin sadece tıp fakültelerinde yapmalarının sağlanmasıdır. Sağlık Bakanlığının uzmanlık eğitimi mevzuatında da gerekli değişiklikler yapılarak bu alanlardaki doktoralı hekimlerin uzmanlarla aynı statüde olmalarının sağlanması gerekmektedir.
Yazının PDF versiyonuna ulaşmak için Tıklayınız.
Aralık-Ocak-Şubat 2012-2013 tarihli Sağlık Düşüncesi ve Tıp Kültürü Dergisi, 25. sayı, s: 30-31’dan alıntılanmıştır.
