Şeker hastası olmayan bir kişide kan şekeri 65 ile 140 mg/dl arasında sıkı bir şekilde kontrol edilir. Bu kontrolü sağlayan vücudumuzdaki pankreas adlı organımıza salgılanan insülin hormonudur. İnsülin hormone kan şekerinin yükselmesini önleyen bir hormondur. İnsülin, pankreasta depolanmış bir şekilde bulunması yanında kan şekerini yükselmeye başladığında pankreasta yeterli miktarda ve dakikalar içinde üretilip kana verilerek kan şekerinin 140 mg/dl seviyesini geçmesi önlenir. Şeker hastası olmayan bir insan için yüksek miktarda şekerli gıda tüketimi, örneğin üç porsiyon baklava yenmesi, günde 5-6 kez yemek yenmesi veya bir öğünde iki ekmek yenmesi sorun oluşturmaz. Pankreasta insülin yapılma kapasitesi gerektiği kadar insülin üretimi sağlar ve kana verir. Kandaki şeker düzeyi normale indiğinde pankreasta da insülin yapımı yavaşlar ve durur. Örneğin spor esnasında veya uzun süreli açlıklarda insülin yapımı durur. Kan şekerinin düşmelerinde, glukagon adlı hormon, (insülin gibi pankreasta yapılır) özellikle karaciğer ve yağ dokusu gibi kanda şekeri doğrudan veya dolaylı olarak yükselten sistemleri uyararak, kan şekerini yükseltir ve vücuttaki şeker dengesinin normal sınırlarda kalmasını sağlar. Bu otomatik sistem her türlü koşulda kan şekerini yukarıda bahsedilen sınırlar içinde tutulmasını sağlar.
Şeker hastalığı, kan şekerinin kontrol dışı yükselmesi olarak tanımlanır. İyi tedavi edilmediğinde, kısa ve uzun dönemde, göz, böbrekler, çevresel sinirler, kalp ve beyin damarlarını ciddi olarak etkileyen, hastanın yaşam süresini ve kalitesini ciddi olarak azaltabilen bir hastalıktır. Tip 1 şeker hastalığında vücutta insülin yapımı yok denecek kadar azalmıştır (1) . Günümüzde en sık kullanıldığı şekli ile, hastalar kan şekerlerini dışardan iğne ile enjeksiyonla aldıkları insülin ile kontrol edebilirler. Verilecek insülin miktarı yemeklerdeki karbonhidrat yani şekerli gıdaların miktarı ve cinsi ile, o anki kan şekeri ile, vücudun fiziksel ve ruhsal durumu ile yakından alakalıdır. Her yemekte farklı miktarda ve farklı özelliklerde karbonhidrat alındığı da bir gerçektir.
Günümüzde en yaygın tedavi şeklinde; hasta yemekten önce kan şekerini parmağını delerek ölçmekte, tüketeceği karbonhidrat miktarını hesaplamakta, mevcut kan şekerine göre de ekleme yaparak o anda enjekte edeceği insülin miktarını hesaplamaya çalışmaktadır. Hastaların ne kadar karbonhidrat miktarına göre ne kadar insülin vermesi gerektiği( İnsülin karbonat oranı) ve her bir ünite insülinle kan şekerinin kaç miligram düştüğü hastaya öğretilerek yemek öncesi ne kadar insülin verileceği daha doğru olarak tahmin edilebilmektedir. Dünyanın tüm ülkelerinde ve ülkemizde hastaların büyük çoğunluğu çoklu insülin enjeksiyonu ile yaşamlarını sürdürmektedirler. Bundan sonra bahsedilecek olan kolaylıklara erişimi, sistemin maliyetinden dolayı son derece sınırlıdır. Bu işlemin, her yemekten önce, her gün, her fiziksel aktivite öncesi ve sonrası, ek hastalık durumlarında yapılması gerekliliği hastalar için çok ciddi iş yükü oluşturmaktadır. Yapılan araştırmalar, istikrarlı, sürekli olarak iyi kontrol edilen kan şekerinin yıllar içinde şeker hastalığına bağlı olarak ortaya çıkabilecek komplikasyonları, organ hasarlarını azaltabileceğini göstermiştir ancak bunu sürdürebilen ve başarabilen hasta sayısı bahsedilen işlemlerin karmaşık olası nedeniyle azdır. Mevcut diyabet tedavisinde, tip 1 şeker hastası, günde iki ayrı çeşit insülin kullanmakta, yemeklerden önce kısa etkili insülin enjekte ederek yemeklerde yükselen kan şekerini kontrol etmekte, günde bir veya iki kez uzun etkili bazal insülin enjeksiyonu yapmaktadır. Teknolojik gelişmelere paralel olarak şeker hastalarına yönelik tedavi yöntemleri de son yıllarda büyük gelişme kaydetmiştir. Şeker hastası olmayan insanlardaki kan şeker kontrolünü emniyetli ve daha kolay yöntemlerle başarabilecek teknolojiler kullanıma sunulmaktadır. Bu yöntemleri zaman içindeki ilerlemelere paralel olarak şöyle özetleyebiliriz:
1- İğneler yardımıyla insülin enjeksiyonu: 1921’de insülinin bulunmasından sonra, ilk bulunan insülinlerin her 4 saatte vücuda verilmesi gerekiyordu. 1936’da insülin molekülüne protamin bağlanarak etki süresi 12 saate kadar uzatıldı. Dolayısı ile hastanın insülin enjeksiyon gereksinimi azaltıldı. 1990’lı yıllarda insan insülinlerinin bulunması ile modern insülin tedavisi başladı. Aynı yıllarda, insülinler şırınga yerine bir kalem ve ucuna bağlı bir iğne yöntemiyle daha kolaylıkla enjekte edilebilir hale geldi. Bu sayede “çoklu insülin enjeksiyonu” denen ve sağlıklı insanlardaki insülin salınımına benzer insülin tedavisi enjeksiyonlarla verilebilir hale geldi.
2- İnsülin pompası: İnsülin sıvısı sigara paketi kadar büyüklükte ve kompüter içeren bir cihazın içindeki bir depoya konulur ve cihazın içindeki motor sistemi ile özel bir borucuk yolu ile cilt altına verilir. Deposu doğrudan cilde iliştirebilen yöntemler de vardır (Omnipod). Bu yöntemin faydaları, enjeksiyona gereksinimi ve insülin karbonhidrat oranlarının ve ve düzeltme faktörlerinin bilgisayara önceden yüklenerek hastaların bu hesaplamaları yapma gereksinimi ortadan kaldırmasıdır. Hasta yine de kan şekerini ölçmek zorundadır (2).
3- Cilt altından sürekli şeker ölçüm yöntemi-glikoz sensörü: Bu yöntem diyabet tedavisinde devrim oluşturacak gelişmelere zemin hazırlamıştır. Burada cilde yerleştirilen plastik bir sensör vasıtasıyla cilt altı sıvısından her 5 dakikada 1 şeker ölçümü yapılmakta ve ölçümler kablosuz bir sistemle cep telefonuna veya özel bir alıcıya nakledilebilmektedir. Cilt altı şeker değerleri kan şekeri ile rakamsal olarak uyumludur ancak kan şekerinde göre 5-20 dakika gecikme göstermektedir. Sistemin en büyük yararı, şeker hastalığının tedavisindeki en ağrılı ve hastaları bezdiren gereksinim olan parmak ucu delme gereksinimini ortadan kaldırmasıdır. Sensörden alınan sonuçlar ve şeker değişiklikleri cep telefonunda, bilgisayarda veya alıcı ekranında izlenebilmektedir. Sensör tek başına veya insülin pompası ile beraber kullanılabilmektedir. Tek başına kullanıldığında hastanın yine de insülin enjeksiyonlarını unutmaması gereklidir.
4- İnsülin pompasının cilt altı şeker sürekli şeker ölçüm yöntemi ile birleştirilmesi ve senkronize edilmesi: 2010’lu yıllardan sonra bu sistemde önemli gelişmeler kaydedilmiş, özellikle tedavisi çok zor olan gebe tip 1 şeker hastalarında ve kan şekerleri çok oynak olan şeker hastalarında büyük bir başarı sağlamıştır. Bu sistemlerin ilk versiyonlarında hastanın parmağını delmesi veya vücuduna iğne ile enjeksiyon verme gereksinimi tamamen ortadan kalkmıştır, ancak hastanın yine de her yemekten evvel ne kadar karbonhidrat tüketeceğini hesaplaması ve pompanın bilgisayar sistemine eklemesi gerekmektedir (3). Bu yöntemin diğer yararı ise şeker değişikliklerinin ekranda özel sembol yardımı ile (örneğin, stabil, yükselme trendinde, ciddi yükselme trendinde, düşme trendinde, ciddi düşme trendinde) gösterilebilmesidir. Böylece hasta her bir süreçte ne kadar insülin vermesi gerektiğini, eğer kan şekeri düşme trendinde ise insülini tamamen durdurması gerektiğini görebilmekte, ciddi şeker yükselmeleri veya düşmeleri önlenebilmektedir.
5- Kapalı Loop (closed loop) sistemi: Burada insülin pompası ve cilt altı sürekli şeker ölçüm sistemi beraberce kullanılmaktadır. Yeni sistemlerde aşağıdaki özellikler bir software olarak pompaya eklenmiştir.
a- Cilt altından ölçülen şeker değerleri düştüğünde insülin pompası otomatik olarak insülin vermeyi durdurmakta böylece kan şekeri düşmeleri önlenebilmektedir. (Medtronic firmasının 630 adlı pompasında kullanılan otomatik insülin durdurma sistemi ve Tandem firmasının sunduğu T slim adlı pompası ile kullanılan basal IQ sistemleri). Bu teknoloji 2014 yılında kullanıma sunulmuş olup ülkemizde de mevcuttur.
b- 2018 yılından itibaren yemeklerden sonra yükselen kan şekerini otomatik olarak düzeltebilen bir Software, 2 ayrı sistemle kullanıma sunulmuştur (Medronic 637 ve 677 sistemleri ve Tandem firmasının T slim adlı pompası ile kullanılan control IQ sistemleri)
Bu sistemlerde cilt altı şeker ölçüm sonuçları pompanın bilgisayarına iletilmekte ve yemekten sonra kan şekeri yükselmelerine paralel olarak gerekli miktarlarda insülin pompa tarafından otomatik olarak vücuda zerk edilmektedir. Bu sistemin yukarıda bahsedilen ilk prototipleri ABD de FDA tarafından onaylanmış olup hastalar tarafından ABD’de kullanılmaktadır (4, 5). Bu sistemler sağlıklı insanlardaki pankreasın tam otomatik insülin salgılama sistemine en yakın sistemdir. Pompanın içindeki software, hastanın verilen insülin miktarına kan şekerinin nasıl cevap verdiğini hesaplayarak insülin miktarını optimize edebilmektedir. Closed loop sistemindeki en önemli eksiklik, kan şekerinin aşırı düşmesi durumunda şekeri yükseltecek glukagon adlı hormonun henüz sisteme dahil edilememiş olmasıdır (6).
Kan şekeri düşmeleri şeker hastasını acil servise götüren en önemli nedendir. Tip 1 diyabetli kişilerdeki ölüm nedenlerinin en başta geleni ciddi, ani şeker düşmeleridir. Günümüzde mevcut uygulamada hastalar düşük kan şekerini glukagon enjekte ederek tedavi etmektedirler. Bugünkü fiyatlarla closed loop sistemlerinin Amerika’daki cihaz maliyeti 8.000 dolar civarında olup sarf malzemelerinin yıllık masrafı 2.000 dolar civarındadır. Bu masrafın hastalar tarafından karşılanması mümkün değildir. Devletlerin ve özel sigortaların bu konuda ciddi olarak katkıda bulunması gerekmektedir. Yukardaki eksikliğe rağmen cilt altı şeker takip sistemi ile pompayı bir araya getiren closed loop sistemleri, yakın gelecekte diyabetli kişilerin büyük çoğunluğunda kan şekeri kontrolünü sürekli ve güvenli olarak sağlayabilme ve yaşam kalitesini yükseltebilme olanağı sunacaktır.
Kaynaklar
1) Rosenbauer J, Herzig P, Von Kries R, Et Al. Temporal, Seasonal, And Geographical Incidence Patterns of Type I Diabetes Mellitus in Children Under 5 Years of Age in Germany. Diabetologia 1999; 42:1055-1059
2) Subramanian S, Baidal D Skyler J,Hirsh IB: The Management Of Type 1 Diabetes. Chapter at www.Endotext.Org. (ErişimTarihi: 02.02.2021)
3) Peters, A.L., Et Al., Diabetes Technology-Continuous Subcutaneous Insulin Infusion Therapy and Continuous Glucose Monitoring in Adults: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab, 2016: P. Jc20162534.
4) Lal RA, Basina M, Maahs DM, Hood K, Buckingham B, Wilson DM. One Year Clinical Experience of the First Commercial Hybrid Closed-Loop System. Diabetes Care. 2019 Dec;42(12):2190-2196
5) Brown S, Raghinaru D, Emory E, Kovatchev Bfirst Look at Control-IQ: A New-Generation Automated Insulin Delivery System.Diabetes Care. 2018 Dec;41(12):2634-2636.
6) Russell S,. El-Khatib F, Sinha M, Magyar K,Mckeon K,Goergen LG, Balliro C, Hillard M, Nathan DM, Damiano E. Outpatient Glycemic Control with a Bionic Pancreas in Type 1 Diabetes. N Engl J Med 371;4 2014 313-325.
Yazının PDF versiyonuna ulaşmak için tıklayınız.
SD (Sağlık Düşüncesi ve Tıp Kültürü) Dergisi Mart, Nisan, Mayıs 2021 tarihli 58. sayıda sayfa 78-79’da yayımlanmıştır.
