Yrd. Doç. Dr. Gülfer Bektaş
Aytül Nurdan Yavuz Yılmaz
Dünya Sağlık Örgütü tarafından sağlık; “sadece hastalık ve sakatlığın olmayışı değil, bedensel, ruhsal ve sosyal bakımdan tam bir iyilik hali” olarak tanımlanırken (1), insanları hastalıklardan korumak, hastalandıkları zaman tedavi etmek ve tedaviden sonra tekrar hastalanmalarını önleyebilmek için yapılan faaliyetler ise sağlık hizmetleri olarak adlandırılmaktadır. Sağlık insan gücü ise, hizmet sunumunda sektörün en önemli kaynaklarından biridir ve her türlü sağlık hizmetini üreten personeli kapsamaktadır. Eskiden bir tek hekim tarafından yerine getirilen sağlık hizmetleri günümüzde çok çeşitli meslek gruplarından oluşan bir ekip hizmeti şeklini almıştır. Bu ekipte görev yapan meslek gruplarından herhangi birinin eksikliğinde veya verimli çalışmaması halinde sağlık hizmetlerinde aksaklık meydana gelmektedir.
Etkili bir sağlık hizmeti sunabilmek için uygun fiziki şartlara ihtiyaç olmakla birlikte; bu hizmetlerin sunumunda ve değişen ihtiyaçlara göre sürdürülebilmesinde en önemli güç olan, sağlığa ilişkin eğitim görmüş olan sağlık çalışanları, tarihin her döneminde yapılan işin temel unsuru ve belirleyicisi olmuştur. Bu nedenle, sağlık hizmetlerinde amaçlanan hedeflere ulaşılabilmesi için, temel girdi olan insan faktörünün verimli bir şekilde kullanılabilmesi gerekmektedir (1). İnsan gücünün verimli kullanılması ise iyi bir planlamadan geçer. İhtiyaç duyulan iş gücünü belirlemek ve belirlenen hedeflere ulaşmak, planlamanın ana şartıdır. Planlamanın başarılı olabilmesi de uygulanabilirliğiyle doğru orantılıdır.
Çağımızda özellikle sağlık kurum ve kuruluşlarının faaliyetlerinin planlanması, eşgüdüm ve denetiminin sağlanması, yönetimi, kurum ve kuruluşların kendi çevrelerinden ve alt sistemlerinden elde edecekleri bilgilerin niteliğine ve bunların değerlendirilmesine bağlıdır. Gerekli bilgilere ulaşabilme, sağlık kurum ve kuruluşlarında her tür bilginin kaydını ve saklanmasını gerektirir (2, 3). Bunun sonucu olarak tıbbi dokümantasyon kavramı sağlık hizmetleri sunumu kapsamında değerlendirilmeye başlanmış ve sağlık hizmetlerinin önemli bir parçası haline gelmiştir.
Tıbbi doküman, tıbbi dokümantasyon ve önemi
İnsanların her alanda yapmış oldukları çalışmalar sonucunda elde ettikleri bilgileri kaydettikleri görsel, işitsel, basılı, yazılı, çizili kısaca elle tutulup, gözle görülebilen kayıtlara genel anlamda dokümandenir. Uluslararası Dokümantasyon Federasyonu tarafından yapılan tanıma göre “Dokümantasyon; doküman veya dokümanda kayıtlı bilgilerin toplanması, derlenmesi, analiz edilmesi, düzenlenmesi, işlenmesi, saklanması ve gereği halinde tekrar kullanıma sunulması işlemlerinin tümü”dür (4). İnsan sağlığı ile ilgili olarak yapılan çalışmalardan elde edilen bilgileri düzenli bir şekilde kapsayan belgelere tıbbi doküman, bu belgelerin bilimsel kurallara uygun olarak toplanması, yeniden düzenlenmesi, saklanması ve gerektiğinde hizmete sunulması ile ilgili işlemlerin tümüne de tıbbi dokümantasyon adı verilmektedir (5, 6).Herhangi bir alanda yapılan çalışmalar sonucunda üretilen bilgiler, dokümanlara aktarıldıkları için unutulmamakta, üretilen dönemden günümüze ve geleceğe bilgi aktarımı yapılmaktadır. Geçmiş ile gelecek arasında, eski bilgilerin üzerine yenilerinin eklenmesiyle birlikte, insanlığın gelişmesine ve değişmesine katkı sağlanmaktadır. Özellikle bilim ile ilgilenen araştırmacıların, kendinden önceki zamanı da araştırmak istemesi, ne tür çalışmaların yapılıp yapılmadığını ve içeriğinin ne olduğunu öğrenme gayreti ve konuya uygun bilimsel teknikler ve bu tekniklere uygun araştırma yapması dokümanların önemini ortaya koymaktadır. Zamanımızdaki bilgi yığını ve kargaşası düşünüldüğü zaman dokümantasyonun önemi anlaşılmaktadır. Araştırmacıların bilgilere kolaylıkla ulaşmasına, incelemesine, toplamasına ve değerlendirmesine yardımcı olmakta, ortaya çıkan bilgiyi sonradan tekrar kullanılmak üzere saklanmasını sağlamaktadır.
Günümüzde dokümantasyon, bilim ile ilgilenen insanlara yardımcı olduğu kadar, kaliteli hizmet vermek isteyen tüm kuruluşlara yönetim aşamalarında da yardımcı olmaktadır. Tıbbi dokümanlarda birey ve toplum sağlığı ile ilgili her türlü bilgi kaydedilip saklandığı için, daha sonra yapılabilecek tüm tıbbi araştırmalar için bu bilgiler kaynak niteliği taşıyacaktır. Ayrıca bu bilgiler, sağlık hizmetleri dışında iş kazaları, trafik kazaları gibi durumlarda sigorta, tazminat işlemleri ve adli tıp ile ilgili işlemlerde de resmi belge olarak kullanılabilmektedir.
Hasta hakları kapsamında değerlendirildiğinde ise; hastaların kişisel özlük haklarının korunması ve hastaya ait bilgilerin mahremiyeti nedeniyle tıbbi dokümanların korunması ve saklanması çok önemlidir. Hasta dosyaları tedavinin gidişatını göstermesi açısından çok önemlidir. Tüm bunların yanı sıra sağlık hizmetlerinde doğru bilgilerin düzenli toplanıp zamanında ilgililere iletilebilmesi yönünden tıbbi dokümantasyon sistemi sağlık yönetim kademesinde yöneticilerin karar almasında, personelin istihdamı ve eğitiminde; hastaya verilen hizmetin değerlendirilmesinde ve kalitesinin artırılmasında kuşkusuzdur ki büyük bir önem arz etmektedir (4).
Tıbbi dokümantasyonun sürecine bakış
Tıbbi dokümanların tarihçesi çok eski zamanlara kadar gitmektedir. İlk çağlardan bugüne kadar tıp tarihini aydınlatan belge ve bilgiler, aynı zamanda tıbbi dokümanların da bilinen ilk örnekleridir. Geçmişteki işlemler ve tedaviler bugüne kadar kalabilen çizimlerden, hikâyelerden, eski belgelerden öğrenilmiştir. İlk çağlardan bu yana hasta bakımı ve tedavisiyle uğraşan kişiler çalışmalarını, hasta ve yaralılara uyguladıkları tedavi metotlarına ait belgeleri, çeşitli yazı biçimleriyle ifade etmişler; kendilerinden sonra gelenlerin biriken bilgiden faydalanmasını sağlamışlardır (4). Yıllar içerisinde tıbbın gelişmesine paralel olarak belge tutma ihtiyacı giderek önem kazanmıştır.Eski dokümanlar, yeni kuşakların bu bilgilerden yararlanmasıyla yeni tekniklerin geliştirilmesine yardım etmişlerdir (7).
Sağlıkla ilgili ilk kayıtlara, MÖ 2100 yılında Sümerlilerin dini başkenti olan Nippur’da bulunan çok sayıdaki çivi yazılı kil tabletlerde rastlanmıştır(8). Bugün bilinen anlamdaki ilk hastane, Fransa’da ortaçağda kurulan ve “Tanrının evi” anlamına gelen Hotel Di’eu’dur. Ortaçağda Londra’da kurulan St. Bartholomew’s Hospital, hem hasta kayıtları tutması ve saklaması, hem de bir tıp kütüphanesi kurması bakımından öncü hastanelerden birisidir (7).
Bir grup doktorun 1847’de Amerikan Tıp Derneği’ni (American Medical Association-AMA) ve 1848’de de Amerikan Hastaneler Derneği’ni (American Hospital Association-AHA) kurması, hastaneleri, daha nitelikli bakım ve hizmet verebilmesi ve tıp eğitiminin daha nitelikli bir hale getirilebilmesi için çalışmalar yapılmasına yöneltmiştir. 1902’de AHA’nın bir kongresinde hastanelerde ilk defa hastaların kayıtlarının ve dosyalarının nitelikli, sağlam ve standart tutulmamasıyla ilgili sorunlar tartışılmıştır (4 – 7). AMA’nın 1913 yılındaki kongresinde, Amerikan Cerrahlar Birliği’nin (American College of Surgeons – ACS) kurulmasındaki amaç, hastane standardizasyonunu geliştirerek, hasta bakımını iyileştirmek ve yükseltmek olarak belirtilmiştir.
Hastaneler için minimum standartların oluşturulmasından sonra, kalitenin giderek yükseldiği izlenmiştir. ACS’nin 1917’de hastanelerin iyileştirilmesi için oluşturduğu Hastane Standardizasyon Programı’nın 1919’da yayımlanması ve standartların oluşturulabilmesi için gereken bilgilerin tamamının tıbbi kayıtlardan elde edilmesi AHA ve AMA’nın dikkatlerini tekrar tıbbi dokümanların standartlara uygun olarak tutulabilmesine çekmiştir (4, 5).1920’lerden sonra, sağlık kuruluşlarında tutulan sağlık kayıtları yetersiz bulunduğu için daha detaylandırılarak, her hasta için bir dosya tutulması işlemine başlanmıştır. Bu dönemde bazı hastanelerin, birbirine benzer hastalık ve tedavilerin kayıtlarını, öğrenme süreçlerine yardım etmesine yönelik olarak birlikte tuttukları, ayrıca genel bir sınıflandırma için hastanelerde hastalık ve tedavilerin indekslemeye başlandığı izlenmiştir.
Gelişmeler, hastalıkların uluslararası bir sınıflandırma listesi ile birlikte aynı hastalık numaraları kullanılarak kodlanması sürecinin başlangıcını oluşturmuştur (5, 7).Daktiloların ortaya çıkışı ile hasta kayıtları daktilo edilmeye başlanmıştır. 1930’lu yıllardan sonra hasta kayıtlarında fiziksel muayene sonuçlarına ek olarak, hastanın soy geçmişi, özgeçmişi, ameliyat sonuçları gibi bazı verilerin de alınarak kişilerin doğumundan ölümüne kadar oldukça uzun bir dönemi kapsayacak şekilde biriktirilmeye başlandığı ifade edilmektedir (4).
1952’de ACS, dört profesyonel örgütle birleşerek Joint Commission on Accredition of Hospitals’ı (JCAH) kurmuştur. JCAH’ın Amerika’da hastaneleri akredite eden bir kurum olarak ortaya çıkması, tıbbi kayıtların gelişiminde önemli bir rol oynamıştır. Tıbbi kayıtlar olarak adlandırılan hasta, temsilci ve müşteri kayıtlarını JCAH’ın belirlediği standartlarda hazırlayamayan sağlık kuruluşlarının akredite edilmemesi, tıbbi kayıtları temel standart haline getirmiştir (5, 7, 8, 9).
1912 yılında 5 kişiden oluşan bir grup, Massachusetts General Hospital’da klinik kayıtları gözden geçirmek ve kontrol etmek için çalışmaya başlamıştır. Ekibin üyelerinden birisi olan Grace Whiting Myers’in, tıbbi dokümanlarla ilgili olarak çalışanları 8-12 Ekim 1928 tarihinde Boston’da biraraya getirmeyi başarması, ilk resmi meslek kurumu olan “Association of Record Librarians of North America (ARLNA)” nın kurulmasını sağlamıştır. Mrs. Myers’in örgütün ilk başkanı seçilerek; misyonlarının tüm sağlık kurumlarındaki kayıt niteliğinin yükseltilmesi ve standartlaştırılması olduğunu vurgulamıştır. Bu meslek kuruluşunun ismi 1991 yılında “American Health Information Management Association” (AHIMA) olarak değiştirilmiştir (5, 7, 8, 9).
Tıbbi sekreter
Her sektörün kendine ait bir lisanı, deyimleri ve terimleri bulunmaktadır. Sağlık hizmetlerinde de enformasyon, yazışma ve dosyalama için gerekli özenin mutlak gösterilmesi gerekir. Sağlık sektöründe yeni uygulamaların başlamasıyla, işlerin daha etkin ve verimli olabilmesi için niteliksiz eleman yerine; yapılan işlerin eğitimini almış kişilerin görevlendirilmeleri, çalışmaların daha düzenli, eksiksiz ve hızlı yürütülmesini sağlayacaktır. Daha önce sağlık sektöründe bu işleri sağlık memuru, ebe, hemşire, doktor gibi gerçekte görevleri bu iş olmayan sağlık çalışanları yapmaktaydı. Bu da zaman zaman hizmet sunumunda aksamalara neden olmaktaydı. Uzmanlaşma sonucu ortaya çıkan tıbbi dokümantasyon ve sekreterlik mesleği işlerin daha sistematik gitmesini sağlamıştır.
Tıbbi sekreter; sağlık kurum ve kuruluşlarında evrak, rapor, hasta işlemleri, istatistik ve kodlama, yazışma ve arşiv hizmetlerini yürüten, tıbbi bilgileri toplayıp, tıbbi dokümana dönüştürme bilgi ve becerisine sahip olan nitelikli sağlık personelidir.
Türkiye İş Kurumu Genel Müdürlüğü’nün meslek tanımlarında ise, tıbbi sekreter, 4222.05 numaralı meslek koduyla şöyle tanımlanmıştır:
I. Tıbbi sekreter; kendi başına ve belli bir süre içerisinde, hastaların muayeneye hazırlık kabul ve dosya işlemlerini yapma ile tıbbi, idari ve istatistiki dokümanları hazırlama bilgi ve becerisine sahip nitelikli kişidir.
II. Tıbbi sekreterin görevleri ise şöyle sıralanmıştır: İşletmenin genel çalışma prensipleri doğrultusunda, araç, gereç ve ekipmanları etkin bir şekilde kullanarak, işçi sağlığı, iş güvenliği ve çevre koruma düzenlemelerine ve mesleğin verimlilik ve kalite gerekliliklerine uygun olarak;
• Büro ekipmanlarını kullanıma hazır hale getirmek
• Haberleşme kayıtları tutmak
• Hastaların muayeneye hazırlık ve kabul işlemlerini yapmak
• Yatak imkânı bulunan hastanelerde hasta yatış evrakları hazırlamak
• Hasta yakınları ile irtibat sağlamak
• Hastaların yatırılmasını sağlamak ve hasta çıkış evraklarını hazırlamak gibi işlemleri yapmak
• Hasta dosyası işlemlerini yapmak
• Dokümanları yazmak
• Dokümanların onaylanmasını, kayıt defterine işlenmesini ve ilgililere ulaştırılmasını sağlamak
• Dokümanları dosyalarına yerleştirmek
• Hastalık tanılarını kodlamak
• Tanı kartlarını kodlamak ve tasnif etmek
• Periyodik İstatistik formlarını doldurmak ve ilgili yerlere ulaşmalarını sağlamak vb. görev ve işlemleri yerine getirir.
İyi donanımlı bir tıbbi sekreterde aranan özellikler ise şunlardır:
• Ayrıntıları algılayabilme
• Dikkatli, düzenli olma
• Mesleki etiğe sahip olma
• Temiz, titiz ve bakımlı olma
• Sorumluluk sahibi olma
• Zamanı iyi değerlendirebilme
• Problemleri kendi başına çözebilme
• Bir işi planlama ve organize etme yeteneğine sahip olmak
• Sabırlı ve insanlarla rahat iletişim kurabilmek
• Kapalı ortamlarda çalışmaya uygun olmak
• Ahlaki değerlere sahip olmak
• Ekip çalışma ruhuna sahip olmak
• İş disiplinine sahip olmak
• İnsanlara yardım etmekten hoşlanmak
• Güler yüzlü ve sevecen olmak
• Hızlı ve doğru karar verebilmek
• Sır saklamayı bilmek ve güvenilir olmak
• Yeniliklere ve teknolojik gelişmelere açık olmak
• Bedenen ve ruhen sağlıklı kişiler olmak.
Tıbbi sekreterler, sağlık hizmeti veren kurum ve kuruluşların tüm birimlerinde görev alırlar. Hastane personeli, hastalar ve hasta yakınları ile iletişim içerisinde çalışırlar. Üniversite hastaneleri, devlet hastaneleri, sağlık ocakları, özel hastane ve klinikler, özel muayenehaneler, tıbbi yazılım şirketleri, medikal malzeme satış ve tanıtım firmaları, ilaç tanıtım firmaları, ambulans şirketleri, sigorta şirketleri ve sağlık alanında hizmet veren tüm kuruluşlarda, tıbbi sekreter, arşivci, istatistik memuru olarak çalışabilirler. Günümüzde uluslararası seviyeye açılan Türk tıp sisteminde, yabancı dilde iletişim kurabilen, hastalık ve ameliyatları ICD (International Classification Of Diseases) sistemi ile kodlayabilen, tıbbi terminolojiye hâkim, anatomi, bilgisayar bilgileri ile donatılmış sekreterlere duyulan ihtiyaç çok yüksektir.
Türkiye’de tıbbi sekreterlik mesleği, 1980’li yılların öncesine dayanmaktadır. Bu mesleğin eğitimi; üniversitelerin Sağlık Hizmetleri Meslek Yüksekokullarının “Tıbbi Dokümantasyon ve Sekreterlik” bölümü ve sağlık meslek liselerinin “Tıbbi Sekreterlik” bölümlerinde verilmektedir.
1974 yılında açılan Hacettepe Üniversitesi Sağlık Teknolojisi Yüksekokulu’nun 5 bölümünden biri olarak yer alan Tıbbi Sekreterlik bölümünde, Türkiye’deki ilk tıbbi sekreterlik eğitimi verilmiştir. 1974-1975 yılları arasında 34 tıbbi sekreterlik öğrencisi ile eğitim veren bölüm ve okulun diğer bölümleri aynı yıl üniversite tarafından kapatılmıştır. Bölümde okuyan 14 birinci sınıf öğrencisi; aynı yıl dört yıllık lisans eğitimi vermek için açılan “Hastane İdaresi Yüksekokulu’na aktarılmış ve 2. sınıftan başlatılarak bu okulun ilk öğrencilerini oluşturmuşlardır. Türkiye’de ilk Tıbbi Dokümantasyon ve Sekreterlik Programı 2547 sayılı YÖK Kanununun 7. Madde (d) fıkrası uyarınca 7.2.1985 tarih ve 85.12.153 sayılı kararla 7 programlı olarak açılan Hacettepe Üniversitesi Sağlık Hizmetleri Meslek Yüksekokulu içerisinde iki yıllık bir program olarak yer almış; aynı yıl Prof. Dr. Adil Artukoğlu okula Tıbbi Dokümantasyon ve Sekreterlik Programından sorumlu Öğretim Üyesi ve Bölüm Başkanı olarak atanmış, Türkiye’de tıbbi dokümantasyon alanında bilimsel eğitim ve çalışmalar yapan ilk kişi olmuştur (7).
Sağlık enformasyon ve dokümantasyon hizmetlerinin istenilen düzeyde yürütülmesi ve sağlık hizmetlerinde verimliliğin artması amacıyla sağlık meslek liselerinin var olan bölümlerine ek olarak, makamın 25.02.1994 tarih ve 1412 sayılı onayı ile “Tıbbi Sekreterlik” bölümü açılmış ve 1994-1995 öğretim yılında 22 okulda eğitim öğretime başlamıştır. 1997-2007 tarihleri arasında toplam 24.390 mezun verilmiştir (6). Sağlık meslek liselerinin tıbbi sekreterlik bölümünden mezun olanlar “Tıbbi Dokümantasyon ve Sekreterlik” ön lisans programına sınavsız geçiş için başvurabilirler. “Tıbbi Dokümantasyon ve Sekreterlik” programını bitirenler ÖSYM tarafından yapılan Dikey Geçiş Sınavında (DGS) başarılı oldukları takdirde (10);
• Sağlık İdaresi
• Sağlık Kurumları İşletmeciliği lisans programına dikey geçiş yapabilirler.
Tıbbi Dokümantasyon ve Sekreterlik Programını bitirenlere Ön Lisans diploması ve YÖK Yürütme Kurulu’nun 27.07.1999 tarih ve 92.26.698 sayılı karar gereğince sağlık teknikeri (tıbbi sekreter) unvanı verilir. 2011 yılı itibariyle 59 üniversitede, 62 Sağlık Hizmetleri Meslek Yüksekokulu’nda eğitim süresi 2 yıl olan tıbbi dokümantasyon ve sekreterlik programı yer almaktadır (10).
Ülkemizde sağlık hizmetleri, ulusal ve uluslararası hizmet sektörü olarak Dünya Sağlık Teşkilatı (WHO) standartlarını kapsamaktadır. Bu sektörde yetişen nitelikli eğitim almış sağlık çalışanları, Avrupa Birliği normlarına göre serbest dolaşım hakkı kazanmış çok az sayıdaki profesyonel sektörden birisidir. Ülkemizdeki sağlık çalışanları, ihtiyaç duyulduğunda dünyanın her yerinde, özellikle Avrupa’da istihdam edilecek nitelikleri fazlasıyla taşımaktadır. Sağlık sistemimizde kurumsal bir reform süreci yaşanmaktadır. Bu konuda rekabeti artıracak, istihdamı gerçekleştirecek, nicel olarak yeterli, nitelik olarak hayat boyu öğrenmeyi benimsemiş, toplam kalite mantığı ile çalışan sağlık personeli olacaktır. Üniversitelerde bu kurumların personel ihtiyacına cevap verecek nitelikli sağlık personeli yetiştirmek amaçlanmaktadır. İnsan yaşamı devam ettiği müddetçe bu sektördeki hizmetlere sürekli ihtiyaç olacaktır. Bu da ancak dünya standartlarına uyum sağlayabilecek mesleki eğitim ile mümkün olacaktır.
Günümüzde tıbbi kayıtları tutacak, arşivleyecek ve gerekli durumlarda kullanıcının hizmetine sunacak kişilerde, özel beceri ve yetenekleri geliştiren eğitim almış olma şartı aranmaktadır. Sağlık hizmetine duyulan ihtiyacın artması, kayıt işlemleri ve doküman yükünü de beraberinde getirmektedir. Bundan dolayı tıbbi sekreterlik mesleği sağlık hizmetlerinde giderek önem kazanmıştır.
Sonuç olarak, tıbbi dokümantasyon ve tıbbi sekreterlik programında yetiştirilen elemanların sağlık hizmeti sunumunda rol alması; beraberinde, geçmişten günümüze verilerin kontrol altına alınması ve saklanmasına, tıp biliminin ilerlemesine ve sağlık hizmetlerinin sunumunda kalite artışına katkı sağlayacaktır.
Kaynaklar
1) Bektaş G. Sağlık İnsan Gücü Planlaması. İstanbul: Nobel Tıp Kitabevi 2002; 22-32.
2) Artukoğlu A. Hasta Dosyaları Arşivinin Başlıca Unsurları. Hastane İdareciliği Dergisi 1968; 4:14-16.
3) Artukoğlu A. Hasta Dosyalarının Kapsamı. Hastane İdareciliği Dergisi 1968; 5:12-15.
4) MEM, Sağlık Daire Başkanlığı, Tıbbi Sekreterlik Modülü, Ankara 2011
5) Abdelhak M, Grostick S, Hanken MA, Jacobs E. Health Information: Management of A Strategic Resource. Philadelphia: WB Sounders Company 1996.
6) Sheaff R, Peel V. Managing Health Service Information Systems An Introduction. Philadelphia: Open University Press 1995.
7) Esatlıoğlu AE, Artukoğlu A. Ankara Üniversitesi Dikimevi Sağlık Hizmetleri Meslek Yüksekokulu Yıllığı Cilt 1 Sayı 2000
8) Sağlık Dergisi: Sağlık Kayıtları.1997; 63:55-58.
9) Ciocco A, Johnson OG, Knoell D, Pfenningen B. The Functions and Education of Medical Record Personel. Indiana: Indiana University Bulletin: School of Allied Health Sciences, 1997
10) 2011 OSYM DGS Kılavuz ve Başvuru Bilgileri
Haziran-Temmuz-Ağustos 2013 tarihli Sağlık Düşüncesi ve Tıp Kültürü Dergisi, 27. sayı, s: 34-37’den alıntılanmıştır.
