İhtiyaçlarına değerlendirilmesi, analizi ve tanımlanması doğru sağlık politikaları oluşturmanın çok önemli ilk adımıdır. İhtiyaç en kısa tanımla “yararlanma kapasitesi” olarak tanımlanır. (1) Yani sağlık veya sağlık hizmetleri konusunda karşılanması gereken herhangi bir eksiklik ya da yetersizlik yerine yararlanma kapasitesi ile ölçülmesi gereken bir kavram olarak tanımlanması daha doğru olmaktadır. Eksikliği, yetersizliği olan bir sağlık hizmeti konusunda eğer etkin bir müdahale yapılamıyorsa, kullanılabilecek kaynak bulunamayacak ise ya da sorunun özelliği nedeniyle yarar sağlanması söz konusu değil ise bunu ihtiyaç kategorisinde değerlendirmemek gerekir. Bu kavramın her zaman birlikte anıldığı ve genellikle karıştırıldığı diğer bir kavram ise “talep” kavramıdır.
Ekonomi biliminin önemli bir kavramı olan talep, “bir mal ya da hizmetin alıcılar tarafından makul bir fiyat karşılığında alınabilen miktarı” olarak tanımlanmaktadır. (2) Sağlık ve sağlık hizmetleri konusunda yapılabilecek en kısa talep tanımı ise “sağlık örgütlerinden istenilenler” şeklindedir. Bu anlamda, sağlık ve sağlık hizmeti talepleri, ihtiyaçların bir kısmını içerebileceği gibi aslında ihtiyaç olmayan çeşitli isteklerden, standart uygulamalardan, kullanım alışkanlıklarından da oluşabilir. Yani sağlık ve sağlık hizmetlerine ilişkin talep kavramı ekonomideki klasik talep kavramlarından farklı anlam ve özellikler taşımaktadır. Bu noktada sağlık konusunun ekonomik açıdan anlamını netleştirmekte yarar vardır.
Her şeyden önce sağlık ve sağlık hizmetleri ticari bir mal olarak görülmemelidir. Bu nedenle pazar koşullarına bırakılmaları hem doğru değildir hem de mümkün değildir. Pek çok belirsizliklere açık bir alan olması nedeniyle kimin ne zaman hangi sağlık hizmetine ihtiyacı olacağını saptamak zordur. Üstelik hizmet arayışında olan hastalar ile hizmet sunucusu olan sağlık kuruluşları, profesyonelleri arasında her zaman bir “bilgi asimetrisi” söz konusudur. Bu asimetri nedeniyle talebin kendiliğinden oluşması yerine, sunucular tarafından yapay olarak oluşturulması çok karşılaşılan bir durumdur. Sunucu tarafından oluşturulan ya da kışkırtılan talebe bağlı olarak da hizmetlerin gereksiz kullanımı ve kaynakların amaçsız tüketimi gibi “ahlaki tehlikeler” söz konusudur.
Bir başka önemli nokta ise, sağlık hizmeti almanın arzu edilen bir iş değil tersine tatsız bir iş olmasıdır. Örneğin, herkes giyim-kuşam ihtiyaçları için alışveriş merkezlerinde dolaşmayı sevmekte iken hiç kimse boş zamanlarında sağlık kuruluşlarını dolaşarak “acaba bedenime ve keseme uygun ne tür sağlık hizmetleri var” arayışı içerisinde değildir. Bu anlamda sağlığı ile ilgili olumsuz bir algısı olmayan bir kişi için sağlık hizmeti diğer hizmetlere kıyasla öncelikli bir hizmet türü değildir. İnsanlar için sağlık arayışı ancak hastalanmaları halinde ya da hastalık tehdidinin güçlü olması halinde ortaya çıkmaktadır. Bu nedenle de ihtiyaç duyulduğunda erişebilmek, yani “güvence” aranmakta ve satın alınmaktadır.
Sağlığın bir başka özelliği de, ekonomik anlamda hem tüketim malı, hem de sermaye olmasıdır. Bu anlamda, sağlık hizmetleri konusunu politikacıların klasik bakış açısıyla sadece gider ve harcama kalemi olarak görmek doğru değildir. Pek çok sağlık hizmetinin harcamaları azaltıcı, hatta gelir getirici yanı olabildiği gibi, bu hizmetler sayesinde ortaya çıkan “sağlıklı işgücü” toplumsal kalkınma için gerekli olan en önemli kaynaklar arasında yer almaktadır.
Sağlık hizmeti ihtiyacı türleri
Klasik olarak insanların ihtiyaçları talepler arasında yer alır ve piyasa koşullarında işleyen bir arz-talep ilişkisi söz konusudur. İhtiyaç duyulan mal ve hizmetlerin miktarına bağlı olarak pazardaki arz miktarı oluşur, arz-talep ilişkisi doğrultusunda fiyat belirlenir. Sağlık ve sağlık hizmetleri konusunda ise aslında ihtiyaç olmayan bazı isteklerin (estetik amaçlı cerrahi gibi) talep olarak ortaya çıkması mümkün olabildiği gibi, talebe dönüşmesi gerektiği halde çoğu kez fark edilmeyen (bağışıklama, kan basıncı ölçümleri gibi) ya da ifade edilemeyen ihtiyaçlar da (bebeklerdeki malnutrisyon, evde bakım hizmetleri gibi) bulunabilmektedir. Başka bir deyişle sağlık ve sağlık hizmetleri konusundaki ihtiyaçları, “hissedilen ihtiyaçlar” (bireysel algılar), “normatif ihtiyaçlar” (uzmanlar tarafından saptanan ihtiyaçlar) ve “ifade edilen ihtiyaçlar” (sağlık hizmeti alma amacıyla başvuru şeklinde eyleme dönüşmüş ihtiyaçlar) olarak sınıflamak gerekmektedir. (3) Bunlar arasından karşılanmayan normatif ihtiyaçların değerlendirilmesi, analiz edilerek belirlenmesi, ihtiyaç analizlerinin başlıca hedefi olmalıdır.
Bu kavramsal açıklamaların ışığında sağlık ve sağlık hizmetleri konusunda ihtiyaç değerlendirmesi tanımının “Sağlık hizmetlerinden yararlanma kapasitesinin değerlendirilmesi” (1) ya da “Bir toplumdaki sağlık sorunlarına ilişkin ihtiyaçların, insidans, prevalans ve diğer epidemiyolojik ölçütlerden de yararlanılarak tahmin edilmesi ve var olan hizmetlere ek olarak gerekecek olan müdahalelerin maliyet-etkinliklerinin de dikkate alınacak şekilde belirlenmesi” şeklinde yapılması doğru olmaktadır. (4)
Tanımından da anlaşılacağı gibi ihtiyaç değerlendirmesi ve analizi genellikle tanımlanmış bir toplum için yapılmakta ve epidemiyolojik yöntemlerden yararlanmayı gerektirmektedir. Bu yöntemleri kullanarak ileriye yönelik projeksiyonlar yapmak, benzer toplumları karşılaştırmak, sağlık profesyonellerinin, hastaların, politikacıların ve diğer paydaşların görüşlerinden yararlanmak, ihtiyaç değerlendirmesinin temelini oluşturmaktadır.
İhtiyaç değerlendirme-analiz yöntemleri
İhtiyaç değerlendirmesinde kullanılabilecek belli başlı yöntemleri şu şekilde sıralamak mümkündür: (5)
• Anahtar kişi görüşmeleri
• Toplum taramaları
• Demografik analizler
• Çıkarımsal yöntemler
• Program verileri analizi
Anahtar kişi görüşmeleri, sağlık sistemi ve hizmetleri konusunda önemli tecrübe ve görüşleri olduğu düşünülen sağlık yöneticileri, hastalar, yerel politikacılar, toplum liderleri (muhtar, imam, öğretmen, vb), kanaat önderleri, sivil toplum çalışanları ve sağlık hizmetlerinin diğer paydaş temsilcileri ile yapılan görüşmelerdir. Bu görüşmelerin, yerine göre kişilerle derinlemesine görüşmeler ya da odak grup görüşmeleri şeklinde yapılması mümkündür. Kalitatif türde veri toplamaya yarayan bu görüşme teknikleri ile hizmeti sunanlar, alanlar ve gözleyenlerin mevcut durumla ilgili değerlendirmeleri, algıları ve beklentileri belirlenir. Anahtar kişi görüşmeleri hızla yapılabilen, kolay ve fazla maliyet getirmeyen yöntemlerdir.
Toplum taramaları, hizmet verilen toplumu ya da ihtiyacı değerlendirilecek olan hedef grubu temsil eden bir örnekten uygun araç-gereçlerle veri toplanması esasına dayanan kantitatif yöntemlerdir. Kesitsel araştırma türündeki bu yöntemler güvenilir veri toplamayı sağlamakla birlikte işgücü, zaman ve parasal açıdan maliyeti fazla olan yöntemlerdir.
Demografik analizler, ihtiyacı değerlendirilecek olan toplumun yaş, cinsiyet, öğrenim durumu, yaşanılan yer, medeni durum gibi nüfus özelliklerine ilişkin var olan verilerin incelenmesi ve analizi ile yapılan değerlendirmelerdir. Örneğin, nüfus içerisindeki genç bağımlı ya da yaşlı bağımlı oranının yüksek olması sağlık hizmetleri konusunda farklı öncelikler anlamına gelir. Benzer şekilde demografik yapıdan hareketle nüfus artış hızları, demografik dönüşüm süreçleri incelenerek sağlık hizmet ihtiyacı konusunda hem bugüne hem de geleceğe yönelik tahminlerde bulunmak mümkün olur.
Çıkarımsal yöntemler, var olan yerel araştırma sonuçları, yerel ya da ulusal raporlar, kamu ya da özel sigorta kuruluşlarının verileri, istatistik kurum ve kuruluşlarının düzenli olarak topladıkları verilerden hareketle yapılan sekonder analizleri kapsayan yöntemlerdir. Örneğin, ülkemizde her beş yılda bir Sağlık Bakanlığı ve Hacettepe Nüfus Etüdleri Enstitüsü tarafından yapılan “Nüfus ve Sağlık Araştırması”nda tüm Türkiye’yi temsil eden bir örnekten ana-çocuk sağlığı ile demografik özelliklere ilişkin son derece ayrıntılı veri toplanmakta ve bilgi üretilmektedir. Aynı veri tabanının, çeşitli bölgeler için ihtiyaç duyulan sağlık hizmetlerinin tahmini amacıyla kullanılması mümkündür. Çıkarımsal yöntemler hem maliyet açısından hem de zaman açısından ucuz yöntemlerdir. Ancak bu konuda bilgili ve deneyimli olmayı gerektirir.
Program verileri analizi ise, var olan sağlık enformasyon sistemi kayıtlarından, hasta dosyalarında yer alan bilgilerden, ilgili personel ile yapılan görüşmelerden hareketle toplanan verilerin değerlendirilmesi anlamına gelir. Bu yöntemler de her açıdan ucuz ve kolay yöntemler olmakla birlikte daha ziyade kurum, işletme ihtiyaçlarının değerlendirilmesi için yararlı olan yöntemlerdir. Toplumsal ihtiyaç değerlendirmeleri açısından dolaylı bir fikir edinilmesini sağlayabilirler ancak yeterli değildirler.
İhtiyaç değerlendirme amacıyla farklı yöntemler bulunmakla birlikte, bunların tek başına kullanılmaları değil, bazılarının ya da tümünün birlikte kullanılmaları sayesinde güvenilir ve önemli sonuçlara ulaşmak mümkündür.
İhtiyaç değerlendirmesi, eğer öngörülen ihtiyaçlar ve belirlenen değişiklikler hedef gruba yarar sağlayacak ise ve hayat geçirilme olasılığı varsa değer taşır. Aksi halde gerçekçi olmaz ve enerji, kaynak israfından başka anlam taşımaz.
İhtiyaç değerlendirme-analizi aşamaları
İyi bir ihtiyaç değerlendirme ve analizinin başlıca beş aşamada gerçekleştirilmesi beklenir: (6)
1- Durumun saptanması
İhtiyacı belirlenecek ve değerlendirilecek olan toplumun kimlerden oluştuğu, bu değerlendirmenin amacı, kimler tarafından, ne zaman ve nasıl yapılacağı gibi konuların netleştirildiği başlangıç aşamasıdır.
2- Önceliklerin tanımlanması
Bu aşamada, önemli ve öncelikli sağlık sorunlarının ve risk faktörlerinin neler olduğu, risk altındaki kişi ve grupların özellikleri gibi konular açıklığa kavuşturulur.
3- Değiştirilebilecek önceliklerin belirlenmesi
Tanımlanan öncelikli sorunlarla ilgili değiştirilmesi gereken koşullar ve etkenler belirlenir, kabul edilebilir ve uygulanabilir değişimler tanımlanır, bu amaçla kullanılabilecek kaynaklar ile bu değişimlerden yararlanacak gruplar açıklanır.
4- Değişim için gereken eylemlerin planlanması
Bu aşamada, kararlaştırılan değişimler için gerekli olan müdahaleler tanımlanır ve eylem planı yapılır. Değişim sürecinin nasıl izleneceği ve olası risklerin yönetimi için gerekli olan stratejilerin neler olduğu belirlenir.
5- Gözden geçirme ve sürdürme aşaması
Yapılacak müdahalelerin başarı ve başarısızlık kriterlerinin neler olacağı, sonuçların nasıl değerlendirileceği ve bir sonraki adımda yapılacakların nasıl kararlaştırılacağı gibi detaylar netleştirilir.
Özet olarak, ihtiyaç değerlendirmesi bir toplumun karşı karşıya olduğu sağlık sorunlarının sistematik bir biçimde incelenerek, sağlığın iyileştirilmesi ve eşitsizliklerin azaltılması için yapılması gerekli olan öncelikli işler ve kaynak kullanımı konusunda uzlaşılmış bir sonuca varmak anlamına gelir. Bu şekilde dezavantajlı toplum kesimlerinin, göz ardı edilmiş hizmet alanlarının saptanması ve bunlara uygun gerçekçi planların yapılması sağlanır. Ayrıca, sektörler arası işbirliğine zemin hazırlanarak daha yaratıcı ve yenilikçi müdahalelerin ortaya çıkması gerçekleşir.
Hizmetlerin kullanımı, hakkaniyet ve etki değerlendirmeleri
Bazen epidemiyolojik verilerden hareketle hesaplanan ihtiyaçlar ile gerçek hayatın uygulamaları arasında ciddi farklılıklar olduğu dikkati çekebilir ve bunun nedenlerinin açıklanması için ek değerlendirmelere gerek duyulabilir. Örneğin, ülkemizde gebe kadınlar için doğum öncesi bakım hizmetleri yıllardır ücretsiz ve yaygın olarak verilmesine rağmen yapılan sekonder veri analizlerinde kırsal kesimden bir grup gebe kadının ihtiyaçları olan bu hizmetleri hiç kullanmadıkları ortaya çıkmıştır. Bu durumun nedenleri araştırıldığında kadınların bu hizmetlerden yararlanmaları halinde birinci basamakta hizmet sunan ebeler tarafından rutin bir uygulama olarak ultrasonografi için kadın-doğum uzmanlarına sevk edildikleri, gebelik sonunda doğum için hastaneye davet edildikleri ve doğumların da genellikle sezaryenle sonuçlanması nedeniyle bunu duyan pek çok kadının bir daha doğum öncesi bakım için bu birimlere gitmemeye başladıkları görülmüştür. (7-8)
Yani en az ihtiyaç değerlendirmesi kadar önemli olan bir başka konu da sağlık hizmetlerinin kimler tarafından ve hangi nedenlerle kullanıldığının ya da kullanılmadığının incelenmesi konusudur. Üstelik bu durumun hem hizmeti alanlar cephesinden hem de hizmeti sunanlar cephesinden iyi değerlendirilmesi gerekmektedir. Örneğin, benzer demografik ve sosyoekonomik özelliklere sahip olan farklı bölgelerde sunulan aynı tür hizmetlerin kullanım oranlarında aşırı derecede farklılıkların bulunması çok sayıda araştırmanın konusu olmuş ve bu durum nedeniyle literatüre “açıklanması zor farklılıklar” kavramı girmiştir. (9-10) Bazı hizmetlerin, sağlık-hastalık algısı, sosyoekonomik ve kültürel erişim engelleri, farklı inanç, beklenti ve alışkanlıklar nedeniyle vatandaşlar tarafından yetersiz ya da aşırı kullanımları söz konusu olabildiği gibi, hekim ya da sağlık kurumunun uygulama tercihlerinden dolayı çok kullanılmaları ya da hiç kullanılmamaları da söz konusu olabilmektedir.
İhtiyaç değerlendirmesi ve hizmet kullanımının incelenmesine ek olarak “Hakkaniyet denetimi” ve “Etki değerlendirmesi” de yapmak gerekebilir. Hakkaniyet denetimi amacıyla, çeşitli toplum kesimlerinde sağlık konusunda eşitsizliklere neden olabilen sağlık hizmetlerine erişim, besin maddelerine erişim, sağlıklı altyapı hizmetlerine sahip olma gibi konulardaki fırsat eşitliğinin değerlendirilmesi gerekir. Etki değerlendirmesi ise, yürütülen bir programın etkinliğinin nasıl değerlendirileceğinin kararlaştırılması, daha sonra etkinliğin değerlendirilerek uygun öneriler geliştirilmesi, karar vericilerin bu öneriler doğrultusunda uyarılması ve sürecin izlenmesi şeklinde yürütülen bir faaliyettir.
Kaynaklar
1) Williams A. “Need” as a demand concept. In: Culyer A (ed) Economic policies and social goals. Martin Robertson, London, 1974.
2) Begg D, Fischer S, Dornbusch R. Demand, supply and the market. In:Economics. McGraw Hill, London, 1997:30-43.
3) Wright J. Assessing health needs. In: Pencheon D, Guest C, Melzer D, Muir Gray JA (eds) Oxford Handbook of Public Health Practice. Oxford University Press. Oxford, 2001:38-46.
4) Williams R, Wright J. Health needs assessment: Epidemiological issues in health needs assessment. BMJ, 1998;316 (7141): 1379–82.
5) Spiegel AD, Hyman HH. Strategic health planning: Methods and techniques applied to marketing and management. Norwood, NJ: Ablex, 1991.
6) Cavanagh S, Chadwick K. Health Needs Assessment: A Practical Guide. NICE, London, 2005.
7) Sağlık Arama Davranışı Araştırması: Ana rapor. Sağlık Bakanlığı AÇS-AP Genel Müdürlüğü ve Avrupa Komisyonu Türkiye Delegasyonu, 2007. ISBN:978-975-6776-10-0.
8) Ay P, Hayran O, Topuzoglu A, Hidiroglu S, Coskun A, Save D, Nalbant H, Ozdemir E, Eker L. The influence of gender roles on health seeking behaviour during pregnancy in Turkey. Eur J Contracept Reprod Health Care, 2009;14(4):290-300.
9) Wennberg JE. Tracking Medicine. A Researcher’s Quest to Understand Health Care. Oxford University Press. 2010: 4.
10) Gray M, DaSilva P (eds). The NHS Atlas of Variation in Healthcare: Reducing unwarranted variation to increase value and improve quality. 2010. http://www.rightcare.nhs.uk/index.php/nhs-atlas/ (Erişim Tarihi:10.06.2016)
