Türkiye’de son 15 yıldır yürütülen reform ve/veya dönüşüm çalışmaları son 4 yılda büyük ivme kazanmıştır. Sağlıkta Dönüşüm Programı adı ile ortaya konulan programın 8 ana bileşeninden özellikle 2 bileşen (hizmet kalitesinin yükseltilmesi ve güler yüzlü ve işinden memnun sağlık personeli) performans değerlendirme ve yaşam boyu öğrenme ile yakından ilişkilidir. Sağlık hizmetlerinde tıbbi hataları önlemek ve bunlardan kaynaklanan geri dönüşümsüz vahim sonuçları bertaraf etmek oldukça önemlidir. Sağlık hizmet sunumundaki gelişmeler ve hizmet sunum pazarındaki değişimler tıbbi hataların ve hizmet kalitesindeki düşüklüklerin önüne geçilmesini öncelikli konular arasına sokmuştur.
Türkiye’de hekimlik mesleği yeterince kontrol edilmemektir. Tıp fakültesini bitirmiş olmak ya da varsa bir uzmanlık diplomasına sahip olmak, yasa ve tüzüklerde belirtilen bütün uygulama haklarını sonsuza kadar kullanma hakkını vermektedir. Zaman içinde hekimin bilgi ve beceri aşınmasına uğraması, yeni yöntem ve teknolojilerin kullanımıyla ilgili eksiklikleri, bunun dışında mesleki uygulamalarda özensiz davranması, gibi durumlar tıbbi hizmet kalitesinde kabul edilemez düşüşlere neden olmaktadır. Bunları engelleyebilmek için erken dönemde hekimlerin gönüllü olarak appraisal(değerleme) sürecine dahil olmasının özendirilmesi ve geçiş döneminden sonra appraisal yanında revalidasyon(yeniden geçerleme) sistemine de zorunlu geçişin sağlanması gerekmektedir.
Ruhsatlandırma ve Revalidasyon Sisteminde iki terimin karşımıza çıktığını görüyoruz. Appraisal hekimin kişisel ve mesleki gelişimini sağlayan bir süreçtir. Amacı da doktorun hastalarına verdiği hizmeti geliştirmektir. Appraisal sürecinde hekimler bir yıllık bir süreç içinde işini ve performansını gözden geçirip, kişisel ve mesleki gelişim ihtiyaçlarını belirleyebilmeli ve bunları karşılayacak bir plan yapmalıdır.
Revalidasyon kelimesi çalışanın sorumlu olduğu işi yapmaya uygunluğunun düzenli aralıklarla belgelendirilmesidir. Revalidasyonun en önemli özellikleri arasında; etkili, ulusal standartlara göre bir çalışanın ne durumda olduğunu yansıtan, şeffaf ve kapsayıcı, esaslı ve orantılı, adil, ayrımcılıktan uzak ve tutarlı olmak sayılabilir.
T.C. Sağlık Bakanlığı doktorların değerleme ve yeniden geçerlemesi ile ilgili bir sistem kurulmasına yönelik bir çalışma yaptırma kararı almıştır. Bu kapsamda Hıfzıssıhha Mektebi Müdürlüğü tarafından Ruhsatlandırma ve Revalidasyon konusunda Haziran 2006 tarihinden itibaren çalışmalara başlanmıştır.
Bugün dünya ülkeleri sağlık sistemlerindeki hata riskini ortadan kaldırmak için var gücüyle çalışmaktadır. Türkiye’de gelişmekte olan bir ülke olarak bu konuya gereken hassasiyeti göstermelidir. Tıbbi uygulamalarda istenmeyen sonuçların önüne geçebilmek için bunların nedenlerine inmek gerekir.
Ülkemizdeki tıp ve uzmanlık eğitiminde; uzmanlık eğitimi finansmanının yetersizliği, eğitimlerin iyi planlanmamış olması, eğiticilerin pedagojik yetersizliği gibi sorunlara ilave olarak, yasal mevzuatın bulunmaması/yetersizliği, müfredat farklılıkları, eğitim veren kurum ve eğitmenlerin denetlenmemesi ve altyapı eksiklikleri de tıp ve uzmanlık eğitimi konusunda yaşanan sorunların nedenleri arasında yer almaktadır.
Türkiye’de hekimlerin mesleki yeterlik ve eğitimlerinin değerlendirilmesi konusunda potansiyel taraflar; Türk Tabipleri Birliği (TTB), Uzmanlık Birlikleri, Sağlık Bakanlığı, Üniversiteler ve Yükseköğretim Kurulu olarak sayılabilir. Bunların dışında kamu kuruluşları arasında, Akreditasyon Kurumu ve Mesleki Yeterlilik Kurumu da konu ile ilgisi açısından sayılabilir.
Hekimlerin mesleki yeterlik ve eğitimlerinin yeniden değerlendirilmesi konusunda, Türkiye’deki mevcut durumun değerlendirilmesi için öncelikle konunun hukuki bağlayıcılığı ve uygulama boyutunun incelenmesi uygun bulunmuştur. Bu amaçla ilk olarak Sağlık Bakanlığı Personel Genel Müdürlüğü ile temas kurularak Hizmet İçi Eğitim ve Eğitim ve İhtisas Daire Başkanlıkları ile görüşülmüştür. Görüşme sonucunda, hekimlerin mesleki yeterlik ve eğitimlerinin yeniden değerlenmesi konusunda halihazırda hukuki bir düzenlemenin bulunmadığı anlaşılmıştır. Görüşmelerde konu ile ilgili uygulamaya yönelik bir düzenleme önerisinin de bulunmadığı anlaşılmıştır.
Yükseköğretim Kurulu Eğitim ve Öğretim Dairesi Başkanlığı ile yapılan görüşmede de ülkemizde bu konuda mevcut bir yasal düzenleme ve uygulama ile geleceğe yönelik bir çalışma olmadığı anlaşılmıştır.
Konunun Türkiye’deki gelişim süreci incelendiğinde, Tıpta Yeterlik ve Yeniden Değerlendirme konusunda taraf/paydaş olarak tanımlanabilecek otoriteler içinde TTB ve bazı uzmanlık dernekleri dışında bu konuda faaliyet gösteren bir idare bulunamamıştır.
15 Ekim 1994 tarihinde Uzmanlık Dernekleri Temsilcileri, Tabip Odaları ve Sağlık Bakanlığı yetkililerinin katılımıyla gerçekleştirilen bir organizasyonda, genel örgütlenme sorunları, Tababet Uzmanlık Tüzüğü ve Kurulu tartışılarak, Türkiye’de Tıpta Uzmanlık alanında sorunların tartışılıp karar verilebileceği bir “Türk Tıp Uzmanları Dernekleri Birliği” ve bunun yanı sıra daha sık toplanan bir Koordinasyon Kurulu’nun gerekliliğine karar verilmiştir. Bu yapı daha sonra “Türk Tabipler Birliği- Uzmanlık Dernekleri Koordinasyon Kurulu” (TTB-UDKK) ve nihai olarak “Türk Tabipler Birliği- Uzmanlık Dernekleri Eşgüdüm Kurulu” (TTB-UDEK) adını almıştır.
1995 yılında kurulan UDEK, uzmanlık eğitiminde yeterlik kavramının gerekliliğinin altını çizerek bu konuda hazırlanan ilk ve tek Yeterlik Yönerge Taslağını hazırlamış, ardından, UDEK bünyesi içersinde Ulusal Yeterlik Kurulu (UYEK) kurulmuştur. UYEK’in ilk toplantısı Mayıs 2004 tarihinde 25 yeterlik kurulunun temsilcileri ile gerçekleştirmiştir. 12 Haziran 2004’de yapılan 2. toplantısında yeterlik kurulu yönerge taslağını revize etmek üzere 5 kişiden oluşan bir komisyon kurulmuş ve bu komisyonca hazırlanan yönerge taslağı 06 Mayıs 2006 tarihinde UYEK toplantısında katılımcıların görüşlerine sunulmuştur.
Orta düzeyde bir doktorun bütün bilgi ve becerisi dikkate alındığında beş-altı yıllık bir zaman diliminde bu bilgi ve becerinin mesleği icra etmekte çok yetersiz kalacağı öne sürülmektedir. Sorunun önemini kavramış ülkeler iyi tıbbi uygulamalar (İTU) için yeterli kapasite oluşturmak üzere, özellikle doktorları ve bütün sağlık görevlilerini sürekli öğrenme sürecine katılmaya teşvik etmektedir. Sorunun boyutlarını ve ciddiyetini öne sürerek birçok ülke gönüllü faaliyetlerin ötesinde doktorların tıbbi performanslarıyla ilgili sıkı kontrol mekanizmaları oluşturmuştur. Almanya, Makedonya vb. ülkeler akreditasyon yaklaşımı ortaya koyarken, bazı ülkeler de gönüllü (appraisal) değerleme ya da zorunlu (revalidation) yeniden geçerleme adıyla anılan performans değerlendirme sistemleri oluşturmuştur. Bu değerlendirme süreçleri sürekli öğrenmeyi de gündeme getirmektedir. Böylece, konu yalnızca bir performans değerlendirme sistemi oluşturmakla sınırlı kalmayıp, buna ek olarak hizmet içi eğitimler, yaşam boyu öğrenme, sürekli öğrenme vb. terimlerle açıklanan güçlü eğitim destek mekanizmalarını da gerekli kılmaktadır. Süreçlerin esası içinde öğretim ve öğrenme, kayıt ve raporlama, kontrol ve değerlendirme ve rehberlik hizmetleri yer almaktadır.
Genel olarak Avrupa’ya bakıldığında; doktorlar ve diğer sağlık sektörü çalışanlarından yeterliliklerini kanıtlamaları için; yılda bir kez değerlendirme, her beş yılda bir doktorların meslek icra etme yetkilerinin yeniden geçerli kılınması ve doktorun “mesleki ruhsatının” devam ettiğini gösteren, kayıtlı pratisyen doktorlar listesine girmiş olması şartları getirilmiştir.
Avrupa ülkeleri arasında refah ve politik duruş bakımından farklar olduğu gibi, çeşitli uzmanlık alanlarında alınan eğitimin uzunluğu ve içeriği bakımından da önemli farklılıklar vardır. Örneğin alt-uzmanlık dalında eğitim İngiltere’de bir kural iken, Fransa’da uzmanlık alanlarında yeterliliğe sahip olunması şartı getirilmiştir – mesela psikiyatrlar için psikoterapi alanında özel eğitim görmüş olmak şarttır; İngiltere’de ise tüm doktorların yeniden yetkili kılınma sürecinden geçmesi zorunludur; klinik uzmanlık mevzuatının kapsamı yalnızca İngiltere ile İskoçya arasında değişiklik göstermekle kalmaz; Doğu ve Batı Avrupa arasında da çarpıcı biçimde farklılaşır. Buna ilaveten, sağlık hizmetlerinin finansmanı İsveç ve İngiltere’de genel vergilerden karşılanırken, Fransa ve Almanya’da bireysel sağlık sigortasından karşılanmaktadır.
İngiltere’de, doktorların yeterliliğinden ve klinik performans düzeylerinden sorumlu olan ana kuruluş, Genel Tıp Konseyi’dir. Özel sektörde çalışan doktorlar için, devlet hastanelerinde veya birincil bakım kurumlarında çalışan doktorlardan farklı düzenleme ve performans sorumluluk şartları uygulanmaktadır.
Akreditasyon, ülkemizde tıbbi hizmetlerin Avrupa ve dünya standartlarına ulaşmasına doğrudan katkıda bulunan en önemli gelişmeler arasındadır. Sağlık Bakanlığı doktorların performansını pozitif yönde etkileyecek bir strateji hazırlamak üzere bir ekip kurmuştur. Ancak, öneriler stratejileri uygulamaya koymak için büyük bilgi ve beceri gerektiren uzun bir süreç izlenmesi ve bu sürece ilgili tüm tarafların katılması gerekmektedir. Paydaşlar arasında Sağlık Bakanlığı, TTB, Tıp Fakülteleri ve Tıpta Uzmanlık Dernekleri sayılabilir. Amaçlanan sistemin oluşturulması için bütün paydaşların belirgin ve doğrudan katkı vermesi gerekmektedir.
* Aralık-Ocak-Şubat 2007-2008 tarihli SD 5’inci sayıda yayımlanmıştır.
