Kapsamlı bir istatistik yıllığı olan OECD Sağlık İstatistikleri 2013 (eski adıyla OECD Sağlık Verileri 2013) yayımlandı. Bilindiği gibi OECD veri tabanı; tarım, ekonomi, eğitim, enerji, çevre, sağlık, endüstri, bilgi ve iletişim, uluslararası ticaret, iş gücü, nüfus vergiler, kamu harcamaları ve AR-GE gibi farklı alanlardaki durumu gösteren 100’den fazla indikatörün yer aldığı önemli bir uluslararası kaynaktır. Sağlık istatistikleri, araştırmacı ve politika yapıcılara sağlık durumu ve sağlık sistemleri açısından ülkeler arasında karşılaştırma imkânı veren bilinen en kapsamlı araçlardan biridir. Bu yazının amacı, sözünü ettiğim kaynaktan hareketle yayımlanan son uluslararası veriler penceresinden Türkiye sağlığına bakmaya çalışmaktır. Özgün bir çalışma olmayıp bir anlamda mevcut verileri anlamaya çalışmaktan ibaret bir çabanın sonucudur. Dünya Bankası, Dünya Sağlık Örgütü ve Türkiye’nin kendi yayımladıkları veriler bu çalışmanın konusu dışındadır.

Geniş kapsamlı istatistik verilerinin toplanması, doğrulanması, yayımlanması ve uluslararası kuruluşlar nezdinde kabul görüp veri tabanlarında yer alması, uzunca bir sürecin eseridir. Veri toplama yöntemi, özellikle saha araştırmaları, anketler, kayıtların belli merkezlerde toplanarak konsolide edilmesi, analizi ve yorumlanması sürecin tabi olduğu zaman aralığını etkileyen önemli faktörlerdir. Bazı veriler saha araştırmaları yoluyla ve belli aralıklarla yapıldığından ancak birkaç yılda bir veri tabanlarında güncellenebilmektedir. Ayrıca farklı ülkelerin bu anlamda kapasite ve yetenekleri aynı olmadığı için ülkelerin karşılaştırmasında her zaman aynı zaman dilimindeki verilere ulaşmak mümkün olmamaktadır. Bu yüzden en güncel tablolarda bile “mümkün olan son veri” olarak bazen yıllar öncesine ait veriler yer alabilmektedir. Bu duruma dayalı olarak bazı verilerin yanında elde edildiği yıl da verilmiştir. Karşılaştırmalarda bu hususun dikkate alınması gerektiğine işaret etmek isterim.

Son yıllarda, hayat şartlarının iyileşmesi, halk sağlığı hizmetlerinin gelişmesi ve sağlık hizmetlerindeki ilerlemelere paralel olarak OECD ülkelerinde doğumda beklenen hayat süresinde önemli bir artış gözlenmektedir. Bu ülkeler arasında Türkiye 1960’dan sonra en fazla iyileşme gösteren ülkelerden biri olmuş ve beklenen hayat düzeyinde 25 yıla varan artış gerçekleştirmiştir. Ne var ki, bu artış dahi henüz bizi arzu edilen düzeye çıkaramamıştır. Türkiye’de 2012 yılında doğumda beklenen hayat süresi 74,6 yıldır. 80 olan OECD ortalamasının altında olup hala bu ülkeler arasında en düşüklerden biridir. 1960’ta ortalamanın 20 yıl altında iken bugün 5 yıl altında kalmıştır. Beklenen hayat süresi kadınlarda 77,2, erkeklerde ise 72 yıldır. OECD ortalama süreleri ise kadınlarda 83, erkeklerde 77 yıldır.

Her zaman tam bir paralellik arz etmese de, beklenen hayat süresinin uzunluğu, kişi başı sağlık harcamalarının artışı ile de ilişkilidir. Yani sağlık harcamalarımızın artışını ve özellikle önümüzdeki yıllarda beklenen artışları bu açıdan da değerlendirmekte yarar var.

Sağlık durumunun önemli göstergelerinden biri olan yenidoğan ölüm oranları Türkiye’de 60’lı yıllarda 1.000 canlı doğumda 190 idi. 2002’de 31,5 iken istikrarlı bir şekilde azalmaya devam ederek 2005’de 21,3 ve 2011 yılında 7,7 oldu. Buna rağmen 4,1 olan OECD ortalamasının hala üzerinde olduğunu unutmamak gerekir. Meksika’dan (13,6) sonra en yüksek yenidoğan ölüm oranına sahip ülke Türkiye’dir. Amerika 1.000 canlı doğumda 6,2 ölüm oranıyla Türkiye’ye en yakın değere sahip ülkedir.

Türkiye’de toplam sağlık harcamasının GSYİH’ya oranı % 6,1’dir (2008). Ülkemizde sağlık harcaması % 9,5 (2011) olan OECD ortalamasının ve % 9,0 olan Avrupa Birliği (EU 27) ortalamasının bir hayli altında gerçekleşmiştir. Hesaplama yöntem farklılığından dolayı Meksika’yı istisna kabul edersek Türkiye, Estonya ile birlikte sağlığa en düşük oranda harcama yapan OECD ülkesidir. Verilere göre, OECD dışı ülkelerden mesela Rusya Federasyonu (% 5,1), Çin (% 5,1), Hindistan (% 4,1), ve Endonezya (% 2,6) gibi ülkeler GSYİH’ya oranla Türkiye’den daha düşük oranda harcama yapmaktadır.

Kişi başı yıllık sağlık harcamasında OECD ortalaması satın alama paritesine göre 3.268 (2008) dolar iken, Türkiye kişi başı 906 dolar (2008) harcama ile en az harcama yapan ülke durumundadır. Aynı yıl bir tek Meksika 892 dolar harcamayla Türkiye’nin altında görülmekte ise de, hesaplama metodolojisi farklılığına dikkat çekilmiştir. Henüz Türkiye verileri yayımlanmamış olsa da, yayımlanan veriler arasında 2010 sonrası en düşük kişi başı sağlık harcaması 1.302 dolarla Estonya’da gerçekleşmiştir.

Sağlık harcamalarının ülkenin gelirine paralel olarak arttığı bilinmektedir. Türkiye OECD ülkeleri arasında en düşük GYİH’ya sahip ülke olduğuna göre (Türkiye 13.563 dolar / OECD otalaması 31.553 dolar) kişi başı sağlık harcamasının da 3.339 dolar (2011) olan OECD ortalamasının yanında 906 dolar gibi düşük olması şaşırtıcı değildir.

Bu arada Amerika’nın kişi başı sağlık harcamasının 8.502 dolara (2011) ulaştığını hatırlatalım. Diğer bir deyişle Amerika’da yılda bir kişiye harcanan para ile Türkiye’de 8 kişi sağlık hizmeti almaktadır. Amerika Birleşik Devletleri ekonomisine oranla en fazla sağlık harcaması yapan ülke konumundadır. Toplam sağlık harcaması GSYİH’nın % 17,7’sini (2011) bulmaktadır. Amerika’yı % 11,9 ile Hollanda takip etmektedir.

Sağlığa ayrılan paranın kaynağı açısından bakıldığında, OECD ülkelerinde Şili, Meksika ve Amerika dışında kamu sağlık harcamaları ön planda gelmektedir. Sağlık harcamaları içinde kamunun payı OECD ortalamasında % 72’dir (2011). Türkiye’de 2000 yılında % 63 olan kamu kaynaklı sağlık harcaması % 73 (2008) olmuş ve OECD ortalamasının az da olsa üzerine çıkmıştır. Kamu sağlık harcamasının yüksekliği ülkenin uyguladığı sosyal sağlık politikası ile yakından ilişkilidir. İskandinav ülkeleri, Avusturya, Almanya, Fransa, İngiltere, İtalya, Çek Cumhuriyeti ve İzlanda gibi ülkelerde kamu sağlık harcamasının oranı Türkiye’den daha yüksektir. Diğer taraftan Şili (% 46,9), Meksika (% 47,3) ve Amerika (% 47,8) kamu sağlık harcaması oranı en düşük olan ülkelerdir.

Sağlık sektörü teknoloji ve bilgi yoğunluklu bir hizmet alanıdır. Yatırım kadar, hatta daha fazla iyi eğitilmiş insan kaynağına ihtiyaç duyar. Sağlık insan kaynağı açısından dikkat çekici bir durum söz konusudur. Türkiye’de son yıllarda doktor ve hemşire sayılarında önemli artışlar olmakla birlikte ülkemiz kişi başı doktor sıralamasında OECD ülkeleri arasında sondan ikincidir. 2011’de 1.000 kişiye 1,7 doktor düşmektedir. Aynı yıl OECD ortalaması 3,1 olduğuna göre, doktor yoğunluğunun neredeyse yarısı düzeyinde olduğu görülmektedir. Genel doktor sayısı içinde uzman doktor sayısının gittikçe artmaktadır. İrlanda, Norveç ve Portekiz dışında uzman hekim sayıları pratisyen hekim sayısından fazladır. Bu durum pratisyen hekime dayalı sağlık hizmet modellerinden uzaklaşılmakta olduğunu göstermektedir. Klasik birinci basamak hekimliğinin yerini uzman hekime dayalı aile hekimliği almakta, ya da hekim temelli birinci basamak sağlı hizmeti diğer sağlık meslekleri yönünde farklılaşmaktadır.

Doktor kaynağının geleceğe yönelik yönetilebilmesi verilen eğitim kapasitesine bağlıdır. Ülkeler tıp eğitiminde kapasite artırarak veya kapasiteyi sınırlayarak bu süreci yönetmeye çalışmaktadır. 2010 yılında 100.000 kişi başına en fazla doktor mezun veren ülkeler Avusturya (22), İrlanda (17), Danimarka (16), Yunanistan ve Çek Cumhuriyetidir (14). Bu arada İrlanda ve Çek Cumhuriyeti gibi ülkelerde bu öğrencilerin önemli bir kısmının yabancı öğrenci olduğunu ve mezun olunca ülkelerine döndüğünü hatırlamakta yarar var. İsrail (4), Şili (5), Japonya (6) ve Fransa (6) 100.000 nüfus başına en az mezun veren ülkelerdir. 2010 yılı OECD ortalaması 100.000 kişi başına 10 mezundur. Türkiye ise yaklaşık 7 mezun vermektedir. Yılda 7.500 mezun verdiğimizde OECD ortalaması yakalanmış olacaktır. Eğer mevcut ÖSYM kontenjanları devam eder ve yılda 12.000 mezun verirsek Danimarka’yı yakalamış oluruz. Bu sürecin sağlık politikası, yatırım planlamaları ve alt yapı yatırımları ile birlikte dikkatli bir şekilde ve amaca yönelik olarak yönetilmesi gerektiğine dikkat çekmek isterim.

Şili, Türkiye, Meksika ve Yunanistan kişi başına en az hemşire sayısına sahip OECD ülkelerini oluşturmaktadır. 2011’de ülkemizde 1.000 kişiye düşen hemşire sayısı 1,7’dir ki, bu aynı yıl OECD ortalaması olan 8,7’nin çok altında kalmaktadır. Listenin başında yer alan İsviçre ve Danimarka’da 1.000 kişiye düşen hemşire sayısı 15’i aşmaktadır. Bu arada OECD dışında öne çıkan Hindistan, Endonezya ve Brezilya gibi ülkelerde 1.000 kişi başına düşen hemşire sayısının birden az olduğunu hatırlatmakta yarar var.

Türkiye, Şili ve İtalya’da doktor başına bir hemşire düşmektedir. Yunanistan’da ise birden bile azdır. İtalya ve Yunanistan’da bu oranın düşük olmasının hemşire azlığının yanında doktor fazlalığından olduğunu unutmamak lazım. OECD ülkelerinde oran, ortalama 2,8’dir. Finlandiya, Japonya, Danimarka, Kanada ve Amerika gibi ülkelerde ise doktor başına 4’ten fazla hemşire düşmektedir.

Yüz bin kişi başına yıllık hemşire mezun sayısı Türkiye’de 10’un altında kalmaktadır. Bu haliyle OECD içinde nüfus başına en az hemşire yetiştiren ülke olduğumuz anlaşılıyor. Ancak son yıllarda hemşirelik kontenjanlarının sınırları zorlayarak artırıldığını biliyoruz. Eğer yılda 30.000 civarında hemşire yetiştirebilirsek OECD ortalaması olan 100.000 kişi başına 40 hemşireye ulaşmış oluruz. Hemşire konusunda başı çeken ülkelerden İzlanda ve Danimarka’da 100.000 kişiye 80 civarında, Kore’de ise daha fazla hemşire mezun verilmektedir.

Nüfus başına düşen yatak sayısı hastane hizmetlerinin kapasitesini gösteren bir ölçüt olarak kullanılmaktadır. Türkiye’de 2011 de 1.000 kişiye düşen hastane yatağı sayısı 2,5’dir. Bu rakam 4,8 olan OECD ortalamasının neredeyse yarısıdır. Trende baktığımızda gelişmiş ülkelerde nüfus başına düşen yatak sayısı oldukça yüksek olmaya devam etmektedir. Bin kişi başına 13,4 yatak sayısıyla Japonya başı çekmektedir. OECD ülkeleri arasında Türkiye’den daha düşük yatak kapasitesine sahip tek ülke Şili’dir. Görülüyor ki, sağlık hizmetinde maliyetleri düşürmeye yönelik kısa yatışlı veya ayaktan hizmetlere doğru bir eğilim olmakla birlikte, nüfusun yaşlanması, kronik hastalıkların artması gibi faktörler yatak ihtiyacının azalmasına değil, artmasına yol açmaktadır. Ülkemizde bu yüzden önümüzdeki yıllarda yatak sayısının ihtiyacı karşılamada yetersiz kalacağını var saymak yanlış olmayacaktır. Bu açıdan bakıldığında gelecek yıllarda ülkemizde yeni yapılacak hastanelerin boş kalmayacağını öngörebiliriz.

Bütün OECD ülkelerinde kronik hastalık risk faktörleri olarak tütün kullanımı ve şişmanlık iki önemli sorun olarak öne çıkmaktadır. Türkiye’de tütünle mücadele politikalarının etkisi görülmüş ve 15 yaşının üstündeki erişkinlerde günlük içicilerin oranı 1989’da % 43,6 iken 2006’da % 33,4’e, 2008’de % 27,4’e 2010’da 25,4’e ve nihayet 2012’de 23,8’e (tahmini) gerilemiştir. Ancak bu oran hala % 20 civarında olan OECD ortalamasının üzerinde bir değeri ifade etmektedir. Türkiye’ye en yakın ülkeler İtalya (% 22), Kore (% 23,2) ve İspanya’dır (% 23,9). İsveç, İzlanda ve Amerika % 15 in altında erişkin günlük içici oranıyla tütün kullanımı en az olan ülkelerdir.

Diğer taraftan OECD ülkelerinde nüfusun yarıdan fazlasının (% 53) fazla kilolu veya obez olduğu bilinmektedir. Türkiye’de erişkinlerde obezite oranı % 16,9 olarak bildirilmiştir. OECD ortalaması ise % 17,8’dir. Bu durumda Türkiye kısmen avantajlı görünmektedir. Türkiye ile birlikte Şili ve Meksika’da kadınlarda obezite oranının erkeklere göre daha fazla oluşu oldukça dikkat çekici bir durumdur. Obez nüfus oranı bakımından Amerika % 35,9 oranıyla başı çekmektedir. Obezite oranlarının artışı ve bağlı olarak artan kronik hastalıklar ile sağlık harcamalarının artışı arasında da bir ilişki bulunduğunu hatırlatmak isterim.

OECD ülkelerinde erişkin nüfus başına yıllık alkol tüketimi ortalama 9,5 litredir. Avusturya, Kore ve Fransa yıllık 12 litrenin üzerinde tüketimle başı çekmektedir. İki litrenin altında tüketimle Türkiye en az alkol tüketen OECD ülkesidir. Türkiye’nin ardından İsrail gelmektedir. Dini inancın bu tüketim miktarına oldukça etkili olduğu anlaşılmaktadır. Halk sağlığında bu faktörün önemli bir araç olduğunu unutmamak gerekir.

Gerekli ya da gereksiz olduğu tartışması bir yana, sağlık hizmetlerinde teknoloji ağırlıklı tanı araçları kullanımına bir örnek olması açısından MRI tetkik sayıları Türkiye açısından dikkat çekici bir sonuç vermektedir. 1.000 kişi başına yılda 102,7 tetkikle Amerika en fazla MRI tetkiki yapılan ülkedir. Hemen ardından 1.000 kişi başına 97,4 tetkik sayısıyla Türkiye gelmektedir. Avusturya, İsveç, İsviçre ve İngiltere gibi ülkelerden bu konuda veri alınamamış olması karşılaştırmalı yorumun tam sağlıklı olamayacağına işaret etmektedir. Ancak İsrail ve Polonya gibi ülkelerde yıllık tetkik sayısının 20’nin altında olması bu husus üzerinde önemle durulması gerektiğine işaret etmektedir.

Sağlık durumu sorulduğunda Türkiye’de insanların % 67’si iyi durumda olduklarını beyan etmişlerdir.  Halkın sağlık konusundaki olumlu algı düzeyi, % 69 olan OECD ortalamasına bir hayli yaklaşmış durumdadır.  Bu soruya verilen cevap oldukça subjektif bir sonuç ifade etse de, insanların sağlık hizmetini talep etme göstergesi olması bakımından önemli bir ölçüt olarak kabul edilmektedir. Bu hususta cinsiyete bağlı algı farklılığı oldukça belirgindir. OECD ülkelerinde sağlık durumunun iyi olduğunu ifade eden erkek oranı % 71, kadın oranı % 66’dir. Türkiye’de ise memnuniyet erkeklerde %72, kadınlarda % 62 tespit edilmiştir. Yani cinsiyet farkı kadınlar aleyhine OECD ortalamasından çok daha belirgin durumdadır. Sağlık durumunun iyi olduğu beyanının en yüksek olduğu ülkeler Amerika (% 89,5), Yeni Zelanda (% 89,3), Kanada (%88,2) ve Avusturalya’dır (% 85,4). Olumu algının en düşük olduğu ülkeler ise Japonya (% 30), Kore (% 36,8) ve Portekiz (% 48,7). Oldukça subjektif olan bu gösterge muhtemelen eğitimden ekonomiye, iklimden kültüre, coğrafyadan demografiye ve sosyal olaylara kadar birçok sağlık dışı faktörün etkisi altındadır.

Aslında sağlık göstergelerini değerlendirilirken bu tür çoklu etkenlerin dikkate alınması gereklidir. Tek başına sağlık hizmetlerinin ve belki daha geniş anlamda sağlık sektörünün, ya da organize haliyle sağlık sisteminin bir toplumun sağlık düzeyini değiştirebilme gücüne sahip olduğunu söylemek zordur. Sağlık politika yöneticilerinin toplum liderliği, bu açıdan önem kazanmaktadır. Topluma etkili bütün dinamiklerin sağlık için seferber olmasıyla sonuç alınabilir. Bu yüzdendir ki, Dünya Sağlık Örgütü’nün “herkes için sağlık” (healh for all) sloganı, “sağlık için herkes” (all for health) ibaresiyle tamamlanmaktadır.

Kaynaklar

OECD Better Life Index www.oecdbetterlifeindex.org/countries/turkey/ (Erişim tarihi: 10.03.2014)

OECD Health Data 2013 http://www.oecd.org/health/health-systems/oecdhealthdata.htm (Erişim tarihi: 10.03.2014)

OECD Factbook 2013, Economic, Environmental and Social Statistics DOI : 10.1787/factbook-2013-en

www.oecd.org/turkey/ (Erişim tarihi: 10.03.2014)

Murat Bey’e not: Aşağıdaki grafiklerde İngilizce ifadeler yer almayacak. Ülke isimlerinin kısaltmaları ise kalacak

Grafik 1: Sağlık harcamasının GSMH’ye oranı, OECD ülkeleri 2011

Grafik 2: Kişi başı sağlık harcaması, kamu ve özel sektör harcamaları, OECD ülkeleri 2011

Grafik 3: 1000 kişiye düşen doktor sayısı

2010 veya mümkün olan en son yıl
2000 veya mümkün olan ilk yıl

Grafik 4: 100 bin kişi başına düşen doktor mezunu sayısı

2010 veya mümkün olan en son yıl
2000 veya mümkün olan ilk yıl

Grafik 5: 1000 kişiye düşen hemşire sayısı

2010 veya mümkün olan en son yıl
2000 veya mümkün olan ilk yıl

Grafik 6: 100 bin kişi başına düşen hemşire mezunu sayısı

2010 veya mümkün olan en son yıl
2000 veya mümkün olan ilk yıl

Grafik 7: Sağlıklı olduğunu beyan eden erişkinlerin yüzdesi, 2011 veya en yakın yıl

Yazının PDF versiyonuna ulaşmak için tıklayınız.

Prof. Dr. Nihat Tosun: Eski Hastaneler, Modern Şehir Hastanelerinde Birleştirilecek

Mart-Nisan-Mayıs 2014 tarihli Sağlık Düşüncesi ve Tıp Kültürü Dergisi, 30. sayı, s: 6-9’den alıntılanmıştır.