Çok Partili Siyasi Hayata Geçerken Sağlık Politikaları

Son yıllarda yönetim alanında yapılan çalışmalarda, yönetimin 4 öğesinden biri ve ilki olan planlama ilkesi daha ön plana çıkmış bulunmaktadır. Bu ön plana çıkışla birlikte stratejik planlama kavramı da önem kazanmaya başlamıştır.

Ülkemizde kamu yönetiminde düzenli planlama çalışmaları 1960 darbesi sonrasına denk gelmektedir. 1930 ve 1940’lı yıllarda sektörel planlar yapılmışsa da, yapılan bu planlar bugünkü planlama tekniğinden uzak olarak değerlendirilmekte ve planlamanın başlangıcı olarak 1960’lı yıllar kabul görmektedir. Bu arada planlamanın Anayasa ile teminat altına alınması, Devlet Planlama Teşkilatı’nın kurulması ve kalkınma planlarının yapılması bu değerlendirmeye esas teşkil etmektedir.

1960 yılına gelmeden önceki 15 yıllık süreçte ülkemizde ve dünyada önemli değişiklikler olmuştur: 1939 yılında başlayan İkinci Dünya Savaşı 2 Eylül 1945 tarihinde bitmiştir. Celal Bayar, Adnan Menderes, Fuat Köprülü ve Refik Koraltan Cumhuriyet Halk Partisi’nden ayrılıp Demokrat Parti’yi kurmuşlardır (7 Ocak 1945). Böylece çok partili siyasal hayata geçilmiştir. 1946’da açık oy, gizli tasnif ile Cumhuriyet Halk Partisi seçimleri kazanmıştır. 1948 yılında Millet Partisi adında yeni bir parti daha kurulmuştur. 1950’deki seçimleri gizli oy, açık tasnif ile büyük bir çoğunlukla Demokrat Parti kazanmıştır. İkinci Dünya Savaşı sonrası hem dünyada hem de ülkemizde liberal politikalar öne çıkmıştır.

Genel anlamda bu değişiklik ve dönüşümler olurken sağlık alanında da Cumhuriyet döneminin son derece önemli bir atağı başlatılmış, bu atağın liderliğini de dönemin Sağlık Bakanı Dr. Behçet Uz yapmıştır. 1946–1948 ve 1954–1955 yılları olmak üzere 2 dönem Sağlık Bakanlığı yapan Dr. Behçet Uz, her iki dönemde de birer “plan” açıklayarak önemli bir vizyon ortaya koymuştur. Çok kısa dönemler halinde Bakanlık koltuğuna oturmuş olmasına rağmen, Dr. Refik Saydam’dan sonra en fazla hafızalarda iz bırakan Sağlık Bakanı olarak sağlık tarihimizdeki yerini almıştır.

1946 yılında açıkladığı “Birinci On Yıllık Milli Sağlık Planı” ve 1954 yılında açıkladığı “Milli Sağlık Programı ve Sağlık Bankası Hakkında Etüdler” bugün dahi stratejik planlama ilkelerine uygunluğu açısından geçerliliğini koruyan önemli belgelerdir. Ancak bilerek veya bilmeyerek, bu dönem ülkemiz sağlık politikaları ve sağlık yönetimi alanlarında çalışan akademisyenlerin gözünden kaçmış bulunmaktadır. Sağlık alanında birçok zihniyet değişimine yol açan bu planlar ve programlar, 1960 sonrası sağlık politikalarını da doğrudan etkilemiştir.

İddialı bir ifade olarak algılanabilir belki, ama 224 sayılı Sağlık Hizmetlerinin Sosyalleştirilmesi Hakkında Kanun’un bu plan ve programların adeta hülasası olduğunu, ya da bu vizyon üzerinde şekillendiğini ileri sürmek haksızlık olmayacaktır sanırım.

Günümüze kadar Dr. S. Behçet Uz, Milli Sağlık Planı ve Milli Sağlık Programı hakkında ortaya konan eserleri araştırdığımız da ortaya dramatik bir tablo çıkmaktadır. Ülkenin sağlık politikalarının çok önemli bir dönemine mührünü vurmuş bir şahsiyet ve onun kaleme aldığı ve bugün dahi etkilerinin hissedildiği iki “plan” hakkında bugüne kadar yazılmış kapsamlı bir yayına maalesef rastlanmamaktadır.

Araştırmalarım sırasında Halk Sağlığı alanında çok önemli çalışmaları bulunan Prof. Dr. Rahmi Dirican hocamızın 2001 yılında Toplum ve Hekim dergisinde yayınlanan “Dr. Behçet Uz (1893–1986) ve Ulusal Sağlık Planı” adlı makalesine rastladım. Rahmi Dirican hocamız bu makalesinde “1953 yılında Tıp fakültesini bitirdim… Dr. Behçet Uz adını ilk kez 1958 yılında işittim…1946–1948 yılları arasında SSY Bakanlığı yaparken, on yılda gerçekleşmesi düşünülen ulusal bir sağlık planı hazırlattığını, bu planı yasalaştıramadan Bakanlıktan ayrıldığını öğrendim… Tüm çabalarıma karşın, şimdiye kadar bu sağlık planı yasa tasarısını ele geçiremediğim gibi okumak olanağını da bulamadım. Bu nedenle planda öngörülen hususları, Dr Behçet Uz’un Nihat Eğriboz’ a yazdığı mektuptaki ve SSY Bakanlığı’nın düzenli olarak yayınladığı Sağlık Dergisi’nin 1947 yılına ait sayılarındaki yazıları göz önüne alarak belirtmeye çalışacağım” demektedir.

Bu konudaki boşluğun farkına varan ve bu çalışmanın başlangıcına vesile olup beni araştırma için yönlendiren ve teşvik eden Prof. Dr. Sabahattin Aydın hocamızın katkısını söylemeden geçemeyeceğim. Hem Milli Sağlık Planı hem de Milli Sağlık programlarının esas metinlerine ulaşıp, inceleyince “unutulan” ya da “unutturulan” bu dönemin ışıltısı hemen kendini belli etmektedir. Bugünden 62 yıl önce açıklanan bir plan, koruyucu hekimlik ve temel sağlık hizmetlerinin önemine vurgu yapıyorsa ve Alma Ata deklarasyonu bunu 1978 de gündemine alıyorsa bu metinlerin oluşmasına katkı koyan tüm ekibi minnetle anmaktan ve yeni nesillere tanıtmaktan başka çıkar yol olmayacağını düşünüyorum.

Şimdi her iki metnin genel özellikleri ve etki alanlarını kısaca inceleyelim. Ülkemizin Cumhuriyet dönemi ilk sağlık planı olarak da adlandıracağımız “Birinci On yıllık Milli Sağlık Planı” 1946 tarihindeki Yüksek Sağlık Şurası’nca onaylanmıştır. Sağlık Bakanı Behçet Uz tarafından 12 Aralık 1946’da açıklanmıştır. Ancak yoğun bir çalışmayla hazırlanan bu plan kanunlaşamadan, Behçet Uz, Sağlık Bakanlığından ayrılmak durumunda kalmıştır.

Yaklaşık 1,5 yılda kanun tasarısı haline gelen Milli Sağlık Planı, Dr. Behçet Uz, Hasan Saka Hükümeti’nde de (10.8.1947/10.6.1948) Sağlık Bakanı olunca “Bakanlar Kurulu’nda ve TBMM’nin dört komisyonunda görüşülüp kabul edildiği halde, Hükümet değişikliği nedeniyle kanunlaşamamıştır. Yeni Sağlık Bakanı olan Dr. Kemali Beyazıt tarafından da, plan geri çekilmiştir.

Planda öncelikle 6 başlıkta kısa bir özet yapılmış, ardından konu başlıkları detaylandırılarak işlenmiştir. Planın tamamı 61 sayfa olup, sonuna ülkemizi “7 Sağlık Bölgesi” olarak planlayan bir harita da eklenmiştir. Planın hedefi giriş kısmında şöyle açıklanmaktadır: “(…) Köylerimize kadar memleketin her köşe ve bucağındaki halkımızın türlü sağlık ihtiyaçlarını çabuk ve iyi karşılayabilmek gibi pek önemli bir davayı on senelik bir “Milli Sağlık Planı” ile ele almak mecburiyetini duyduk. Bundaki hedefimiz:

1. Bugünkü dünyada büyük bir mevki kazanan ve müspet neticeleri açıkça belirlenen koruyucu hekimlik teşkilatını kurmak ve yaymak.
2. Köy ve köylülerimizi sağlık teşkilatına kavuşturmak.
3. Mevcut sağlık personelini ve yenilerini günün ihtiyaçlarına göre yetiştirmek.
4. Mevcut hastaneleri ve diğer sağlık müesseselerini ilmin ve zamanın yeni icaplarına uygun hale getirmek.
5. Bütün illerimizi içine almak üzere yurdumuzun lüzumlu bölgelerinde personel ve teşkilat bakımından tam sağlık tesisleri kurmak.
6. Bu işleri en verimli bir tarzda gerçekleştirmek için de Milli Sağlık Bankası ve Sağlık Sandıkları kurmak.”

Milli Sağlık Planının devamı niteliğinde olan ve 8 Aralık 1954 tarihinde dönemin Sağlık Bakanı Dr. Behçet Uz tarafından açıklanan Milli Sağlık Programı ve Sağlık Bankası Hakkında Etütler ise ülkemizin sağlık planlamasının ve organizasyonunun temel yapıtaşlarından olmuştur. Programın tamamı 59 sayfa olup ilk otuz sayfasında Milli Sağlık Programı açıklanmakta, geri kalan sayfalarında ise gerekçeleriyle birlikte Milli Sağlık Bankası Türk Anonim Ortaklığı Kanunu Layihası anlatılmaktadır. Metnin sonunda Milli Sağlık Programına göre 16 Sağlık bölgesini gösteren bir harita da eklenmiştir.

Milli Sağlık Programının önsözünde ülkemizin içinde bulunduğu durum ve hedefler şöyle vurgulanmaktadır: Bu programın esas prensipleri şöylece hülasa edilebilir:

1-Nüfusumuzun yuvarlak hesap yüzde 85 inin yaşadığı kasaba ve köylerimizin umumi sağlığını korumak, kontrol altında bulundurmak ve gerekli tedbirleri süratle yerinde alarak hastalık ve ölümleri azaltmak üzere kazalarda, teşkilat halinde, müttehiden ve ayni hedefe müteveccihen çalışan bir sağlık idaresi kurulacaktır. Bu teşkilat Sağlık Merkezlerinde toplanarak kâfi miktarda yatak ve elemanla mücehhez olacak ve böylece hem koruyucu hem de tedavi edici olarak çalışılabileceklerdir…

2-Vilayet hastanelerimiz, modern teçhizatla donatılmak ve yatak sayıları artırılmak suretiyle her bakımdan bugünkü terakki ve tekniğe ve aynı zamanda ihtiyaca uygun bir seviyeye eriştirilecektir…

3-Nüfusumuzun memleketimizin genişliğine nazaran az ve dağınık olması göz önünde tutularak yer yer tam teşkilatlı ve kifayetli sağlık bölgeleri kurulacaktır…

4-Nüfus gruplarını kütle halinde hasta etmekte ve büyük ölçekte öldürmekte en tehlikeli amil olan bulaşıcı hastalıklara karşı koruyucu tababet teşkilatının memleketin her tarafında faaliyete hazır olması için en yeni vasıta ve imkânlar temin edilecektir…

5-Halen hariçten getirildiği için hem pahalıya mal olan ve çok defa da bayatlayan çocuk mama ve gıdaları daha ucuz ve daha faydalı olarak memlekette imal edilecek ve bunların imalcilerine yardım olunacaktır.

6-Asırlardan beri memleketimize büyük bir nimet teşkil etmek üzere mevcut olduğu halde hassalarından layıkıyla faydalanılamayan kaplıca ve şifalı sularımız, modern su tedavisi tesisleri haline getirilerek halkımızın istifadesine arz olunacaktır.

Milli Sağlık Planı ve Milli Sağlık Programı yasal metin haline getirilerek tümüyle uygulanamamış olsa da, içerdiği düşüncelerden büyük kısmı ülkemizin sağlık yapılanmasını derinden etkilemiştir. Temel yapı olarak, o güne kadar yerel yönetimlerin denetiminde olan yataklı tedavi kurumları merkezden yönetilmeye başlanmıştır.

Milli Sağlık Planı’nda köy ve köylülerimizi sağlık teşkilatına kavuşturmak ilkesi çerçevesinde,  her 40 köy için 10 yataklı bir sağlık merkezi kurularak tedavi edici hekimlikle koruyucu sağlık hizmetlerinin birlikte verilmesi sağlanmaya çalışılmıştır. Bu merkezlere iki hekim, bir sağlık memuru, bir ebe ve bir ziyaretçi hemşire ile onar köylük gruplarda çalışacak köy ebesi ve köy sağlık memurları atanmaya çalışılmıştır.

1945 yılında 8 adet olan Sağlık Merkezi sayısı, 1950 yılında 22’ye, 1955’de 181’e, 1960 yılında 283’e yükseltilmiştir. Sağlık Bakanlığı bünyesinde 1952 yılında Ana Çocuk Sağlığı Şube Müdürlüğü kurulmuştur. Birleşmiş Milletler Çocuklara Yardım Fonu (UNİCEF) ve Dünya Sağlık Teşkilatı (WHO) gibi milletlerarası teşekküllerle işbirliği ve yardım temin edilerek Ankara’ da 1953’te bir Ana ve Çocuk Sağlığı Tekâmül Merkezi tesis olunmuştur.

Bu dönemde çocuk ölümleri ve enfeksiyonlara bağlı ölümlerin çok yoğun olması, nüfus artırıcı politikaların hassasiyetle uygulanmasına yol açmıştır. Bu çerçevede sağlık merkezleri, doğumevleri ve enfeksiyon hastalıklarına yönelik sağlık tesisleri ve sağlık insan kaynakları gelişimi konusunda önemli mesafeler alınmıştır. Doğumda Beklenen Yaşam Süresi ortalama olarak, 1950–1955 yıllarında 43,6 yıl,1960–1965 yıllarında 52,1 yıl, 1970–1975 yıllarında 57,9 yıl olarak gerçekleşmiştir.

Milli Sağlık Planında ülkemiz yedi sağlık bölgesine ayrılıyor, her bölgeye bir tıp fakültesi kurularak hekim ve diğer sağlık personeli sayısının artırılması düşünülüyordu (Ankara, Balıkesir, Erzurum, Diyarbakır, İzmir, Samsun, Seyhan). Milli Sağlık Programında ise 16 sağlık bölgesi yapılanması öngörülmüş ve bu çerçevede planlama yapılmıştır (Ankara, Antalya, Bursa, Diyarbakır, Elazığ, Erzurum, Eskişehir, İstanbul, İzmir, Konya, Sakarya, Samsun, Seyhan, Sivas, Trabzon, Van).  

İnsan kaynakları altyapısı oluşturulması maksadıyla İstanbul ve Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi’nden son2ra Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi 1955 yılında öğrenci alımına başlamıştır. 1950 yılıyla 1960 yılı karşılaştırıldığında hekim sayısı 3 bin 20’den 8 bin 214’e, hemşire sayısı 721’den bin 658’e, ebe sayısı da bin 285’ten 3 bin 219’a yükseltilmiştir. Her 3 meslek grubunda da 10 yıl içinde yüzde 100’den fazla artış sağlanmıştır.

Hastane ve sağlık merkezlerinin sayısı da artırılarak, aynı çerçevede yatak sayılarında da artışlar sağlanmıştır. Özellikli hizmet alanlarından çocuk hastaneleri, doğumevleri ve verem hastaneleri sayısında da gelişmeler sevindirici olmuştur.

1950 yılında Sağlık Bakanlığı’na bağlı 118 kurumda 14 bin 581 yatak sayısı var iken, 1960 yılında gelindiğinde 442 kurumda 32 bin 398 yatak sayısına ulaşılmıştır. Her ne kadar bu rakamlara yerel idarelere ait hastanelerin merkezi idarenin eline alınması etki etmiş olmuşsa da yüz bin kişiye düşen yatak sayısı oranına baktığımızda 1950 yılında yüz bin kişiye 9 yatak düşerken, 1960 yılına gelindiğinde bu oran 16,6 ya çıkmıştır.

Sağlık kurumları ve yatak sayılarımızda bu olumlu gelişmeler olurken, sağlık göstergelerimizde de yüz güldürücü iyileşmeler meydana gelmiştir. Verem hastalığından ölümler bu dönemde ciddi ölçüde azaltılmıştır. Bebek ölüm hızında da aynı yüz güldürücü sonuçlar alınmıştır.

Tablo 1: Türkiye’de il ve ilçe merkezlerinde tüberküloz ölüm hızı (100 bin nüfusta) 

Bebek ölüm hızı 1950 yılında binde 233 iken, 1960 yılında binde 176 ya düşürülmüştür.

Hem Milli Sağlık Planı ve hem de Milli Sağlık Programı’nda, halkı bir ücret karşılığında sigortalamak, sigortası olmayan ve tedavi giderlerini ödeyemeyenlerin masraflarını özel idare bütçesinden sağlamak, bir sağlık bankası kurarak sağlık harcamalarının finansmanını buradan sağlamak, ilaç, serum ve aşı gibi tıbbi malzemelerin üretimini denetim altına almak, süt ve mama gibi çocuk besinlerini sağlayacak sanayi kuruluşlarını oluşturmak gibi hedefler bulunmaktaydı.

Bu çerçevede 1947 yılında Refik Saydam Hıfzıssıhha Merkezi Başkanlığı bünyesinde Biyolojik Kontrol Laboratuarı kurulmuş ve bir aşı istasyonu hizmete açılmıştır. Bu yıldan itibaren deri içi yolu ile uygulanan BCG aşısı üretimine geçilmiştir. Boğmaca aşısı ise ülkemizde ilk olarak 1948 yılında üretilmeye başlanmıştır.

Yine bu çerçevede İşçi Sigortaları İdaresi (Sosyal Sigortalar Kurumu) (1946) yılında kuruldu. 1952 yılından itibaren sigortalı işçiler için sağlık kuruluşları ve hastaneler açılmaya başlanmıştır. Bu dönemde Sivil Toplum Örgütlerinin ve bazı tıp mesleklerinin hukuki altyapılarını bugünümüze taşıyan mevzuat da oluşturulmuştur.

Türk Tabipleri Birliği Kanunu (1953/6023)

Eczacılar ve Eczaneler Kanunu (1953/6197)

Hemşirelik Kanunu (1954/6283)

Türk Eczacılar Birliği Kanunu (1956/6643)

Yine bu dönemde devlet bütçesinden, Sağlık Bakanlığı’na ayrılan bütçede de önemli artışlar olmuştur. Milli Sağlık Planı sonrasında Devlet Bütçesi ve Sağlık Bakanlığı bütçesindeki değişimler de aşağıda verilmiştir.

Tablo 2: Sağlık Bakanlığı bütçesinin devlet bütçesine oranı

Kaynaklar

1. Akdağ Recep, Nereden Nereye, Türkiye Sağlıkta Dönüşüm Programı, Sağlık Bakanlığı, Ankara, 2007
2. Cumhuriyet İstatistikleri, 1923-2003, T.C. Başbakanlık DİE, Ankara, Kasım, 2003
3. Dirican Rahmi, “Dr. Behçet Uz (1893-1986) ve Ulusal Sağlık Planı” Toplum ve Hekim, Kasım-Aralık 2001,cilt 16, sayı 6,
4. Fisek Nusret, “Türkiye Cumhuriyeti Hükümetlerinde Sağlık Politikaları”, Toplum ve Hekim, Aralık 1991, sayı 48.
5. Karatepe, Mustafa, Buldanlı Sağlık Bakanı Behçet Uz, Buldan Sempozyumu, 23–24 Kasım 2006
6. Özsarı, S.H.Cumhuriyet Dönemi Sağlık Politikaları, Sağlıkta Strateji Dergisi, Aralık, 1998, Ankara
7. Sağlık Bakanlığı Web Sitesi, http://saglik.gov.tr/ACSAP
8. Sağlık Hizmetlerinde 50 Yıl, Sağlık ve Sosyal yardım Bakanlığı Yayınları No: 422, Ankara, 1973
9. Sağlık İstatistikleri 2001, Sağlık Bakanlığı Yayınları, Ankara,2002
10. TBMM Tutanak dergisi, Dönem VIII, Cilt 3, 1947, Ankara,  TBMM Basımevi.
11. TBMM Tutanak Dergisi, Dönem VIII, Cilt 8, 1948, Ankara, TBMM Basımevi.
12. TBMM Tutanak Dergisi, Dönem IX, Cilt 9, 1951, Ankara, TBMM Basımevi.
13. Tunca Yusuf, SSYB Çalışmaları Ve Tıbbi İstatistik Yıllığı 1956–1959, Gürsoy Matbaası, Ankara, 1961
14. Uz, Behçet, Birinci On Yıllık Milli Sağlık Planı, İdeal basım ve ciltevi, Sağlık ve Sosyal Yardım bakanlığı Sayı:124, Ankara, 1946
15. Uz, Behçet Uz, Milli Sağlık Programı Ve Sağlık Bankası Hakkında Etüdler, Sıhhat ve İçtimai Muavenet Vekâleti Neşriyatı, No: 177, Ankara, 1954
16. Üstün Çağatay, “İzmir’in Sağlık ve belediye alanında ünlü bir şahsiyeti: dr. Behçet Uz”, İzmir Sağlık Dergisi, Eylül-Ekim 2007, 4. Sayı,
17. Yataklı Tedavi Kurumları İstatistik Yıllığı, Sağlık Bakanlığı Yayınları, Ankara, 2002
18. Demirel, Hüseyin, 1946–1960 Arası Sağlık Politikaları ve Sağlıkta Planlama, Medipolitan Eğitim ve Sağlık Vakfı Yayınları, İstanbul, 2008

Yazının PDF versiyonuna ulaşmak için Tıklayınız.

Eylül-Ekim-Kasım 2008 tarihli SD 8’ncı sayıda yayımlanmıştır.