Çağımız tıbbının mucizesi olarak kabul edilen antibiyotikler, ne yazık ki bugün çağdaş tıbbın en büyük trajedilerinden birine dönüşmüş durumdadır.

Antimikrobiyal Direnç (AMD) tehdidi, Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ; World Health Organization, WHO) tarafından “küresel bir felaket” ve “sessiz pandemi” olarak tanımlanmaktadır. Çok ilaca dirençli, hatta panreziztan bakterilerle gelişen enfeksiyonlar, hastanelerimizin yoğun bakımlarında hatta kliniklerinde her gün karşılaştığımız somut ve acı bir gerçektir. Nitekim, 2023’te dünyada her 6 bakteriyel enfeksiyondan 1’i antibiyotiklere dirençli olup 2019-2023’te birçok göstergede artış gözlenmiştir.

Bu sessiz pandeminin en kritik odak noktalarından biri maalesef Türkiye’dir. Ülkemizde hastanede yatan hastaların yaklaşık üçte biri antimikrobiyal ilaç kullanmakta (2015 verisi %44,8); ancak bu kullanımın önemli bir kısmı (literatürde %30-70 arası değişen oranlarda bildiriliyor), yanlış ilaç seçimi, gereksiz tedavi süresi veya hatalı doz gibi nedenlerle uygunsuz biçimde gerçekleşmektedir. Bu durum, “kâbus bakteri” olarak adlandırılan çoklu ilaca dirençli patojenlerin hastanede yayılmasına, uzun süreli hastanede kalışa, artmış mortalite riski ve sağlık sistemi maliyetlerinde belirgin artışa da yol açmaktadır. Aynı zamanda Clostridioides difficile gibi ölümcül ikincil enfeksiyonların artmasına ve sağlık sistemine ağır bir ekonomik yükün binmesine de sebep olmaktadır.

Bu devasa sorunun çözümü, artık yalnızca “antibiyotik kısıtlaması” veya “yönetimi” (management) yaklaşımıyla mümkün değildir. Bu kapsamda gereken, tüm paydaşların ortak sorumluluk üstlendiği, iş birliğine dayalı, dinamik ve akılcı bir “Antimikrobiyal Yönetişim” (Antimicrobial Stewardship) modelidir. Bu model, yalnızca reçete kontrolü değil; aynı zamanda eğitim, izleme, geri bildirim ve kültürel dönüşümü kapsayan bütüncül bir yaklaşımı gerektirir. Ancak, çeşitli gayretlere rağmen ülkemizde bu kapsamda yapılması gerekenler konusunda farklı sorunlarımız mevcuttur.

Bu kısa yazımızda, Türkiye’nin mevcut durumunu ele alıp, hem ulusal hem de kurumsal düzeyde uygulanabilir bir Antimikrobiyal Yönetişim Programı (AYP) için somut bir yol haritası sunmaya gayret edeceğiz.

Türkiye’nin Antibiyotik Karnesi Ne Durumda?

Bir sorunu çözmenin ilk adımı, onun boyutlarını tüm çıplaklığıyla kabul etmektir. Türkiye’nin antibiyotik karnesi, hem tüketim alışkanlıkları hem de direnç oranları açısından alarm verici noktadadır.

Tüketim Alışkanlıkları: “Ne Kadar” Değil, “Ne” Tükettiğimiz Önemli

DSÖ’nün GLASS 2025 raporu, birçok ülkede üriner sistem ve kan dolaşımı enfeksiyonlarında yüksek direnç oranları bildirmektedir. Özellikle Gram-negatif patojenlerde karbapenem ve florokinolon direncinin artışı, tedavi seçeneklerini giderek daraltmaktadır. Avrupa Birliği verileri de 2019–2023 döneminde, hem toplum hem de hastane kaynaklı toplam antibiyotik tüketiminin, 2030 yılı için öngörülen hedeflerin oldukça üzerinde seyrettiğini göstermektedir. Bu bulgular, antibiyotik spektrumunun daraltılması, hedefe yönelik tedaviye geçilmesi ve yüksek riskli gruplarda gereksiz antibiyotik kullanımının mutlaka önlenmesi gerektiğini ortaya koymaktadır.

Avrupa Hastalık Önleme ve Kontrol Merkezi (ECDC) verilerine göre 2019–2023 döneminde toplam antibiyotik tüketimi 20.0 DDD/1000 kişi-gün olarak ölçülmüş ve 2019’a göre %+1’lik bir artış göstermiştir. Bu toplamın 18.3 DDD/1000 kişi-gün’ü toplum kökenli, 1.6 DDD/1000 kişi-gün’ü ise hastane kaynaklı kullanıma aittir. Ayrıca geniş spektrumlu antibiyotiklerin dar spektrumlulara oranında belirgin bir artış eğilimi gözlenmiş, özellikle hastanelerde “reserve” grubuna ait antibiyotiklerin (son çare/seçenek antibiyotikler) oranı %5.4’e ulaşmıştır.

Türkiye, antibiyotik tüketiminde Avrupa’nın en üst sıralarında yer almaktadır. 2011 yılında 42,28 Tanımlanmış Günlük Doz (DDD) ile zirveye ulaşan toplam antibiyotik tüketimi, 2016 yılında 40,18 DDD düzeyine gerilemiş olmakla birlikte, bu düşüş trendi devam etmiş ve 2020-2021’de 24-27 DDD seviyelerine kadar düşmüştür. Bununla birlikte bu oran Türkiye’yi DSÖ Avrupa Bölgesi’nde yer alan 13 AB dışı ülke arasında birinci sıraya taşımıştır. Yani biz ülke olarak, Hollanda gibi örnek ülkelerle karşılaştırıldığında, yaklaşık dört kat daha fazla antibiyotik kullanmaktayız.

Bu tablo sadece istatistiksel bir problem olmayıp aynı zamanda toplum sağlığı, hekimlik etiği ve sağlık sisteminin sürdürülebilirliği açısından çok yönlü ve derin bir yapısal soruna işaret etmektedir.

Bununla birlikte asıl tehlike, antibiyotiklerin miktarından çok türünde, yani ne tükettiğimiz konusundadır:

  • Gereksiz Geniş Spektrumlu Antibiyotik Kullanımı:
    Türkiye, DSÖ Antimikrobiyal Tüketim (AMC) ağına üye ülkeler arasında kinolon ve sefalosporin grubu antibiyotiklerin en yüksek oranda tüketildiği ülkedir. Bu antibiyotikler, çoğu zaman basit enfeksiyonlarda gereksiz yere tercih edilmekte olup geniş spektrumları nedeniyle direnç gelişimine yol açma potansiyeli yüksek (ikincil hasar riski taşıyan) ajanlardır. Bu eğilim, toplumda dirençli bakterilerin seçilmesini hızlandırmakta, sonuçta hem tedavi başarısını hem de halk sağlığını tehdit etmektedir.
  • Amoksisilin–Klavulanat Paradoksu:
    Akılcı antibiyotik kullanımının temel göstergelerinden biri, dar spektrumlu amoksisilinin, klavulanat eklenmiş geniş spektrumlu formuna kıyasla daha fazla kullanılmasıdır. Mevcut Ekonomik İşbirliği ve Kalkınma Teşkilatı (OECD; Organisation for Economic Co-operation and Development) /ECDC verileri, Türkiye’nin amoksisilin yerine amoksisilin-klavulanat kombinasyonunu daha fazla tüketen ülkelerden biri olduğunu göstermektedir. Bu durum, özellikle birinci basamak sağlık hizmetlerinde reçeteleme alışkanlıklarımızın gereksiz biçimde geniş spektruma kaydığını ortaya koymaktadır.

Bu tablo, yalnızca farmakolojik bir sapma değil, aynı zamanda antibiyotik kültürümüzün derinlerinde kökleşmiş “geniş etki = güçlü tedavi” yanılgısının da bir yansımasıdır.

Direnç Oranları Durumu

Aşırı ve uygunsuz antibiyotik kullanımının bedelini, bugün hastanelerimizde tedavi seçeneklerimizin giderek tükenmesiyle hep birlikte ödüyoruz. Ulusal Antimikrobiyal Direnç Sürveyans Sistemi (UAMDS) verileri, Türkiye’nin artık “kâbus senaryosunun” tam ortasında bulunduğunu açık biçimde göstermektedir:

  • Acinetobacter spp. – Yoğun bakım enfeksiyonlarının en dirençli ve ölümcül etkenlerinden biri olan bu bakteri grubunda en güçlü silahlarımızdan karbapenemlere karşı direnç oranı %92’ye ulaşmıştır.
  • Klebsiella pneumoniae – Akciğer, kan dolaşımı ve üriner sistem enfeksiyonlarının önde gelen etkenlerinden olan bu bakteride karbapenem direnci %18 düzeyindedir.
  • Enterococcus faecium – En önemli glikopeptid antibiyotiklerden olan vankomisine karşı direnç %15 seviyesindedir.
  • Staphylococcus aureus – Uzun yıllardır sağlık kurumlarında yaygın olan bu patojende metisilin direnci %23oranında seyretmektedir.
  • Escherichia coli – Genişlemiş Spektrumlu Beta-Laktamaz (GSBL) üretimi, yani birçok sefalosporin grubunu etkisiz hâle getiren direnç oranı %47,8’dir.

Bu direnç oranları, Türkiye’yi Avrupa’da en yüksek direnç oranlarına sahip ülkeler arasına yerleştirmektedir. ECDC ve WHO 2023 raporlarına göre, Türkiye karbapenem dirençli Acinetobacter ve K. pneumoniae oranlarında Avrupa ortalamasının çok üzerindedir.

Bu rakamlar, yalnızca laboratuvar verileri değil; klinik çaresizliğin somut göstergeleridir.
Yoğun bakımlarda ve immünsüpresif hasta gruplarında artık etkili antibiyotik seçeneğinin kalmadığı vakalarla sıkça karşılaşılmakta; tedavi, yer yer geçmiş yüzyılın pre-antibiyotik dönemine benzer biçimde destekleyici bakım düzeyine gerilemektedir. Dolayısıyla, bu tablo bir uyarı değil, alarm zilidir.

Politika ve Pratik Arasındaki Uçurum

Türkiye, antimikrobiyal dirençle mücadelede son 20 yılda önemli adımlar atmıştır. 2003 yılında uygulamaya konulan antibiyotik kısıtlama politikası, 2005’te Enfeksiyon Kontrol Komiteleri’ne (HEKK) antibiyotik kontrol sorumluluğunun verilmesi, 2013’te ise e-reçete sisteminin ve reçetesiz antibiyotik satış yasağının yürürlüğe girmesi, bu alandaki ulusal iradenin göstergeleridir.

Ancak bu makro düzeydeki politikalar, ne yazık ki mikro düzeyde, yani klinik uygulamalara ve yatak başı karar süreçlerine yeterince yansımamıştır. Gerçek bir başarı, yalnızca yönetmeliklerle değil, klinisyenlerin günlük pratiklerine nüfuz eden bir kültürel dönüşüm ile mümkündür. AYP, sadece “kâğıt üzerinde” kalan bir kontrol listesi değil; yaşayan, nefes alan, öğrenen bir klinik süreç olmalıdır.

Çözüm Neden “Yönetim” Değil, “Yönetişim”?

AYP kavramının özü, yalnızca idari bir tedbir değil, paydaşlar arasında ortak sorumluluk temelinde gelişen bir anlayıştır. Bu noktada, “yönetim” ve “yönetişim” arasındaki fark hayati öneme sahiptir. Çünkü kavramlar yapılacakların çerçevesini etkiler.

  • Yönetim (Management):
    Genellikle tek yönlü, yukarıdan aşağıya işleyen, hiyerarşik bir kontrol ve kısıtlama mekanizmasını ifade eder. Bu kapsamda daha önceleri de kullanılan antibiyotik yönetimi kavramı ile beklenen başarı ne yazık ki sağlanamamıştır.
  • Yönetişim (Governance):
    Türk Dil Kurumunun tanımıyla, “idari, ekonomik ve politik otoritenin ortak kullanımı”, yani birlikte yönetme anlayışını temsil eder. “Stewardship” kavramının Türkçede tam karşılığı yoktur; biz bu kavramın işaret ettiği fonksiyonu dikkate alarak bu kapsamda en uygun karşılığın yönetişim olduğu kanaatindeyiz.

Dolayısıyla AYP, antibiyotikleri yasaklayan bir “antibiyotik polisi” değil; “doğru hastada, doğru ilacın, doğru dozda, doğru yolla ve doğru sürede” uygulanmasını hedefleyen, koordineli ve çok disiplinli bir müdahale sistemidir.

AYP’nin birincil amacı maliyetleri düşürmek değil; hasta sonuçlarını iyileştirmek ve klinik başarıyı artırmaktır. İkincil hedefi ise bu optimizasyon süreciyle birlikte direnç gelişimini ve ekonomik yükü azaltmaktır. Gerçek bir antimikrobiyal yönetişim, kuralların uygulanmasının yanı sıra; bilgi, bilinç ve etik sorumlulukla şekillenen kolektif bir aklın inşası olup bu kapsamda sürdürülebilirlik çok önemlidir.

Ulusal Yol Haritası – Stratejik Çerçevenin Kurulması

Bireysel hastanelerin başarıya ulaşabilmesi için yalnızca yerel çabalar yeterli değildir, güçlü bir ulusal irade ve stratejik çerçeve gereklidir. Bu bağlamda, Türkiye’nin antimikrobiyal dirençle mücadelesinde uygulanabilir bir model olarak dört aşamalı bir ulusal yol haritasının yarar sağlayacağı kanaatindeyim:

1. “Tek Sağlık (One Health)” Odaklı Ulusal Komite

Antimikrobiyal direnç insan sağlığının yanı sıra, hayvan sağlığı ve çevresel ekosistemin de ortak sorunudur. Bu nedenle, Sağlık Bakanlığı, Tarım ve Orman Bakanlığı ve ilgili diğer kurumların temsilcilerinden; Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji (EHKM), Klinik Mikrobiyoloji, Pediatrik Enfeksiyon, Cerrahi, Yoğun Bakım, Klinik Eczacılık ve Veterinerlik alanlarından uzmanların yer aldığı multidisipliner bir Ulusal Antimikrobiyal Yönetişim Komitesi kurulmalıdır.


Bu komite, özellikle gıda amaçlı hayvancılıkta antibiyotik kullanımı (örneğin Avrupa’da yasaklanan büyüme faktörü amacıyla kullanılan antibiyotikler) ile kolistin gibi “son çare” antibiyotiklerin hayvansal üretimde kullanımına ilişkin alanlarda düzenleyici ve denetleyici bir işlev üstlenmelidir. Dünya Sağlık Örgütü, bu nitelikteki antibiyotiklerin hayvan yetiştiriciliğinde büyüme faktörü olarak kullanımına açıkça karşı çıkmakta ancak bu uygulamanın bazı düşük ve orta gelirli ülkelerde hâlen sürdüğü bildirilmektedir.

2. Klinik Eczacılığın Ulusal Düzeyde Güçlendirilmesi

Başarılı bir AYP’nin “motor gücü” klinik eczacılardır. AYP çekirdek ekibinde EHKM hekimi ile birlikte Enfeksiyon Hastalıkları eğitimi almış Klinik Eczacı yer almalıdır (uluslararası kılavuzlarda önerildiği üzere).

Türkiye’de bu alan giderek gelişmekle birlikte, hastane düzeyinde klinik eczacı istihdamı hâlâ yetersizdir. Ulusal düzeyde “Enfeksiyon Hastalıkları Klinik Eczacısı” kadroları tanımlanmalı, bu alanda zorunlu sertifikasyon programları başlatılmalı ve eczacılara aktif roller tanımlanmalıdır. Bu röller arasında doz optimizasyonu, IV–oral geçiş izlemi, tedavi süresi takibi, geri bildirim mekanizmaları vb. öncelikli önem arz etmektedir. Bu adımın yalnızca antibiyotik yönetimini değil, aynı zamanda ilaç güvenliği kültürünü de güçlendireceği kanaatindeyiz.

3. Entegre Sürveyans ve Şeffaflık Mekanizması

Antimikrobiyal dirençle etkin mücadele, veriye dayalı karar alma süreçlerini gerektirir. Bu nedenle, Ulusal Antimikrobiyal Direnç Sürveyans Sistemi (UAMDS) ile Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu (TİTCK) tarafından izlenen antibiyotik tüketim verileri (DDD) arasında tam bir entegrasyon sağlanmalıdır. Bu birleşik veriler, hastane, bölge ve il düzeyinde şeffaf biçimde analiz edilerek, “Ulusal Direnç ve Tüketim Haritası” formatında kamuoyuyla paylaşılmalıdır. Böylece ulusal ve yerel rehberler, dinamik veriler doğrultusunda düzenli olarak güncellenebilir. Şeffaflığın, denetimin  ötesinde güvenin ve öğrenmenin de ön koşulu olduğunu daima dikkate almalıyız.

4. AYP’nin Yasal ve Mali Çerçeveye Oturtulması

Antimikrobiyal yönetişimin kalıcı olabilmesi için en güçlü teşvik regülasyon olmalıdır.

  • Akreditasyon Boyutu:
    Hastanelerin Sağlıkta Kalite Standartları (SKS) veya “Joint Commission International (JCI)” akreditasyon süreçlerinde, işlevsel, multidisipliner ve aktif müdahale kapasitesine sahip bir AYP ekibinin varlığı zorunlu kriter hâline getirilmelidir. Bilindiği gibi, 2017’den itibaren Joint Commission akreditasyonu alan hastaneler için antimikrobiyal yönetişim programı oluşturma zorunluluğu bulunmaktadır.
  • Geri Ödeme Boyutu:
    Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK), Sağlık Uygulama Tebliği (SUT) aracılığıyla AYP ilkelerine (örneğin kanıta dayalı IV–oral geçiş, de-eskalasyon) uyum gösteren hastaneleri teşvik edici, uymayan kurumları ise denetleyici geri ödeme politikaları geliştirmelidir. Yıllardır ülkemizde uygulanan SUT kapsamındaki kısıtlamalara yönelik verileri detaylıca değerlendirip aksaklıkları tespit edip ileriye dönük stratejiler belirlemeliyiz.

Bu dört adım, yalnızca teknik bir politika önerisi değil, Türkiye’nin antimikrobiyal dirençle mücadelesinde sürdürülebilir bir yönetişim kültürü inşa etmesinin anahtarıdır.
Gerçek başarı mevzuatla değil; bilimsel akıl, kurumsal kararlılık ve kolektif sorumlulukla mümkündür.

Kurumsal Yol Haritası – Savaşı Hasta Yatağı Başında Kazanmak

Ulusal politikalar ve stratejik çerçeveler ne kadar güçlü olursa olsun, antimikrobiyal dirençle mücadelenin gerçek sahası klinisyenlerin bulunduğu yatak başıdırveya polikliniklerdir. Dolayısıyla başarı ancak hastanelerde etkili bir kurumsal AYP ile mümkündür. Her hastanenin bu kapsamda uygulamasının yarar sağlayacağı kanaatinde olduğumuz dört aşamalı kurumsal yol haritası aşağıda özetlenmiştir:

1. AYP Ekibinin Kurulumu: “Çekirdek” ve “Destek” Yapılanma

AYP, yalnızca Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji (EHKM) uzmanına ya da Enfeksiyon Kontrol Hemşiresi’ne bırakılmayacak kadar geniş kapsamlı bir yönetişim sürecidir. Her hastanede, mevcut HEKK bünyesinde bir “Antimikrobiyal Yönetişim Alt Komitesi” oluşturulmalıdır. Böyle bir komite HEKK ile eş güdüm içinde çalışan özerk bir komite de olabilir.

  • Çekirdek Ekip (Zorunlu ve Aktif):
    • EHKM Uzmanı (Lider): Programın klinik lideridir; antibiyotik onay, denetim ve geri bildirim süreçlerinin merkezinde yer alır.
    • Klinik Eczacı (Eş Lider/Koordinatör): Günlük işleyişin sürekliliğini sağlar; prospektif denetim, farmakokinetik/farmakodinamik (FK/FD) doz optimizasyonu ve klinisyenlere aktif geri bildirimden sorumludur.
  • Destek Ekip (Genişletilmiş):
    • Klinik Mikrobiyolog: Hızlı tanı ve akıllı raporlama süreçlerini yürütür.
    • HEKK Hemşiresi: Sürveyans verilerini izler, enfeksiyon kontrolü ile AYP arasındaki bağı güçlendirir.
    • Hastane Yöneticisi: Programın idari, lojistik ve mali sürdürülebilirliğini temin eder.
    • İhtiyaca Göre: Cerrah, Yoğun Bakım Uzmanı, Pediatrist ve Bilişim Uzmanı gibi branş temsilcileri destek ekibine dâhil edilmelidir.

2. Strateji Seçimi: “Pasif Eğitim” Değil, “Aktif Müdahale”

Posterler, e-postalar veya genel eğitimler gibi pasif yöntemler tek başına kalıcı davranış değişikliği oluşturmaz. Etkin bir AYP, aktif ve etkileşimli müdahalelere dayanmalıdır.

Dünya tecrübesi, bu kapsamda iki stratejiyi önemsemektedir:

  1. Kısıtlama ve Ön Onay

Bu yöntem, “fren mekanizması” işlevi görür. Karbapenemler, kolistin, daptomisin ve linezolid gibi “son kale” veya maliyeti yüksek antibiyotiklerin kullanımı, EHKM uzmanı onayına (elektronik veya telefon aracılığıyla) bağlanmalıdır. Bu, uygunsuz geniş spektrumlu kullanımın anında durdurulmasını sağlar.

  1. Prospektif Denetim ve Geri Bildirim
    Bu yöntem, AYP’nin “direksiyon mekanizması”dır ve en etkili strateji olarak kabul edilir.
    EHKM uzmanı ve/veya klinik eczacı, yatan hastaların antibiyotik tedavilerini 48-72 saat içinde değerlendirir ve reçeteyi düzenleyen hekime yüz yüze, telefonla veya dijital platform üzerinden yapıcı geri bildirim sunar.
    • Birkaç örnek geri bildirim örneği verelim:

Hocam, hastanızın kan kültüründe E. coli üredi ve sefazoline duyarlı. Başladığımız meropenemi de-eskale ederek sefazoline geçebilir miyiz?”
(Toplum kökenli piyelonefritte kültürle de-eskalasyon örneği)

 “Hocam, hastanızın toplum kökenli pnömonisinde antibiyotik tedavisinin 48-72. saatinde klinik düzelme var. Kültür sonucu Streptococcus pneumoniae amoksisiline duyarlı geldi. IV tedaviden oral amoksisiline geçişi ve tedavi süresini yeniden değerlendirelim mi?”
(Pnömonide IV-oral geçiş örneği)

 “Hocam, hastanızın antibiyotik tedavisinin 72. saatinde ateşi düştü, lökositi normale döndü. Kültür sonucu direnç göstermiyor. Mevcut duruma göre tedavi süresini yeniden belirleyelim mi?”
(“Pnömonide IV-oral geçiş ve 72. saatte tedavi süresi yeniden tayini)

Bu strateji, klinik olarak stabil hastalarda parenteral antibiyotiklerin oral formlara erken geçişini sağlar. Böylece hastanede kalış süresi, kateter ilişkili enfeksiyonlar ve maliyet azaltılırken, hasta konfor ve mobilizasyonu artar. Geçiş kriterleri: oral yol fonksiyonel, ateş yok, klinik stabilite var ve uygun oral ajan mevcut.

3. Mikrobiyolojinin Rolü: “Pusula” Olmak

Mikrobiyoloji laboratuvarı, yalnızca test yapan değil, tedaviyi doğru yöne yönlendiren pusula işlevi görmelidir.

  • Hızlı Tanı:
    Hızlı tanı teknolojileri (örneğin kan kültüründe hızlı PCR, solunum panel testleri) etkenin erken belirlenmesini sağlar ve de-eskalasyon kararlarını hızlandırır.
  • Kısıtlı/Sıralı Antibiyogram Raporlaması (Kısıtlı/Kaskad Antibiyogram Raporlaması: Selective/Cascade Reporting of Antimicrobials):
    Klinik kararlarda rasyonel antibiyotik seçimini destekleyen bu uygulamada, kültür sonuçlarında yalnızca ilk basamakta önerilen ilaçların (örneğin nitrofurantoin, fosfomisin) duyarlılığı raporlanmalı, gereksiz geniş spektrumlu ajanlar (örneğin meropenem) panelde gösterilmemelidir. Böylece klinisyen, farkında olmadan “gereksiz geniş spektrum” kullanımına yönelmez.

4. Başarıyı Ölçümleme: “Maliyet” Değil, “DOT” ve “CDI”

AYP’nin başarısı yalnızca ilaç kutusu sayısı veya maliyet azalması üzerinden değerlendirilmemelidir. Modern yaklaşımlar çok boyutlu ölçüm sistemlerine dayanır:

  • DOT (Days of Therapy – Tedavi Gün Sayısı):
    1000 hasta günü başına antibiyotik kullanım gün sayısını gösterir; altın standart ölçüttür.
  • DDD (Defined Daily Dose – Tanımlanmış Günlük Doz):
    Ulusal ve uluslararası kıyaslamalar için kullanışlı bir metriktir. DOT ile birlikte izlenmeli; pediatrik, geriatrik ve doz varyasyonlarının DDD ölçümünü sınırladığı belirtilmelidir.
  • C. difficile Enfeksiyon (CDI) Oranları:
    Antibiyotik kullanımının en önemli “ikincil hasar” göstergesidir. Başarılı bir AYP, CDI oranlarını azaltmayı hedefler, ancak literatür bu konuda tutarlı sonuçlar göstermemektedir. Düzenli izlem önemlidir.

Literatür, AYP’lerin antibiyotik kullanımını tutarlı biçimde azalttığını göstermekle birlikte, mortalite, LOS ve CDI gibi klinik sonuçlar üzerine etkisi daha az belirgindir ve çalışmalar arasında farklılık göstermektedir. Bu durum, bu sonuçların multifaktöriyel doğası ve bazı kurumların başlangıç oranlarının zaten düşük olmasıyla ilişkilidir. Dolayısıyla, AYP başarısı yalnızca klinik sonuçlarla değil, süreç göstergeleri (uyum, geri bildirim kabulü) ve tüketim metrikleri ile de değerlendirilmelidir.

  • Hasta Sonuçları:
    Mortalite, hastanede kalış süresi (LOS), 30-gün yeniden yatış oranı gibi klinik sonuçlar düzenli olarak izlenmeli ve raporlanmalıdır.

Birim bazlı tüketim–direnç panoları ve dönemsel performans toplantıları, davranış değişikliğinin kalıcılığı için vazgeçilmezdir.

Sonuç olarak, etkili bir AYP’nin yapı taşları şunlardır:
(i) Liderlik taahhüdü,
(ii) Hesap verebilir bir lider veya ekip,
(iii) Eylemler (örneğin kısıtlama + denetim/geri bildirim),
(iv) İzlem,
(v) Raporlama ve geri bildirim,
(vi) Eğitim.

Türkiye uygulamalarında, Hacettepe AYP deneyimi örnek alınabilecek iyi uygulamalardandır. Belirlenecek AYP sürecinin Güçlü Yönler, Zayıf Yönler, Fırsatlar ve Tehditler (GZFT; Strengths, Weaknesses, Opportunities, Threats – SWOT) temelli planlama, kurumsal kılavuzlar, kümülatif antibiyogramlar (her sağlık kurumunun kendi yerel direnç paternlerini düzenli biçimde izleyip, tedavi kararlarını kurumsal kümülatif antibiyogram verilerine (kurumun tüm izolat sonuçlarının yıllık özeti) dayandırması) ve antibiyotik tüketim raporları ile bütünleştirilmesi, sürdürülebilir başarı için elzemdir.

Daima hatırlamamız gereken, gerçek zaferin, ulusal belgelerde değil; her hastanın başında, akılcı bir dozun doğru zamanda uygulanmasıyla kazanılacağı gerçeğidir.

Sonuç: Sorumluluk Hepimizin

Türkiye, antimikrobiyal dirençle mücadelesinde kritik bir eşiğe ulaşmış durumdadır. Bugün elimizdeki veriler, yalnızca gidişatın ne kadar tehlikeli bir yöne kaydığını değil, aynı zamanda artık vakit kaybetmeden, birlikte ve uyum içinde harekete geçmemiz gerektiğini açıkça ortaya koymaktadır. Bu nedenle, her sağlık kurumunun kendi yerel direnç paternlerini düzenli biçimde izleyip, tedavi kararlarını kümülatif antibiyogram verilerine dayandırması büyük önem taşımaktadır. Bu yaklaşım, ulusal düzeyde yürütülen mücadelenin en sağlam temellerinden birini oluşturacaktır.

Çözüm, antibiyotikleri yasaklamakta değil; onları akılcı, hedefe yönelik ve optimize edilmiş biçimde kullanmakta yatmaktadır. Gereken, yalnızca kâğıt üzerinde kalan “yönetim” talimatları değil, yatak başında uygulanan, EHKM uzmanı ve Klinik Eczacıyı merkezine alan, mikrobiyoloji, cerrahi, yoğun bakım ve hastane idaresinin eş güdümle çalıştığı multidisipliner bir yönetişim kültürüdür. Katkı verebilecek her ilgiliyi sürece dahil etmek çok önemlidir.

Bu sessiz pandemiyi durdurmanın yolu, Sağlık Bakanlığı ile Tarım ve Orman Bakanlığı başta olmak üzere ilgili tüm kurumların uzun erimli stratejik iş birliği çerçevesinde oluşturacağı ulusal bir yapılanmadan ve her sağlık kuruluşunda bununla uyumlu kurumsal örgütlenme modellerinin hayata geçirilmesinden geçmektedir.

Antimikrobiyal dirençle mücadele, yalnızca sağlık politikalarının değil;

  • yöneticilerin,
  • tıp ve sağlık bilimleri eğitimcilerinin,
  • klinisyenlerin,
  • eczacıların,
  • veteriner hekimlerin,
  • hemşirelerin, diğer sağlık profesyonellerinin ve hatta bilinçli birer paydaş olarak hastalar ile hasta yakınlarının da ortak sorumluluğudur.

Bu mücadele, tıbbın tarihsel kazanımlarını koruma mücadelesidir. Unutulmamalıdır ki, antibiyotikler insanlığın en büyük zaferlerinden biridir; onları koruyabilmek ise ancak bilgi, bilinç ve kolektif sorumlulukla mümkündür.

Elbette AYP ile birlikte dünya çapında antibiyotik üretim desteği neredeyse ortadan kalkmış ilaç sanayinin durumunu dikkate alarak, ülke olarak antibiyotik ve diğer ilaçların ulusal ölçekte üretimini de ulusal öncelikli strateji olarak belirlemeli ve bu konuda acilen gerekli çalışmaları başlatmalıyız.

Anahtar Kelimeler: Antimikrobiyal Direnç, Akılcı Antibiyotik Kullanımı, Tek Sağlık, Antimikrobiyal Yönetişim

Kaynaklar

Dighriri IM, Alnomci BA, Aljahdali MM, et al. The Role of Clinical Pharmacists in Antimicrobial Stewardship Programs (ASPs): A Systematic Review. Cureus. 2023 ; 15(12):e50151. doi: 10.7759/cureus.50151.

European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC).SURVEILLANCE REPORT Antimicrobial consumption in the EU/EEA (ESAC-Net) Annual Epidemiological Report for 2023. https://www.ecdc.europa.eu/sites/default/files/documents/antimicrobial-consumption-ESAC-Net-annual-epidemiological-report-2023_0.pdf.

Fonseca-Rivera IC, Pando-Caciano A, Agüero-Palacios YD. Impact of an Antimicrobial Stewardship program on mortality and consumption of antibiotics in the intensive care units of a pediatric referral hospital in Peru. Antimicrob Steward Healthc Epidemiol. 2025 ;5(1):e250. doi: 10.1017/ash.2025.10174. 

Giamarellou H, Galani L, Karavasilis T, Ioannidis K, Karaiskos I. Antimicrobial Stewardship in the Hospital Setting: A Narrative Review. Antibiotics (Basel). 2023;12(10):1557. doi: 10.3390/antibiotics12101557.

Guclu E, Ogutlu A, Karabay O, et al. Antibiotic consumption in Turkish hospitals; a multi-centre point prevalence study. J Chemother. 2017 ;29(1):19-24. doi: 10.1080/1120009X.2016.1156893.

Karabay O, Baştuğ A, Öztürk R, et al. Antibiotic Consumption, Resistance Data, and Prevention Strategies. Mediterr J Infect Microb Antimicrob 2018;7:35. https://www.mjima.org/pdf/d363ec1e-9e5e-4591-a00a-d656bfcabb80/articles/mjima.2018.35/Mediterranean-Journal-of-Infection-Microbes-and-Antimicrobials-2018-7-35.pdf.

Kurum S, Balcı Aİ , Çuhadar AH, Aydemir E , et al. Overview of Antimicrobial Resistance and Epidemiology of Türkiye with a One Health Approach. Turkish Medical Journal, 2025; 10(2),65-75. https://doi.org/10.70852/ tmj.1530388.

Mertz D, Koller M, Haller P, et al. Outcomes of early switching from intravenous to oral antibiotics on medical wards. J Antimicrob Chemother. 2009;64(1):188-99. doi: 10.1093/jac/dkp131.

Morrill HJ, Caffrey AR, Gaitanis MM, LaPlante KL. Impact of a Prospective Audit and Feedback Antimicrobial Stewardship Program at a Veterans Affairs Medical Center: A Six-Point Assessment. PLoS One. 2016;11(3):e0150795. doi: 10.1371/journal.pone.0150795.

Öztürk R. Antimikrobiklerin akılcı kullanımı ve direnç. Sağlık Düşüncesi ve Tıp Kültürü (SD) Dergisi, 2018; 48:16-17. https://www.medipol.edu.tr/sites/default/files/document/SD_48_16-17.sayfalar_Recep_Ozturk.pdf.

Shrayteh ZM, Rahal MK, Malaeb DN. Practice of switch from intravenous to oral antibiotics. Springerplus. 2014 ;3:717. doi: 10.1186/2193-1801-3-717.

Uzun Ö. Türkiye’de Bir Hastanede Adım Adım Antimikrobiyal Yönetişim Programı Kurulması ve Akreditasyon. Klimik Derg. 2025; 38(3): 173-80. https://www.klimikdergisi.org/wp-content/uploads/2025/09/KLM.C38.S3_5293-1.pdf.

Vicentini C, Libero G, Cugudda E, Gardois P, Zotti CM, Bert F. Barriers to the implementation of antimicrobial stewardship programmes in long-term care facilities: a scoping review. J Antimicrob Chemother. 2024;79(8):1748-1761. doi:10.1093/jac/dkae146.

Welch HK, Nagel JL, Patel TS, et al. Effect of an antimicrobial stewardship intervention on outcomes for patients with Clostridium difficile infection. Am J Infect Control. 2016 ;44(12):1539-1543. doi: 10.1016/j.ajic.2016.05.027.

WHO. Antimicrobial stewardship programmes in health-care facilities in low- and middle-income countries. https://iris.who.int/server/api/core/bitstreams/e2e59ce4-c373-4066-9ff7-a0cce3e6ccdd/content.

WHO. Global antibiotic resistance surveillance report 2025. Erişim: 20 Ocak 2026, https://www.who.int/publications/i/item/9789240116337.