Acil tıbbi müdahaleler, tıp hukukunda getirilen kuralların çoğunun istisnalarına rastlanılan bir alandır. Bu nedenle, özellikli bir tıbbi müdahale olarak acil tıbbi müdahalelerden kaynaklanan hukuki sorunlara değinmekte yarar var. Öncelikle acil müdahaleden ne anlaşılması gerektiğini belirlemek gerekir. Kanaatimce, hastanın vücut bütünlüğü veya hayatı bakımından tehlikeli bir durumun varlığı halinde yapılacak tıbbi müdahaleler acil tıbbi müdahalelerdir. Tehlikenin mevcut olması da aranmaktadır. Acil müdahalelerde de kural olarak tıbbi müdahalenin hukuka uygunluğu için aranan şartlar aranmaktadır. Bu çerçevede müdahaleyi sağlık çalışanının yapması, endikasyonun varlığı, hasta aydınlatılarak rızasının alınması esastır. Ancak bu konularda acil müdahalelerin yapısından kaynaklanan istisnalar gündeme gelmektedir. İlkin sağlık çalışanı olma şartı burada daha gevşek ele alınır. Acil durumlarda başka çare yoksa hiç bir tıbbi eğitimi olmayanlar dahi tıbbi müdahalede bulunabilir. Ayakta Teşhis ve Tedavi Yapılan Özel Sağlık Kuruluşları Hakkında Yönetmelik 31/ğ: “Tabip harici sağlık çalışanı, ilk yardım ve acil tıbbi müdahaleler hariç olmak üzere, tabip kararı ve talimatı olmaksızın hangi surette olursa olsun hastalara doğrudan tıbbi hizmet sunamaz. Tabip harici sağlık çalışanının, bu kurala aykırı olarak sunduğu hizmetlerden doğan neticelerden kendisi ile birlikte, mesul müdür ve işleten sorumludur” demektedir. Burada tıp hukukunda zorunluluk durumu kabul edilir. Ancak hukukumuzda acil hallere ilişkin özel hükümlerin de sevk edildiği görülmektedir. Örneğin 1219 sayılı Kanun’un 3.maddesine eklenen şu hükümde olduğu gibi: “Türk Silahlı Kuvvetlerinin muharip unsurlarından ve Emniyet Genel Müdürlüğü Özel Harekât Dairesi Başkanlığının merkez ve taşra teşkilatı personelinden, görevlendirilen ve ilgili eğitimi başarıyla tamamlayanlar, görev yaptıkları süre ve görevle sınırlı olmak üzere, sağlık personeli yokluğunda, sağlık hizmetine ulaşıncaya kadar acil tıbbi müdahaleleri yapmaya yetkilidir.” (Maddeye yönelik iptal istemi Anayasa Mahkemesi tarafından reddedilmiştir. AYM, 7.11.2014, 61/166). Yine aynı Kanun’un 23.maddesine göre, “Acil tıbbi yardım ve bakım ile sınırlı kalmak ve Sağlık Bakanlığınca çıkarılacak yönetmeliğinde belirtilmek kaydıyla acil tıp teknikerleri ile acil tıp teknisyenleri hastaya müdahale edebilir. Bu hususta lazım gelen iş ve işlemleri yapabilirler.” Endikasyon şartı konusunda ise acil müdahalelerde herhangi bir istisna söz konusu değildir. Bu müdahalelerin yapılabilmesi bakımından da endikasyon bulunmalıdır. Aydınlatma esasen acil müdahalelerde de zorunludur. Ancak müdahalenin acilliğine göre aydınlatmaya hiç vakit ayrılamayabilir. Bunu sağlık çalışanının takdir etmesi gerekir. Hasta Hakları Yönetmeliği’nin 24/3. maddesi hastanın rızasına ilişkin olarak, “Kanuni temsilciden veya mahkemeden izin alınması zaman gerektirecek ve hastaya derhal müdahale edilmediği takdirde hayatı veya hayati organlarından birisi tehdit altına girecek ise izin şartı aranmaz”demektedir. Bu hükme kıyasen, bu takdirde aydınlatma yükümlülüğünün de bulunamayacağı sonucunu çıkarmaktayız. Aydınlatmanın içeriği de acil vakalarda farklılaşacaktır. Örneğin hastanın alternatif yöntemler konusunda aydınlatılarak karar vermesinin beklenmesi, acil hallerde söz konusu olmayabilecektir.
Türk Tabipleri Birliği Yüksek Onur Kurulu kararına konu olan bir olayda; genç kadın hasta düşme sonucu sağ ön kolunu kırmış, altı haftalık gebedir. Düz grafi çekilmiş, genel anestezi altında düzeltme ve alçı uygulaması yapılmış. Birkaç gün sonra ise vajinal kanama ve düşük gerçekleşmiş. Hasta, bilgilendirilseydi çocuğunu kaybetmeyeceğini ileri sürerek ortopedi hekiminden şikâyetçi oluyor. Hekim acil olarak başvuran hastanın gebeliğinden hiç bahsetmediğini ve yaptığı işlemin düşüğe neden olamayacağını ileri sürüyor. Bilirkişi, abortusa anestezinin, çekilen grafiyle alınan radyasyonun veya olayın travmatik etkisinin neden olabileceğini ve bunu ayırmanın olanaksız olduğunu tespit ediyor. Yüksek Onur Kurulu, isabetli olarak, olayın acil şartlar altında gerçekleşmesi nedeniyle bilgilendirmenin eksiksiz yapılması için hastanın da gönüllülük ve yeterliliğinin gerektiği, hastanın gebelik durumunu acil şartlar altında çalışan hekimlerin sormasının beklenmeyeceği, bu bilginin verilmesi sorumluluğunun esasen hastada olduğu gerekçeleriyle hekim hakkında bir kusur varlığından söz edilemeyeceği kanaatine varmıştır.
Endikasyon ne kadar acil ise müdahale ne kadar gerekli ise aydınlatma yükümlülüğü de o ölçüde hafif olacaktır. Bu söylenenlerden, sözgelimi kanser teşhisi ile ameliyata alınması gereken bir hastanın aydınlatılmasının, gribal enfeksiyona maruz bir hastaya göre daha hafif olacağı sonucu çıkarılmamalıdır. Elbette kanser hastası, grip olmuş bir hastaya nazaran çok daha geniş aydınlatılmalıdır. Ancak tıbbi müdahalenin acilen yapılması gereken hallerde, müdahalenin acilliği ile ters orantılı bir biçimde, aydınlatma yükümlülüğünün kapsamı daralacaktır. Rıza konusunda öncelikle altını çizmek isterim ki, acil tıbbi müdahalelerde de rıza ana şartlardandır. Müdahalenin acilliği halinde rıza aranmayacağı gibi bir yanlış kanaat zaman zaman ifade edilmektedir. Müdahalenin acilliği veya müdahale yapılmaması halinde hastanın hayatını kaybedecek olması gibi durumlarda da hastanın rızasına ihtiyaç vardır. Acil müdahalelerde rıza bakımından iki halde ayrık bir değerlendirme yapmak gerekebilir. Bunlardan ilki, kişinin bilincinin kapalı olması ve müdahalenin acilen yapılmasının gereğidir. Bu durumda varsayılan rıza kabul edilerek müdahale yapılır. İkinci olarak, bilinci kapalı olan hastanın çocuk olması halinde ebeveynin acilen gerekli müdahaleye rıza göstermemesi durumunda ebeveynin rızası aranmayacak ve müdahale yapılacaktır. Benzer şekilde, reşit olmakla beraber bilinci kapalı hastanın yakınlarının da hastanın hayatı veya sağlığı açısından zorunlu müdahaleye rıza göstermemesi de geçerli olmayıp, sağlık çalışanlarının müdahale etmeleri gerekir.
Hasta Hakları Yönetmeliği’ne göre, “…Acil durumlarda tıbbi müdahalenin hasta tarafından kabul edilmemesi durumunda bu beyan imzalı olarak alınır. İmzadan imtina etmesi halinde durum tutanak altına alınır”. Bu girişten sonra acil müdahalelerle ilgili bazı özel hususlara da işaret etmekte yarar görüyorum. İlkin, örneğin acile gelen her hastaya acil hasta muamelesi yapılabilir mi, yoksa sağlık çalışanının bu konuda takdir yetkisi var mıdır? Acil servislerde acil olmayan hastalara bakılmayarak, gerçekten acil hastalara tıbbi müdahale yapılması mümkündür. Ancak bunun için hastanın gerçekten de acil bir yönü olup olmadığı iyi değerlendirilmelidir. Nitekim Yargıtay da, çocuğun ateşlenmesi üzerine acil servise giden aileyi hemşirenin nöbetçi hekime haber verdiği, ancak hekimin kalp krizi ve trafik kazası dışındaki hastalara bakmayacağını söyleyerek çocuğu muayene etmediği olayda, acil serviste nöbetçi olan hekimin muayene etmeden hangi hastanın veya hastalığın acil kapsamında olduğunu belirleme ve bunu hastaları görmeden yapma hak ve yetkisinin bulunup bulunmadığı, acil servis hizmetlerinin uygulanması hakkındaki kanun, yönetmelik ve tebliğler nazara alınarak ve kurumdan ya da bilirkişiden görüş sorularak belirlenmesi ve hekim hakkında karar verilmesi gerektiğine hükmetmiştir. İkinci soru, acil durumlarda özen yükümlülüğünün içeriği farklı belirlenebilir mi? Hastanelerin acil servislerinde özen kriteri kural olarak acil durumlarda yumuşatılamaz. Gerçekten de acil hallerde hekimin özen yükümlülüğünü daha düşük düzeyde belirlemek doğru olmaz. Acil hallerde kullanılacak ölçüt, öngörülebilir olanın ne olduğu ve buna karşı nelerin mümkün olabileceğidir. Burada olsa olsa müdahalenin hızlı olması ve eldeki imkânların hepsinin kullanılamaması gibi nedenlerle, sağlık çalışanının kusuru noktasında bu acilliğin göz önünde bulundurulacağıdır. Bir diğer soru, diğer alanlardaki sağlık çalışanlarına tanınan hizmetten çekilme hakkı, acilde çalışan sağlık çalışanlarına da tanınmış mıdır? Hekimin mesleki özerkliğinin bir sonucu olarak hekime özel durumlarda hastayı seçme hakkı da tanınmaktadır. Hasta Hakları Yönetmeliği ile tanınmış bulunan hekim seçme özgürlüğü hekimler bakımından da kıyasen kabul edilmelidir. Ancak bu özgürlük acil durumlar dışında özel bir sağlık kuruluşunda çalışan hekimler açısından mutlak iken; kamu kuruluşlarında çalışan hekimler sadece acil hallerde değil, onun dışında da bir kamu görevlisi olmaları dolayısıyla hastaya bakmakla yükümlüdürler. Nitekim Tıbbi Deontoloji Nizamnamesi bu konuyu açıkça düzenlemiştir (md. 18):
Tabip ve diş tabibi, acil yardım, resmi veya insani vazifenin ifası halleri hariç olmak üzere, mesleki veya şahsi sebeplerle hastaya bakmayı reddedebilir. Acil müdahalelerle ilgili olarak ele alınması gereken konulardan biri de, acil hastaların başka hastanelere gönderilmelerine ilişkindir. Belirtmek gerekir ki; acil hastalara ilk teşhis ve müdahale imkânının olduğu hallerde, hasta görülmeden sevki doğru değildir. Mevzuatımızda da aynı hususa işaret edilmektedir: Başvuran her hasta için acil tıbbi değerlendirme, müdahale ve gerektiğinde stabilizasyon sağlanır… İlk tıbbi müdahale yapıldıktan sonra ileri tıbbi bakım ve tedavi konusunda yetersizlik söz konusu ise sevki uygun görülen hastane ile koordinasyon sağlanarak verilen tıbbi bakımın tamamı ilgili birim sorumlusu tarafından yazılı olarak belgelendirilir. Bu belge nakil yapılacak kuruma hasta ile birlikte gönderilir. Nakil ancak, stabilizasyon sağlandıktan sonra veya hayati tehlike veya sakatlık tehlikesi taşıyan hastaların uygun bakımlarının, stabilizasyonlarının ve tedavilerinin mevcut tıbbi-teknik imkânlar ile gerçekleştirilemeyeceğinin tespit edilmesi halinde yapılır (Acil Sağlık Hizmetleri Yönetmeliği md. 15). Acil servis, hastanın sosyal güvencesi olup olmadığına, bağlı bulunduğu sosyal güvenlik kuruluşunun nev’ine ve hastanın diğer özelliklerine bakmaksızın, stabilizasyon sağlanıncaya kadar bütün tıbbi hizmetleri sunar (Acil Sağlık Hizmetleri Yönetmeliği md. 24).
Acil durumlarda klinik araştırmalar yapılabilir mi? Biyotıp Sözleşmesi’ne Ek Protokol (İnsan Hakları ve Biyotıp Sözleşmesinin Onaylanmasının Uygun Bulunduğuna Dair 5013 Sayılı Kanun, RG. 09.12.2003, S. 25311; Biyotıp Araştırmalarına İlişkin İnsan Hakları ve Biyotıp Sözleşmesine Ek Protokol’ün Onaylanmasının Uygun Bulunduğuna Dair 6212 Sayılı Kanun, RG 11.06.2011, S.27961 (mükerrer)), bir kimsenin rıza açıklama durumunda olmaması veya acil durum nedeniyle, yetkili kişilerden rıza alınması imkânının bulunmaması halinde ne tür ek şartlar altında araştırma yapılabileceğine ilişkin yasal şartların belirlenmesi gerektiğini amirdir. Buna göre, bu durumda şu ek şartlar aranmalıdır (md. 19): Birincisi, karşılaştırılabilir etkinlikte bir araştırmanın, acil durumda olmayan kişiler üzerinde yapılamaması; ikincisi, özel olarak acil durumlara yönelik yetkili mercilerden izin alınmış olması; üçüncüsü, kişinin daha önce açıklamış olduğu ve bilinen itirazlarının göz önünde bulundurulması; dördüncüsü, araştırmanın, ilgili kişinin sağlığına doğrudan bir yarar sağlaması söz konusu değilse, araştırmanın amacının, kişinin durumu, hastalığı veya bozukluğunun bilimsel olarak anlaşılmasında bir gelişme sağlamak suretiyle, o kişinin veya aynı durumdaki diğer kişilerin veya aynı hastalık, bozukluk veya durumdan etkilenmiş diğer kişilerin azami fayda görmeleri ve asgari risk ve külfet altında olmalarını sağlayacak sonuçlara ulaşmaktır. Acil araştırma projesine katılan kişilere ve gerekiyorsa temsilcilerine araştırma projesine katılımları ile ilgili verilmesi gerekli tüm bilgi, en kısa zamanda verilir. Katılımın sürdürülmesi ile ilgili rıza veya yetkilendirme, mümkün olan en kısa ve makul sürede talep edilir. Acil hallerde uzaktan müdahale yasağı geçerli olacak mıdır? Uzaktan muayene gibi, uzaktan teşhis de yasaktır. Bununla beraber, hekim acil durumlarda kendisi gelinceye kadar alınması gereken tedbirler konusunda telefonla talimat verebilir. Acil servise getirilen hastaların mahremiyetiyle ilgili olarak da tedbir alınmalıdır. Gerek meraklı vatandaşların ve gerekse basının mahremiyet ihlalinin önüne geçilmelidir. Burada mahremiyet daha önem kazanmaktadır, zira kişiler çoğu kez hastaneye hazırlıksız olarak getirildiklerinden, başkalarının görmesini istemeyecekleri bir halde olabilirler. O nedenle, acil servis önünde de mahremiyetin korunması sağlanmalıdır. Acil hallerde sır saklama yükümlülüğü ile ilgili olarak da bir istisna mümkündür. Buna göre, acil durumlarda hastalara ait gizli bilgilerin kullanımı veya açıklanması söz konusu olabilir. Bununla beraber, acil durumla başa çıkabilmek için sadece asgari düzeyde kalan gerekli bilgi kullanılmalı veya açıklanmalıdır. Yine hastanın bilincinin kapalı olduğu hallerde, durum aileye aktarılarak aileden bilgi alınabilir.
Son olarak acil hallerde ceza sorumluluğuna da değinelim. Hekim Tıbbi Deontoloji Nizamnamesi’nin 18. maddesinin, “Tabip ve diş tabibi, acil yardım, resmi veya insani vazifenin ifası halleri hariç olmak üzere, mesleki veya şahsi sebeplerle hastaya bakmayı reddedebilir” hükmü nedeniyle acil hallerde hastaya kasten bakmamaktan dolayı sorumlu olabilirler. Resmi görevli olduğu halde veya acil durumlarda hastanın ölümü için kasten tıbbi müdahaleyi yapmayan hekim olduğundan TCK 83 hükmü dolayısıyla cezalandırılabilecektir. Hekim kasten ihmal etmese bile bu kez de TCK 98 hükmü nedeniyle, tehlikede olana yardım etmeme nedeniyle sorumlu olabilir.
Kaynaklar
Hakeri, Hakan, Tıp Hukuku, 10. Baskı, Ankara 2016.
Sağlık Çalışanları İçin Sağlık Hizmetinde Gizliliğe ve Mahremiyete İlişkin Avrupa Rehber Kuralları.
Yazının PDF versiyonuna ulaşmak için Tıklayınız.
SD (Sağlık Düşüncesi ve Tıp Kültürü) Dergisi, Mart-Nisan-Mayıs 2017 tarihli 42. sayıda, sayfa 44-45’te yayımlanmıştır.
