Tıpta uzmanlık eğitimi kuralları 1929 yılından itibaren yayımlanan nizamname, tüzük ve yönetmeliklerle belirlenmiştir. Bu mevzuatlar incelendiğinde eğitimin gelişimi ve istikrarı hakkında önemli bilgiler edinebilmekteyiz. Tıpta uzmanlık hakkında ilk mevzuat, 14 Nisan 1928 tarihli 863 sayılı Resmî Gazetede yayınlanarak yürürlüğe giren 1219 sayılı Tababet ve Şu’abatı San’atlarının Tarz-ı İcrasına Dair Kanun’un 9. maddesinde yer almıştır. Bu maddede “İhtisas vesikalarının sureti-ahzı ve bu hususta meri olması lâzım gelen kavait işbu kanunun tarihi meriyetinden sonra Sıhhiye ve Muaveneti İçtimaiye Vekâletince tanzim edilecek bir nizamname ile tayin olunur” denmektedir. 1929 yılındaki Tababet ve İhtisas Vesikaları Hakkında Nizamnamede tıpta uzmanlık alanlarının neler olduğu ve eğitim süreleri tanımlanmakta, eğitim sürelerini tamamlayanların ve yapılacak sınavlarda başarılı olanların uzman olacağı belirtilmektedir. Öğrencilerin nasıl seçileceği, müfredat, eğitim yöntemleri, eğitici ve eğitim kurumlarının standartları gibi konuların, daha sonraki mevzuatlarda tedricen yer aldığını görmekteyiz.

Tıpta uzmanlık eğitiminin tanımı 1976 ve 1981 yıllarındaki yönetmeliklerde detaylı bir şekilde yapılmış ve çerçevesi çizilmiştir. İlk tanımda “Tıp bilimleri dallarında 1750 sayılı Üniversiteler Kanunu ve Tababet Uzmanlık Tüzüğü hükümlerine göre bir öğretici ve eğitici yönetiminde bilgi ve görgüsünü artırarak o bilim dalında bağımsız olarak uygulamalarda bulunmak, karar verebilmek ve sanatını icra edebilmek yeteneğini kazandıran fakülte eğitimi üstünde yapılan eğitim şeklidir” denmektedir. İkincisinde tıpta uzmanlık “Sağlık ve Sosyal Yardım Bakanlığı tarafından düzenlenen esaslara göre yürütülen ve tıp doktorlarına belirli alanlarda özel yetenek ve yetki sağlamayı amaçlayan bir yükseköğretimdir” şeklinde tanımlanmıştır. Bu yazıda tıpta uzmanlık eğitiminde öğrencilerin seçimi, müfredat, eğitici özellikleri, eğitim ortamı, eğitimi takip, tez ve ölçme değerlendirme konuları mevzuat ve uygulamalar yönünden değerlendirilmiştir.

Öğrenci seçimi

Konu hakkındaki Cumhuriyet tarihindeki ilk belge olan, 1929 tarihli Tababet ve İhtisas Vesikaları Hakkında Nizamnamede tıpta uzmanlık eğitimi için öğrencilerin nasıl seçileceği konusuna değinilmemiştir. Kliniklerde belli sürelerde çalışmış olup sonrasında kurulan jürilerce yapılan sınavlarda başarılı olanlara uzmanlık belgeleri verilmiştir. Asistan olma şartlarını ilk defa 1947 yılındaki tüzükte görmekteyiz. Burada asistan olabilmek için, “Memurlar Kanununda memur olabilmek için kabul edilen şartları haiz bulunmak, yabancı bilim dillerinden İngilizce, Fransızca, Almanca veya İtalyancadan birini, tababete ait kitap ve yayımları kolayca okuyup anlayacak ve Türkçeye çevirecek derecede bilmek ve bunun için yapılacak yabancı dil imtihanını başarı ile vermek ve yapılacak müsabaka imtihanında başarı göstermek” şartları sayılmıştır. 1956 ve 1962 yılındaki düzenlemelerde de benzer şartların korunduğunu görmekteyiz. 1973 ve 1974 yıllarındaki mevzuatlarda, “Asistanlığa giriş sınavları Sağlık ve Sosyal Yardım Bakanlığınca yılda en az bir defa olmak üzere yapılır. Tıp fakülteleri, diş hekimliği fakülteleri ve Gülhane Askerî Tıp Akademisi ise giriş sınavlarını özel mevzuatına göre ve kendi kurumlarında yaparlar” denmektedir.

Üniversitelerin uzmanlık öğrencilerini kendi usullerine göre seçmeleri yıllarca tartışma konusu olmuştur. Üniversitelerde uzmanlık eğitimi yapabilmek için ya güçlü bir referansa sahip olmak ya da uzun yılları alan gönüllü asistanlık yapmak gerekmekteydi. Yine bu dönemde Sağlık Bakanlığının yaptığı sınavlarda alınan puanlara, varsa adayın sosyalizasyon puanları (Anadolu’da çalışma karşılığında verilen puanlar) eklenmekteydi. Bakanlık kadrolarına atanmada kullanılan sosyalizasyon puanı bir yönü ile Anadolu’da çalışmayı teşvik ederken bir yönüyle de ile bilgiyi değersizleştirmekteydi. 1987 yılında tıpta uzmanlık eğitim için seçilecek adayların sınavları ve bu sınav sonuçlarına göre seçme işlemleri Öğrenci Seçme ve Yerleştirme Merkezi (ÖSYM) tarafından merkezi bir sistemle yürütülmeye başlanması öğrenci seçimlerinde adaleti sağlamıştır. Halen devam eden TUS sınavları tıp eğitimini olumsuz etkilemesine rağmen eşitlik sağlaması nedeniyle genel kabul görmekte, iyileştirmesi için çalışmalar yapılmaktadır.

Müfredat

İlk defa 2002 yılında müfredat konusunda “Uzmanlık dalları eğitim ve müfredat komisyonları” başlığında hükümleri görmekteyiz. “Tıbbi uygulama ve teknolojideki gelişmeleri de göz önünde bulundurarak ilgili uzmanlık dalının eğitim müfredat, plan, program ve uygulama esaslarını, uzmanlık eğitimi görenlerin ve eğitim sorumlularının en az yapmaları gereken ameliyatlar ile mesleki uygulama ve bilimsel çalışmalarının kapsamını belirlemek, tıbbi uygulama ve teknolojideki gelişmeleri de göz önünde bulundurarak uzmanlık ana dallarının rotasyonlarını belirlemek” görevleri olan müfredat komisyonları oluşturulmuş ve uzun yıllar çalışmamalarını devam ettirmişlerdir. 2009 ve 2014 yıllarındaki mevzuatlarda da yerini alan müfredat komisyonları son yıllarda uzmanlık alanlarının müfredatlarını belirleyebilmişlerdir.

Uzmanlık dallarının etkinlik alanlarını genişletmek için yapılan tartışmalar müfredat komisyonlarının ve tıpta uzmanlık kurullarının önemli gündem maddesini oluşturmuştur. Müfredatın eğitim bilimi açısından tartışılabilir yönleri olmasına rağmen, neticede uzmanlık eğitim müfredatlarının hazırlanabilmiş olması önemli bir gelişmedir. Tıpta uzmanlık eğitiminde müfredatın hem eğiticiler hem de öğrenciler tarafından farkındalığı düşük kalmıştır. Kliniğin hasta portföyü ve eğiticilerin ilgi alanları, eğitimin konularını belirlemiş halen de bu durum birçok klinikte devam etmektedir.

Eğitici özellikleri

Uzmanlık eğitiminin sorumluları ve eğiticilerle ilgili müderris, profesör, öğretim üyesi, klinik şefi, şef yardımcısı, baş asistan, eğitim sorumlusu, eğitim görevlisi, program yöneticisi gibi tanımlamalar yapılmıştır. Hem üniversitelerde hem de Sağlık Bakanlığı hastanelerinde eğitici olabilme şartları konusunda detaylı açıklamalar mevcuttur. Uzmanlık eğitiminde şeflik sistemi uzun yıllar yürürlükte kalmış, eğitimin temel direklerinden biri olmuştur. 1974 yılındaki mevzuatta şef olabilmek için ilgili dalda 10 yıl çalışmış veya 5 yıl şef yardımcılığı yapmış olmak ve ayrıca Bakanlıkça kurulan jürilerce oluşturulan sınavlarda başarılı olmak gerekmekteydi. Keza şef yardımcısı ve başasistan olabilmek için de sıkı kurallar belirlenmiştir.

2002 ve 2009 yılındaki mevzuatlarda eğitim sorumluları tanımı getirilmiştir. Buna göre, “uzmanlık eğitiminden, tıp veya diş hekimliği fakültelerinde 2547 sayılı Yükseköğretim Kanunu hükümlerine göre profesör ve doçent olanlar ile en az 3 yıllık uzman olan yardımcı doçentler, uzmanlık eğitimi vermeye yetkili kılınan diğer kurumlarda ise yönetmelikte belirtilen usul ve esaslara göre klinik veya laboratuvar şefi ya da şef yardımcısı olanlar sorumludur” denmektedir.

Şeflik sisteminde çok saygın bilim insanları yıllarca öğrenci yetiştirmişlerdir. Sonraki yıllarda siyasetin eğitime müdahale olarak algılanan, sağlık bakanlarına profesör ve doçent unvanı olan öğretim üyelerini sınavsız şef, şef yardımcı ataması tartışma konusu olsa da sistem başarılı bir şekilde işlemiştir. Şefin atanmasında hastane yönetiminin etkisiz olması, görevlerine ve görev yerlerine müdahale edilememesi nedeniyle şefliğin gücünü artırmıştır. Zaman içinde, muayenehane ve klinik arasındaki ilişkilerde olumsuz örnekler, ulaşılamaz, buyurgan, dediği kural olan şefler nedeniyle sistem tartışılmaya başlanmış hatta bir dönem “şeflerin hegemonyası kırılmalıdır” sözleri kullanılır olmuştur. Nihayetinde 663 sayılı Kanun Hükmünde Kararname ile şeflik sistemi kaldırılmış, yerine eğitim sorumluları unvanı tanımlanmıştır. Daha sonra da program yöneticisi tanımı getirilmiştir. Öte yandan eğiticilerin birçok özelliği tanımlanmış ve atanma şartları belirlenmiş olmasına rağmen eğiticilerin eğiticilik konusunda yetkinliklerinin neler olması gerektiği hakkında kriterler belirlenebilmiş değildir.

Eğitim ortamı

Üniversitelerde eğitimi yönetmek üzere anabilim dalı akademik kurulları ve fakülte kurulları YÖK Kanununda tanımlanmıştır. Ancak eğitim ve araştırma hastanelerinde klinik akademik kurulu veya benzeri bir yapı mevcut değildir. İlk defa 1974 yılındaki mevzuatta eğitim ve araştırma hastanelerinde bilimsel konsey ve eğitim planlama ve koordinasyon kurulu tanımlanmıştır. Bu iki yapıyı fakülte kurulları ve fakülte yönetim kurullarına benzetebiliriz. Eğitim ve araştırma hastanelerinde, üniversitelerde olduğu gibi anabilim dalı akademik kuruluna benzer bir yapılanma mevcut değildir. Bu eksiklik üniversiteler ile eğitim ve araştırma hastanelerinin ortak kullanımının başlaması ile giderilmiştir.

1974 yılındaki mevzuatla eğitim ve araştırma hastanelerinde hangi eğitim kadrolarının olması gerektiği, kliniklerin asistan kapasitesi, eğitim birimlerde en az bulundurulması gereken cihaz, malzeme, eğitim araç ve gereç listeleri, gerekli laboratuvarlar belirlenmiştir. 1974 yılında Bakanlık tarafından kurumlarda inceleme ve değerlendirme grubu oluşturulmuş ve görevleri tanımlanmıştır. 2002 yılında bu grup eğitim kurumlarını değerlendirme komisyonu adını almıştır. Komisyon tarafından yapılan denetlemeler sonucunda eğitim yetkisinin verilmesine veya kaldırılmasına ilişkin kararlar tıpta uzmanlık kurulu yetkisine verilmiştir.

Eğitimi takip

Uzmanlık eğitiminde eğitim süreçlerinin nasıl olması gerektiği, eğitim yöntemleri, eğitimin nasıl takip edileceği Cumhuriyetin ilk dönemlerindeki mevzuatlarda yer almamıştır. 1947 yılındaki mevzuatta “Hastane ve kurumlarda, servis ve laboratuvar şefleri tarafından, servis ve laboratuvarlarda çalışan asistanların, görevlerine bağlılık, çalışma, mesleki bilgi ve teknik yetenekleri karakter durumları hakkında, altı ayda bir, hastane baştabiplerine veya kurum müdürlerine, gizli olarak birer not verilir. Bu notlara, hastane baştabipleri veya kurum müdürleri tarafından da kendi mütalâa ve kanaatları eklenerek Sağlık ve Sosyal Yardım Bakanlığına gönderilir. Bakanlık, bu notlara göre ilgililere gereken ihtarda bulunur ve iki devrelik notlar üzerine de lüzum gördüğü takdirde, ilgililerin görevlerine nihayet verir” hükmü sonraki mevzuatlarda da hemen hemen benzer cümlelerle yerini almıştır. Bu altı aylık kanaat notları uygulanmış ve halen uygulamaya devam etmektedir.

2009 yılında “Eğitimin takip ve değerlendirilmesi” başlığında eğitimi takip konusu detaylandırılmıştır. Bu mevzuatta her uzmanlık öğrencisine bir rehber eğitim sorumlusu tayini, eğitim kurumlarının yeni başlayan uzmanlık öğrencisine, kuruma adaptasyon için kurumu tanıtıcı bilgiler verilmesi, kanuni sorumlulukları, mesleki gelişimi, iletişim ve deontoloji ile ilgili uyum programları düzenlemesi gerektiği belirtilmiştir.

2009 yılında uzmanlık eğitiminin takibi ve değerlendirilmesinin Bakanlık bünyesinde elektronik ağ ortamı kullanılarak kurulan uzmanlık eğitimi takip sistemi çerçevesinde yapılacağı hükümleri yenilikler olarak görülmektedir. Uzmanlık eğitimi takip sisteminin özellikleri 2014 yılında daha da detaylandırılmıştır. Çekirdek ve genişletilmiş eğitim müfredatı, uzmanlık eğitimi karnesi, birim sorumlusu kanaati, tez çalışmasının takibi, uzmanlık öğrencisi kanaati, uzmanlık eğitimi süresi ve denetim formu gibi çok önemli eğitim parametrelerinin yer alacağı uzmanlık eğitim takip sistemi maalesef günümüze kadar hazırlanamamış ve uygulamaya konulamamıştır.

Tez

Tıpta uzmanlık eğitiminde tez konusu 1947 yılında yayımlanan mevzuatta yerini almıştır. Bu mevzuatta asistanlık süresini bitirenler, çalıştıkları kollara ait bir konu üzerinde bir tez hazırlarlar, jüri heyetlerince tezleri kabul edilenler uzmanlık imtihanlarına girerler denmektedir. 1956, 1962, 1973 ve 1974 yıllarındaki mevzuatlarda da tezlerin asistanlık müddetlerinin son yarısından itibaren hazırlamaya başlayacakları, tezlerin kabulü için asistanın çalıştığı servis şefi de dâhil olmak üzere üç kişilik bir jüri teşkil edileceği belirtilmektedir. 2009 yılındaki mevzuatta “Tez konusu, kurumların akademik kurulları tarafından belirlenen tez konuları arasından uzmanlık öğrencisi talebi dikkate alınarak uzmanlık öğrencisinin eğitim sorumlusu tarafından seçilir ve ana dallar için uzmanlık eğitimi süresinin ilk yarısı içinde, yan dallar için ilk altı ayı içinde uzmanlık öğrencisine yazılı olarak bildirilir ve birim sorumlusu tarafından kendisine bir tez danışmanı tayin edilir” denilmektedir.

1947’den bu yana her uzmanlık öğrencisi tez hazırlamaktadır. Günümüzde Türkiye’de yılda yaklaşık 5000 uzmanlık tezi üretilmektedir. Ancak tezlerdeki kalite ve yayımlanma oranlarının düşüklüğü sorunu giderilememiştir. Tezlerin bu durumu uzmanlık eğitiminde tezlerin gereksizliği tartışmalarını gündeme getirmiştir. Bu düşünce ile 2014 yılında yayınlanan yönetmelikte yan dal uzmanlık eğitiminde tez hazırlama zorunluğu kaldırılmıştır. Tezlerdeki kalite düşüklüğünün sebepleri üzerinde çok sayıda çalışma ve çalıştay yapılmıştır. Sorunun mevzuattaki bir eksiklikle ilişkilendirilebilecek bir yanı yoktur. Tersine mevzuat tezle ilgili tüm süreçlerde istikrarlı bir şekilde geliştirilmiştir. Ancak mevzuattaki kurallara uyum hep sorunlu olmuştur. Tez konularının zamanında verilmeyişi, tez danışmanlığının yeterince önemsenmemesi, tez süreçlerinin yeterince takip edilmeyişi, tez konusu seçimi ve onay mekanizmalarının yeterli kalitede işlememesi ve sağlık hizmeti yükünün fazlalığı gibi nedenler tezlerin kalitesi azaltıcı faktörler olarak öne sürülmektedir.

Ölçme ve değerlendirme

1929 yılındaki ilk mevzuatta uzmanlık için gerekli süreleri tamamlayanların sınavlara alınacağından bahsedilmekte; “imtihanlar tıp fakültesinde namzedin devam ettiği şube müderrisi veya muallimi ile fakülte meclisi tarafından müntahap diğer iki müderristen mürekkep bir jüri huzurunda icra edilir. Sıhhat ve İçtimaî Muavenet Vekâleti tarafından tayin ve ilân edilecek diğer müessesatta imtihan o müesseselere mensup seririyat veya laboratuvar şefleri arasından intihap ve vekâletçe tasvip edilen bir jüri heyeti tarafından yapılır. İmtihanlar nazarî ve ame’î olup nazarî imtihanlar tahriridir” denmektedir. Daha sonraki mevzuatlarda da uzmanlık eğitimi bitirme sınavları nasıl yapılacağı, jürinin nasıl oluşacağı, nasıl raporlanacağı belirtilmiştir. Genel olarak bakıldığında uzmanlık eğitiminde ölçme değerlendirme uzmanlık eğitimi bitirme sınavı ile sınırlı kalmıştır. Halen de büyük ölçüde bu şekildedir. Bu sınavlar da program yöneticisinin kanaati doğrultusunda şekillenmiş, jürilerde hocasının uygun dediği hemen hiçbir öğrenci başarısız olmamıştır. Neticede uzmanlık eğitimi bitirme sınavı saygınlığını yitirmiş, törensel bir uygulama halini almıştır. Ölçme ve değerlendirmenin süre sonunda yapılan bitirme sınavı ile sınırlı kalması, aslında mevzuatlardaki eksikliklerden kaynaklanmamaktadır.

2002 yılındaki tüzük, tıpta uzmanlık eğitiminde önemli iki ölçme değerlendirme yöntemini gündeme almıştır. Bunlardan biri yeterlik sınavı, diğeri karnedir. Yeterlik sınavı ile ilgili madde “Yeterlik sınavı, asistanın eğitim süresinin son yılı içerisinde gireceği merkezi sınavdır. Bu sınav, Öğrenci Seçme ve Yerleştirme Merkezi tarafından yılda en fazla üç kez ilgili uzmanlık dalı bilgilerini kapsayacak biçimde ve test usulü ile yapılır. Bu sınavda başarılı sayılmak için yüz üzerinden en az yetmiş puan almış olmak şarttır. Yeterlik sınavında başarı gösteremeyenler birbirini izleyen sonraki iki dönemde açılacak yeterlik sınavında da başarı gösteremezlerse, asistanlıkla ilişikleri kesilir” maddesi ile detaylandırılmıştır. Karne ile ilgili olarak, “Asistanlığa başladıklarında her asistana bir karne verilir. Bu karneye asistanın yaptığı teorik ve pratik tüm etkinlikler yazılarak eğitim sorumlusu ve kurum amiri tarafından onanır. Asistanlar bu karneleri uzmanlık giriş sınavından önce uzmanlık sınav jürisine verirler. Karne sınavdan sonra asistana iade edilir. Asistan değerlendirme formu ile asistan karnesinin şekli, kapsamı, kullanılması ve ilgili diğer hususlar yönetmelikle düzenlenir” maddesi ölçme ve değerlendirmenin kalitesini artırmaktaydı.

2009 ve 2014 yıllarındaki mevzuatlarda uzmanlık eğitiminin tamamlanması uzmanlık eğitimini bitirme sınavı başlığında süreç detaylandırılmıştır. “Tezi kabul edilen, uzmanlık eğitimi süresini ve rotasyonlarını tamamlayan, uzmanlık eğitimi karnesinin çekirdek eğitim müfredatını belirleyen kısmı ilgili birim sorumlusu tarafından onaylanan uzmanlık öğrencileri, uzmanlık eğitimi bitirme sınavına girmeye hak kazanır” denilmektedir. 2002 yılındaki yeterlilik sınavı sınırlı kalmış ve daha sonra terk edilmiştir. Daha sonraki mevzuatlarda söz edilmemiştir. Eğitim sırasında veya sonunda teorik sınavlar (kuramsal sınavlar, yeterlik sınavları) program yöneticilerinin bireysel gayretleri ve uzmanlık derneklerinin yaptığı sınavlarla devam etmiştir. Kuralları belirlenmiş ve yaptırımı olan teorik sınavların yapılmaması eğitim bilim açısından önemli bir eksiklik olarak kabul edilmelidir. Karne 2009 ve 2014 yıllarındaki mevzuatlarda da yer almıştır. Hatta bu yıllarda karnenin uzmanlık eğitimi takip sisteminde (UETS) olacağı belirtilmiştir. Bu hükümlere rağmen, uzmanlık eğitim karnesi uygulamada hak ettiği yeri alamamıştır. Halen karnesi olmayan öğrenciler de uzmanlık eğitimi bitirme sınavlarına girebilmektedirler.

Kaynaklar

3 Şubat 1987 Tarih ve 19361 Sayılı Tıpta Uzmanlık Eğitimi İçin Öğrenci Seçme Sınavları Hakkındaki Yönetmelik

5 Mayıs 1973 Tarih ve 6229 Sayılı Tababet Uzmanlık Tüzüğü

6 Eylül 1962 Tarih ve 11199 Sayılı Tababet Uzmanlık Tüzüğü

9 Ağustos 1947 Tarih ve 6680 Sayılı Tababet Uzmanlık Belgeleri Hakkında Tüzük

14 Haziran 1961 Tarih ve 10828 Sayılı Tababet İhtisas Tüzüğü

18 Temmuz 2009 Tarih 27292 Sayılı Tıpta ve Diş Hekimliğinde Uzmanlık Eğitimi Yönetmeliği

19 Haziran 2002 Tarih ve 24790 Sayılı Tıpta Uzmanlık Tüzüğü

20 Ocak 1956 Tarih ve 13426 Sayılı Tababet İhtisas Nizamnamesi

22 Mayıs 1974 Tarih ve 14893 Sayılı Tababet Uzmanlık Yönetmelik

26 Nisan 2014 Tarih ve 28983 Sayılı Tıpta ve Diş Hekimliğinde Uzmanlık Eğitimi Yönetmeliği

29 Haziran 1929 Tarih ve 1228 Sayılı Tababet ve İhtisas Vesikaları Hakkında Nizamname

30 Nisan 1933 Tarihli Tababet ve İhtisas ve İhtisas Vesikaları Hakkındaki 8/5/1929 Tarihli Nizamnameye Zeyledilen Nizamname

Yazının PDF versiyonuna ulaşmak için Tıklayınız.

SD (Sağlık Düşüncesi ve Tıp Kültürü) Dergisi, Haziran-Temmuz-Ağustos 2018 tarihli 47. sayıda, sayfa 62-65’te yayımlanmıştır.