Bu yazıda bahsedilecek kişiyi daha önce duymamış okuyucular, kendisini son dönemin meşhur dizi karakterlerinden Jon Snow ile karıştırabilirler. Yazımızın kahramanı halk sağlığı alanında devrim niteliğindeki çalışmalarıyla belki de milyonlarca kişinin hayatının kurtulmasına vesile olan Dr. John Snow’dur. Epidemiyoloji ile ilgili herhangi bir kitabı elimize aldığımızda, epidemiyolojinin tarihsel sürecinde mutlaka Snow’dan bahsedildiğini görürüz. 13 Mart 1813’te İngiltere’nin York şehrinde William-Frances Snow çiftinin 9 çocuğundan ilki olarak dünyaya gelmiştir. Babası bir kömür deposunda işçi olarak çalışmaktadır. Yaşadıkları muhit, şehrin en fakir bölgesidir. Ouse Nehrine olan yakınlığından dolayı sel baskını tehdidiyle sürekli karşı karşıyadır. Fakirlik içinde geçen bir çocukluktan sonra 14 yaşında Newcastle’a gider ve cerrah William Hardcastle’ın yanında çıraklığa başlar. O yıllarda Britanya’da hekimlik ve cerrahlık arasında farklar olduğunu da belirtmek gerekir. Hekimler, az sayıda mevcut olan okullarda eğitim alan -çoğunlukla Edinburgh, Oxford ve Cambridge- hasta pratiklerinden önce teorik eğitimini tamamlayan ve mezun olup diploma almadan hekimlik faaliyeti göstermesi yasak olan kimselerdir. Cerrahlar ise Ortaçağ’dan beri, cerrahlığın yanında farklı meslekleri de icra eden, teorik eğitim alma zorunluluğu olmayan ve bu nedenle hekimlere göre alt sınıf olarak kabul edilen bir gruptur (berber cerrahlar dönemi). 19. yüzyılın ortaları itibariyle tıp eğitimi ve çalışma şartlarına dair düzenlemeler artar. Anestetik maddelere dair keşifler cerrahiye dair gelişmeleri hızlandırır.
Gelecekte başarıyla mücadele edeceği kolera ile ilk olarak 1831 yılında Newcastle’da karşılaşır. Salgın, bölgedeki bir kömür madeninde çalışan işçileri ve ailelerini etkilemiştir. Ustası Hardcastle tarafından buraya gönderilir. Burada edindiği tecrübe ileriki yıllarda epidemiyolojik araştırmalara yönelmesini sağlar. Aslında stajyerlik yıllarında iyi bir cerrah adayıdır Snow. İlerleyen yıllarda anestetik maddelerle ilgili yapacağı çalışmalarını bu dönemdeki cerrahi geçmişiyle ilişkilendirebiliriz. 23 yaşında Londra’ya gider ve ilk olarak Hunterian Tıp Okulunda eğitimine başlar. Ertesi yıl Westminster Hastanesine geçer ve klinik eğitimini burada alır. 1838’de Kraliyet Cerrahlar Birliğine kabul edilir. 1844’te Londra Üniversitesinden mezun olur. Kraliyet Tabipler Birliğine katıldığı yıl ise 1850’dir.
Epidemiyolojiye katkılarıyla bilinen Snow, anestetik maddeler üzerine de önemli çalışmalar yapmıştır. Londra’da, eterin anestetik olarak ilk kullanımı 1846 yılında bir diş çekimi sırasında olmuştur. Alınan başarılı sonuç neticesinde kullanımı yaygınlaşır fakat bazı sorunlar baş gösterir. Hastaların bir kısmında eter etkisiz olur, bir kısmı ise eterin etkisiyle operasyon sırasında hayatını kaybeder. Snow, dozun ve ortam sıcaklığının eterin etkinliğini belirleyici faktörler olduğunu fark eder. Ocak 1847’de eterin kullanım dozuyla ilgili bir makale yayımlar. Sabit sıcaklıktaki güvenilir dozları belirtir. Aynı yılın sonlarında James Young Simpson tarafından keşfedilen kloroform, etere alternatif olarak kullanılmaya başlanır. Kloroformu doğum sırasında inhaler olarak değil de mendile damlatıp kişiye koklatma yoluyla kullanır. Böylelikle hastanın ağrısı kesilir fakat bilinci kapanmaz. Kraliçe Viktorya’nın 1853 (Prens Leopold) ve 1857’deki (Prenses Beatrice) son 2 doğumunda bu metodun Snow tarafından kullanıldığı anlatılır. Anestezi ile ilgili yayımladığı ilk makale olan “On the Inhalation of the Vapor of Ether” vefatından sonra anısına saygı olarak “On Chloroform and Other Anaesthetics and Their Action and Administration” şeklinde genişletilerek yayımlanır.
Gelelim Snow’u asıl ününe kavuşturan konu olan kolera salgınına. 1800’lerin İngiltere’sinde kolera neredeyse endemik görülen bir hastalıktır. Her 4-5 yılda bir ülkenin farklı bölgelerinde salgınlar yaşanıp çok sayıda insan hayatını kaybetmektedir. Londra özelinde ise, 1848-50 yılları arasında yaklaşık 50 bin kişi kolera sonucu vefat eder. 1848 yılında Snow ve arkadaşları tarafından Londra Epidemiyoloji Topluluğu kurulur ve özellikle kolera ile ilgili araştırmalar yapılmaya başlanır. Snow’un kolera hakkındaki teorisi, mikrobik bir etken tarafından dışkı, kontamine su veya kirli kıyafetle bulaşan bir hastalık olduğu şeklindedir. İlk başlarda bu “mikrop teorisi” rağbet görmez. (Mikrop teorisinin ispatına katkıları olan Pasteur ve Koch’a selam olsun). Çünkü o dönemde hala miasma teorisi revaçtadır. Bu teoride, kolera ve veba gibi hastalıkların nedeni olarak kirlenmiş kirli hava sorumlu tutulmaktadır. Snow’un kolera vakaları için miasma teorisinin geçersiz olduğunu düşünmesini sağlayan bir diğer husus ise, vakaların ilk semptomlarının sindirim sistemlerinde ortaya çıkması olmuştur. Hastalığın ortaya çıkması için mutlaka kirlenmiş gıda veya su tüketilmelidir.
O yıllarda yaklaşık 2 milyon kişinin yaşadığı Londra’da, şehrin altyapısı, özellikle de kanalizasyon sistemi çok zayıftır. Birçok mahallede foseptik çukurları ve tuvalet giderleri evlerin zeminin hemen altında yer alır. Kanalizasyonu olmayan yerleşim alanlarından pisliklerin tahliyesi için yerel yöneticiler tarafından bulunan çözüm ise, atıkların Times Nehrine boşaltılması olmuş. Salgınların meydana gelmesinde, idarecilerin bu hatalı uygulamasının da payı olduğunu ispatlaması, Snow’un teorisinin başlarda rağbet görmemesinde bir etken olabilir. O dönemde Londra’da şebeke suyu, farklı şirketler tarafından farklı kalitedeki kaynaklardan tulumbalarla halka ulaştırılmaktaydı. Güney Londra’nın su ihtiyacını 2 şirket karşılamaktaydı. Lambeth firması, Times Nehrinin Ditton bölgesinden su sağlarken, Southwark&Vauxhall ise daha kirli olan Battersea bölgesinden sağlamaktaydı. Snow mortaliteyi 28 alt bölgede inceledi ve S&V’nin su dağıttığı bölgelerde mortalitenin, Lambeth’in bölgelerine göre 5 kat daha fazla olduğunu tespit etti.
Snow’un yaklaşımını haklı çıkartan olay olan ve adını Londra’nın Soho bölgesindeki Broad Caddesinden alan 1854 Broad Caddesi Salgını, sonuçları itibariyle tarihe geçti. Soho, o yıllarda Londra’da kanalizasyon sisteminin henüz ulaşmadığı bir bölgedir. Snow’un şebeke dağıtım firmalarıyla ilgili çalışmasını 1854’te tamamladığı döneme Broad Street çevresindeki lokal salgın rastlar. Hampstead bölgesindeki bir kadın yemeklerinde bu suyu kullanmaktadır. O ve bazı komşuları koleradan vefat eder ve bu vakalar o yıl Soho’ya çok yakın olmayan Hampstead bölgesinde görülen tek vakalardı. Aynı tulumbanın yakınındaki bira fabrikasında çalışan fakat tulumbayı kullanmayan işçiler arasında ise hastalık görülmemişti. 31 Ağustos’ta patlak veren salgın sonucunda, Broad Street çevresinde ilk 3 günde 127 kişi ölür. 1 hafta içinde bölgedekilerin 4’te 3’ü bölgeyi terk eder. 10 günde ölüm sayısı 500 olur. Toplamda da 616 kişi hayatını kaybeder. Snow’un kendi ifadesiyle, “Vefatların çoğunun Broad Caddesi tulumbasının etrafında olduğunu fark ettim. Aynı salgında, bu muhitten uzak bölgelerde de 10 vaka görüldü. Bu vakaları incelediğimde, 3 kişi bu sokağa yakın bir okula giden öğrenciler, 5 kişi ise bu tulumbanın tadını beğendikleri için sularını buradan dolduran kişilerdi. Zaten geriye kalan 2 vaka ise koleranın normal insidansına uygun kabul edilebilirdi.”
Snow’un teorisine rahip Henry Whitehead’in de destek vermesi ve St. James Manastırı yöneticilerinin çabaları sayesinde yerel idareciler ikna edilir ve şüpheli tulumbanın kolu 8 Eylül’de sökülür. Tulumba sökülüp altındaki kuyu incelendiğinde kuyunun yakınındaki bir lağım çukurundan kuyuya sızıntı olduğu fark edildi. Lağım çukuruna da koleralı bir bebeğin bezi atılmıştı. Vakaları harita üzerinde sayı ve yüzde olarak işaretliyor; kolera Londra genelinde fakirlerde daha sık görülürken, Broad Street Pump etrafındaki zenginleri de etkiliyor. Salgın kontrol altına alınmıştı, fakat yerel idareciler sorunun tulumbadan kaynaklandığını resmi olarak kabul etmediler. Çünkü lağım suyunun şebeke suyuna karışmış olması idari bir zafiyetti ve görevlerini ihmal ettikleri anlamına gelirdi.
Hayatını evlenmeden geçiren Snow’un imza attığı ve günümüz imkanlarına göre basit görülebilecek bu olay, hekimlerin semptom-tedavi düzleminden öte; analitik düşünen ve problemin özüne inebilen, tıbbın yanında matematik ve fizik gibi bilimlerin temel prensiplerine hakim olan ve çözüm üretme kabiliyetleri yüksek kişiler olması gerektiğini göstermektedir. İnsanı ve kâinatı hem tek tek kişi bazında, hem de yaşam alanı itibariyle toplumsal olarak değerlendirmenin lüzumu ortaya çıkmaktadır.
Günümüzdeki uydu ve GPS teknolojisinin olmadığı bir dönemde mantık, matematik ve haritalandırmayı beraber kullanarak sonuca odaklanan bir hekim profili görüyoruz. İşini yapmanın yanında bunu kabul ettirebilmek için karşısına çıkan idari engeller de mevcut. Bu da bize hekimlerin ihmal ettiği ama rolleri gereği sahip olmaları gereken bir özelliği gösteriyor, liderlik ve savunuculuk. Bilimsel gerçeği ortaya koymak her zaman yeterli olmuyor. Gerekli durumlarda toplumun yargılarını değiştirmek, yanlış algıları düzeltmek için toplum liderliğine soyunmak da önemli. Snow’un başına geldiği gibi, toplumun veya idarecilerin direnç gösterdiği olaylarda çözüm üretmek de hekimlerin -yıllarca göz ardı edilse de – bir görevidir.
Londra’da kanalizasyon sistemi iyileştirildikten sonra 1866’da son kolera salgını görülür ve akabinde bir daha Londra’da kolera salgını olmaz. O dönem Londra’nın nüfusu 2,5 milyon civarındadır. Günümüzde 20-25 milyonluk şehirlerde sürdürülebilir bir hayata sahipsek bunda John Snow’un da bir katkısı olduğunu unutmamak gerek.
John Snow 1858 yılında vefat eder. Kabri Londra’daki Brompton Mezarlığı’ndadır. 1992 yılında bir grup akademisyen hekim tarafından Londra’da John Snow Topluluğu kurulur. Bu topluluk İngiltere’de Halk Sağlığı alanında çalışmalar yürüten, prestijli ve bağımsız bir gönüllü kuruluş olan Halk Sağlığı Kraliyet Topluluğu bünyesinde faaliyet göstermektedir. Her yıl 8 Eylül’de -tulumba kolunun söküldüğü tarih- Tulumba Kolu Konferansı düzenlemektedir. Adını yaşatmak için yapılan faaliyetlerin yanında, kolera hadisesinin gerçekleştiği caddede “John Snow Pub” isimli bir pub açılmıştır. Ayrıca 2001 yılında Durham Üniversitesi bünyesinde John Snow Koleji açılmıştır. 2003 Mart’ında Hospital Doctor Dergisinin anketinde, Hipokratı geride bırakarak “Tüm zamanların en büyük doktoru” seçilir.
John Snow hakkında yayınlanan kitaplar şunlardır:
– The Ghost Map: A Street, an Epidemic and the Hidden Power of Urban Networks (Hayalet Harita: Bir Cadde, Bir Salgın ve Kentsel Ağların Gizli Gücü). Steven Johnson-2008
– The Medical Detective: John Snow, Cholera and the Mystery of the Broad Street Pump (Tıbbi Dedektif: John Snow, Kolera ve Broad Caddesi Pompasının Gizemi). Sandra Hempel-2007
– Cholera, Chloroform and the Science of Medicine: A Life of John Snow (Kolera, Kloroform ve Tıp: John Snow’un Hayatı). Peter Vinten-Johansen, Howard Brody, Nigel Paneth, Stephen Rachman, Michael Russell Rip-2003
Bundan sonra su içerken, kolera konusu geçtiğinde veya bir su tulumbası gördüğünüzde, John Snow’u hatırlarsanız, bu yazı boşa gitmemiş sayılabilir.
Kaynaklar
Atif Kukaswadia, John Snow -The First Epidemiologist- 11 Mart 2013 Public Health Perspectives
Brooke Borel, Happy Birthday John Snow, father of Modern Epidemiology: A Q&A with Steven Johnson 15 Mart 2013
CDC, Principles of Epidemiology in Public Health Practices (Erişim Tarihi: 01.03.2016)
Işıl Arıcan, Bir Şeyler Biliyorsun John Snow Açık Bilim- 1 Nisan 2013 (Erişim Tarihi: 09.03.2016)
Science Museum, Brought to Life: Exploring the History of Medicine-John Snow (Erişim Tarihi: 02.02.2016)
The John Snow Society, About John Snow (Erişim Tarihi: 10.02.2016)
UCLA, School of Public Health, Department of Epidemiology, Who is John Snow? (Erişim Tarihi 15.02.2016)
Snow’un salgını incelemek için hazırladığı harita. Sokakların kenarında görülen siyah sütunlar her bir evden hayatını kaybeden kişi sayısını ifade ediyor. Tulumbanın yeri okla gösterilmiştir. Tulumba etrafındaki kümelenmeye dikkat! (The Guardian, Public Domain)
Yazının PDF versiyonuna ulaşmak için Tıklayınız.
SD (Sağlık Düşüncesi ve Tıp Kültürü) Dergisi, Haziran-Temmuz-Ağustos 2016 tarihli 39.sayıda, sayfa 94-95’te yayımlanmıştır.
