Serviks kanseri tüm dünyadaki kadın kanserleri içerisinde ikinci sıklıkta olup bu kanserlerin % 80’i gelişmekte olan ülkelerde görülmektedir. Türkiye’de serviks kanseri insidansı Sağlık Bakanlığı Kanserle Savaş Dairesi’nin 2006 verilerine göre 4.6/100.000’dır. (1, 2) Türkiye’de kadın kanserleri görülme sıklığında 9. sırada yer alan serviks kanserinin mortalitesi yüksek olup yıllık yeni tanı alan serviks kanseri sayısının 1.500’ün üzerindedir ve bu hastaların yaklaşık yarısı ölmektedir. Bu kanserin en önemli özelliği, eğer kadınlar tarama programlarına katılırsa daha kanser oluşmadan tanı konulabilir ve önlenebilir olmasıdır.
Günümüzde serviks kanserinin oluşumunda bazı yardımcı faktörlerin de etkisiyle temel faktörün Human Papillomavirüs (HPV) infeksiyonu olduğu gösterilmiştir. Serviks kanseri olan vakalarının % 99,7’sinde HPV varlığı saptanmıştır. Bilimsel yayınlar, HPV varlığının servikste kanser gelişimi için gerekli olduğunu vurgularken yeterli olmadığı konusunda birleşmektedirler. HPV Tip 16 enfeksiyonu oluştuğunda serviks kanseri gelişimi risk oranı artışı (odda ratio-OR) 434 kattır. Bu oran HPV Tip 18 için ise 248 olarak bulunmuştur (3 – 5). Serviks kanseri ile HPV arasındaki bu ilişkiyi gösteren Alman bilim adamı Prof. Dr. Harald zur Hausen, 2008 yılında Nobel Tıp Ödülü’nü kazanmıştır. HPV sadece servikal kanserin değil aynı zamanda vulvar, vaginal, anal, orafaringeal kanserlerle, genital siğillerin oluşumunda da en önemli nedenlerden biridir.
Genital enfeksiyonlar arasında HPV’nin önemi giderek artmaktadır. HPV enfeksiyonları cinsel ilişki ile bulaşan hastalıklar arasında en sık görülenidir. ABD’de toplumun yaklaşık %15’i HPV ile enfekte olup yaşam boyu bulaşma oranı %75’dir (6). Yine dünyada önemli bir hastalık yükü oluşturan genital siğil prevalansı ülkeden ülkeye değişmekle birlikte 1000’de 10 civarındadır (7 – 10). Türkiye’de Kanserle Savaş Dairesi’nin yaptığı çalışmalarda HPV prevalansı % 2.9, genital siğil prevalansı ise 1000’de 1.54 olarak bulunmuştur (11).
HPV bulaşmasında en önemli risk faktörü seksüel aktivitedir. Hem erkek hem de kadınlarda HPV bulaşma riski cinsel partner sayısı ile artar. Yine erken yaşta cinsel ilişkiye başlama bulaşma riskini çok yükseltmektedir. HPV enfeksiyonları genç seksüel aktif kadınlarda son derece sıktır. HPV insidansının en yüksek olduğu yaş aralığı 20-25 olup bunların önemli bir kısmı kendiliğinden geriler. Yüksek riskli HPV tiplerinde virüsün vücuttan temizlenmesi 8-14 ay, düşük riskli HPV tiplerinde 5-6 aydır (12).
Son yıllarda human papillomaviruslara karşı 2 tane aşı geliştirilmiştir. Bu aşılar, proflaktik (koruyucu) aşılar olup henüz hastalık etkeni olan HPV ile karşılaşmadan ve hastalık oluşmadan yapılması gerekmektedir. Bu aşıların oluşmuş olan hastalığı tedavi edici özellikleri yoktur. Etkilerini serviks sekresyonunda nötralizan antikor miktarını artırıp virüsün buradan içeri girmesini immünolojik olarak engelleyerek gösterirler. Majör kapsül proteini L1 içerirler ve VLP (virüs benzeri partikül) şeklinde hazırlanmışlardır. Bu VLP’ler hem morfolojik olarak virüse benzerler hem de hücre yüzeyine yapışabilmektedirler (13, 14). Bu aşılardan Cervarix, HPV’nin 16 ve 18 tipine karşı geliştirilmiş olup endikasyonları servikal kanser, servikal intraepitelyal neoplazi (CIN) grade 2 ve 3, adenokarsinoma in situ (AIS), servikal intraepiyelyal neoplazi (CIN) grade 1’e karşı korur şeklinde ruhsatlandırılmıştır (15). Gardasil ise 16,18 ile birlikte 6 ve 11 tipine karşı geliştirilmiş olup endikasyonları servikal kanser, vulvar ve vajinal kanserler, genital siğiller, serviks ve vulvanın prekanseröz veya displastik lezyonlara karşı korur şeklinde ruhsatlandırılmıştır (16).
Yapılan klinik çalışmalarda HPV aşılarının serviks kanseri öncül lezyonlarını, dolayısıyla da serviks kanserini önlediği gösterilmiştir. HPV aşıları içerdikleri HPV tiplerinin neden olduğu lezyonlara karşı %100’e yakın bir koruma sağlar. Servikal kanserlere karşı ise yaklaşık %75-80 arasında koruma sağlamaktadır. Bu nedenle aşılama ve tarama programları bir arada yürütülmelidir. Günümüzde HPV aşılarının en az 10 yıl koruma etkisinin süreceği gösterilmiş olup bu sürede ek doza ihtiyaç olmadığı bilinmektedir. HPV aşıları virüsün dış kapsid proteinleri kullanılarak elde edilmekte ve DNA içermemektedirler. Bundan dolayı HPV aşılamasının servikal kanser dâhil olmak üzere HPV’ye bağlı gelişen hastalıklara neden olduğuna dair bugüne kadar herhangi bir veri elde edilmemiştir. Yapılan klinik çalışmalarda HPV aşılamasının sistemik yan etkilerde bir artışa yol açmadığı gösterilmiştir. HPV aşılarıyla ilgili en sık yan etkiler; enjeksiyon bölgesinde görülen ağrı, şişlik, kızarıklık gibi lokal yan etkilerdir. Dünyada yan etki değerlendirmesi yapan üç kuruluş ve Sağlık Bakanlığı tarafından diğer aşılarda olduğu gibi HPV aşılarıyla ilgili yan etkiler de düzenli olarak kontrol edilmektedir. HPV aşılamasının ülkemizde uygulanmaya başladığı günden bugüne kadar HPV aşılarının yapılmasına engel olacak ciddi bir yan etki bildirimi yapılmamıştır. Mevcut HPV aşıları Türkiye’nin de içinde olduğu 100’den fazla ülkede onaylı olup bugüne kadar milyonlarca doz kullanılmıştır. Dünyada ve ülkemizde kullanılmakta olan 4 valanlı ve 2 valanlı HPV aşıları FDA tarafından da onaylanmıştır. Aşılamanın ideal yapılma yaşı 9-12 yaşlar olmakla birlikte 9 -26 yaş arası kız çocukları ve kadınlarda yapılabilir. Aşı, 3 doz olarak yapılmaktadır. Şu anda ülkemizde erkeklere önerilmemektedir. Hamilelerde yapılmamalıdır (17 – 27).
Neden gereklidir?
Serviks kanserinden ölümler, gelişmiş ülkelerde toplum bazlı organize tarama programları sayesinde önemli ölçülerde azaltılmıştır ama özellikle kanser öncesi lezyonların görülme sıklığında önemli bir azalma olmamış hatta önemli artışlar görülmüştür. Bu lezyonların tedavi maliyetleri ve taramayı yapacak merkezlerin organizasyonu, ülkelerin sağlık harcamalarına önemli yükler getirmektedirler. Bu nedenle okul bazlı HPV aşı programları, uzun dönemde HPV’ye bağlı gelişen kanserlerin hem öncü lezyonlarının, hem de kendisinin görülme sıklığını ve bu kanserden ölümleri önemli ölçüde azaltacaktır. Tarama programları hem zor, hem de büyük mali yük getirmektedir. Aşılama sonrasında beklenen en önemli değişiklik, önce taramaların sıklığı azalması, daha sonra bir ömürde sadece bir kez tarama ile kadının ömrünü tamamlamasıdır. Bu aşının okul çağındaki çocuklarda başlatılmasının en önemli gerekçelerinden biri de, aşının HPV’ye karşı oluşturduğu en yüksek antikor seviyesinin 9-12 yaş çocuklarda olması ve aşının koruyuculuğunun daha fazla artmasıdır.
Ülkemizde şu anda servikal kanserlerin başka ülkelerden az görülmesi, bu aşının yapılmasını engelleyen bir neden olmamalıdır. Zira tüm dünyada olduğu gibi ülkemizde de özellikle gençlerde cinsel davranışlarda hızlı bir değişim ve servikal kanserlerin öncü lezyonlarında önemli artışlar görülmektedir. Bu bizi şu anda tedbir almadığımız takdirde sonraki yıllarda önemli bir hastalık yükü ile karşı karşıya bırakacaktır. Bu aşılama programı başlatılırsa toplumsal olarak yapılacak olan farkındalık kampanyaları sadece serviks kanserinin kontrolünü değil, tüm kanserlere karşı bir hassasiyet oluşturarak, insanların yaşam şekillerini tekrar gözden geçirmesini sağlayacaktır. Bu sayede diğer kanserleri de kontrol altına almak konusunda önemli bir yol almış olacağız. Daha sonraki yıllarda şu anda Avustralya’nın uyguladığı gibi erkeklerin de aşılanması kaçınılmaz olacaktır. Aşılama programlarının etkin bir şekilde yürütülmesi mümkün olursa yaklaşık 25-30 yıl gibi bir süre sonrasında servikal kanserin ortadan kaldırılması mümkün olabilecektir. Bu aşılama programının başarısı tüm dünya ülkelerinin bu aşı programını düzgün bir şekilde uygulamasına bağlıdır. Bu nedenle sorun sadece ülkemize ait değil, tüm dünyanın sorunudur.
Neden gereksizdir?
Şu anda HPV aşılarının yapılmasına karşı çıkılabilecek tek argüman bu aşıların fiyatıdır. Halen oldukça yüksek fiyatla satılan bu aşıların uygun fiyatlarla Sağlık Bakanlığı’na verilmesi mümkün olursa, bu aşıların gereksiz olduğuna dair herhangi bir söylem kalmayacaktır.
Kaynaklar
1) Parkin DM, Bray F. Chapter 2. The burden of HPV-related cancers. Vaccine. 24Suppl 3, S3/11-25 (2006)
2) Ozgul N. The state of Cervical Cancer in Turkey and Cervical Cancer Screening Studies. Cancer Control İn Turkey, 379-384, (2010)
3) Walboomers JM, Jacobs MV, Manos MM, Bosch FX, Kummer JA, Shah KV, Snijders PJ, Peto J, Meijer CJ, Muñoz . Human papillomavirus is a necessary cause of invasive cervical cancer worldwide.N.J Pathol. 1999 Sep;189(1):12-9.
4) Nobbenhuis MA, Walboomers JM, Helmerhorst TJ, Rozendaal L, Remmink AJ, Risse EK, van der Linden HC, Voorhorst FJ, Kenemans P, Meijer CJ. Relation of human papillomavirus status to cervical lesions and consequences for cervical-cancer screening: a prospective study. Lancet. 1999 Jul 3;354(9172):20-5.
5) Bosch FX, Muñoz N. The viral etiology of cervical cancer. Virus Res. 2002 Nov;89(2):183-90. Review.
6) Epidemiology of genital human papillomavirus infection. Koutsky L. Am J Med. 1997 May 5;102(5A):3-8. Review.
7) Natural history of cervicovaginal papillomavirus infection in young women. Ho GY, Bierman R, Beardsley L, Chang CJ, Burk RD. N Engl J Med. 1998 Feb 12;338(7):423-8.
8) Peyton CL, Gravitt PE, Hunt WC, Hundley RS, Zhao M, Apple RJ, Wheeler CM. Determinants of genital human papillomavirus detection in a US population. J Infect Dis. 2001 Jun 1;183(11):1554-64. Epub 2001 May 9.
9) Bosch FX, Lorincz AT, Munoz N, Meijer CJ, Shah KV. The casual relation between human papilloma virüs and cervical cancer. J Clin Pathol 2002; 55: 244-265.
10) Incidence, clearance and predictors of human papillomavirus infection in women. Sellors JW, Karwalajtys TL, Kaczorowski J, Mahony JB, Lytwyn A, Chong S, Sparrow J, Lorincz A; Survey of HPV in Ontario Women Group. CMAJ. 2003 Feb 18;168(4):421-5.
11) Ozgul N, Tuncer M, Abacioglu M, Gultekin M. Estimating Prevalence of Genital Warts in Turkey: Survey among KETEM-affiliated Gynecologists across Turkey. Asian Pac J Cancer Prev. 2011;12(9):2397-400.
12) Stanley M. Immunobiology of HPV and HPV vaccines. Gynecol Oncol 2008; 109: 15-21.
13) Frazer IH. Prevention of cervical cancer trough papilloma virus vaccination. Nat Rev Immunol 2004; 4: 46-55.
14) Amanda T, Alison F. Human papillomavirus (including vaccines). Obstetr Gynecol Reprod Med 2007; 17: 324-329.
15) Harper DM, Franco EL, Wheeler C, et al. Efficacy of a bivalent L1 virus-like particle vaccine in prevention of infection with human papillomavirus type 16 and 18 in young women: a randomised controlled trial. Lancet 2004; 364: 1757-1765.
16) Villa LL, Costa RLR, Petta CA, et al. Prophylactic quadrivalent human papillomavirus (types 6, 11, 16, and 18) L1 virus-like particle vaccine in young women: a randomised double-blind placebo-controlled multicentre phase II efficacy trial. Lancet Oncol 2005; 6: 271-278.
17) Carter JJ, Koutsky LA, Wipf H, et al. The natural history of human papilloma virus type 16 capsid antibodies among a cohort of university women. J Infect Dis 1996;174: 927-936.
18) Franco EL, Harper DM. Vaccination against human papillomavirus infection: a new paradigm in cervical cancer control. Vaccine 2005; 23: 2388-2394.
19) Pagluisi SR, Teresa AM. Efficacy and other milestones formhuman papillomavirus vaccine introduction. Vaccine 2004; 23: 569-578.
20) Lehtinen M. Vaccination against human papillomaviruses shows great promise. Lancet 2004; 364: 1731-1732.
21) Mao C, Koutsky LA, Ault KA, et al. Efficacy of human papillomavirus-16 vaccine to prevent cervical intraepithelial neoplasia: a randomised controlled trial. Obstet Gynecol 2006; 107: 18-27.
22) Winer RL, Lee SK, Hughes JP, Adam DE, Kiviat NB, Koutsky LA. Genital human papillomavirus infection: incidence and risk factors in a cohort of female university students. J Epidemiol 2003; 157: 218-226.
23) Garnett GP. Role of herd immunity in determining the effect of vaccines against sexually transmitted disease. J Infect Dis 2005; 191 (Suppl 1): S97-106.
24) Ferlay J, Bray F, Pisani P, Parkin DM, GLOBOCAN 2004 Cancer incidence, mortality and prevalence worldwide.
25) Schiller JT, Nardelli-Haefliger D. Chapter 17: Second generation HPV vaccines to prevent cervica l cancer. Vaccine 2006; 24: 147-153.
26) Lacey CJ, Lowndes CM, Shah KV. Chapter 4: burden and management of non-cancerous HPV-related
conditions: HPV-6/11 disease.Vaccine 2006; 24: 35-41.
27) Stanley MA. Progress in prophylactic and therapeutic vaccines for human papillomavirus infection. Exp Rev Vaccines 2003; 2: 381-389.
Yazının PDF versiyonuna ulaşmak için Tıklayınız.
Haziran-Temmuz-Ağustos 2011-2012 tarihli Sağlık Düşüncesi ve Tıp Kültürü Dergisi, 23. sayı, s: 30-31’den alıntılanmıştır.
