Gerek dünyada gerekse ülkemizde, hakkında en çok spekülasyon yapılan mesleklerin başında hekimlik mesleği geliyor. Tıp doktorlarının mesleki ve sosyal hayatları; ilgili, ilgisiz herkes tarafından tartışma konusu yapılabiliyor. Hekimlerin bu durum karşısında mesleki saygınlıklarının zarar görmesi yönünde bir algıya kapılmaları hiç de yadsınmamalı. Nitekim hekimlere yönelik sosyal baskının yer yer fiziksel şiddete dönüşmesi de toplumsal algının negatif yönde olduğunu düşündürüyor. Diğer yandan, anlaşılması güç bir biçimde, hekimlik mesleğine yönelik talep her geçen gün artıyor. Örneğin, 2012 yılı öğrenci Seçme ve Yerleştirme Merkezi (ÖSYM) Sınavında ilk 10 binde yer alan öğrencilerin en sık tercih ettikleri bölüm tıp fakülteleri oldu. Bu paradigmayı açıklamak gerçekten güç. Neyse ki, bu makalenin konusu bu değil. Hekimlerin özlük haklarındaki karmaşanın ortaya konmasını konu edinen bu makale, asıl büyük sorunun çözülmesine bir miktar katkı sağlayabilir.
Hekimlerin özlük haklarında geçmişten gelen yetersizlikler zaten mevcutken son yıllarda çıkarılan yasa ve yönetmelikler, bunların üzerine bir de karmaşa sorununu ekledi. Öncelikle, özlük haklarını tartıştığımız hekim popülasyonunu sayılarla ortaya koymak yararlı olabilir: Son yapılan araştırmalara göre Türkiye’de 118 bin doktor görev yapıyor. Bu doktorlardan 68 bin 952’si Sağlık Bakanlığı’nda, 26 bin 258’i üniversite hastanelerinde, 23 bini ise özel hastane ve birimlerde görev yapıyor.
2006 yılı Ocak ayında yürürlüğe giren yasa ile SSK Hastanelerinin Sağlık Bakanlığı’na devredilmesiyle Türkiye’de tıp eğitiminde üç aktör kaldı: Devlet üniversiteleri, vakıf üniversiteleri ve Sağlık Bakanlığı Eğitim ve Araştırma Hastaneleri (EAH). Üniversiteler uzmanlık öncesi ve uzmanlık sonrası eğitimi verirken EAH’lar sadece uzmanlık sonrası eğitimi üstlenmiş durumdalar. Her yıl sayısı artmakla birlikte ülkemizde 104’ü devlet, 62’si vakıf olmak üzere bugün 166 üniversite faaliyet gösteriyor. Bunların 64’ünde (54 devlet, 10 vakıf) tıp fakültesi mevcut. EAH’ların sayısı ise 70 civarında. Tıp eğitiminde rol alan bu üç kurumun iç dinamikleri belirgin farklılıklar içeriyor. Bu farklılıklar da doğal olarak hekimlerin özlük haklarına yansıyor.
Önce üniversitelerin yapısını karşılıklı olarak irdelemekte yarar var: Vakıf üniversitelerinin yönetim yapısı, akademik ve idari olmak üzere ikiye ayrılır. Vakıf üniversitelerinde akademik yapı, devlet üniversitelerinin akademik yapısında uygulanan yasal hükümlere tabidir. Akademik yönetim aynen devlet üniversitelerinde olduğu gibi fakültelerde fakülte kurulu ve fakülte yönetim kurulu, üniversitelerde senato ve yönetim kurulu aracılığıyla 2547 Sayılı Kanun ve ilgili yönetmelik hükümlerine göre icra edilir.
Vakıf üniversitelerinin yönetimini devlet üniversitelerinden ayıran en önemli konu, idari yönetimde temel yetkilerin mütevelli heyete ait olmasıdır. Vakıf üniversitelerinde öğretim elemanları sözleşme usulü ile çalıştıklarından, mütevelli heyet, öğretim elemanlarının göreve alınması, ücretlerinin tespiti, üniversite harcamalarının belirlenmesi ve genel olarak bütçesinin oluşturulması suretiyle parasal yetkiyi kullanma görevini yürütür. Rektör, mütevelli heyetin doğal üyesi olmakla birlikte, genelde, mütevelli heyet tarafından alınan kararların uygulayıcısı konumundadır.
Mütevelli heyetin en önemli yetkilerinden biri, üniversite rektörünün belirlenmesidir. Vakıf üniversitelerinin, devlet üniversitelerinden belki de en önemli farkı, rektörün seçilme yöntemidir. Uygulamaya göre, mütevelli heyet, rektör adayını belirleyerek “olur” almak üzere Yükseköğretim Kurulu’nun olumlu görüşüne başvurmakta, rektör seçiminde Cumhurbaşkanlığının onayı gerekmemektedir. Oysa Anayasada yer alan(Madde:130/6) özel hüküm uyarınca vakıf üniversitesi rektörlerinin de Cumhurbaşkanınca atanması hukuki bir sorumluluk olmaktadır.
Mütevelli heyet, rektör adayını belirleme ve üniversite tüzel kişiliğini temsilin yanında, dekanlar ve enstitü müdürleri gibi, bütün yöneticileri atama yetkisini de üzerinde taşımaktadır. Öte yandan devlet üniversitelerinde dekanların ataması Yükseköğretim Kurulu tarafından yapıldığı halde, bugünkü uygulama biçimiyle vakıf üniversitelerinde, atamadan önce Yükseköğretim Kurulu’nun olumlu görüşünü almak zorunda olduğu tek yönetici rektördür, Dekan formalite icabı YÖK den onaylanır.
EAH’lar uzmanlık öncesi tıp eğitiminde rol almayıp sadece uzmanlık sonrası eğitim verdikleri için YÖK ile ilişkili olmayıp tamamen Sağlık Bakanlığı yönetmeliklerine bağlı olarak çalışırlar. Bu birimlerde görev yapan hekimler akademik unvana sahip olsun ya da olmasın devlet memuru statüsünde çalışır ve bu yasa kapsamındaki özlük haklarından yararlanırlar.
Şüphesiz, her üç kurumdaki ortak sorun, görece yeni olan performansa dayalı çalışma düzenidir. Bu düzenin ulusal sağlık sisteminde rutin dediğimiz bazal hizmete ulaşımı arttırmıştır, yani fason hizmet veren konfeksiyon atölyesi yada fast food satan dükkan hizmetidir. Bu sistemde hedef daha çok hasta ve buna bağlı (laboratuvar-görüntüleme-az yatış-maliyeti düşük işlemler-daha çok poliklinik hizmeti vb.) hizmet üretmeyi teşvik etmekte, gelirin önemli kısmını poliklinik hizmeti oluşturmaktadır. Eğitim, araştırma gibi öncelikli görevi olan kurumlar kendilerini döndürebilmek için bazal hizmet üretim yarışına girmişler hastaneler ciroları-poliklinik sayıları, acil sayıları ve gelirleriyle ölçülür olmuşlardır. Hangi hastanenin, performansa dayalı ne kadar ek ödeme verdiği dikkate alınarak TUS tercihleri yapılmaya başlanmıştır. Hedefi para geliri olan sistem ortaya çıkmış, geçim derdindeki hekimler de bu sistemin bir parçası olma durumunda kalmışlardır. Bu uygulamanın doğal bir sonucu olarak başta eğitim-araştırma ve hizmet kalitesi olmak üzere uzman-öğretim üyesi; asistan-öğrenci ve hasta açısından birçok konuda ciddi ve ortak sorunlar ortaya çıkmış, mevcut sorunlar derinleşmiştir. Bu konuda üniversiteler ve YÖK eğitim-araştırmanın önemini-performans karşılığını ortaya koyamamış, savunmasını yapamamış, önemini anlatamamıştır. Temel anlayış; hasta hizmeti, ücretlendirme de buna bağlı olunca eğitimcinin (Doç. Prof.) değeri daha da diplere vurmuştur.
Eğitim veren kuruluşlar üniversiteler ve EAH’lardır.
1- EAH Hastaneleri:
E (eğitim) ve A (araştırma) işini bırakmış hizmet performansına yönelmiştir, akademik bilgi açısından kendilerini geliştirmek, uzmanlık öğrencilerine bilgi ve deneyimlerini artırmak için zaman bulamamaktadırlar. En yüksek alan hastanede: (asistan-uzman sayısı az- geliri yüksek)
Uzman maaşı: 2161 TL, sabit döner sermaye ek ödemesi:1300, TOPLAM: 3461TL
Performansa dayalı ilave ek ödeme (performans) 6058 TL, TOPLAM: 9519 TL
Eğitim sorumlusu maaşı: 2400 TL, sabit döner sermaye ek ödemesi 1431, TOPLAM: 3831 TL
Performansa dayalı ilave ek ödeme: 7985 TL, TOPLAM: 11823 TL
Yukarıda en yüksek rakamlar konu edilmiştir. İstanbul’da ise genel olarak performansa dayalı ek ödeme, 1500TL- 4.000 TL arasında, ortalama 2500 TL’dir.
EAH’lardaki yeni uygulama kapsamında şeflik sistemi ortadan kalkmış eğitim ve idari sorumlu görev tanımları uygulamaya girmiştir. Her ne kadar sistem henüz oturmamış ve eski sisteme ait uygulamalar kısmen de olsa devam etse de, yeni sistem EAH’lardaki hekimlerin özlük haklarında etkin bir iyileştirme sağlamayacaktır.
2- Vakıf üniversite hastaneleri:
İki kısımdır. İlki Vakıflar Genel Müdürlüğüne bağlı mazruf vakıfların kurduğu vakıf üniversiteleri (Bezmiâlem gibi), ikincisi yeni vakıfların açtığı vakıf üniversiteleri. Bunlardan ikinci grupta yer alanların çoğu vakıf üniversitesi kimliği altında özel üniversite olma uğraşı vermektedir.
Bu üniversitelerin işlettiği hastanelerde de farklılıklar göze çarpmaktadır. Bir kısmında ana hizmet SGK üzerinden yürütülmektedir, bir kısmı ise tamamen SGK dışı hastaları hedeflemektedir. Bir kısmı ise SGK+yasal fark+yasal olmayan fark ile çalışmaktadır. Bu durum, bu hastaneleri özel hastaneden farksız kılmaktadır. Ayrıca gerçek üniversite hastanesinde olması gereken eğitim ve araştırmaya ne denli önem verildiği tartışılabilir. Üniversite adını almak, prestij elde etmek, vakıf üniversitelerine sağlanan avantajlardan faydalanmak gibi amaçların güdüldüğü kanısı yaygındır.
Vakıf üniversiteleri hastanelerinde ücretlendirmeler farklı olmaktadır:
Bezmiâlem örneğindeki gibi devlete ait vakıf üniversitesinde ortalama uzman maaşı: 6000 TL, Doç. maaşı: 8000 TL, Prof. maaşı:10.000 TL’dir. (SSK primleri bu ücretler üzerinden yatırılmakta).
Daha özel davranabilen vakıf üniversite hastanelerinde üniversite ve özel hastanenin yan yana çalıştığı bir istihdam ve ücretlendirme anlayışı benimsenmiştir. Bazı üniversitelerde maaş belli değildir; öğretim üyelerine sabit maaş verilmeyip hak ediş üzerinden ücretlendirme yapılmaktadır. Genelde Doç:10-12.000 TL, Prof 12.000-15.000 TL civarında maaş ödenmekte (SSK pirimi çok değişken), ayrıca hak ediş bazlı ödeme yapılmaktadır.
Vakıf üniversite hastanelerinde SGK ücretleri üzerinden %90 fark alınabilmekte (her ne kadar yetmese de), bu yolla SUT fiyatlarını aşan masraflı hastaların tedavisi kuruma yük olmamakta, maaşlar ve performans ek ödemeleri rahat ödenememektedir. Kendini özel olarak kabul eden vakıf üniversite hastanelerinde özel hastanelerde gördüğümüz gibi farklı isimler altında resmi fiyatların çok üzerinde fark ücretler alındığı bilinmektedir. Yeterince denetlenmeyen bu durum benzer kurumlar arasında haksız rekabete yol açmaktadır.
3- Devlet üniversite hastaneleri
Uzun yıllardır hizmet veren, birikimi olan köklü kuruluşları, gerçek anlamda öğretim üyesi yetiştiren kurumlardır. Ancak kadrosu olmayan tabela kurumları vasfında devlet üniversitelerimiz de yok değil. Köklü devlet üniversite hastaneleri, çok haksız rekabete maruz kalan, en sorunlu ve komplike hastaların fark alınmadan araştırıldığı, tedavi edildiği, eğitim ve araştırmanın liderliğini yapan kuruluşlardır. Eğitim ve araştırmanın ana hizmet konusu olan bu kuruluşlarda ücretlendirme maalesef devlet hastaneleri mantığıyla yapılmakta, eğitim ve araştırmanın öğretim üyelerine hiçbir gelir getirici katkısı bulunmamaktadır.
Doç. maaşı: ortalama 3000 TL, Prof. maaşı: 4100TL döner sermaye ek ödemesi ortalama: 2500 TL, + performansa dayalı ilave ek ödeme 1000 TL.
Devlet üniversitelerinde görev yapan doktor öğretim üyelerinin mağduriyeti açıkça görülmektedir.
Vakıf üniversitelerinde görev yapan hekimlerin en önemli sorunu sözleşmeli personel olarak görev yapmaları ve iş güvencelerinin mütevelli heyetinin vereceği kararlara bağımlı olmasıdır. Devlet üniversitelerinde şu anda böyle bir sorun yok gibi gözükmektedir ancak Cumhurbaşkanlığına sunulan ve kamuoyunda “Yeni YÖK Yasa Taslağı” olarak bilinen taslak metinde devlet üniversitelerine de benzer bir uygulama getirilmek istenmektedir. Devlet üniversitelerinde var olan düşük maaş sorununa bir de yeni yasa taslağında ön görülen uygulama eklendiğinde durumun hekimler açısından daha karmaşık olacağı açıktır.
Sonuç
Yukardaki ücretlendirmelerden eğitimci olmanın, araştırma yapmanın katkısının minimum olduğunu görmek mümkündür. Bu anlayışla üniversiteleri ileriye götürmek, eğitim-araştırma odaklı çalışmalarını sağlamak mümkün değildir. Asıl işi eğitim olan kurumlarda kaç hasta bakıldı, ameliyat edildi gibi hizmet odaklı sayılara bakarak değerlendirme yapmak (kalite kaygısı olmadan) çok yanlıştır. Bu gidişat eğitimde telafisi imkânsız yaralar açacaktır, açmaktadır. Yarın insanlar şunu soracaklardır: Bu hızlı sistemle teşhis ve tedavi olmazmış, biz tedavi olduk zannediyorduk, bize bunu niye anlatmadınız? Bu sistemde eğitim alan hekimlerin bilgi ve görgülerinin yetersiz olacağı aşikârdır.
Gerçek eğitimciler (akademisyenler) uygun ortamda yetişirler, hizmet yükünün altında ezilerek eğitim araştırma yapılamaz, öğrenci, asistan, uzman yetiştirilemez. Eğitimin ayrı ücretlendirmesi olmalıdır. Hocalarımızın hoca gibi çalışması sağlanmalıdır. Bu konuda liderliği üniversiteler ve Milli Eğitim Bakanlığı yapmalı, Sağlık Bakanlığı hizmet ağırlıklı kurumlarda söz sahibi olmalıdır. Birlikte çalışmaları çok arzulansa da mantalite farkı, kültür çatışması mevcuttur.
Sağlık sisteminde paydaşlar bir bütünün parçalarıdır. Üniversite sistemi rehabilitasyona ihtiyaç duymaktadır. Mevcut uygulamalar yıldız yetiştiren devlet üniversitelerini bitirme noktasına getirmiş, içini boşaltmıştır. Kaliteli özel hastane ve vakıf üniversitelerinin mevcut lider kadroları devlet üniversitelerinden transfer edilmiştir. Devlet üniversiteleri yıldız hoca yetiştirmekte, bunları bedelsiz transfer edenler “şampiyonlar liginde” oynamakta, yetiştiren kurumlar ise küme düşmektedir. Bu anlayış tersine dönmezse yarın o yıldızlarda yetişmeyecektir, ancak kendini yıldız görenler (her alanda olduğu gibi) olacaktır.
Yakın gelecekte hekim yetiştiren kaliteli kurumların kalmayacağı, sağlık sisteminin daha büyük yaralar alacağı kaygısını yaşıyorum. Ekip çalışmasının bozulması ve hafıza silinmesi nedeniyle birikimli kurumlar düz kurumlar haline gelme riski taşıyor. Politika oluşturanlar geçici kazançlara değil kalıcı birikime (akademisyen) değer veren ve geliştiren projeler üretmelidir, vizyonlu akademisyenlerle işbirliği içinde çalışmalıdır. Akademisyenler de salt kendilerini düşünmemeli, yetiştikleri kurumların ayakta kalması ve gelişmesi için hatalı tarafların düzeltilmesi konusunda katkı vermeli, mücadele etmelidir.
Aralık-Ocak-Şubat 2012-2013 tarihli Sağlık Düşüncesi ve Tıp Kültürü Dergisi, 25. sayı, s: 56-57’dan alıntılanmıştır.
