“Psikoterapi”nin, hekim yetiştiren her kurumun eğitim müfredatı içinde kuramsal ve uygulamalı zorunlu bir ders olması gerektiğini düşünüyorum. Bu düşüncenin, psikiyatrinin bile ağırlıklı olarak ilaç tedavilerine yöneldiği bir dönemde pek de gerçekçi görünmediğinin farkındayım. Ama tababet “güncel” odaklı bir gerçekçilikten daha çok Sokratesçi anlamda bir doğruluk ekseninde varlık kazanması gereken bir bilim ve sanattır. Bu yazıda hangi alanda çalışıyor olursa olsun her hekimin neden psikoterapi eğitimi alması gerektiği düşüncesini bir ölçüde temellendirmeye çalışacağım.
Tıbbın iki yüzü: Hastalar ve hastalıklar
Tıp bilim ve sanatının iki büyük ilkesi vardır. İlk ilke tüm hekimleri“Önce zararlı olma!” diye uyarır. “Hastalık yoktur hasta vardır” şeklinde ifade bulan ikinci ilke ise hekimlere asıl muhataplarının hastalık değil hasta olduğunu hatırlatır. Güncel modern tıp ikinci ilkeyi neredeyse tümüyle tersyüz ederek “Hasta yoktur hastalık vardır” şekline dönüştürmüştür. Dolayısıyla modern tıp eğitimi içinde biçimlenen bir hekim zihni için “Hastalık yoktur hasta vardır” ilkesi sorunlu hale gelmiştir. Bu ilke üzerinden yapacağımız bir tartışma psikoterapinin gerekliliği üzerine bize bir düzeyde bir fikir verebilir diye düşünüyorum.
Öncelikle “Hastalık yoktur hasta vardır” ilkesini doğru okumamız gerekir. “hastalık yoktur” ifadesi ilk elde hastalıkları önemsizleştiriyor gibi algılanabilir. Biliyoruz ki hastalıklar somut gerçekliklerdir ve tıp biliminin özü bu hastalıkların etyolojisi, patofizyolojisi ve tedavisi üzerine gözlem ve araştırmalara dayanır. Hastalıklar bu kadar somut gerçekliklerken nasıl oluyor da genel bir ilke hastalık yoktur diye başlayabiliyor? Böyle bir soru ancak yanlış bir okumayla cümlenin vurgusunun “yoktur” a yapıldığı düşünülerek sorulabilir. Zira burada asıl anlatılmak istenen hastalığın olmadığı değil ama “hastanın olduğu” dur. Modern tıpta tam da göz ardı edilen bu “hastanın varlığı” dır. “Hastanın unutulan varlığını hekimlere hatırlatmak için modern tıbbın elindeki en uygun araç psikoterapilerdir. Her hekimin psikoterapi eğitimi alması gerektiğini ileri sürmemin temel dayanağı bu düşüncedir. Bu haliyle bu düşüncenin bir kanaat düzeyinde göründüğünün farkındayım. Bizim ihtiyacımız olan kanaat ya da zanlar değil olabildiğince açık hale getirilmiş bilgidir. Seleflerinin hikmetini devralarak Sokrates’in sistematize hale getirdiği düşünce ediminin amacı da bu olabildiğince açık bilgi (episteme) dir. O halde biz de düşüncemizi ‘doxa’dan (sanı) ‘episteme’ haline yükseltmek için iki sorunun cevabını araştırmalıyız.
Bu iki soru şunlardır:
1-Güncel Modern Tıpta hastanın varlığının unutulduğu iddiasının kanıtı ya da kanıtları nedir?
2- Hastanın varlığının unutulmasının tanı ve tedavi açısından olumsuz bir sonucu var mıdır?
Önce birinci soruya bakalım. Her hekimin psikoterapi eğitimi alması düşüncesinin temel dayanağı psikoterapilerin hastanın unutulan varlığını hatırlatmanın en etkin aracı olduğu düşüncesiydi. Peki modern tıp kuram ve uygulamalarında figür olarak gerçekten de hastalıklar mı vardır? Hastalıklardan mustarip kişiler fonda gerçekten de unutulmuşlar mıdır? Bu sorunun cevabı için kendi bilimsel disiplinim olan modern psikiyatriye başvuracağım. Bilindiği gibi psikiyatri modern tıbbın insanın zihinsel ve davranışsal patolojileriyle ilgilenen bölümüdür. Dolayısıyla psikiyatrinin, doğası gereği zorunlu olarak hastalıktan çok hastaya yönelmesi gerekir. Ama içerden baktığımızda durum hiç de böyle değildir. Şimdi psikiyatri bağlamında vereceğim bilgilerin modern tıbbın hastanın varlığını unutmaktan öte yadsıdığının bir kanıtı olabileceğini düşünüyorum. Güncel modern psikiyatri, insanların yaşadığı zihinsel, davranışsal, duygusal sorunlara hastalık bile demeyip onları “bozukluk” olarak adlandırmaktadır. Örneğin bir insanın yaşadığı ruhsal çökkünlüğü depresyon hastalığı olarak değil “depresif bozukluk-depressif disorder” olarak tanımlamaktır.
Bu, kişinin ya da hastanın ihmalinin uç bir göstergesidir. Zira hastalık tabirinin kendisi bile doğrudan hastayı çağrıştırır. Bozukluk (disorder) tabiri ise kişiye değil bir mekanizmaya gönderme yapar. Modern tıbbın içinde hastaya en yakın olması gereken psikiyatrlar bile artık hastaları tedavi etmeye değil, bozuklukları üreten mekanizmaları düzeltmeye odaklanmaktadırlar.
Modern tıbbın bir kişi olarak hastanın varlığını ihmal eden bu tutumunun tababet sanatında çok önemli olan hasta-hekim ilişkisini nasıl bir ilişkisizliğe dönüştürdüğünü görmemek mümkün değildir. Ama bu ilişkisizliğin bedelini yaşayan hastalardır. Ve bir hekim bu ilişkisizliğin ne anlama geldiğini ancak hasta olduğu zaman fark edebilmektedir.
İkinci sorumuz hastanın kişisel varlığını unutarak hastalığa odaklanmanın tanı ve tedavi açısından olumsuz olup olmadığıydı. Pekâla modern tıbbın hastanın bir kişi olarak varlığını görmezden geldiği ama bu görmezden gelmenin tedaviyi etkilemediği hatta tam tersi nesnel olma açısından gerekli bile olduğu düşünülebilir. Bu konunun doğru anlaşılması açısından öncelikle bedensel-fiziksel süreçlerle zihinsel süreçlerin birbirini düşündüğümüzden çok daha fazla etkilediğini bilmemiz gerekiyor. Beden ve zihin etkileşiminin tıbbi uygulamalar açısından ne anlama geldiğini ayrı bir yazıda tartışmak istiyorum. Ama burada özetle şunları söylemek isterim: Dünyanın her yerinde insanlar psişik sıkıntı, distresi bedenselleştirme-somatize etme eğilimindedirler. Yani zihinsel, duygusal sorunları bedensel şikâyetlere dönüştürme insan doğasının olağan bir özelliğidir. Bedensel yakınmaların en azından bir kısmının gerisinde psikososyal bir konteks içinde ortaya çıkan kişiye özgü zihinsel-duygusal süreçler vardır. Bu tür durumlarda bir hekim bedensel yakınmalara yani hastalığa odaklanarak sorunu doğru tanımlayamaz. Doğal olarak ilk aşamada yapılması gereken fiziksel muayene ve laboratuar tetkikler ile bedensel yakınmaların gerisinde fiziksel bir hastalık olup olmadığını tespit etmektir. Bu tür durumlarda hekim tanı sürecinde bile hasta odaklı bir tutum sergilemek zorundadır. Tedavi sürecinde ise hekim tümüyle semptom odaklı değil hasta odaklı olmak zorundadır. Duygusal-zihinsel stresin bedenselleştirilmesi, somut fiziksel bir hastalığın olduğu durumlarda da ayrı bir tanı ve tedavi karmaşasına yol açmaktadır. Elbette psişik distresin bedenselleştirilmesi, sorunun önemli ama yalnızca bir yönüdür. Hastanın kişisel varlığını görmezden gelmenin tanı ve tedavi açısından ortaya çıkardığı sorun sadece somatizasyon bağlamında ele alınamaz. Yukarıda da kısaca değindiğimiz doğru bir hasta-hekim ilişkisinin kurulamaması sorunun daha önemli bir yönü gibi görünmektedir.
Tıbbi uygulamalar öylesine çeşitli ve öylesine geniş bir alana yayılmaktadır ki burada öne sürülen görüşlerin lehinde ve aleyhinde birçok örnek gösterilebilir. Aleyhte örneklerin daha çok cerrahi alandan geleceğini öngörebiliriz. Lehte örnekler ise tıbbi sorunun oluşma ve ifade bulmasında psikososyal konteksin daha bir önem kazandığı alanlardan geleceğini söyleyebiliriz. Bu tür durumlarda tekil örneklerin genel düşünceler için ne düzeyde bir kanıt değeri taşıdığını da iyi değerlendirmemiz gerekir. Bu konuda daha ayrıntılı bir tahlile izin vermesi açısından tıbbi uygulamalardaki çok çeşitliliği üç kategoriye ayırabiliriz; a)tanı ve tedavide hastaya odaklanmanın görece önemsiz olduğu tıbbi durumlar, b) tanı ve tedavide hastalık kadar hastaya da odaklanmanın gerektiği tıbbi durumlar, c)tanı ve tedavide hastalıktan daha çok hastaya da odaklanmanın gerektiği tıbbi durumlar.
Buraya kadar ifade ettiğim düşünceleri bir dizge içinde toparlayacak olursam;
1-Güncel modern tıbbın hastanın varlığını ihmal eden hastalık odaklı bir yaklaşımı olduğunu,
2-Hastanın bir kişi olarak varlığının görmezden gelinmesinin tanı ve tedavi açısından bir soruna yol açtığını,
3-Bu sorunu aşmak için modern tıbbın elindeki en uygun aracın “psikoterapi” olduğunu söylemiş oldum.
Bu yazıda ilk iki yargımı bir ölçüde temellendirmeye çalıştım. Ama üçüncü yargım üzerine henüz açımlayıcı bir şey söylemedim. Söz konusu sorunu aşmak için modern tıbbın elindeki en uygun aracın neden “psikoterapi” olduğunu düşündüğümü bir sonraki sayıda tartışmak istiyorum.
