Dr. Dilek Tarhan

Dünyada ve Türkiye’de, daha kaliteli sağlık hizmet sunumunu sağlamak için en ideal yöntemleri geliştirmek ihtiyacı, kaçınılmaz olarak tüm sağlık politikası belirleyicilerinin ana tartışma konusu haline gelmiştir. Klasik kalite anlayışından farklı olarak bugün kalite, sistemin tamamını kapsayacak ve tüm paydaşların memnuniyetini sağlayacak bir kavram olarak algılanmaktadır. Özellikle verilen sağlık hizmetlerinde gelinmek istenen nokta, “herkes için sağlık” sloganıyla hareket edilmesi, hizmeti talep edenler için daha iyi hizmet sunumu, hizmet sunanlar için daha fazla iş tatmini, daha fazla güvenlik, daha verimli ve etkin çalışma imkânlarını sağlayan ortamları elde etmektir.

Özet olarak kalitenin iyileştirmeyi hedeflediği alanlar;

• Güvenlik,

• Memnuniyet,

• Verimlilik,

• Maliyet etkinlik,

• Hakkaniyet

olarak sıralanabilir. Elbette nihai olarak tüm paydaşların ulaşmak istediği hedef, bireyin sağlığını koruyup geliştirerek toplumun sağlığını en üst seviyeye çıkartmaktadır.

Kalite konusunda temel yaklaşım, iyileştirmek için izlemek, izlemek ve değerlendirmek için ölçmektir. Ölçmeden, değerlendirmek ve iyileştirmek mümkün olmamakta ya da tesadüfî ve münferit olumlu sonuçların sürekliliği sağlanamamaktadır.  Süreklilik arz eden, gelişime açık, bireyler üzerinden değil kurumsal olarak kurgulanmış sistemler var olduğunda, sürdürülebilir bir yönetim anlayışı ve sürdürülebilir bir kaliteden bahsetmek mümkün olacaktır. Ayrıca verimli, etkin bir yapılanmanın sağlanmasında ölçme ve değerlendirme önemli araçlardır.

Bir sistemde, izleme ve değerlendirme faaliyetinin esası; girdi, süreç ve çıktıların ölçülmesidir. Günümüzde yaygın olarak kabul gören, kanıta dayalı değerlendirmelerdir. Kanıtlara bakılarak sistemin hem işleyişi hem de istenilen hedefe ulaşıp ulaşmadığı izlenebilir. Dünyada bugün kullanılan programların birçoğu tüm bu değerlendirmelerin bir bütün halde uygulanmasını içermektedir.

Yukarıda bahsettiğimiz kalite ölçümleri, kanıtların toplanması, özellikle de çıktıların takibi, aynı zamanda sistemin ve unsurlarının performansını ölçmek anlamına da gelmektedir. Performans takibi aşağıdaki unsurları içermektedir:

• Uygulamaların arzulanan amaçlara katkısının ölçülmesi,

• Bu amaçları gerçekleştirmek için gerekli kaynakların ölçülmesi,

• Kullanılan kaynakların verimliliğine ilişkin değerlendirme,

• Gözlenen sonuçlar, verimliliği etkileyen unsurlar ve neden sonuç ilişkilerinin incelenmesi,

• Etkinliği ve verimliliği iyileştirmek için politikalar geliştirilmesi, uygulanması ve bu uygulamaların etkilerinin izlenmesi.

Bu tanımda da belirtildiği gibi “performans ve kalite” birbirinden ayrılmaz iki kavram olarak karşımıza çıkmaktadır. Performans değerlendirmesi, kaliteye ulaşmak için kullanılan araçlardan biridir ve diğer bir kalite geliştirme aracı olarak nitelendirebileceğimiz teşvik mekanizmasının uygulanabilmesi için de bir vasıta olarak tanımlanabilmektedir.

Türkiye’de uygulanmakta olan Performans ve Kalite Sistemi; ölçme, değerlendirme ve teşvik unsurlarını bir arada kullanan, sağlık gibi karmaşık, çok yönlü bir sistemi bir bütün olarak ele almayı hedefleyen bir yapıdır. Nitelikli ve kaliteli sağlık hizmeti hedefini 2003 yılında ortaya koyan Sağlık Bakanlığı, bu hedefi sistemin tümü için tanımlamıştır. O günden bugüne Performans ve Kalite Sistemi hızla gelişmiş ve kurumsal bir yapı ile sağlık yapılanması içindeki yerini bulmuştur.

Daha önce gönüllü olarak gerçekleştirilen az sayıda çalışma dışında, kalite alanındaki uygulamalar, sağlıkta büyük bir reform programının parçası olarak yaklaşık 8 yıl önce gündeme gelmiştir. Kalite konusundaki reform çalışması, hizmet kalitesi standartlarının belirlenmesi, standartlara uygun kaliteli hizmetin verilmesi ve uygulamanın yapıldığı tüm kurumlarda kaliteli sağlık hizmetinin sunumunun izlenmesi hususlarını kapsamaktadır. Bu uygulamanın yürütülmesi ve devamındaki önemli husus ise sağlık kurumunda çalışan personele yönelik finansal teşviklerle destekleniyor olmasıdır. Söz konusu finansal teşvik uygulaması ise performansa dayalı ek ödeme uygulaması şeklinde tesis edilmiştir. Performansa dayalı ek ödeme ve kurumsal performanstan oluşan bu entegre model, içerisinde barındırdığı özendirici mekanizmalarla belirlenen performans ve kalite hedeflerine ulaşmayı sağlamaktadır.

Kurumsal performans ölçümü ve kalite geliştirme uygulaması, sağlık kurumunun Bakanlık tarafından önceden belirlenmiş standartlara göre hizmet kalitesi, verimlilik, etkililik ve uygunluk açısından değerlendirmeye tabi tutulmasıdır. Performansa dayalı ek ödeme uygulaması ile kurumsal performans ölçümü ve kalite geliştirme uygulamasının birbiriyle entegre edilmesi sonucu kalite çalışmaları Sağlık Bakanlığı kurumlarında ana gündem konusu olmuştur. Kurumsal performansın yüksek olduğu kurum veya kuruluşlarda, bireysel performans da daha fazla ödüllendirilmektedir. Böylece niceliğe verilen ödülün büyüklüğünü nitelik belirlemektedir.

Türkiye’de “Sağlıkta Ulusal Performans ve Kalite Sistemi”nde, kalite ile entegrasyon her aşamada görülmektedir. Sistemde “Hizmet Kalite Standartları” ile bağlantılı olan parametreler şunlardır:

  • Kurumsal performans
  • Birim performansı
  • Yönetici performansı

Kurumsal performans ayağında, “Hizmet Kalite Standartları”nın Bakanlıkça değerlendirilmesi sonucunda elde edilen “Hizmet Kalite Katsayısı” tüm çalışanların ek ödemelerine yansımaktadır. Böylelikle kurumda bir ekip ruhu geliştirilmektedir. Birim performans uygulamasında ise birimlerin kurumda kalite yönetim sisteminin bir parçası olduklarının farkına varması ve kalite çalışmalarına dâhil olmaları gerekliliğini hissetmeleri amaçlanmıştır. Her birim hem kurumun daha nitelikli hizmet vermesi için üzerine düşen görevleri yerine getirmeli hem de birime özgü koşulların karşılanmasında sorumluluğu üstlenmelidir. Yönetici performansı ile ilgili yapılanmada yöneticiye; niceliksel olarak hizmet sunumunu artırmaya çalışırken kurumda verilen hizmetin etkin, verimli ve kaliteli olmasından da sorumlu olduğu hatırlatılmaktadır.

Kalitenin geliştirilmesinde ve iyileştirilmesinde teorik ve pratik bilgiler kalitenin yöneticiden çalışanlara, hem de çalışanlardan yöneticilere doğru hareket eden dinamik bir süreç olduğunu göstermektedir. Çalışanlar kalitenin iyileştirilmesi gerekliliğine inanmaz ve kendilerini bu çalışmaların dışında görerek sahiplenmezler ise sonucun başarıya ulaşması düşünülemez. Sürekli etkin bir değerlendirme mekanizması geliştirmek gerekmektedir ancak asıl amaç, çalışanların kendi öz değerlendirmelerini harekete geçirmektir. Çok kabul gören bir ifade ile kalite kültürünün kurumda her basamakta gelişmesini sağlamaktır. Bu kültürün geliştirilmesinde ilk basamak, çalışanlar ve yöneticilerde farkındalık oluşturmak, sonrasında kurumda kalite ikliminin gelişmesini sağlamak ve bu iklimi sürekli kılmaktır. Hataları öne çıkaran ve hatalar karşısında savunmaya geçmek yerine, hataları bir öğrenme fırsatı olarak gören bir ekip ruhu oluşturmaktır. Bu noktadan sonra zaten kurum kültürü gelişmiş ve davranış değişikliği oluşturulabilmiş demektir.

Ulusal kalite yapılanmasının en önemli parametresi olan Hizmet Kalite Standartları, uygulayıcıların bu alandaki temel rehberi haline gelmiştir. İlk versiyonu 2005 yılında yayımlanan standartlar sağlık kurumlarının sisteme adaptasyonu ile birlikte sürekli geliştirilmiştir. Bu gelişim sürecinde, bazı konu başlıkları ile ilgili çalışma grupları oluşturulmuş, pek çok uzman tarafından ulusal ve uluslararası kaynaklar araştırılmış, farklı kurumsal yapılanmalar, sorun yaşanan alanlar, ülke koşulları dikkatle incelenmiştir. Değerlendiricilerin, kalite alanında emek veren çalışanların, farklı çevrelerden çeşitli uzmanların geri bildirimleri, görüş ve önerileri değerlendirilmiş ve nihayetinde Performans Yönetimi ve Kalite Geliştirme Daire Başkanlığı ekibinin bugüne kadar edindiği tecrübe de kullanılarak son derece titiz bir çalışma ile hastanenin tüm süreçlerine ışık tutan bir rehbere ve değerlendirme aracına ulaşılmıştır. Bu araç; içeriği, metodolojisi, değerlendirme ve teşvik mekanizmalarının farklılığı ile ülkeye özgün bir yapı kazanmıştır. Bu nedenle dâhil olduğu sistemin bir ulusal kalite yapılanması olarak adlandırılması mümkündür.

Uluslararası arenada ise “kalite ve performans” unsurları sağlık sisteminde farklı yapılanmalar içinde kendini göstermektedir. Ülkeler bu alanda kendi özgün yapılarını oluşturma gayreti içindedirler. Ulusal standartlara sahip ülkeler arasında İngiltere, Kanada, Avustralya, Fransa Tayland, Malezya, Kırgızistan, Hong Kong, Dubai, Danimarka, Hollanda Mısır, Hindistan, Polonya ve Japonya gibi ülkeler yer almaktadır. 

Dünyada sağlık hizmetlerinde kalite standartlarının ortak yanları şunlardır:

• Standartlar ülkelerin stratejilerine ve önceliklerine göre farklılıklar göstermektedir.

• Uygulamalar daha çok hasta bakımı ve hizmet süreçlerinin değerlendirilmesine yönelik çıktı ve sonuç değerlendirmeleri vardır ancak sınırlıdır.

• Sağlık hizmeti temelde hep benzer dinamikler üzerinde işlemektedir, bu nedenle standartlar aynı temel mantık üzerinde kurgulanmakta ve birbirine benzeyen içerik ve şekilde olabilmektedirler.

• Ama bakış açıları farklı, öncelikleri farklı, değerlendirme süreçleri ve puanlandırma sistemleri farklı olabilmektedir.

• Hasta güvenliği ve çalışan güvenliği, dünyadaki tüm örneklerde ortak olan ve ana çerçevede hemfikir olunan konulardır.

Sağlık Bakanlığı tarafından hazırlanan Hizmet Kalite Standartları kurgulanırken aşağıdaki hususlar gözetilmiş ve bu çerçevede yapılandırılmıştır:

• Standartların kurum içinde değerlendirilmesi, birbiri ile ilişkilendirilmesi ve kurumun tüm bölümlerini kapsaması için boyutlandırma yapısının geliştirilmesi,

• Standartların bu boyutlandırma yapısına göre hazırlanması ve tasarlanması,

• Belirlenen standartların geçerlilik ve güvenilirlik çalışmasının yapılması,

• Standartların izlenebilirliği ve analizi için özgün bir kodlama sisteminin geliştirilmesi,

• Standartların puanlandırılmasının belli bir kural ve stratejiye göre yapılması,

• Tanımlar dizininin oluşturulması,

• Bilgilendirme tablolarının oluşturulması.

Hastane HKS yatay ve dikey olmak üzere beş boyuttan oluşmaktadır. Yatay boyutta Hasta ve Çalışan Güvenliği, dikey boyutta ise Kurumsal Hizmet Yönetimi, Sağlık Hizmeti Yönetimi, Destek Hizmeti Yönetimi ve İndikatör Yönetimi yer almaktadır.

Hizmet Kalite Standartları (HKS); süreçleri farklı açılardan sistematik bir şekilde ele alan, uygulayıcılara yol gösterici özellik taşıyan ve uygulamaların değerlendirilmesinde kullanılan standartlar bütünüdür. Bu bağlamda, standartlar kendi içinde de bir sistematik yapıya sahiptir. Bu yapıda boyutlar, bölümler, standartlar ve değerlendirme ölçütleri yer almakta olup bu yapı bir kodlama sistemiyle tanımlanmaktadır. Kodlama sistemi, standartlara kimlik kazandırmaktadır. Ayrıca standartların kurumlarda karşılanma derecesinin belirlenmesine, verinin analizine ve kurumlar arası kıyaslama yapılmasına olanak sağlayacaktır.

Hastanelere yönelik geliştirilen standartların uygulanabilirliğini ve anlaşılabilirliğini değerlendirmek amacıyla farklı illerden, farklı hastane türünden ve farklı sektörlerden 24 hastanede pilot çalışmalar yapılarak standartların geçerlilik ve güvenilirlik çalışması yapılmıştır. Bu hastanelerin içinde kamu hastaneleri yanında üniversite hastaneleri ve özel hastaneler de bulunmaktadır. Çünkü Hastane Hizmet Kalite Standartları kamu, özel üniversite ayrımı yapmaksızın tüm ikinci ve üçüncü basamak sağlık kurumlarına yönelik olarak hazırlanmıştır.

“Performans ve Kalite Sistemi” dışında Hizmet Kalite Standartlarının ilişkili olduğu diğer mevzuatlar “Hasta ve Çalışanların Güvenliğinin Sağlanmasına Dair Yönetmelik” ve SGK tarafından yayımlanan “Özel Hastaneler İle Vakıf Üniversite Hastanelerinin Puanlandırılması ve İlave Ücret Alınması Hakkında Yönerge”dir. Böylelikle Hizmet Kalite Standartları tüm sağlık kurumlarımızı kapsayan önemli bir unsur haline gelmiştir.

Hastanelere yönelik bu değerlendirmelerin yanında, Ağız ve Diş Sağlığı Merkezleri ve 112 Acil Sağlık Hizmetleri de Bakanlıkça geliştirilmiş kendi alanlarına özgü standartlarla değerlendirilmektedir. Böylece söz konusu kurum ve kuruluşlar da kurumsal performans ve performansa dayalı ek ödeme mevzuatından etkilenmektedir.

Kurumsal performans ölçümü ve kalite geliştirme uygulaması, kurumları siyah ve beyaz olarak kategorize etmekten ziyade, bütün renkleri kullanarak 0 ila 1 arasında değişen bir puanlama sistemiyle değerlendiren, ülke ihtiyaçlarına ve ülke hedeflerine göre sürekli iyileşmeyi-iyileştirmeyi öngören, ülke gerçeklerini göz ardı etmeyen, ciddi maliyetlere yol açmadan, zorlaştırıcı değil kolaylaştırıcı bir anlayışla oluşturulmuş bir sistemdir. Bu modelde finansal teşvik de uygun bir araç olarak kullanılmış ve kurumların kalitesini harekete geçirmiştir.

Ancak elbette ki, tüm bu çalışmaların hayat bulabilmesi için uygulayıcılara yönelik yönlendirme ve rehberliğe ihtiyaç vardır. Değerlendirmeler, yönlendirme ve rehberliğin bir yoludur. Ayrıca bu konuda Bakanlıkça verilen eğitimler, sağlık çalışanlarına yönelik düzenlenen bölgesel sempozyumlar, gündemin dikkatini çekmeyi ve akademik katkılarla sistemi geliştirmeyi hedefleyen “Sağlıkta Performans ve Kalite Kongreleri”, bilimsel boyutta yapılan çalışmaların paylaşılabileceği hakemli bir dergi olan “Sağlıkta Performans ve Kalite Dergisi” gibi çalışmalar da farkındalık oluşturmak ve uygulayıcılara rehberlik yapmak adına gerçekleştirilen faaliyetlerdir. Sonuç olarak performansa yönelik ölçme, değerlendirme ve iyileştirme faaliyetleri, kalitenin elde edilmesi için vazgeçilmez süreçlerdir. Bugün Performansa Dayalı Ek Ödeme Sistemi ile entegre olarak teşvik mekanizması içinde yer bulması kalitenin sağlığın önemli bir gündem konusu haline gelmesini sağlamıştır. Sistem sürekli kendini geliştirmek durumundadır. Bakanlığımız kurumlarımız için kalite konusunda hedefi sürekli bir üst noktaya taşımaya, sistem belli bir noktaya geldikçe çıtayı bir sonraki hedefe yöneltmeye devam edecektir.

Yazının PDF versiyonuna ulaşmak için Tıklayınız.

Haziran-Temmuz-Ağustos 2011 tarihli Sağlık Düşüncesi ve Tıp Kültürü Dergisi 19. sayıdan alıntılanmıştır.